Yenidoğan Yoğun Bakım Enfeksiyonları

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
HASTANE ENFEKSİYONLARI: KORUNMA VE KONTROL
Sempozyum Dizisi No:60 Ocak 2008; s.137-141
Yenidoğan Yoğun Bakım Enfeksiyonları;
Korunma ve Kontrol
Prof. Dr. Yıldız PERK
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıklırı Anabilim Dalı
Neonatoloji Bilim Dalı
Neonatolojideki gelişmeler çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşatılmasına
olanak sağlarken bazı riskleri de kaçınılamaz hale getirmiştir. Bunların en önemlilerinden
biri hastane kaynaklı enfeksiyonlardır. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin
uzun süre hastanede yatmaları enfeksiyon olasılığını arttırmaktadır. Hastane kaynaklı
enfeksiyonlar yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan bebeklerde önemli morbidite ve
mortaliteye neden olmaktadır. Yenidoganın bağışıklık sisteminin göreceli olarak az
çalışması, pretermlerde ayrıca maternal kaynaklı immmunglobulinlerin de geçmemiş
olması enfeksiyon tablosunun daha ağır seyretmesine yol açmaktadır.
Yenidoğanlarda enfeksiyon anneden vertikal geçişle veya doğum sırasında/
sonrasında çevreden kaynaklanan mikroorganizmalarla gelişir. Hastane kaynaklı
enfeksiyonların tanımında kesin bir zaman dilimi konulması zordur, bazı kaynaklar ilk 3
günde, bazıları 5-7 gün arası veya daha pratik bir yaklaşımla üniteye ilk alındığı andan
başlayarak kabul ederler.
Enfeksiyonların oluşumunda birçok faktör sorumludur. Anne yanında yatan sağlıklı
bebeklerin koşulları ile yoğun bakım ünitesinde yatanlarınki farklıdır. Term, sağlıklı
bebeklerde hastanede anne yanında yatmakta iken daha çok omfalit, konjunktivit,
dermatit ve moniliyazis gibi yüzeyel enfeksiyonlar görülmektedir. Oysa yoğun bakım
ünitesinde yatan genellikle preterm bebeklerin enfeksiyonları bronkopnömoni, sepsis,
menenjit gibi ağır sistemik enfeksiyonlardır. Tablo 1 de risk faktörleri sıralanmaştır.
Tablo:1
Risk Faktörleri:
Prematürite
Düşük doğum ağırlığı
İnvazif girisimler;
Mekanik ventilatör
Kateterler
VP şant
İlaçlar; steroid, vs
Uzun süreli parenteral beslenme
Lipid kullanımı
Anne sütü yerine mama ile beslenme
Unitede fazla hasta olması, yer darlığı
El yıkanmasına özen gösterilmemesi
137
Patojenlerin Dağılımı
Hastane kaynaklı enfeksiyonlardan sorumlu mikroorganizmalar yıllar içinde olduğu
kadar ülkeler arasında da değişkenlikler göstermektedir. 40 yıl önce etken S. aureus iken,
daha sonraki yıllarda ve halen gram negatif mikroroganizmalar ve koagülaz negatif
stafilokoklar en sık saptanan patojenlerdir. Tablo 2 de sık rastlanan mikroorganizmalar
sıralanmaktadır.
Tablo 2
Hastane Kaynaklı Enfeksiyonlarda Etken Patojenler
Gram-pozitif
Gram-negatif
Mantarlar
Viral
Koagülaz-negatif stafilokok
S. aureus
Enterokoklar
Grup B streptokok
E.coli
Klebsiella spp
Pseudomonas spp
Enterobakter
Serratia spp
Hemofil cinsi bakteriler
Acinetobacter spp
Salmonella spp
Candida albicans
C. parapsilosis
Malassezia furfur
Respiratory syncytial virus
Influenza virus
Varicella Zoster virus
Rotavirus
Enterovirus
Enfeksiyon Kontrolü
Hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde iki amaç hedeflenir; hasta ile hastane
çalışanlarının, ziyaretçilerin ve çevredekilerin korunması. Enfeksiyon kontrolünde
verilerin toplanması, yazılı protokollerin olması, bulaşıcı hastalığın hemen
tanılandırılarak girişimde bulunulması, sağlık personelinin sürekli eğitimi büyük önem
taşır.
Hastanede yatan her sağlıklı bebek enfeksiyona karşı duyarlıdır veya hasta bebek ise
enfeksiyonu bulaştırmaya adaydır ve her iki grup bebeğe de özenle yaklaşılmalıdır.
Bulaşmada en önemli yol temas veya damlacıkların havayolu ile iletilmesidir. Bulaşma
riski yüksek olan hastaların izole edilmesi uygundur. Unitelerde önlük, maske ve galoş
kullanımının enfeksiyon riskini azaltmada etken olmadığı bilinmektedir, ancak yüksek
riskli durumlarda önlük giyilmesi gerekebilir , başka hastaya aynı önlükle bakım
yapılmamalıdır.
138
Ailelerin bebeklerini ziyaretleri kısıtlanmamaktadır, ancak ünite içi işleri
aksatmayacak şekilde düzenlenebilir. Ziyaretçilerin ellerinin yıkaması sağlanmalıdır ve
her aile yalnız kendi bebeklerine dokunmalıdır. Kardeşlerin ziyareti için Amerikan Pediatri
Akademisi'nin önerileri Tablo 3 'de verilmiştir.
Tablo 3
Kardeşlerin ziyaret koşulları
Bilinen bulaşıcı hastalığının olmaması( su çiçeği gibi)
Ateş gibi akut bir semptomunun olmaması( üst solunum you enfeksiyonu veya akut
gastroenterit )
Ziyaret sırasında erişkin ile birlikte bulunması
Ziyaret için çocuğun önceden bilgilendirilmesi
APA , 1985
Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi:
Anne yanında yatan sağlıklı, term bebeklerde uygun koşulların sağlanması
hastaneden alınacak enfeksiyonları önler. Standard temizlik yanında, personelin uygun el
yıkaması ve ardından bebeğin rutin bakımını vermesi gerekir. Rutin bakımlar, göbek
bakımı, cilt temizliğini içermektedir. Yoğun bakım ünitesine de buradan aynı enfeksiyonlar
bebekler veya personel aracılığı ile taşınabilir.
Göbek Bakımı
Göbek bakımında amaç, kordonun kuruması ve enfeksiyona zemin hazırlamayacak
şekilde nemsiz tutulmasıdır. İlk bakım % 70 'lik alkol veya diğer antiseptiklerle
yapılabilir. İyot ve cıvalı bileşikler emilimlerinin fazla olması nedeniyle son yıllarda tercih
edilmemektedir. Batı ülkelerinde kendi kendine kuruma yöntemi de kullanılmaktadır,
ancak bizde halen alkol kullanımı uygun görülmelidir. Kordonun bebek bezi ile örtülü
olmaması, gerekirse bezin kendi üzerine katlanarak göbek alanının açıkta kalması
gerekmektedir, aksi halde o bölge sürekli nemli kalacaktır. Yoğun bakım ünitesinde eğer
kateter takılırsa, yine kordon açıkta kalmalı, yumuşak flasterler kullanılmalıdır.
Deri Bakımı
Yenidoğan bebeklerin ciltleri travma ve enfeksiyona çok duyarlıdır. Doğumhanede
yıkanma ancak maternal hepatit B ve HİV enfeksiyonları biliniyor ise uygulanmalıdır,
yoksa bebek silinmeli ve kurulanmalıdır. Amniyos artıkları silinebilir. Vernix caseose asla
temizlenmemelidir. Düşük doğum ağırlıklı bebekler annede enfeksiyon bilinse dahi,
yalnız ılık su ve pamukla silinmeli , personel eldiven kullanmalıdır.
Fizik Koşulların Sağlanması
Yoğun bakım ünitesindeki kuvözler için yeterli yer sağlanmalıdır. Amerikan Pediatri
Akademisi ve Amerikan Doğum ve Kadın Hastalıkları Koleji yoğun bakımdaki her
kuvöze 3 m2 yer ayrılmasını gerekli bulmaktadır. Her 2 bebek için ise bir hemşirenin
görevlendirilmesini önermektedir. Yeterli sayıda yardımcı temizlik personeli görev
yapmalı, ünitenin kalabalık olması veya yetersiz personel çalışması ile enfeksiyon riskinin
artacağı bilinmelidir. Çok sayıdaki bebeğe hizmet verirken hasta bakımı ve öncesinde el
yıkama prensibine uyumun az olduğu saptanmıştır.
139
El yıkama
Enfeksiyonun yayılmasında en büyük etken kirli ellerdir. Bu nedenle önlenmesinde
de en etkili , en kolay ve en ucuz yol uygun teknikle el yıkamadır. Ne yazık ki el
yıkamaya uyum beklenildiği kadar iyi değildir, zira yıkama sıklığının azlığı kadar uygun
el yıkamama da bulaşmayı engelleyememektedir. Bebeğin sekresyonlarına dokunmadan ,
tartarken, ateşini alırken veya bebeğin başucundaki eşyalara dokunmayla dahi eller
kirlenmektedir. Respiratuvar sinsisyal virus gibi havayolu le bulaşan patojenler veya
gram negatif basiller etraftaki eşyalar( bebek bezi, termometre, ilaç kutuları, steteskop,
kalem, telefon….gibi masum sanılan cisimler ) üzerinde barınmakta,
bunlara
dokunulduktan sonra el yıkanmaması ile diğer bebeğe kolaylıkla bulaşmaktadır.
Ellerin sabun ve su ile yıkanma tekniği ayrı bir bölümde anlatılmaktadır. Ancak,
su ve sabun ile mekanik temizliğinin yapılmasının yanısıra alkol bazlı preparatlarla
da temizlik sağlanabilir. Son yıllarda hem hızlı hem de güvenilir olduğundan bu
yöntem önerilmektedir
Anne Sütü İle Beslenme
Anti-enfektif özellikleri nedeni ile anne sütü ile erken beslenmeye başlanması
enfeksiyondan korunmada önemli bir adımdır. Stabil hale gelen bir bebeğin
ilk
beslenmesinin anne sütü ile yapılması gastrointestinal sistemde bağışıklık yanıtını
başlatmaktadır. Ancak anne sütünün taşınırken veya saklanırken uygun koşulların
sağlanması gerekir,
Kateter enfeksiyonlarının önlenmesi/azaltılması için kateterin olabildiğince kısa
süreli kullanılması hedeflenir. Ancak, çok küçük pretermlerde uygun sıvı tedavisini
sağlayabilmek için umblikal kateter kullanımı çok pratiktir. Özellikle gram negatif
enfeksiyonlarda kateterlerin uzun süre kullanımında sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Bir
çalışma
koagülaz negatif stafilokokların üremesi durumunda kateterlerin geç
çıkartılmasının morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkilemediğini göstermiştir.
Hastane kaynaklı enfeksiyonların önlenmesinde akılıcı antibiyotik kullanımı çok
önemlidir. Ünitenin florasının ve antibiyotik duyarlılığı/direncinin bilinmesi tedavinin
başarısını sağlar ve dolaylı olarak enfeksiyonun yayılmasını önler. Profilaktik antibiyotik
kullanımı dirence yol açacağından önerilmemektedir.
Sonuç
Hastane enfeksiyonlarında değiştirilebilir faktörlerin bilinmesi ve önlem alınması
morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır. Ünitede her bebek için 3 m2 yer ayrılması, iki
bebeğe bir hemşirenin bakması gerekir. Rutin bakımlar için her ünitenin yazılıuygulanabilir protokolleri bulunmalıdır. Bebeğe her dokunma öncesi ve sonrasında
uygun yöntemle el yıkanması, çevre temizliğine özen gösterilmesi, az ve uygun
antibiyotik kullanılması, kateterlerin en kısa sürede çıkarılması, anne sütü ile beslenmenin
teşviki enfeksiyon riskini azaltacaktır.
140
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn.
Postpartum(neonatal sibling visitation. Pediatrics 1985 76:650.
American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and
Gynecologists, Inpatient perinatal care services. In Guidelines for Perinatal Care,
4th ed. Elk Grove Village III, American Academy of Pediatrics. 1997 13-50.
Dear P. Infection in the newborn. In Rennie JM(ed) Roberton's Textbook of
Neonatology, 4th ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2005 : 1011-1092.
GaynesRP, Edwards JR, Jarvis WR. Nosocomial infections among neonates in
high-risk nurseries in the United States. Pediatrics 1996 98:357-361.
Harris JA, Goldmann DA. Infections Acquired in the Nursery. Epidemiology and
Control. In Remington and Klein (eds) Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn Infant. 5th edn WB Saunders Company Philadelphia 2001:1371-1418.
Kilbride HW, Wirtschafter DD, Powers R et al. Implemention of Evidence Based
Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics 2003
111:e519-e533.
Kilbride HW, Powers R et al. Evaluation and Development of Potentially Better
Practices to Prevent Neonatal Nosocomial Bacteremia. Pediatrics 2003
111:e505-e518.
Levene MI, Tudehope DI, Thearle MJ (eds) Infection in Essentials of Neonatal
Medicine 3rd ed Blackwell Science Ltd Oxford, 2000 62-75.
Stoll B, Temperosa M, Tyson JE. Dexamethasone therapy increases infection in
very low birthweight infants. Pediatrics 1999 104:E63.
Adams-Chapman I, Stoll BJ: Nosocomial Infection in the Nursery In Taeusch
HW, Ballard RA, Gleason CA(eds) Avery's Diseases of the Newborn Elsevier
Saunders 8th edn Philadelphia 2005: 578-594.
141