Palyatif bakım ve beslenme

Palyatif bakım ve beslenme
Dr A Serdar KARACA
karacaahmetserdar@gmail.com
Malnütrisyon kanser hastalarında çok yaygındır.
Hastalığın kendisi, yan
etkileri, tümörün
Özellikle
kendisi, olumsuz
sosyalmide, özafagus,
Kanserde malnütrisyonun hastaların yaşam
Pancreas,
Onkoloji hastaları tanı anında
ve ekonomikbaş-boyun
faktörler kanserleri
kalitesinde ve kemoterapi ye yanıtta azalmaya,
nütrisyonel yönden
malnütrisyona
sebep
kemoterapiye
bağlı
toksisite
riskinde artışa
hastalarda kilo kaybının hem
değerlendirilmeli,
gerekli görülen
olmaktadırlar.
neden
olduğu bilinmektedir.
ciddiyeti hemde sıklığı
diğer
hastalara beslenme desteği
kanser türlerinden fazla
başlanmalı ve düzenli aralıklarla
olmaktadır.
izlenmelidir.
Kanser dünyada her yıl %2 oranında artmakta ve her yıl ortalama 5 milyon insan bu nedenle
hayatını kaybetmektedir.
Bu artış gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde çok daha hızlıdır.
Kanser hastalıklarında görülen kilo kaybı, iştahsızlık, zayıflama ve bunların klinik etkileri
yaklaşık 30 yıldır literatürde ortaya konulan konulardır.
Dewys WD. Ano re xi a as a ge ne ral ef fect
of can cer. Can cer 1972;43(5 Suppl):2013-9.
Tanı sırasında kanserli olguların%3080’inde zayıflama görülür,
bunların%15’i ağırlıklarının %10’dan
fazlasını kaybetmişlerdir.
Hastalığın başlangıcı ilerlerleyen
evrelerindeki kilo kaybı düzeyi farkı
belirgindir.
Pankreas, mide, özofagus ve başboyun kanserli hastalarda
malnütrisyon görülme olasılığı
yüksektir.
Terminal dönem kanser hastalarının
%5-23’ünün ölüm nedeni kaşeksidir.
Tümör evresi ve tedavisi majör prognostik faktör
olmasına rağmen, medikal onkoloji hastalarının
hayatta kalışında kilo kaybının anlamlı ve
bağımsız bir prediktör olduğu belirtilmektedir.
Hastalık nedeniyle azalan besin alımına, tümöre
ve tedavi ye bağlı komplikasyonların eklenmesi
ile bir kısır döngü oluşur.
Belirgin ağırlık kaybı, kanserli hasta da
uygulanan tedaviye alınacak cevabın ve sağ
kalımın kötü bir göstergesidir.
Bu temel gözleme bağlı olarak kanser hastasına
uygulanan beslenme desteği, günümüz kanser
tedavisinin önemli bir bölümünü
oluşturmaktadır.
KANSERDE ANOREKSİ-KAŞEKSİ
SENDROMU NEDENLERİ VE
SONUÇLARI
Kanser hastaların daki malnütrisyon tümörün
Yerine,
Tipine,
Evresine,
Uygulanacak Tedaviye
Tedavinin Olası Yan Etkilerine,
Hastanın Ekonomik Koşullarına
Kişilerin Beslenme KonuSunda Ki Bilgi Düzeylerine
Bağlı Olarak Farklılık Gösterir.
Üst ya da alt gastrointestinal
sistemde ki
tıkanıklık ve ya
darlık nedeniyle gıda geçişinin ve
emiliminin engellenmesi,
kanser hastalarının kilo
kaybetmesine neden olan en
önemli sorunlardan biridir.
Özellikle baş boyun kanserli hastalarda oluşan ağız içi
lezyonlar oral gıda alımını etkiler.
Onkoloji hastalarına uygulanan kemoterapi (KT):
anoreksi, bulantı, kusma, ishal, tat ve koku almada
değişiklik, mukozit gibi istenmeyen yan etkiler ortaya
çıkarabilmektedir.
Yine sıklıkla uygulanan
radyoterapide (RT)
radyasyon uygulanan
bölgeye bağlı olarak
beslenme durumunu
etkileyebilir.
Tümöre bağlı ki lo kaybı ise farklıdır.
Tümöre bağlı kilo kaybında vücut,
kalorileri yerine ko yabildiğinden daha
hızlı yakar.
KANSER KAŞEKSİSİ
Yağsız Vücut Kütlesinde Azalma,
İstirahat Enerji Harcanmasın Da Artış,
Anoreksi,
Erken Tokluk Hissi,
Enerji Metabolizmasında Değişiklik,
İmmün Yetmezlik
Ödem,
GüçsüzLük,
Kas Kaybı,
Mental Ve Motor
Fonksiyonlarda Azalma Ve
Anemi.
KARAKTERİZE KOMPLEKS BİR PARANEOPLASTİK
SENDROM OLARAK TANIMLANMAKTADIR
Kanser kaşeksisi sendromunun en göze çarpan komponenti astenidir.
Asteni kanser hastalarındaki iskelet kası yıkımının önemli bir göstergesidir
Kanser kaşeksisinde yeterli protein ve enerji alımı gibi tedbirlerle vücut kompozisyonunun
ideal dengesinin sürdürülememesi söz konusudur.
Kanser kaşeksisin de ki kilo kaybı hem kompanse açlıktan hem de anoreksiyadan farklıdır.
Kanser kaşeksisinde iskelet kası protein kitlesi azaldığı halde, visseral protein
kompartmanın da artış olmaktadır.
Kanserdeki kötü prognoz da, iskelet kası
protein kaybı oldukça önemli bir
faktördür.
Kanser kaşeksisinde ki önlenemeyen
progresif katabolizmaya neden olan ve
bu süreci anorek siya ve kompanse
açlıktan ayıran en önemli etken
“sitokinler” dir.
Karbohidrat, lipit ve protein
metabolizmasını etkileyen prokaşektik
sitokinler;
İnter lö kin (IL) 1,
IL-6,
Tümör Nekrozis Faktör (TNF),
İnterferon γ,
Lösemi Inhibiting faktör (LİF) ve Silier
Nörotropik faktör dür.
IL-1 ve TNF kas protein yıkım artışına aracılık eden
mediyatörlerdir.
IL-6 ve TNF hepatik glikoneogenezin, Cori döngüsü
aktivitesinin artmasına, glikoz yapım ve kul
lanımının azalmasına aracılık ederler.
IL-1, IL- 6, TNF, LİF, lipolizin ve yağ dokusundaki
termogenezin artmasına, lipoprotein lipaz en zim
aktivitesinin azalmasına aracılık ederler.
IL-1, IL- 6, TNF, LİF, tüm vücut protein yapım ve
yıkımında ve hepatik protein sentezinde rol al
makla beraber dolaşan amino asit paterninde
değişikliklere yol açarlar. Onkoloji hastalarında
protein, karbonhidrat ve yağ metabolizmasında
bozukluklar olur.
PROTEİN METABOLİZMASINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
Onkolo ji hastalarında
Vücut protein kullanımında artış görülür.
Kara ciğerde protein sentezi artar,
Kas protein yıkımı devam eder ve plazmada dallı zincirli amino asitler (lösin, izolösin,
valin) azalır.
KARBONHİDRAT METABOLİZMASINDAKİ DEĞİŞİKLİK LER
Onkoloji hastasının
karaciğerinde
glikoneogeneziste artış
olur.
Ayrıca; glikoz intoleransı,
laktik asidoz, insülin
direnci, glikoz klirensinin
gecikmesi ve anormal
insülin sekresyonu
gerçekleşir.
LİPİT METABOLİZMASIN DA Kİ DEĞİŞİKLİKLER
Onkoloji hastalarında
hiperlipidemi ve lipit depolarında
azalma olur.
Bu hastaların serumunda ki artmış
lipit seviyesi, hastalığın
prognozunda önem li rol oynar.
Hiperlipidemi, immün süpresyona
yol açabilir ve özellikle monosit ve
makro fajlar üzerinde inhibitör
etkilere sahiptir.
ONKOLOJİ HASTALARINDA
BESLENME DESTEĞİ
Kanser hastasını beslemekteki en
önemli amaç tedavinin
sürdürülebilirliğini sağ lamak,
Hastanın mevcut ağırlığını korumak,
Genel durumun bozulmasını
önlemek ve
Malnütrisyonlu hastalarda haya ti
tehlike yaratabilecek
komplikasyonların gelişme sini
önlemek tir.
Hastanın nütrisyonel ihtiyaçlarının karşılanması,
eksikliklerinin giderilmesi son derece önemlidir.
Tüm onkoloji hastalarının tanı aldıkları andan
itibaren nütrisyonel değerlendirmesi yapılmalı ve
gerekiyorsa vakit kaybetmeden uygun nütrisyonel
önerilerde bulunulmalıdır.
Onkoloji hastalarının
beslenmesi planlanırken
ulaşılabilir hedeflerin
konulması son derece
önemlidir.
Örneğin ağır malnütrisyonda,
30 kg kaybetmiş ileri evre
pankreas kanserli bir hastaya
kaybet tiği ağırlığın yeniden
kazandırılması imkansız dır.
Ancak malnütrisyonun daha da ağırlaşması nı
engellemek ve mevcut durumu korumak gibi
ulaşılabilir hedeflerin olması gerekir
Onkoloji hastaları tedavileri boyunca pek çok
semptomla karşılaşırlar. Onkoloji hasta la rının
semptom kontrolü ne kadar iyi yapılırsa hastaya
o kadar iyi bir yaşam potansi yeli sunulabi lir.
İleri evre kanser hastalarında en çok görülen semptomların tespit edildiği bir çalış mada;
hastaların beslenmesini olumsuz etkileye bilecek semptomlar ve sıklıkları şöyledir:
Ağrı (%84),
anorek si (%66),
ağızda kuruma (%57),
konstipasyon (%52),
çabuk doyma hissi
(%51),
Dispne (%50), >%10 ki lo
kay bı (%50),
depresyon (%41),
bulantı (%36),
tat değişikliği (%28),
kusma (%23).18
ORAL BESLENME DESTEĞİ
Beslenme durumu değerlen dirildiğinde,
hafif-or ta derecede malnütrisyonu olan ve az
da olsa oral gı da alabi len hastalarda oral
gıda alımının protein enerji açısından
zenginleştirilmesi gereklidir.
Oral beslenme hastanın fizyoljik, psikolojik ve
sosyal açıdan kendini iyi hissetmesini sağ lar.
Non invaziv dir ve diğer beslenme
yöntemlerinden ucuzdur.
Kanserli bir hastada oral gıda alımının 30-35
kal/kg/gün ve protein 1.5-2 gr/kg/gün
içerecek şekilde planlan ma sı gerekmektedir.
Oral yoldan alması gereken besinlerin %60’ın
dan azını alabi len hastalar için kullanıma
hazır oral beslenme solüsyonları önerilebilir.
Oral beslenme ürünleri arasında, dinlenme
enerji harcamasını düşürdüğü,
proenflamatuvar sitokin salınımını
baskılayarak iş tahı artırdığı için omega 3
içeren iştah azlığı ve bulantı gibi
nedenlerden dolayı az miktarda içildiğinde
bile yüksek enerji sağlayan hiperkalorik
ürünler,
diyarede suda çözünebilir, konstipasyonda
ise çözünmez posa içeren ürünler tercih
edilmelidir.
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
Kanser hastalarının beslenmesi konusunda ki
eğilim son on yıl da parenteral uygulamalardan
enteral rejimlere kaymıştır.
Gastrointestinal sistem (GİS)
fonksiyonel olduğu sürece enteral
beslenme, total parenteral
beslenmeye (TPN) tercih
edilmektedir.
Bu uygulama nazogastrik-nazoduodenal ve
ya nazojejunal feeding tüplerle, gastrosomi
ve ya jejunostomi tüpleri aracılığıyla
yapılmak ta dır.
KT ve RT’ye sekonder gelişmiş ileri mukozitözofajit varsa, oral alımı engelleyecek kadar
kısıtlanmış ağız açıklığı varsa yutma
fonksiyo nu bozulmuşsa, ihtiyacı nın
%50’sin den fazlasını oral yoldan
alamıyorsa, GİS ’i tıkayan tümör, ile us vb
yoksa tüple beslenme düşü nülmelidir.
Hastanın durumuna uygun olarak seçilen
beslenme solüsyonu 20- 30 ml/saat hızla başlanıp
hastanın toleransına göre 8 saat te bir 2 misline
çıkılarak iki gün için de hedef beslenme dozu na
ulaşılabilir.
Enteral beslenen hastalar bulantı, diyare,
kramplar, nazofarenkste rahatsızlık hissi,
akut otitis media, aspirasyon pnömonisi
gibi komplikasyonlar açısından dikkat le
izlenmelidir.
Enteral beslenme uygulaması
bolus, aralıklı ve sürekli infüzyon
olmak üzere 3 şekil de yapılır.
Enteral beslenme;
durdurulamayan kusma, üst
gastrointestinal kanama,
intestinal obstrüksü yon/ile ust,
gastrointestinal sistemde fistül
varsa önerilmez.
PARENTERAL BESLENME DESTEĞİ
Malnütrisyon gelişme si açısından riskli olan ve
beslenme desteğine ihtiyaç duyulan hastalarda,
beslenme açığı enteral yolla kapatılamıyorsa
parenteral beslenme uygulanmalıdır.
Grade 3-4 mukozitte, inatçı
kusmalarda ve diyarede, radyasyon
Ayrıca enteral beslenmesi mümkün
enteritinde, bağırsağı tutan graft ver
olmayan ve malnütrisyon adayı olan
sus host hastalı ğın da, ileus ta
hastalara preoperatif dönemde
Total
parenteral
nütrisyonda
amino
asit, karbohidrat ve lipit
parenteral beslenme
parenteral bes lenme desteği
solüsyonları hastanın günlük sı vı ve kalori ihtiyacına, yaşı na, vücut
uygulanmalıdır.
verilmesi gereklidir.
ağırlığına, biyokimyasal parametrelere, hastalığın getirdiği ek
yüklere göre hesaplanmalı, planlanma lı ve uygulanmalıdır. TPN,
hastaya periferik ve ya santral venöz yol lar la uygulanabilir.
Bu hastalar, günlük enerji ve protein
gereksiniminin %60’dan fazlas nı oral ve
ya enteral yoldan karşılayana kadar
paren teral beslenme sürdürülmelidir.
PALYATİF BAKIMDA NÜTRİSYON
Dünya Sağlık Örgütü’ ne göre Palyatif Bakım; küratif
tedaviye yanıt vermeyen hastaların ve hasta
yakınlarının yaşam kalitelerini arttırmaya yönelik uygu
- lanan bakımlar bütünü olarak tanımlanır.
Terminal dönem kanser hastalarının ne zamana
kadar beslenme desteği alma sı gerektiği ve
desteğin kesilme zamanı, konusunda fikir birliği
yoktur.
Elde olan veriler ile palyatif
nütrisyonda bir yöntemin
diğerine üstünlüğünden söz
etmek mümkün değildir.
Avrupa Parenteral Enteral Beslenme
Derneği’ nin önerisi şöyledir; hasta
altta yatan ma ligniteden önce
açlıktan ölecekse beslenme desteği
gereklidir.
Terminal dönemde beslenme desteği vermenin temel amacı
hastanın yaşam kalitesini ar tırmaktır.
Diğer taraftan, terminal dönem kanser hastalarının sadece açlık
ve susuzluk hissi nin ön lenmesi gerektiği, tam doz beslenme
desteğinin hastaya yarar değil zarar verdiği be lirtilmektedir.
Ayrıca beslenme desteği almayan
hastaların daha fazla ağrı çekerek
öleceğine dair veri
bulunmamaktadır.
Hasta ve ailesinin beslenmeye
bakış açıları gözardı edilmemek
koşulu ile bu konudaki karar,
doktor ve diyetisyen tarafından
hassasiyetle alınmalıdır.
Terminal evrede olup herhangi bir tedavi
uygulanmayan olgulardan, yaşam beklentisi
40 günün altın da olanlara herhangi bir
beslenme programı başlanmamalıdır.
Beklenen ömrü 40 günü aşan olguların ise
bir bölümü ne beslenme desteği verilebilir.
Hareketleri yeterli, yaşamdan kopmamış, iyi
bir bakım imkanı olan ve masraf ları
karşılanabilen terminal hastalarda ev de
beslenme desteği yararlı olabi lir.
Gerek oral, gerek enteral ve ya parenteral beslenme
desteği ile on koloji hastaların da fiziksel ve
fonksiyonel bütünlüğün sağlan ması ve yaşam
kalitesinin yükseltilmesi amaçlanmaktadır.
Onkoloji hastalarının tanı anında
beslenme durumunun tespit edil mesi ve
malnütrisyonda olmasalar bile beslenme
konusunda bi linçlendirilmele ri,
eğitilmeleri gereklidir.
Hastaya ve ilgili sağlık personeline zamanında ve doğru beslenme
desteği ile tedavinin daha etkin olacağı, iyileşme şansının artacağı,
hastanın kendini daha güçlü ve iyi hissedeceği anlatılmalıdır.
Kanser hastalığının tedavisi ne katkıda bulunan tüm sağlık çalışanlarının
mal nütrisyonu tanıma ve önleme konusundaki çabaları, kanserde sıklıkla
görü len kilo kaybını ve buna bağlı kompli kasyonları azaltabilir.
Teşekkürler
Doç.Dr A Serdar KARACA
THSK Kanser Daire Başkanlığı
Ankara Numune EAH Genel Cerrahi Kliniği
karacaahmetserdar@gmail.com
03125656021
5055414474