MEME KORUYUCU CERRAHİ TEDAVİ ve LOKAL NÜKS SORUNU

MEME KORUYUCU
CERRAHİ TEDAVİ ve
LOKAL NÜKS SORUNU
Prof. Dr. Necati ÖZEN
OMÜ Tıp Fakültesi / Samsun
Stage I ve II meme kanserinde MKC
1991’de American Joint Committee on
Cancer 1994’de National Cancer
Institute tarafından etkin tedavi yöntemi
olarak önerilmiştir.
Operable meme kanserlerinin % 50-75’
inin MKC ile tedavi edilebileceği tahmin
edilmektedir.
*NIH Consensus Conference- JAMA 1991
*Abraham JS, Philips PH, Friedman MA- J
Natl Cancer Inst 1995
Surveillance, Epidemiology and End
Results Program çalışması St I de %50’
den az, St II de ise %30’ dan az
hastada MKC uygulandığını ortaya
koymuştur.
1983-1992 arasında ABD’ de Joslyn
tarafından yapılan incelemede primer
lokalize meme kanserinde MKC
uygulama oranı %34 olarak rapor
edilmiştir.
*Joslyn SA- Breast J 1999
MKC için hasta seçiminde 4 ana
kriter irdelenmelidir
ÖYKÜ ve FİZİK MUAYENE
Yaş, tümörün yeri ve büyüklüğü, gebelik,
kollagen doku hastalıkları,önceden
yapılmış RT, familyal ve herediter meme
kanseri
2. RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
3. PATOLOJİYE AİT FAKTÖRLER
Rezeksiyon sınırları,EIC, LC, aksiller LN,
diğer faktörler
4. HASTANIN TERCİHİ, BEKLENTİLERİ
1.
30 yaş altında MKC+RT sonrası lokal
rekürrens (LR) %35 iken; 50 yaş üzerinde
%0.
40 yaş altında MKC sonrası LR riski, 40 yaş
üstüne göre 2,3 kat daha yüksektir.
Rekürrens için kritik yaş sınırı Veronesi’ye
göre 50, Greening ve ark. na göre 45 olarak
verilmiştir.
50 yaş altında yalnızca lumpektomi yapılan
hastalarda LR %38 (89/236); 50 yaş üstünde
ise %31 (104/ 336).
Veronesi ve ark. Kadranektomi
sayesinde genç hastalarda LR’ in %6 ya
düşeceğini göstermiştir.
Sonuç: Genç hastalarda da MKC önemli
bir seçenektir. Yaş tek başına bir
kontrendikasyon nedeni değildir.
Nemeto ve ark. Yaş arttıkça rekürrensin
azaldığını belirtmişler ise de genç
hastalarda tümörün daha agresif
davrandığı unutulmamalıdır.
Multivariate bir analizde özellikle
gençlerde MNH reaksiyonu ve EIC
varlığı ile LR ilişkisine dikkat
çekilmektedir. 40 yaş altında risk faktörü
olmayanlarda LR % 3,1 iken; bir veya
her iki risk faktörü varsa oran %48’e
çıkmaktadır.
3-4 cm den küçük çaplı lezyonlar
memenin büyüklüğüne ve tümörün
yerine bağlı olarak MKC için uygun
vakalardır.
İri ve pandüler memelerde RT
istenmiyen fibrozis ve retraksiyona
neden olabilir.
T3 lezyonlarda preop. KT ile downstage
yapıldıktan sonra MKC uygulanabilir.
Subareolar yerleşimde temiz cerrahi
sınırlar elde edilmesi şartıyla gerekirse
nipple-areola kompleksi de çıkarılıp
MKC gerçekleştirilebilir.
Multiple primer tümörler MKC için en
zayıf adaylardır. 3-4 cm’ lik alanda 2
küçük lezyon varsa MKC uygulanabilir.
Gebelik RT açısından
kontrendikasyondur. 3. Trimesterde
doğum sonrası RT yapmak üzere MKC
seçilebilir.
Skleroderma ve aktif LE RT için
kontrendikasyondur.
Kollagen vaskuler hastalıkta MKC relatif
kontrendikasyondur.
Romatoid artritli hastalara MKC
yapılabilir
Meme bölgesine RT uygulananlarda
MKC kontrendikedir.
Familyal meme kanserinde MKC
uygulanabilir.
Herediter olgularda MKC kesin
kontrendikasyon sayılmasa da uygun
tedavi mastektomidir.
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
MKC düşünülen hastalar için biyopsi
veya definitif cerrahi öncesi son 3 ay
içinde çekilmiş bir bilateral mammografi
gereklidir.
Gerekirse spot kompresyon ve
magnifikasyon görüntüler istenmelidir.
MR preop tümör volümü ve uzanımı
hakkında iyi fikir verir.
Sensitivitesi yüksektir ( invaziv Ca %94-100,
intraduktal Ca %77-94).
Spesivitesi düşüktür ( Benign lezyonlarda
false + sonuç).
MR, patoloji ile çok iyi korelasyon
gösterir(Koefisiyent 0,94-0,98)
Aynı yeterlilik Mmx için (0,46-0,77) ve US
için(0,45-0,84)dir.
Multifokal tümörlerde preop. MR ile
mastektomi spesmeni patoloji sonuçları
mükemmel uyum gösterir.
Multisentrik tümör tanımlamada preop.
Mmx sensitivitesi %57 iken, MR
%95’dir. Fakat Mmx’de (false +) sonuç
yok, MRI’de %12 (false +) sonuç vardır.
MR tümör eksizyonu sonrası rezidü
kanser aramada çok etkindir. 47
hastalık bir seride ort. postop. 18. gün
rezüdü kanser araştırılmış; Mmx’de %7,
MR’da %64 doğruluk oranı saptanmış.
Bir başka araştırmada İlk cerrahiden 10
ay sonra MR ile %84 tanı konmuştur.
PATOLOJİYE AİT FAKTÖRLER
Cerrahi sınırda tümör varlığı LR riskini arttırır.
Tümör cerrahi sınıra çok yakınsa %6-16,
temiz cerrahi sınırda ise LR % 2-7
arasındadır.
İyi bir RT ile; eğer hastada EIC yoksa kenar
pozitifliği LR riskini artırmaz diyenler de
vardır.
Adjuvan sistemik KT ve/veya hormonoterapi
kenar pozitifliğinde 5 yıllık takipler sonucu
LR’i azaltmaktadır. Uzun dönem takiplerde
LR’in azalmadığı, çıkış sürecinin yavaşladığı
sonucuna varılmıştır.
CERRAHİ SINIR
DEĞERLENDİRİLMESİ
1)Spesmenin çok renkli mürekkep ile boyanarak
incelenmesi,
2)Frozen kesit analizi;
* 1 cm’den büyük tümörler
* 1 cm’den küçük tümörler
3)Touch prep analizi
4)İntraop. US
5)İntraop. spesmen radyografisi
Pozitif Cerrahi Sınır İçin
Risk Faktörleri
Büyük tümör boyutu
Genç yaş
Aksiller LN tutulumu
Lenfovaskuler invazyon
EIC
DCIS
SONUÇ
İdeal bir cerrahi sınırın tümörden 1 cm
uzaktan geçmesiyle sağlanacağı ve ilk
rezeksiyonda kenar pozitifse en uygun
işlemin re-eksizyon olduğu
unutulmamalıdır.
EIC varlığı lokorejyonel nüks için major
faktördür. 10 yılda LR riski %22-32’dir.
Curie Institute, Netherland Cancer
Institute ve Pennsylvania üniversitesinin
çalışmalarında EIC tek başına yüksek
LR taşımadığı bildirilmiştir.
EIC varsa temiz cerrahi sınır elde etmek
zordur.
ILC da IDC la karşılaştırıldığında hafif
derecede LR riski daha yüksektir.
MKC sonrası LCIS bulunursa bunun
cerrahi sınır açısından önemi yoktur.
LCIS malign bir lezyondan ziyade,
beklendiğinde yüksek kanser riski
taşıyan bir lezyon olarak kabul
edilmektedir.
Nodal tutulumla LR ilişkisi MRM ve
MKC hastalarında prospektif olarak
araştırılmış ve her iki grupta da nodal
tutulumun, LR için önemli bir haberci
olduğu görülmüştür.
50 yaş üzerinde nodal tutulumu
olanların LR riski, olmayanlardan 5,6 kat
fazla bulunmuştur.
MKC sonrası high grade tümörlerde LR
riski yüksektir.
Lenfatik ve vaskuler invazyon,
multisentrisite ile korelasyon gösterir ve
LR riski yüksektir.
MNH reaksiyonu kötü prognozu belirtir.
Tümör nekrozunun LR için risk
oluşturmadığı bulunmuştur.
Hastanın Tercihi ve
Beklentileri
Hastalar MRM ile MKC arasında seçim
yaparken survival, lokal kontrol, yaşam
kalitesi ve yöntemlerin artı ve eksilerini
bilmelidirler.
MKC’de 8-10 yılda %10’a çıkabilecek LR riski
belirtilmeli, bunun yanısıra MKC sonrası LR
prognozunun MRM sonrası göğüs
duvarındaki LR’den daha iyi olduğu
anlatılmalıdır.