palyatif bakımda nütrisyon

PALYATİF BAKIMDA
NÜTRİSYON
Dr. Ayşe ÖZCAN
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Palliative care is both a philosophy of care
and an organized, highly structured system for
delivering care
National Consensus Project for Quality Palliative Care
Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care
«Palliative care is an approach
that improves the quality of life
of patients and their families
facing the problem associated
with life-threatening illness,
through the prevention and
relief of suffering by means of
early
identification
and
impeccable assessment and
treatment of pain and other
problems, physical,psychosocial
and spiritual»
– …improves quality of
life of patients and
their families
– ……prevention and
relief of suffering
– …..early
identification,…
assessment and
treatment of
– …. problems, physical,
psychosocial and
spiritual
Hasta Grupları ve Malnütrisyon
Oranları
Kardiovasküler Hastalıklar
% 12-15
Kanser
% 30-80
Kronik Solunumsal
Hastalıklar
% 25-40
AIDS
% 25
Nörolojik
%32-65
Yaşlılar
% 50-70
MALNÜTRİSYON
Yağsız vücut kitlesinde azalma
Yara iyileşmesinde gecikme
Tedaviye cevapta azalma
Tedaviye bağlı istenmeyen reaksiyonlarda artma
Düşük yaşam kalitesi
Düşük aktivite düzeyi
Sağkalımda azalma
Maliyet artışı
Klinik Nütrisyonun Temelleri, Lubos Sobotka,ed., Haldun Gündoğdu Çev Ed, 2013
Palyatif Bakımda Nütrisyon Desteği
 Enerji düzeylerini artırır
 Mevcut ağırlığı korur
 Enfeksiyonlara karşı direnç sağlar
 Kas yıkımı ve bası yaralarının en aza indirilmesi
 Hastanın hastalığı üzerinde bir miktar kontrol
sağlar
 Tedavinin sürdürülebilirliğini sağlar
 Yaşam kalitesini artırır ve iyilik hissi sağlar
 Normallik duygusunu korumaya yardımcı olur
KANSER ANOREKSİ-KAŞEKSİ SENDROMU
• Kronik, progresif, istemsiz kilo kaybı
• Standart nütrisyonel desteğe kötü/kısmi cevap
• Azalmış iştah, metabolik değişiklikler,
inflammatuar durum
Anoreksi
Erken doyma
Asteni
Kanser kaşeksisi
• İki bileşenden oluşur:
– Azalmış besin alımı ( GIS tümörleri veya sitokinler)
– Sistemik proinflammatuar süreç aktivasyonu
IL-1
IL-6
TNF-α
İnterferon γ
Metabolik değişimlerin sonucu
İNSULİN DİRENCİ
Glukoz intoleransı
Erken bulgu
CH
ARTMIŞ LİPOLİZ
YAĞ
Vücut yağ kaybı
Normal/artmış lipid peroksidasyonu
Yüksek plazma trigliserid düzeyi
KAS KİTLESİ KAYBI
PROTEİN
artmış protein döngüsü
akut faz proteinlerinde artış
AÇLIK
• PROTEİN KİTLELERİNİ
KORURLAR
• İSTİRAHAT ENERJİ
TÜKETİMİNİ AZALTIR
• BESLENME DESTEĞİNE İYİ
CEVAP VERİR
KANSER
• YAĞ VE KAS KİTLESİ KAYBI
• ENERJİ İHTİYACINDA ARTMA
• BESLENME DESTEĞİNDEN
YARAR GÖRMEYİ
ENGELLEYEN
İNFLAMMATUAR CEVAP
Kanser kaşeksisindeki önlenemeyen progresif katabolizmaya
neden olan ve bu süreci açlıktan ayıran en önemli etken
“SİTOKİNLER” dir.
Beslenme Durumunun Saptanması
Besin tüketiminin saptanması
24 saatlik alım
Hastalık öncesi gıda alımının
% 50’sinden az (az alım)
% 25’inden az (minimal alım)
Antropometrik yöntemler
Deri kıvrım kalınlığı(triceps)
Üst orta kol çevresi
Vücut ağırlığı, BKI
Biyokimyasal testler
Albumin
Prealbumin
Retinol bağlayıcı protein
Transferrin
Tarama testleri
TARAMA TESTLERİ
• The Nutritional Risk Screening
(NRS)2002
• Patient-Generated Subjective
Global Assessment
(PG-SGA)
• Subjective Global Assessment
(SGA)
• Mini-nutritional assessment
(MNA)
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
• Simplified Nutritional Appetite Questionnaire
(SNAQ)
• Nutritional Risk Index
(NRI)
İyi
Orta
Kötü
Nütrisyon Başlama Kararı
HASTALIĞIN
EVRESİ
Etiyolojiden bağımsız orta veya ağır
malnütrisyon
Tedavi faz
-----uygun
zaman
Hasta yetersiz beslenmişse veya hastanın 3
günden daha fazla süre beslenemeyeceği
öngörülüyorsa
Palyatif faz--- ---genellikle uygun
10 günden daha uzun süre yetersiz gıda
alımının (tahmin edilen enerji tüketiminin
<%60’ı) beklendiği durumlarda
Terminal faz --- nadiren uygun
Terminal dönemde beslenme
desteği vermenin temel amacı
hastanın yaşam kalitesini
artırmaktır
Terminal dönemde sadece açlık ve
susuzluk hissinin önlenmesi
gerektiği, tam doz beslenme
desteğinin hastaya zarar verdiği
belirtilmektedir
Hareketleri yeterli, iyi bir bakım
imkanı olan terminal hastalarda
evde beslenme desteği yararlı
olabilir
Enerji-Protein Gereksiniminin
Saptanması
Az veya orta derecede stresi olan hastalarda
25-30 kcal/kg/gün
İleri evre kanser hastalarında
27-31 kcal/kg/gün
Protein ihtiyacı
1,2- 2 g/kg/gün
Klinik Nütrisyonun Temelleri, Lubos Sobotka,ed., Haldun Gündoğdu Çev Ed, 2013
Beslenme Desteği
•Oral
•Enteral
•Parenteral
ORAL BESLENME DESTEĞİ-I
Protein ve enerji açısından zenginleştirilmesi
Hastanın fizyolojik, psikolojik ve sosyal
açıdan kendini iyi hissetmesini sağlar
Non invaziv ve ucuz
ORAL BESLENME DESTEĞİ-II
Hazır oral beslenme solüsyonları
Enerji
Protein
30-35 kcal/kg/gün
1.5-2 gr/kg/gün
Hiperkalorik ürünler
Omega 3 içeren
Omega 3
• Eikozapentanoik asit
– proinflammatuar sitokinlerin salınımını azaltır
– tümör spesifik kaşektik faktörlerin etkilerini bloke
eder
– ubiquitin proteazom yolunu inhibe eder
• Omega-3 yağ asitleri kanser hastalarında iştah
ve vücut ağırlığını olumlu etkiler
Omega 3
• Plasebo ile karşılaştırıldığında ilerlemiş kanser
hastalarında balık yağının ölünceye dek diyete
eklenmesi immun yetmezliği onarır ve yaşam
süresini uzatır
• kiloda artma, performansta ve iştahta iyileşme ve
istirahat enerji harcamasında azalma sağlamıştır
• Balık yağı kapsülleri veya yüksek kalorili oral
solüsyonların parçası olarak verilebilir.
Nütrisyonel çöküşü durdurur, fiziksel aktiviteyi
artırır
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
İhtiyacın %50’sinden fazlası oral yoldan alınamıyorsa
Yutma fonksiyonu bozulmuşsa
KT ve RT’ye sekonder ileri mukozit-özofajit
Oral alımı engelleyecek kadar kısıtlanmış ağız açıklığı
Gastrointestinal sistem fonksiyonel olduğu sürece
enteral beslenme tercih edilmelidir
Enteral Nütrisyon
AVANTAJLARI
•
•
•
•
Bariyer ve immün fonksiyonların sürdürülmesi
Sindirim sistemi florasını korur
Gastrointestinal mukozal atrofiyi önler
Metabolik ve septik komplikasyon görülme
oranını azaltır
• Ucuz maliyet
• Kolay uygulama
ENTERAL BESLENME
KONTRENDİKASYONLAR





İntestinal obstrüksiyon
Yüksek çıkışlı fistül
Şiddetli akut pankreatit
Durdurulamayan kusma
Üst gastrointestinal kanama
Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology.
Clinical Nutrition (2006) 25, 245–259
Dixon SW. North American Pharmacotherapy 2004 – 2: 53-57
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
•
•
•
•
Nazogastrik (NG)
Nazojejunal (NJ)
Gastrostomi (PEG)
Jejunostomi (PEJ)
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
• Enteral beslenme
> 4 hafta  PEG
• 1-2 yıl kalabilir
• 18 F – 28 F
• Silikon / Poliüretan
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
• Polimerik
• Tam çalışan GIS
• Normal sindirim ve emilim
• LİF
• Suda çözünür
• Suda çözünmez
• Oligomerik (elemental)
• Barsak hast
• Pankreas yet
• Erken enteral beslenme
• Hastalığa özgü ürünler
•
•
•
•
DM
Koah
Kanser
Böb Yetmezliği
TERCİH
Diyarede suda çözünebilir
Konstipasyonda suda çözünmez
• SU (yıkama NG 30 ml
PEG 50 ml)
Standart solüsyonlar 1 mL ’de 1 kkal içerir
Hiperkalorik ürünler 1 mL ’de ≥1,5 kkal içerir
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
• Kanser hastalarının enteral nütrisyonu için
STANDART formüller önerilmektedir
• Lipid oksidasyonu normal veya artmış
Glukoz toleransı bozulmuş
Yağ mobilizasyonu verimli
Lipidler tercih edilen substrat
Karbonhidrat/yağ oranı = %50/%50
• Omega-3
• Glutamin??
L-arginin, RNA nükleotidleri, omega-3 yağ asitleri
immunonütrisyon
«Given the limitations of the available data and
the higher cost of immunonutrition, we suggest
that immunonutrition not be routinely chosen
over standard formulas for enteral nutritional
support (Grade 2B)»
Uptodate, Nisan 2016
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
Başlangıç hızı
20- 30 ml/saat
10 ml/saat (Açlık 6 günden uzun)
Artış hızı 8 saatte bir 20-30 ml
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
Ürün verilmeden önce iyice çalkalanmalıdır
Açılmış ürünler kapağı kapatılmış bir şekilde
oda sıcaklığında 8 saat, buzdolabında 24 saat kalabilir
Yeni açılan ürün ile beklemiş ürün birbirine eklenmemelidir
Enteral beslenme ürünlerinin asılı kalma süreleri:
Torba ile verilen toz ürünler
Torba ile verilen sıvı ürünler
Şişe ambalajlar için
4
saat
8
saat
8-12 saat
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
•
Verilecek besinler oda ısısında olmalıdır.
•
•
•
•
Soğuk olursa; Mukoza damarlarında vazokonstrüksiyon gelişir,
sindirim salgılarının salınımı yavaşlar ve mide krampları
oluşabilir.
Sıcak olursa; Mide mukozasını irite eder ve besinlerdeki
proteinler denatüre olur.
Beslenme setleri max. 48 saatte bir değiştirilmeli
Aralıklı beslenmede her beslenme sonrası enjektör ya da
beslenme seti yıkanmalı besin artığı kalmamasına dikkat
edilmeli
PEG Bakımı
POSTOP BAKIM
• Antibiyotik  48 saat
• Beslenme 4 saat ( 1 saat ?)
sonra başlanabilir, düşük
hızda beslenme ürünü (20
ml/sa) başlanmalı
• İlk gün yara yerinin üzeri
gazlı bezle örtülür (PEG
butonunun altına gazlı bez
konulmaz)
• Sadece ilk gün batikonla
pansuman sonrası kapama
yapılabilir. Sonraki günlerde
sadece SF ile pansuman ve
üzeri açık bırakılmalı
• İlk 7 gün (Tünel oluşana
kadar) PEG ile mantarı
arasındaki mesafe sıkı
olmalı (çok sıkı değil)
• 7 günden sonra gevşetilmeli
ENTERAL BESLENME DESTEĞİ
komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İrritasyon
Aspirasyon
Tüp Obstrüksiyonları
Tüpün Yerinden Oynaması
Diyare
Konstipasyon
Distansiyon
Bulantı
Kusma
Hiperglisemi
Akut otitis media
Aspirasyon pnömonisi
DİYARE
Uzun süreli antibiyotik kullanımı
İlaçlar kesilmeli / değiştirilmeli
Konsantrasyon / hız azaltılabilir
Bolus yerine sürekli infuzyon
Diyare için önerilen uygun ürünler
KONSTİPASYON
Faktörler:
Yetersiz sıvı verilmesi
İnaktivite
Nöromuskuler hastalıklar
Hipotiroidi, Hipokalemi
Laksatifler, prokinetik ilaçlar
Sıvı miktarı arttırılmalı
Konstipasyon için uygun ürünler
PARENTERAL BESLENME
• Beslenme desteği gereken olgularda enteral
yol kullanılamıyorsa parenteral yol tercih edilir
• Uygulaması daha zor ve pahalı
Oral veya enteral yolla besin alımının yeterli
olduğu durumlarda parenteral nütrisyon
vermenin hiçbir gerekçesi yoktur,
uygulanmamalıdır (Düzey A)
PARENTERAL BESLENME
• Hastalar, günlük enerji ve protein
gereksiniminin %60’dan fazlasını oral veya
enteral yoldan karşılayana kadar parenteral
beslenme sürdürülmelidir
• Periferik veya santral venöz yol
SIVI DENGESİ
• Parenteral Nütrisyon % 100
• Enteral nütrisyon
– İzokalorik % 80
– Hiperkalorik % 70
Etkinlik takibi
Beslenme Desteğine Başlamadan
Önce:
• Tam kan sayımı
• Glukoz, üre, elektrolitler,
magnezyum, fosfat,
kalsiyum, çinko, bakır
• Albümin
• Karaciğer fonksiyonları
• Demir, vitamin B12, folat
• Vitamin D
• INR
Tedavi süresince (başlangıçta
günlük sonrasında haftalık)
• Tam kan sayımı
• Üre, elektrolit, glukoz,
magnezyum, fosfat ve
kalsiyum
• Karaciğer fonksiyonları
• Albumin-Prealbumin-CRP
• Lipidler
Uzamış Beslenme Desteğinde
• Demir - Ferritin
• Vitamin B12
• Vitamin D
• Çinko, bakır, folat
Antikaşektik ajanlar
Kaşektik hastalarda steroidler ve progestinler
iştahı artırmak, metabolik bozuklukları
değiştirmek ve yaşam kalitesinin bozulmasını
önlemek için tavsiye edilmektedir (Düzey A)
Anorekside Farmakolojik Tedavi
• Progestajenik ajanlar
– Megestrol
• Kortikosteroidler
– Deksametazon
•
•
•
•
Metoklopramid
Kannabinoidler
NSAİ ilaçlar
Melatonin (TNF azaltır)
•
•
•
•
MEGESTROL
Proinflammatuar sitokinlerin downregülasyonu
Hastaların % 70’inde iştahı iyileştirir
Artmış gıda alımı ve kilo artışı (%20 hastada)
Komplik:
– Ödem ve yağ toplanması
– Tromboz riski
– Optimal doz bilinmiyor (240-480 mg/gün)
KORTİKOSTEROİD
Kısa dönem uygulanmalı (2 hafta) (Düzey C)
Steroide bağlı yan etkiler
Birkaç aylık yaşam beklentisi olanda uygun değil
NSAI
Sistemik inflammasyonu azaltabilir
Vücut yağını korur
Sonuç
• Elde olan veriler ile palyatif nütrisyonda bir
yöntemin diğerine üstünlüğünden söz etmek
mümkün değildir
• Terminal dönem kanser hastalarının ne zamana
kadar beslenme desteği alması gerektiği ve
desteğin kesilme zamanı konusunda fikir birliği
yoktur
• İnkürabl kanser hastalarında Bruera ve ark bir
palyatif bakım ünitesinde günlük yaklaşık 1000 ml
ciltaltı sıvı ile yeterli hidrasyon tedavisi
sağlanabileceğini göstermiştir