Astım Tanılı Ergen Bir Hastada Antibiyotik ve Steroid

Case Report / Vaka Sunumu
DOI: 10.5455/jmood.20160117090240
Astım Tanılı Ergen Bir Hastada Antibiyotik ve Steroid
Tedavisinin Etkileşimi ile Ortaya Çıkan Manik Atak:
Vaka Sunumu
Ali Evren Tufan1, Hüsna Karadayı2, M. Hamid Boztaş2, Serhat Nasıroğlu3, Zehra Topal1,
Emine Demirbaş Çakır4
ÖZET:
ABS­TRACT:
Astım tanılı ergen bir hastada antibiyotik
ve steroid tedavisinin etkileşimi ile ortaya
çıkan manik atak: Vaka sunumu
A manic episode due to interaction of
antibiotic and steroid treatment in an
adolescent with asthma diagnosis: a case
report
Duygu durum bozuklukları sık karşılaşılan psikiyatrik
bozukluklar arasında yer almaktadır. Kalıtımsal etkenlerin
yanında henüz tam olarak belirlenemeyen düzeneklerle
steroidlerin ve bazı antibiyotiklerin de duygu durum
bozuklarına yol açabildiği düşünülmektedir. Steroid ve
antibiyotiklerin yaygın kullanımı göz önüne alındığında
özellikle ani gelişen bazı duygu durumu bozukluğu tanılı
vakalarda geçmiş ilaç öyküsünün öğrenilmesi uygun tedavi
düzenlenmesinde önem taşıyabilir. Bu yazıda inhale streoid ve klaritromisin kullanan, astım tanısı ile takip edilmekte
olan bir ergende gelişen manik epizod sunulmuş ve uygulanması gereken tedavi yöntemleri tartışılmıştır.
Mood disorders are included among commonly encountered
psychiatric disorders. In addition to genetic factors, it is
believed that steroids and some antibiotics can also lead to
mood disorders via as yet unknown mechanisms. In light
of the prevalent use of antibiotics and steroids, elucidating
the past treatment history in some cases of mood
disorders with acute presentations may be important in
appropriate treatment recommendations. In this case
report, a manic episode developing in an adolescent with
asthma who used inhaled steroid and clarithromycin has
been presented and methods of treatment that should be
used has been discussed.
1
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Bolu-Türkiye
2
Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Bolu-Türkiye
3
Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk ve
Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı, Sakarya-Türkiye
4
İzzet Baysal Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim
ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Psikiyatri
Polikliniği, Bolu-Türkiye
Ya­zış­ma Ad­re­si / Corresponding Author:
Serhat Nasıroğlu,
Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk ve
Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı, Sakarya-Türkiye
Telefon / Phone: +90-264-255-2106
Elekt­ro­nik pos­ta ad­re­si / E-ma­il add­ress:
serhatnasiroglu@gmail.com
Geliş ta­ri­hi / Date of received:
28 Ekim 2015 / October 28, 2015
Anahtar kelimeler: ergen, mani, antibiyotik, steroid
Keywords: adolescent, mania, antibiotic, steroid
Journal of Mood Disorders (JMOOD) 2016;6(3):164-7
Journal of Mood Disorders (JMOOD) 2016;6(3):164-7
Ka­bul ta­ri­hi / Da­te of ac­cep­tan­ce:
17 Ocak 2016 / January 17, 2016
Bağıntı beyanı:
A.E.T., H.K., M.H.B., S.N., Z.T., E.D.Ç.: Yazarlar
bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar
çatışması bildirmemişlerdir.
Declaration of interest:
A.E.T., H.K., M.H.B., S.N., Z.T., E.D.Ç.: The
authors reported no conflict of interest
related to this article.
GİRİŞ
makolojik ajanlara bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu
Duygudurum Bozuklukları Depresif Bozukluklar (Major
depresanlar, steroidler, stimulanlar, antibiyotikler gibi ikin-
Depresif Bozukluk, Distimi ve BTA Depresif Bozukluk) ve
cil maniye yol açan pek çok farmakolojik ajan bildirilmiştir
Bipolar Bozukluklardan (Bipolar I, II ve BTA Bipolar Bozuk-
(4,5). Steroidler ve antibiyotikler yaygın kullanımları göz
luk) oluşur (1). Epidemiyolojik araştırmalar dünya çapında
önüne alındığında ikincil mani etiyolojisi açısından özellik-
Depresif Bozuklukların anlık yaygınlığının %8.5, Bipolar
le önemli olabilir.
Bozuklukların yaygınlığının ise %4.0-7.0 arasında değişebil-
diğini düşündürmektedir (2).
lar, astım ve romatoid artrit gibi durumların tedavisinde
durum “ikincil mani” olarak adlandırılmaktadır (3). Anti-
Kortikosteroidler uzun zamandan beri iltihabi hastalık-
Manik epizod sıklıkla bipolar bozukluğun bir parçası
kullanılmaktadır. Uzun dönem steroid kullanan hastalarda
olarak ortaya çıkmakla birlikte, duygu durum bozukluğu
tanı alacak düzeyde olmasa bile duygu durum değişiklikleri
öyküsü olmayan hastalarda da genel tıbbi duruma ve ya far-
sık olarak gözlenmektedir (6). Naber ve arkadaşları (1996)
164
Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 3, 2016 - www.jmood.org
A. E. Tufan, H. Karadayı, M. H. Boztaş, S. Nasıroğlu, Z. Topal, E. Demirbaş-Çakır
sekiz gün steroid tedavisi alan hastaların %26.0’sının hiç
nin yönelimi tüm eksenlere olağan, duygu durumu ve duy-
psikiyatrik belirti göstermediğini, %10.0’unde ise Depresif
gulanımı irritabldı. Konuşma artmış ve basınçlıydı. Düşünce
belirtilerin geliştiğini bildirmiştir (7). Benzer olarak Brown
içeriğine referans ve kötülük görme sanrıları hakimdi. Algı
ve Chandler 2001 yılında astım tanılı hastalarda bir veya iki
muayenesinde arkadaşlarının seslerini duyma şeklinde işit-
hafta 40 mg/gün prednizon kullanımının manik belirtileri
sel varsanılar saptanıyordu. Spontan dikkat artmış, iradi dik-
anlamlı derecede artırdığını, bu artışın tedavinin kesilmesi
kat ve konsantrasyon azalmıştı. Uyku miktarı ve ihtiyacı
ile geri döndüğünü bildirmiştir. Naber ve arkadaşlarının
azalmış, motor hareketlilik artmıştı. Geçmiş tıbbi öyküden
(1996) tersine bu araştırmada prednizon tedavisi depresif
hastanın 5 yaşından beri astım tanısıyla salmeterol tedavisi
belirtilerle ilişkilendirilememiştir (8). Bu veriler ışığında,
aldığı öğrenildi. Hastaya ÜSYE nedenli yatışından on gün
steroid tedavisinin kısa sürede bile duygu durum belirtileri-
önce klaritromisin 500 mg/gün tedavisi başlandığı ancak
ne yol açabileceği ve en azından vakaların bir kısmında bu
antibiyotik tedavinin yatışının üçüncü gününde kesildiği
belirtilerin tedavinin kesilmesi ile azalabileceği söylenebilir.
öğrenildi. Yatışının yedinci gününde yapılan değerlendirme
Steroidlerin yanı sıra klaritromisin başta olmak üzere
sırasında hasta salmeterol ksinofoat 100 mcg/ gün ve fluti-
anti-mikrobial ajanların da maniyi tetikleyebileceğine dair
kazon propiyonat 500 mcg/ gün alıyordu. Psikiyatrik özgeç-
vaka bildirimleri bulunmaktadır. Bu durum bazı araştırıcılar
miş ve aile öyküsünde bozukluk saptanmadı.
tarafından “antibiomani” olarak da adlandırılabilmektedir
(9). Yakın tarihli bir gözden geçirmede antibiyotik tedavi
Epizod (mikst) ön tanısı düşünülen hastanın nörolojik,
sırasında manik atak geçiren 103 vakanın bildirildiği saptan-
laboratuar ve radyolojik tetkikleri normal sınırlar içindeydi.
mıştır. Bulgulara göre en sık klaritromisin (n=29, %28.2),
Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) skoru 17 (eşik derecede dep-
ikinci sıklıkta ise eritromisin (n=16, %15.5) tedavisi manik
resif belirtiler), Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ)
atağa yol açmaktadır (9). Dünya Sağlık Örgütü ve FDA tara-
skoru ise 21 olarak tespit edilmişti. Antibiyotik tedavisi
fından bildirilen “antibiomani” vakalarına göre klaritromi-
kesildikten sonra yakınmaları azalmayan, sadece ajitasyo-
sin sık sorumlu olan ajandır. Bunu ciprofloxacin ve ofloxacin
nun azaldığı ve tedaviye flutikazon eklenmesinden sonra
takip etmektedir (9). Bununla birlikte antibiyotiklerin manik
yakınmalarında değişiklik olmadığı bildirilen hastaya rispe-
atağa hangi mekanizma ile yol açtıkları halen tartışmalıdır.
ridon 1 mg/gün ve valproat 500 mg/gün tedavisi başlandı.
Çocuk sağlığı ve hastalıkları uygulamaları içerisinde yay-
Bir hafta içinde risperidon 2 mg/gün ve valproat 750 mg/
gın olarak kullanılan antibiyotikler ve steroidlerin yol açabile-
gün olacak şekilde arttırıldı. Yakınmalar 2. haftadan itibaren
ceği psikiyatrik tabloların tanınmasının önemli olacağı düşü-
azaldı. Tedavinin beşinci haftasında BDÖ ve YMDÖ skorları
nülmektedir. Dolayısıyla bu çalışmada pediatri servisinde
sırasıyla 9 ve 4 olarak bulundu. Naranjo algoritması (Naran-
yatırılarak astım ve üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE)
jo ve ark. 1981) ile yapılan değerlendirmede 5 puan (olası
tedavisi gören ergen bir hastada ortaya çıkan ve antibiyotik ve
advers ilaç etkisi) alan hastanın manik epizodunun klaritro-
steroid tedavisinin etkileşimi ile gelişmiş olabileceği düşünü-
misin ve/ veya flutikazon tedavisine bağlı olabileceği düşü-
len manik atağın değerlendirilmesi ve tedavisi sunulmuştur.
nüldü. Ergen yatışı sonrası düzenli aralıklarla izlenerek,
VAKA
Öykü ve muayene ile Genel Tıbbi Duruma Bağlı Manik
antipsikotik tedavisi dördüncü ayda, valproat tedavisi ise
onuncu ayda tedricen azaltılarak kesildi. Manik epizodundan iyileşmesi sonrası iki yıl takip edilen, psikiyatrik yakın-
ÜSYE nedeniyle pediatri servisinde yatarak tedavi edilen
ması olmayan ve yaş sınırının dışına çıkan hastaya olası
16 yaşındaki kız ergen, “aşırı para harcama, çok konuşma, öz
alevlenme belirtileri hakkında bilgi verildi ve psikiyatrik
kıyım girişiminde bulunma, hastaneden kaçma girişimi,
poliklinik kontrolü önerildi.
arkadaşlarından şüphelenme, sık ağlama ve aşırı sinirlilik”
yakınmalarının olması nedeni ile yönlendirildiği çocuk ve
TARTIŞMA
ergen psikiyatri kliniğinde değerlendirildi. Aile ve çocuk ile
yapılan görüşmeden; yakınmaların bir hafta önce ÜSYE ve
Astım tanısıyla yatırılarak tedavi başlanmasından sonra,
yotik ve steroid tedavisinin etkileşimi ile gelişmiş olabilece-
aniden başladığı, yatış ve tedavi öncesi herhangi bir yakın-
ği düşünülen manik atağın değerlendirilmesi ve tedavisi
masının olmadığı öğrenildi. Yapılan ruhsal muayenede erge-
sunulmuştur.
Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 3, 2016 - www.jmood.org
Bu çalışmada ergen bir hastada ortaya çıkan ve antibi-
165
Astım tanılı ergen bir hastada antibiyotik ve steroid tedavisinin etkileşimi ile ortaya çıkan manik atak: Vaka sunumu
Kortikosteroidler güncel tıp uygulamalarında sıklıkla
kiyatrik belirtilerin oluşumunda birincil rol oynamış olabi-
kullanılan fakat psikiyatrik yan etkilere yol açabilen ilaçlar-
leceğini düşündürmektedir.
dır. Hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının steroidlerin
ortaya çıkarabileceği/ alevlendirebileceği psikiyatrik yan
zodların tipik ve atipik antipsikotiklerce kontrol edilebilece-
etkileri ve tedavilerini bilmeleri gerektiği vurgulanmaktadır
ği ve bu tablolarda sık olarak haloperidol tedavisinin baş-
(10). Steroid kullanımı sonrasında gelişen mani vakaların-
landığı bildirilmiştir (17). Diğer yandan yine kortikosteroid-
da yakınmalar sıklıkla ilk bir hafta içerisinde ortaya çık-
lerin tetiklediği deliryum veya benzeri durumlarda halope-
makla birlikte tedavinin herhangi bir dönemde ortaya çıka-
ridol veya atipik antipsikotik ilaçlar kullanılabilmekte,
bileceği bildirilmektedir (11). Sık karşılaşılan belirtiler ara-
bazen benzodiyazepinler gibi diğer ajanların kullanımı da
sında; uykusuzluk, agresyon, dizinhibe davranışlar, irrita-
gerekli olabilmektedir (18).Gerek antibiyotiklere gerek ste-
bilite ve enerji artışı yer alabilir (11-13). Bildirilen vakalar-
roidlere ikincil gelişen maninin tedavisinde ilk basamağın
daki risk etkenleri incelendiğinde kadın cinsiyet, duygu
mümkün olduğu takdirde psikiyatrik tabloya yol açtığı
durum bozukluğu açısından pozitif aile öyküsünün olması,
düşünülen ilacın kesilmesi olduğu ardından gerektiği tak-
yüksek doz ve sürekli kullanım, beraberinde sitokrom
tirde duygu durum dengeleyici Ve/veya antipsikotik ajanla-
enzim aktivitesini değiştiren ilaçların kullanılması risk
rın başlanabileceği bildirilmiştir (13,14,19). Vakamızda kla-
etkenleri olarak tanımlanmıştır (14,15). Vakamız bu açıdan
ritromisinin hastane yatışının üçüncü gününde pediatri
değerlendirildiğinde kız cinsiyet ve steroide ek olarak sitok-
uzmanları tarafından zaten kesilmiş olması, tablonun psi-
rom enzim inhibisyonu yapan ilaç (klaritromisin) kullan-
kotik belirtiler içermesi, antibiyotik tedavisi kesildikten
ması dışında bir risk etkeninin bulunmadığı görülmüştür.
sonra steroid tedavisinin başlanması nedeniyle valproat ve
İnhale kortikosteroidler psikiyatrik açıdan genel olarak
risperidon tedavisine ihtiyaç duyulmuştur. Kombine tedavi
güvenli bulunmakta ve pediatrik popülasyonda yaygın ola-
ile ikinci haftada belirtiler gerileyen hastada beşinci haftada
rak kullanılmaktadır. Yine vakamızda klaritromisin tedavi-
tedavi yanıtı sağlanmıştır.
sinin kesilmesinin ardından ajitasyonun kısmen azalması
buna karşılık steroid tedavisi eklenmesi ile belirtilerin
sif Bozukluk ve ye Tik Bozukluğu şeklinde karşımıza çıkan
değişmemesi manik epizoddan antibiyotik tedavinin
PANDAS sendromu Swedo ve arkadaşları tarafından 1998
sorumlu olabileceğini düşündürebilir. Diğer yandan vaka-
yılında tanımlanmıştır (20). Öte yandan “arada kalmış”
mızda manik tablonun düşük dozda ve inhale formda ste-
PANDAS hastalarını karşılamak için yeni tanımlanmış
roid ile ortaya çıkmasında klaritromisin tetikleyici rol de
PANS (Pediatrik Akut başlangıçlı Nöropsikiyatrik Sendrom)
oynamış olabilir. Klaritromisin sitokrom enzim inhibisyo-
ve CANS (Çocukluk çağı Akut Nöropsikiyatrik Sendrom)
nu yaparak kortikosteroid metabolizmasını etkilemiş ve
sınıflandırmaları oluşturulmuştur. Vakamızda ilaç etkisin-
manik atak ortaya çıkmasında kolaylaştırıcı rol oynamış
den bağımsız olarak PANDAS ayırıcı tanısı, laboratuar ve
olabilir.
klinik olarak yeterli kriterleri karşılayamadığı için dışlan-
Kortikosteroidlerin tetiklediği hipomanik ve manik epi-
Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası Obsesif Kompul-
Diğer yandan, ilaç etkileşimi dışında klaritromisinin tek
mıştır (21). Vakamızda aile öyküsünün ve geçmiş psikiyat-
başına da manik atağı tetikleyebileceğine dair vaka bildi-
rik öykünün bulunmaması, yakınmaların antibiyotik tedavi
rimleri de bulunmaktadır (15). Antibiyotiklerin manik epi-
ardından ani bir şekilde başlaması, antibiyotik tedavisinin
zodu tetiklediği durumlarda GABA antagonizmasının rol
kesilmesi ile sadece ajitasyonda kısmen azalma olması
oynayabileceği öne sürülmüştür. GABA-erjik antagonizma-
yakınmaların antibiyotik tedavi ve steroid tedavisinin etki-
ya ikincil olarak dopaminerjik aşırı duyarlılık ve nörostero-
leşiminden kaynaklanabileceğini düşündürmüştür. Labo-
idlerin artışı bu vakalarda rol alabilir (16). Bazı araştırmacı-
ratuar tetkiklerinin normal sınırlarda olması ve advers etki
lar merkezi sinir sisteminde prostaglandin değişiminin de
değerlendirme algoritması da yakınmaların tıbbi tedaviye
bu vakalarda rol oynayabileceğini öne sürmüştür (5). Bu
ikincil olarak gelişebileceğini desteklemiştir. Yönelimin
önermelere rağmen antibiyotiklerin yol açtığı manik epi-
olağan olması, nörolojik muayene ve tetkiklerin olağan
zodların nörobiyolojik düzenekleri henüz tam olarak biline-
sınırlarda olması ile deliryum tablosu dışlanmıştır. Vaka-
memektedir. Vakamızda klaritromisin tedavisinin ardından
mızda duygu durum bozukluğu gelişimine karşı altta
manik belirtilerin başlaması, tedavinin kesilmesinden son-
yatanbir yatkınlık bulunduğu medikal hastalık, yatış ve
ra ajitasyonun kısmen azalması, antibiyotik tedavisinin psi-
tedavinin stresör rolü ile tetikleyici bir rol oynamış olabile-
166
Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 3, 2016 - www.jmood.org
A. E. Tufan, H. Karadayı, M. H. Boztaş, S. Nasıroğlu, Z. Topal, E. Demirbaş-Çakır
ceği de düşünülebilir. Ancak, yakınmaların iki yıllık takip
ması ile olası patofizyolojik düzeneklerin ve tedavi yanıtının
süresinde tekrarlamaması, aile öyküsü ve geçmiş psikiyat-
netleşebileceğini bildirmektedir (22). Vakamız bu nedenle
rik öykünün bulunmaması bu önermeyi desteklememekte-
yayınlanmaya değer görülmüştür. Sonuç olarak, kortikoste-
dir. Vakamızda gelişen tablo risperidon ve valproat tedavi-
roidler ve antimokrobial ajanların tek başlarına ve/veya bir
sine olumlu yanıt vermiştir.
arada kullanıldıkları durumlarda etkileşime girerek, sebebi
Araştırmacılar ani gelişen, premorbid öykünün bulun-
henüz tam olarak aydınlatılamayan düzenekler ile manik
madığı akut manik ve psikotik tablolarda steroidlerin ve/
atağa yol açabileceği ve bu tabloların çocuk ve ergen ruh
veya antibiyotik tedavisinin (klaritromisin başta olmak üze-
sağlığı ve hastalıkları uzmanları tarafından tanınması gerek-
re) göz önünde bulundurulmasını, bu vakaların yayınlan-
tiği söylenebilir.
Kaynaklar:
1. Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4th text revision ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association, 2000;553-7.
2. Ayuso-Mateos JL, Vázquez-Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen
V, Dalgard OS, Casey P, et al. Depressive disorders in Europe:
prevalence figures from the ODIN study. The British Journal of
Psychiatry. 2001;179:308-16.
3. Krauthammer C, Klerman GL. Secondary mania: manic syndromes
associated with antecedent physical illness or drugs. Archives of
General Psychiatry. 1978; 35:1333-9.
4. Ellen SR, Judd FK, Mijch AM, Cockram A. Secondary mania in
patients with HIV infection. Australian and New Zealand journal of
Psychiatry. 1999;33:353-60.
5. Polles A, Griffith JL. Dextromethorphan-induced mania.
Psychosomatics. 1996;37:71-4.
6. Bolanos SH, Khan DA, Hanczyc M, Bauer MS, Dhanani N, Brown
ES. Assessment of mood states in patients receiving long-term
corticosteroid therapy and in controls with patient-rated and
clinician-rated scales. Annals of Allergy, Asthma & Immunology.
2004;92:500-5.
7.Naber D, Sand P, Heigl B. Psychopathological and
neuropsychological effects of 8-days’ corticosteroid treatment. A
prospective study. Psychoneuroendocrinology. 1996;21:25-31.
8. Brown ES, Chandler PA. Mood and cognitive changes during
systemic corticosteroid therapy. Primary care companion to the
Journal of clinical psychiatry. 2001;3:17.
9. Abouesh A, Stone C, Hobbs WR. Antimicrobial-induced mania
(antibiomania): a review of spontaneous reports. Journal of Clinical
Psychopharmacology. 2002;22:71-81.
10. Kenna HA, Poon AW, de los Angeles CP, Koran LM. Psychiatric
complications of treatment with corticosteroids: review with case
report. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2011;65:549-60.
11. Lee KM, Lin YZ, Huang FY. Steroid-induced acute psychosis in a
child with asthma: report of one case. Acta paediatrica Taiwanica=
Taiwan er ke yi xue hui za zhi. 2000;42:169-71.
13. Lewis L, Cochrane G. Psychosis in a child inhaling budesonide. The
Lancet. 1983;322, 634.
14. Mian I, Gearing R, DeSouza C, Solomon L. Corticosteroid-related
psychiatric complications in the treatment of Hodgkin’s lymphoma
in an adolescent. Journal of the Canadian Academy of Child and
Adolescent Psychiatry. 2007;16, 27.
15. Balıbey H, Yaşar H, Tekeli H. Periferik yüz felci geçirmiş olan bir
hastada kısa süreli kortikosteroid kullanımı sonrasında ortaya
çıkan karma mani atağı: Bir olgu sunumu. Journal of Mood
Disorders. 2012;2:17-20.
16. Barbaccia ML, Roscetti G, Trabucchi M, Purdy RH, Mostallino
MC, Perra C, et al. Isoniazid-induced inhibition of GABAergic
transmission enhances neurosteroid content in the rat brain.
Neuropharmacology. 1996;35:1299-1305.
17. Appenzeller S, Cendes F, Costallat LTL. Acute psychosis in systemic
lupus erythematosus. Rheumatology International. 2008;28:23743.
18. Koh YI, Choi IS, Shin IS, Hong SN, Kim YK, Sim MK. Steroidinduced delirium in a patient with asthma: report of one case. The
Korean Journal of Internal Medicine. 2002;17:150-2.
19. Gagliardi JP, Muzyk AJ, Holt S. When steroids cause psychosis. The
Rheumatologist. 2010;4:40-5.
20. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcal
infections: clinical description of first 50 cases. Am J Psychiatry.
1998;155:264-71.
21.Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, Cunningham MW,
Latimer ME, Murphy TK, et al. Clinical evaluation of youth
with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS):
Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference.
Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2015;25:313.
22.Wada K, Yamada N, Sato T, Suzuki H, Miki M, Lee Y, et al.
Corticosteroid-induced psychotic and mood disorders: diagnosis
defined by DSM-IV and clinical pictures. Psychosomatics.
2001;42:461-6.
12. Mesurolle B, Ariche M, Cohen D. Premedication before iv contrastenhanced CT resulting in steroid-induced psychosis. American
Journal of Roentgenology. 2002;766-7.
Journal of Mood Disorders Volume: 6, Number: 3, 2016 - www.jmood.org
167