ameliyat öncesi değerlendirme ve hazırlık

PREMEDİKASYON
Doç. Dr. Füsun Eroğlu
SDÜ Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Sağlık Slaytları İndir
http://hastaneciyiz.blogspot.com
PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME VE
HAZIRLIK
Cerrahi korkusu (kanser olasılığı, fiziksel
sekel ihtimali postoperatif ağrı, ölüm vs.)
Anestezi korkusu (uyanamama, felçli kalma,
POBK
Evinden ve yakınlarından uzaklaşması
Günlük işlerinin kesintiye uğraması
Ameliyat sonrası dönemde beklenen ağrı
2
“ Uygun şekilde gerçekleştirilmiş bir
preanestezik vizit ve muayene, sedatif
etkisi yönünden 100 mg pentobarbital ile
eşdeğerli; hastanın hissettiği anksiyeteyi
azaltma ve duygusal destek sağlama
yönünden ilaçtan üstündür’’
John Snow , 1986
3
Premedikasyonun 2 komponenti vardır:
1. Psikolojik hazırlık: Bu, anesteziyoloğun yaptığı
preoperatif vizitte hasta ve ailesi ile yapılan
görüşmeyi içerir. Ameliyat öncesi endişe, korku ve
anksietesi olan hastalar uygun psikolojik yaklaşımla
rahatlatılabilir.
 2. Farmakolojik hazırlık: Farmakolojik
premedikasyon genellikle hastanın odasında ve
anestezi ind 1-2 saat önce uygulanır. Farmakolojik
premedikasyon rutin olmamalıdır. Uygun ilaç ve
dozlar ancak iyi bir psikolojik hazırlık yapıldıktan
sonra seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini
hastanın yaşına, genel durumuna, anksiyete
derecesine, cerrahinin tipine göre (acil) olmalıdır.

Premedikasyonun amaçları









Korku, heyecan ve endişenin giderilmesi, mental rahatlık,
öfori, hafif uyku hali ve amnezi sağlaması
Bulantı, öğürme, kusma, aritmi, solunum bozuklukları, laringeal
ve bronşial spazm, sekresyonlarda artış gibi istenmeyen
refleks aktivitenin azaltılması
Allerjik reaksiyonlara karşı proflaksi
Gastrik sıvı pH'sının yükseltilmesi, volümünün azaltılması
Preoperatif analjezi.
Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi
Kardiyak vagal aktivitenin azaltılması.
Anestezi ind kolaylık sağlanması.
Anestezi gereksiniminde azalma sağlanması, sakin bir uyanma,
rahat bir anestezi sonrası dönem ve amnezi sağlanması
DEPRESAN PREMEDİKASYONUN ENDİKE
OLDUĞU DURUMLAR
Kardiyak cerrahi
 Kanser cerrahisi
 Yatan hastalar
 Rejyonal anestezi
 İntrakraniyal patolojiler

DEPRESAN PREMEDİKASYONUN
KONTRENDİKE OLDUĞU DURUMLAR
1 Yaşın altındaki hastalar
 Yaşlı hastalar
 Poliklinik hastaları
 Bilinç seviyesinde azalma olan hastalar
 Ciddi kronik akciğer hastalığı olanlar
 Hipovolemisi olan hastalar

Enjeksiyon yoluyla ameliyattan 45-60 dk
önce,
 Oral yolla, 1.5-2 saat önce uygulanmalıdır.

PREMEDİKASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR
 Bu amaçla kullanılan ilaçlar genellikle im yolla,
bazen de 30-60 ml su ile birlikte oral yolla
verilirler.
Hipnotik ve sedatifler
Antihistaminikler: Difenhidramin, hidroksizin
Kloral deriveleri: Kloralhidrat
 Trankilizanlar
Fenotiazinler: Klorpromazin, prometazin, promazin
Butirofenonlar: Haloperidol, droperidol
Benzodiazepinler: Diazepam, midazolam
Narkotikler: Morfin, meperidin, fentanil
 Antikolinerjikler

Atropin, skopolamin, glikopirolat
ANTİEMETİKLER






Metoklopramid: Antiemetik etkilidir, mide
boşalmasını hızlandırır, özofagus sfinkter tonusunu
arttırır. Oral op 30-60 dk önce
Ondansetron ve Granisetron: Selektif serotonin 5HT3 reseptörlerini etkiler.
H1 reseptör antagonistleri: Difenhidramin,
prometazin, hidroksizin
Droperidol
Fenotiazinler
Antikolinerjikler
ASPİRASYON RİSKİNİ AZALTAN İLAÇLAR
Antiasitler: Sodyum sitrat, sodyum bikarbonat
Mide içeriği pH’sını yükseltir. İnd 15-30 dk önce
kullanılmalıdır.
 H2 reseptör antagonistleri: Simetidin, ranitidin,
famotidin
Mide sıvısı volümünü azaltır, pH’sını yükseltir. Op 2
saat önce
 Hidrojen pompa inhibitörleri: Omeprazol,
lansoprazol
Mide içeriği volümünü azaltır, pH’sını yükseltir.
 Metoklopramid

Premedikasyon verilirken dikkat edilecek konular
Zamanlama
 Yaş
 Fizik durum
 Yandaş hastalık ve özellikler
 Hastanın almakta olduğu ilaçlar

BARBİTÜRATLAR
Avantajları: Sedasyon, CO2'e karşı solunumsal
cevabı değiştirmeksizin oluşan minimal solunum
depresyonu, Minimal kardiyovasküler depresyon,
Nadiren bulantı-kusma etkisi ve oral olarak da
kullanılabilmeleridir.
 Dezavantajları: Analjezik etkilerinin olmaması,
Oryantasyon bozukluğu (özellikle ağrısı olan
hastalarda uygulanırsa ortaya çıkar) ve
Antagonistinin olmamasıdır.
 Kontrendikasyonları: Akut intermitant porfiria
(Hastalığın akut alevlenmesine neden olurlar),
Hipovolemi, Karaciğer yetmezliği, Endokrin
bozukluklar

NARKOTİKLER
Premedikasyonda en sık kullanılan narkotikler
morfin ve dolantindir.
 Avantajları: İndüksiyonda kolaylık ve
rahatlık, anestezik gereksiniminde azalma, pre
ve postoperatif analjezi sağlaması, kontrollü
ventilasyonda kolaylık sağlaması ve naloksanla
revers edilebilmesidir.
 Narkotiklerin sağladığı bu avantajların çoğu
geçerli sayılmaz.

NARKOTİKLER

Dezavantajları: Fazla değildir. Miyokardda önemli bir
depresyon oluşturmazlar.
*Periferik damarların düz kaslarında gevşeme oluşturarak
(vazodilatasyon) ortostatik hipotansiyona neden olurlar. Bu
nedenle hipovolemisi olan hastalarda uygulanmamalıdırlar.
*Barbitüratların tersine solunum merkezinin CO2'e cevabını
azaltarak solunum merkezini deprese ederler.
*Medüller kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek B-K
oluştururlar.
Sfinkter spazmına neden olmaları. GİS'de düz adale spazmı
(koledokodüedönal sfinkterde) oluşturabilir, bu nedenle
narkotik verilecek hastada safra yolları hastalığı olup
olmadığı araştırılmalıdır. Premedikasyonu takiben sağ üst
kadranda ortaya çıkan ağrıda bu yan etkiden
şüphelenilmelidir.
NARKOTİKLER
Kontrendikasyonları
Hipovolemisi olan hastalar
 Kafa içi basınç artışı olan hastalar
 Kronik obstriktif akciğer hastalığı olanlar ve status
astmatikus
 Karaciğer yetmezliği
 Endokrin yetmezliği (Adrenal yetmezlik ve hipotiroidi)
 MAO enzim inhibitörü alan hastalar
 Akut kolesistit
 Prostat hipertrofisi
 Glokom

BENZODİAZEPİNLER

Benzodiazepinler anksietenin geçirilmesinde spesifik
ajanlardır. Premedikasyonda en sık kullanılanları diazem,
lorazepam ve midazolamdır. Etkilerini beyindeki spesifik
reseptörleri etkileyerek oluştururlar.
Avantajları
 Selektif anksiolitik etki oluştururlar.
 İleri derecede sedasyon, kardiopulmoner depresyon, bulantı
ve kusma oluşturmazlar.
 Özellikle lorazepam, anterograd amnezik etki de gösterir.
 Benzodiazepinlerin oluşturduğu sedasyon Anexate (spesifik
benzodiazepin antagonisti) ve Neostigmin tarafından reverse
edilebilir.
BENZODİAZEPİNLER
Dezavantajları
 Yüksek dozlarda derin ve uzun bir sedasyon sağlamaları. Bu
özellikle lorazepamın 50 mg kg'ın üstünde alınması halinde
önemlidir (total doz 4 mg'ı geçmemelidir). Yaşlı hastalar veya
ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar diazemin
depresan etkisine karşı nadiren hassasiyet gösterirler.
 Uygulama yolları farklıdır. Diazemin im enjeksiyonu
absorbsiyonun yavaş olması nedeniyle ağrıya neden olur. Bu
nedenle premedikasyonda oral yol daha uygundur. Tersine
olarak lorazepamın im ve oral absorbsiyonu aynı derecede
eşittir. Midazolamın im uygulama ile absorbsiyonu çabuktur ve
30 dakikada maksimum etki seviyesine ulaşır. Etkisi 60 dakika
sonra azalmaya başlar. Bu nedenle midozolam
premedikasyonda ideal bir seçim olabilir. Özellikle
premedikasyon ile indüksiyon arasında kısa bir zaman dilimi
varsa (maksimum 30 dk)
 Diazem cimetidine ile birlikte premedikasyonda kullanılırsa
plazmadan atılımı gecikir.
BUTİROFENONLAR
Premedikasyonda en sık kullanılan butirofenon
dehidrobenzperidoldür (DHB).
Avantajları
 Kardiyovasküler stabilite
 Otonom reflekslerin depresyonu
 Motor aktivite depresyonu
 Antiemetik etki
 Hipotermik etki

Dezavantajları





Disfori: Oluşturduğu disfori nedeniyle premedikasyonda kullanımı
sınırlıdır. Disforik hastalar bir ölüm korkusu tarif ederler ve
önceden karar verdikleri elektif cerrahi girişimi reddedebilirler.
Ekstrapiramidal semptomlar: Reseptör blokajı yapması normal
hastalarda esktrapiramidal semptomların oluşmasına neden
olabilir.
Uzun süren hipotansiyon: Orta derecede bir adrenerjik
antogonisttir bu nedenle intravasküler sıvı volümü azalmış olan
hastalarda kullanılmamalıdır.
Uzamış refleks depresyon: Genel anesteziden uyanmayı
geciktirir ve postoperatif sersemliği artırır.
Droperidolün en önemli kullanımı antiemetik olarak uygulanmasıdır.
İdeal uygulaması yüksek kusma riski olan hastalardır (göz
cerrahisi, şişmanlarda, kusmaları olanlarda). Böylece erken
postopratif devredeki bulantı-kusmayı önler. Örneğin umblikal
kordon klemplenmesini takiben 2,5 mg dozda uygulanan DHB
spinal anestezi altında C/S uygulanan annelerde bulantı ve
kusmayı önemli derece önler.
ANTİHİSTAMİNİKLER
Prometazine ve hidroksizin gibi ilaçlar antihistaminik veya
trankilizan olarak sınıflandırılabilir.
 Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik etkilerinden
dolayı kullanılırlar. Örneğin prometazin + dolantin kombinasyonu
dolantinin solunum depresif etkisini artırmaz ancak sedatif
etkisini artırır.
 Difenhidraminin (0,5 1 mg Oral/im) cimetidin (4-6 mg/kg oral)
ile kombine edilerek premedikasyonda verilmesi kronik atopili
hastalarda intraoperatif allerjik reaksiyonlara karşı iyi bir
proflaksi sağlar.
 H1-reseptör antagonisti (difenhidramin) ile H2-reseptör
antogonistinin (cimetidin) kombinasyonu sonucu periferik
reseptörler işgal edilerek herhangi bir ajanın oluşturacağı
histamin salınıma bağlı klinik belirtiler azaltılıp önlenebilir.
 Bu ilaçlara Prednison da (50 mg her 6 saatte bir 4 kez)
eklenebilir.

ANTİKOLİNERJİKLER
Bu ilaçlar asetilkolinin muskarinik etkilerini inhibe ederler.
 Atropin ve skopolamin tersiyer aminler olup lipid
membranları geçebilirler (örn. kan-beyin bariyeri, plasenta,
Gİ.yol).
 Glikoprolat sadece periferik kolinerjik reseptörlere etkilidir. Quarterner
amonyum yapısında olması lipid bariyerlerden önemli oranda
geçmesini engeller.
 Premedikasyonda kullanılan dozlarda antikolinerjikler farklı cevaplar
oluştururlar.
 Skopolamin santral sinir sistemini önemli derecede etkiler ve potent
bir antisiyolog etkiye sahiptir.
 Bunun tersine atropin santral sinir sistemini minimal etkiler ancak
kardiak vagolitik etkisi skopolaminden daha fazladır.
 Glikoprolat ise santral sinir sistemini hiç etkilemez, kardiovasküler ve
visuel etkileri de minimaldir. Ancak, antisiyalog olarak atropinden
daha potent ve daha uzun etkilidir.

Santral sinir sistemi etkileri
Skopolamin > Atropin > Glikoprolat

Kardiyovasküler sistem etkileri
Atropin > Glikoprolat > Skopolamin
Antisiyolog etki
Glikopirolat > Skopolamin > Atropin

Antikolinerjik uygulanımı için en önemli nedenler

1)
2)
3)
4)
Antikolinerjiklerin premedikasyonda rutin
uygulanması gerekli değildir.
Antisiyalog etki oluşturmak.
Sedatif ve amnezik etki sağlanması.
Refleks bradikardinin önlenmesi.
Gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltmak
Antisiyalog etki
Sekresyonların azaltılmasında en tatmin edici, yararlı durum bir
trakeal tüp yerleştirildiğinde ortaya çıkar.
 Antisiyolog etki özellikle intraoral cerrahi veya topikal anestezi
uygulandığında önemlidir.
 Artan sekresyon cerrahiyi güçleştireceği gibi lokal anesteziğin dilüe
olmasına neden olarak yeterli blokajın oluşumunu da önler.
 Rejyonal anestezi planlanan hastada antisiyalog etki oluşturmak için
bir antikolinerjik uygulanması gereksizdir.
 Glikopirolat ve skopolamin atropinden daha potent bir antisiyolog
etkiye sahiptirler.
 Kuru bir ağız ve boğazın uyanık bir hastada yaratacağı rahatsızlık
önemli bir durumdur.
 Bununla birlikte anksiyete, sıvı ihtiyacı ve diğer ajanların
premedikasyonda kullanılması antikolinerjiklerin yokluğunda bile kuru
bir ağıza neden olabilir.

Sedatif ve amnezik etkinin sağlanması
Atropin ve skopolamin tersiyer aminler olup lipid
bariyerleri geçerler. Bu ilaçların santral sinir
sistemindeki etkileri (sedasyon ve amnezi) santral sinir
sistemini penetre etmelerinin sonucudur. Skopolaminin
amnezik etkisi atropinden 8-9 kez daha fazladır.
 Premedikasyonda morfin önerilen hastalarda morfinin
skopolaminle kombine edilmesi atropinle verilmesinden
çok daha iyi bir etki sağlar.
 Glikopirolat uygulamasını takiben sedatif amnezik etki
oluşmaz nedeni de bu ilacın quarterner amonyum
yapısı nedeniyle kan-beyin bariyerini geçememesidir.

Refleks bradikardinin önlenmesi
Tipik premedikasyonda uygulanan zaman (30-45 dk önce)
ve dozlarda antikolinerjiklerin refleks bradikardinin
önlenmesinde etkisi yok gibidir.
 Eğer refleks bradikardiyi önlemek için bir antikolinerjik
seçilmiş ise en uygun ajanlar atropin veya glikopirolattır ve
kısa bir süre önce yapılmalıdır, gerçekten de glikoprolat
veya atropinin pentotalle indüksiyondan 3 dk önce iv
uygulanması ile süksinilkolinin tekrarlanan dozlarına karşı
ortaya çıkan kalp hızındaki yavaşlamayı önler.
 Vagal cevaplar çocuklarda daha aktif olabilir. Bu nedenle
atropin sıklıkla indüksiyondan hemen önce iv olarak
uygulanmalıdır.

Gastrik H+ iyonu sekresyonunun azaltılması
Bir antikolinerjiğin gastrik sıvı pH 'sını yükseltmesi tartışmalıdır.
 Anestezi indüksiyonundan 1-1,5 saat önce im atropin veya
glikopirolatın gastrik sıvı pH'sında artma veya gastrik sıvı volümünde
önemli bir azalma oluşturmadığı görülmüştür.
 Antikolinerjik olmayan hastalarla karşılaştırıldığında pH daki yükselme
veya volümdeki azalma önemli bulunmamıştır.
 Örneğin hastaların % 60'ında atropin (0,4 mg) veya glikoprolat (0,2
mg) uygulansın veya uygulanmasın indüksiyonun hemen akabinde pH
2,5'un altında bulunmuştur.
 Glikopirolatın dozunun artırılması (0,3 mg) bu bulguyu
değiştirmemiştir.
 Ayrıca glikopirolat + cimetidinin tek başına cimetidinden daha etkin
olmadığı da gösterilmiştir.

Antikolinerjiklerin yan etkileri
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Santral sinir sistemi toksisitesi (santral
antikolinerjik sendrom).
Aşağı ösefagial sfinkterde gevşeme.
Kalp hızı değişiklikleri.
Midriazis ve siklopleji.
Vücut ısısının artması.
Hava yolu sekresyonlarının kuruması.
Fizyolojik ölü mesafede artma.
Santral sinir sistemi toksisitesi
(Santral antikolinerjik sendrom)
Rahatsızlık, ajitasyon, anesteziden sonra uzayan
somnolans ve bazı vakalarda konvülsiyonlar ve koma
ile karakterizedir.
Santral sinir sistemi toksisitesi en fazla skopolaminle
daha az oranda da atropin ile görülür.
Yine de premedikasyondaki dozlarla görülme sıklığı azdır.
Yaşlı hastalar hem skopolamin hem de atropinle santral
sinir sistemi toksisitesine özellikle yatkındırlar.
Glikopirolattan sonra bir santral antikolinerjik
sendrom beklenmez. Bunun edeni de bu ilacın
KBBni geçmemesidir.
Atropin veya skopolaminin oluşturduğu santral
antikolinerjik sendrom 1-2 mg iv neostigmin ile
etkin bir şekilde reverse edilebilir.
Neostigmin ile birlikte uygulanan glikopirolat
fizostigminin istenmeyen periferik muskarinik
etkilerini (bradikardi, salivasyon) önler.
Alt özefagial sfinkterde gevşeme
Alt özefagial sfinkter 2-5 cm lik bir zonda gastroösefagial
intralüminal basıncı artırarak gastrik reflüyü önler.
Antikolinerjik bir ajanın iv uygulanımı ile alt ösefagial
sfinkter gevşer.
Premedikasyonda im uygulama da aynı şekilde bir etki
oluşturacaktır.
Bu durumda premedikasyonda iv veya im yolla
uygulanan bir antikolinerjik gastroösefagial
reflü riskini artırır.
Bu bilgi antikolinerjiklerin teorikte kalan bir tehlikesidir.
Çünkü premedikasyonda bu ajanların uygulandığı
hastalarda aspirasyon pnömonisi insidansında artma
olduğu gösterilmemiştir.
Kalp hızı değişikleri
İM antikolinerjik uygulamasından sonra kalp hızı artabilir.
İstenmeyen bir taşikardiye karşı skopolamin ve glikoprolat
atropinden daha iyi bir seçenektirler. Çünkü bu ilaçların
kardiak etkileri çok daha azdır.
Yine de premedikasyonda im atropinden sonra en sıklıkla
gözlenen cevap kalp hızındaki yavaşlamadır. Bu durumun
atropinin yeterli kan konsantrasyonuna ulaşmasından
önce oluşturduğu santral vagal stimülasyona bağlı
olarak geliştiğine inanılır.
Gebe bir hastaya atropin uygulanması fetal kalp hızının
atımdan atıma değişikliğinin kaybolmasına neden olabilir,
böylece de fötal hipoksinin erken tanınması güçleşir.
Glikoprolat bu etkiyi çok daha az oluşturuyor gibi
görünmektedir bu da plasentayı kolayca geçememesi
nedeniyledir.
Midriasis ve siklopleji
Atropin ve skopolamin midriasis ve siklopleji oluşturabilir
ki böyle hastalar postoperatif devrede görme
bozukluğu belirtirler.
Skopolaminin midriatik etkisi atropinden daha fazladır.
Midriasis gözün ön kamerasından aquöz humörün
drenajına engel olmasına karşın glokomlu bir hastanın
premedikasyonunda myotik göz damlaları ile birlikte
atropin veya glikopirolat güvenle kullanılabilir.
Vücut ısısının yükselmesi
Bir antikolinerjik ajanın vücut ısısını yükseltmesinin
nedeni ter bezlerini suprese etmesine
bağlıdır, ki bu bezler sempatik sinir
sisteminin kolinerjik lifleri tarafından
inerve edilir.
Terlemenin bu mekanizma ile önlenmesi özellikle
çocuklarda ve önceden ateşi olanlarda vücut
ısısının yükselmesine neden olur.
Hava yolu sekresyonlarının kuruması

Antikolinerjikler, kuru bir ağızın oluşturduğu
rahatsızlığın yanında, mukusun koyulaşmasına
ve kurumasına neden olarak siliyaların
sekresyonları atmasını da zorlaştırırlar.
Fizyolojik ölü mesafede artma
Atropin veya skopolamin fizyolojik ölü mesafeyi % 2025 oranında artırır.
 Bu durum dakika ventilasyonunun artırılması ile
kompanse edilir ve PaCO2 basıncı artmaz.
 Dakika ventilasyonundaki bu artışın beraberinde
uygulanan narkotik ajanın oluşturduğu solunum
depresyonunu antagonize edebileceği
düşünülmemelidir.
 Tek başına antikolinerjik CO2'e ventilatuar cevabı
değiştirmez.

HİSTAMİN H2 RESEPTÖR ANTOGONİSTLERİ





H2 reseptör antogonistleri (simetidin, ranitidin)
histaminin artırdığı yüksek H+ iyonu konsantrasyonuna
sahip gastrik sıvı sekresyonunu önlerler.
Preoperatif devrede kullanılmaları gastrik pH nın
artmasına neden olur.
Gastrik sıvı pH sının 2,5'un üstünde olması arzu edilir,
pH nın 2,5'un altında olması halinde oluşan bir sıvı
inhalasyonu ciddi aspirasyon pnömonisine neden olur.
İndüksiyondan 1-1,5 saat önce oral 300 mg simetidin,
hastaların %80 gastrik sıvı pH>2,5'un sağlar.
H2 reseptör antogonistlerinin premedikasyonda rutin
uygulanması önerilmiştir.
Simetidinin kronik kullanımında
Santral sinir sistemi depresyonu ve sitokrom P-448 ve
P-450 enzimlerini inhibe ettiği ve bu enzimlerle
metabolize olan bir çok ilacın LA, B-blk
eliminasyonunu bozduğu gösterilmiştir.
 Ranitidinin santral sinir sistemi depresan etkisi ve
karaciğer mikrozomal enzimleri üzerindeki inhibitör
etkisi simetidinden daha azdır.
 H2 reseptör antogonistleri kusma ve regürjitasyonda
etkisizdir.
 Simetidinin etki süresi 3 saat Ranitidinin ise 9 saattir.

ANTİASİDLER







İndüksiyondan 15-30 dk önce gastrik sıvı pH sını 2,5 'un üzerine
çıkarırlar.
İnhale edilen gastrik sıvı, antiasit partikülleri ihtiva ediyorsa ciddi ve
kalıcı persistan pulmoner disfonksiyona neden olabilir (yüksek pH
ya rağmen).
Bunun tersine nonpartiküler antiasitler (0,3 M sodium
citrate) önemli bir pulmoner disfonksiyona neden olmaz.
H2 reseptör antogonistleri ile karşılaştırıldığında antiasitin gastrik pH
yı efektif bir şekilde artırdığı görülür.
Bu nedenle acil cerrahide antiasit uygulaması H2 reseptör
antagonistlerinden daha mantiklıdir (C/S).
Antiasitlerin mahsuru gastrik volümü de artırması ve mide
boşalmasını geciktirmesidir.
Aspirasyon pnömonisinin ciddiyeti hem volüm (0,4 ml/kg dan daha
fazla) hemde pH'ya (2,5 altında) bağlıdır.
Metoklopramide (Metpamid)





Antiemetik etkilidir, mide boşalmasını hızlandırır,
özofagus sfinkter tonusunu arttırır. Oral, ameliyattan
30-60 dk önce verilmelidir.
Periferik etkilerini kolinomimetik
Santral etkilerini (antiemetik) dopamin
antagonisti
Achin intestinal düz kaslar üzerine stimülatör
etkilerini arttırarak üst GİS motilitesini artırır,
böylece pilor sfinkterini gevşeterek midenin
boşalmasını hızlandırır, gastrik sıvı volümünü
azaltır. Gastrik pH üzerinde hiç etkisi yoktur.
Özellikle gastrik sıvı volümünün azaltılması amacıyla
diabetli hastalar, gebeler ve yakın bir zamanda yemek
yiyenlerde aspirasyon proflaksisi amacıyla kullanılır.
Metoklopramide (Metpamid)








Düz kas spazmı ile ilişkili durumlarda analjezi sağlar.
Gebeliğin son dönemlerinde analjezik gereksinimini azaltır.
Etki başlangıcı:
Doz: 0.25 mg/kg Oral 30-60 dk; im, iv ise 1-3 dk
İntestinal obstr ve feokromositomada KE!
Yan etkileri: SSS’e geçişi ve dopaminerjik reseptör blokajı
oluşturması ile ilişiklidir; sedasyon, ekstrapiramidal semptomlarla
karakterizedir.
Plazma kolinesteraz aktivitesi ile etkileşir: Sch or mivakuryumun
etkilerini uzatabilir.
Remifentanilin narkotik etkilerini uzatabilir.
PREMEDİKASYONDA KULLANILAN AJANLARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Premedikasyonda kullanılan ajanların değerini ölçen
kesin bir yöntem yoktur.
 Yine de premedikasyonun önemli bir amacı anksietenin
giderilmesidir, bu subjektif cevabı ölçen geçerli bir
metod da yoktur.
 Sedasyon daha objektif bir ölçümdür. Ancak uyku
halinin oluşması anksietenin giderildiğini göstermez.
 Hastanın emosyonel durumundaki değişiklikler ve
hastanın premedikasyondan ne beklediği ilaç veya ilaç
kombinasyonlarının değerlendirilmesinde önemli bir rol
oynar.

Erişkinde elektif cerrahi öncesi önerilen yaklaşım
Hasta cerrahiden bir gün önce anesteziyolog
tarafından görülmelidir.
2. Cerrahiden önceki gece uykusuzluk önlenmelidir
3. Anestezi ind 1-2 saat önce oral yolla diazem
veya lorazepam verilmelidir.
4. Eğer hastanın ağrısı varsa 3. madde yerine im
morfin uygulanmalıdır.
1.
Erişkinde elektif cerrahi öncesi önerilen yaklaşım
5. Eğer sedasyon ve amnezi isteniyorsa
endüksiyondan 1-2 saat önce im skopolamin
uygulanmalıdır. Eğer istenmiyorsa antikolinerjik
uygulanmamalı veya 8. madde uygulanmalıdır.
6. Simetidin (oral) ind 1-2 saat önce verilmelidir.
7. Metoclopramide (oral) ind 1-2 saat önce
verilmelidir (rutin değildir)
8. Eğer antisiyalog etki isteniyorsa hasta
operasyon odasına alınmaya hazır olduğunda
glikoprolat im uygulanmalıdır.
Premedikasyon, anesteziyoloğun hasta ile
konuşması, planladığı anestezik girişimi
anlatması, hastanın sorduğu ve ilgilendiği
konuları açıklaması ile başlar.
 Bu görüşmeden sonra ilacın seçimi ve dozları
tayin edilir. İlaçların uygulanma zamanının
belirlenmesi ilaç seçimi kadar önemlidir.

Preoperatif medikasyonla anksietenin azaltılması
ve sedasyon en iyi olarak ind 1-2 saat önceki
uygulamalarla sağlanır.
 Bu amaçla bir benzodiazepinin oral uygulanması
idealdir.
 Oral simetidin de bu devrede verilmelidir.
 Metpamidin oral uygulanması ile gastrik sıvı
volümünün azaltılması da bu aşamada
önemlidir.
 Oral uygulanan ilaçlarla çok az miktarda (30 - 60
ml) su alınmalıdır.

Eğer analjezi önemli bir sorun ise benzodiazepin yerine
im morfin uygulanmalıdır.
 Genel anestezi uygulanması gereken acil cerrahide,
hastanın yakın bir zamanda yemek yemiş olması
halinde cimetidin ve metpamid im olarak
uygulanmalıdır. Simetidine bir alternatif yol da im
nonpartiküler bir antiasittir uygulamasıdır.
 Skopolaminin im uygulanması da oral ilaçlar veya im
morfinle aynı zamanda olmalıdır.
 Morfin ve skopolamin kombinasyonu trankilize ve
sedasyon halinde bir hasta oluşturmak için ideal bir
premedikasyondur.

Antisiyalog etki oluşturmak için bir antikolinerjik
seçilmiş ise en uygun uygulama hastanın
operasyon odasına götürülmeden önce
yapılmasıdır.
 İnd 1-2 saat önce antikolinerjik hastanın kuru
bir ağız ve boğazla uzun ve rahatsız bir dönem
geçirmesine neden olur.
 Antisiyalog etki amacıyla birinci derecede tercih
edilmesi gereken antikolinerjik glikoprilattır,
santral sinir sistemi etkisi de yoktur.

Rutin antiemetik tedavi gereksizdir, hastaların
çoğu bu tip bir proflaksiye gerek göstermez.
 Antiemetiklerin en uygun uygulama zamanı im
olarak operasyonunun bitiminden l5-20 dk önce
yapılmasıdır.
 Ameliyattan önceki geceki uykusuzluğun
önlenmesi de önemlidir. Bu amaçla flurozepam
veya temazepam etkin ajanlardır.

Premedikasyonda kullanılan ilaçlar ve
dozları (mg)
Barbitüratlar: Sekobarbital 50-100 Oral, im,
Pentobarbital 50-l50 Oral, im
 Narkotikler: Morfin 5-15 im, Dolantin 50-100
im
 Benzodiazepinler: Diazem 5-10 Oral
Lorazepam 2-4 Oral, im
 Butirofenonlar: Droperidol 1,25 iv

Premedikasyonda kullanılan ilaçlar ve
dozları (mg)
Antihistaminikler: Difenhidramine 25-75 Oral,
im Prometazin 25-50 im
 Antikolinerjikler: Atropin 0,3-0,6 im,
Skopolamin 0,3-0,6 im, Glitoprolat 0,1-0,3 im
 H2 antogonist: Cimetidin 300 Oral, im, iv
Ranitidin l50 mg.
 Antiasit: Partiküllü 15-30 ml Oral, Partikülsüz
l5-30 ml Oral
 Metpamid 5-10 Oral, im, iv.

İndüksiyon Öncesi Devre En Sık Görülen Komplikasyonlar
Ve Hatalar

Solunum sistemindeki devamlılığın bozulması
(disconection), gaz akımında kaza ile oluşan
değişiklikler, gaz basıncı problemi, intravenöz
sistemde bozukluk, ayrılma ve laringoskop
arızalarıdır.
İndüksiyon Öncesi Devre En Sık Görülen Komplikasyonlar
Ve Hatalar
Bu hataların oluşmasında çok değişik faktörler
rol oynar. Bu nedenle anesteziyolog bir pilot gibi
operasyon odasını, anestezi makinesini ve tüm
anestetik araç-gereçi kontrol etmelidir.
 Anesteziyolog, O2 - N2O gaz silindirlerini kontrol
etmeli, anestezi makinesinin kontrolünün ve
temizlik-bakımının yapılıp yapılmadığını,
intravenöz (iv) sıvı yolunu, hastanın pozisyonun
doğru olup olmadığını araştırmalıdır.

Sağlık Slaytları İndir
http://hastaneciyiz.blogspot.com