GASTROİNTESTİNAL FİSTÜLLER Dr. Hakan CANBAZ Genel Cerrahi Anabilim Dalı • GİS’e ait içi boş organ • Lümenin kendi normal anatomik gidiş ve sonlanışlarının dışında • Anormal bir lokalizasyonda • Bir organ veya deri yüzeyine açılması Sınıflama • Anatomik bölgeye göre: – İnternal, eksternal – Anatomik traseye göre • Fizyolojik olarak: – Düşük, orta ve yüksek debili (200 ml, 500 ml) • Etiyolojik: – Hastalığa göre (Ör:maligniteye bağlı) İç Fistüller • Bir organa açılırlar – İnternal fistüller • Rejyonel enteritte barsaklar arasında granülomatöz iltihabın neden olduğu fistüller • Etiyoloji: İBH (Crohn hastalığı), divertikülit, malignite, v.b Dış Fistüller • Deri yüzeyine açılırlar – Eksternal, Enterokütanöz,Mukokütanöz fistül • Herhangi bir intestinal girişimden sonra açılan anastomozdan sızan intestinal kapsamın abdominal drenler veya kesi yerinden sızması • Etiyoloji: Cerrahi sonrası: adezyolizis, kanser, İBH, peptik ülser ve pankreas cerrahisi sonrası Spontan: İBH, divertikülit, apandisit, radyasyon, iskemik barsak, malignite. Etyoloji Enterokütan fistüllerin %75-85’i cerrahi sonrası, %15-25’i spontan gelişir. • Geçirilmiş ameliyatlar – sıklıkla kolon ameliyatları • Seyrek olarak travmalar • Karın içi enfeksiyonlar • Kolelityazis – bilio-enterik fistül • Granülomatöz barsak hastalıkları – sıklıkla gastrojejunokolik fistül • Anorektal apse ve enfeksiyon – anorektal fistül • Konjenital fistüller – en sık trakeaözofajiyal fistül • Kolon ameliyatları Gİ fistül oluşmasından en çok korkulan girişimlerdir – daha zayıf olan arteryel beslenmesi – yüksek sayıda bakteri kapsayan lümeni • Preoperatif radyoterapi – pelvisde vajinal fistül • İntestinal obstrüksiyonlar Colovaginal Fistula Colovaginal Fistula • Enflamatuvar barsak hastalıkları – intestino-intestinal fistül • Mezenter arter hastalıkları • Divertikülit – GIS’teki en sık fistül nedeni – sıklıkla kolovezikal fistüle neden olur • Karın boşluğunda unutulmuş gaz kompres ya da diğer yabancı cisimler • İntestinal damarların yaralanmaları • Uygun olmayan sütür materyeli ve cerrahi teknik • Ameliyat adayı olan hastaların beslenme ve immün durumları • Malign hastalığı olanlarda beslenme ve immün durum birlikte bozulduğu için onkolojik cerrahide fistül oluşma insidansı daha yüksek Tanı • Abdominal drenler ya da kesi yerinden barsak içeriğinin geldiğinin görülmesi ile • Ağızdan verilen nonabsorbsabl bir boyanın (metilen blue, Congo red) dışarı çıkması • Batın sıvısında amilaz, lipaz, bilirubin tayini • Fistülografi – – – – fistülün seviyesi fistül traktüsünün uzunluğu herhangi bir poş olup olmadığı hangi organa ait olduğunu göstermesi Mortalite • Yüksek barsak segmentinde ve yüksek debide (>500 ml/gün) • İnce barsağın üst segmentlerinin elektrolitler, protein, lipid ve karbohidrat kapsamının çok zengin olması ve ayrıca beslenme içeriğinin proksimal barsak segmentlerinden absorbe edilmesi ile ilgili • Barsağın distali sindirim için daha az önemli • Kolonda ise daha çok su emilimi yapılmakta Komplikasyonlar • Sepsis – hem enerji gereksinimini artırır – hem de azot dengesinin bozulması ile daha fazla proteinin böbreklerden atılmasına neden olur • Malnütrisyon – kaybedilen elektrolitler, karbohidratlar, yağ ve protein gibi maddelerin yerine konamaması ile • Korozif barsak içeriğinin yaptığı deri lezyonları Prognoz 1960’dan önce yüksek debili fistüllerde beslenme desteğinin sağlanamaması nedeniyle hastaların hemen tamamı kaybedilmekteydi • Destekleyici tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi, • Parenteral ve enteral beslenme yöntemlerinin kolaylıkla uygulanabilir hale gelmesi ile – tedavi kolaylaşmış – mortalite ve morbidite oranları azalmış – spontan iyileşme sıklığı artmıştır • Mortalite hızı azalmıştır – Sepsisle mücadele ile – Genel destekleyici tedavinin düzeltilmesi ile • Fistüllerin kendiliğinden kapanma şansı yükselmiştir – Enteral ve parenteral beslenme ile – Yeterli kalori miktarının sağlanması ile • • • • • • • Spontan iyileşmeyi olumsuz yönde etkileyen faktörler Fistül traktüsünün uzun olması Epitelizasyonu Granülomatöz barsak hastalığının varlığı Apse Yabancı cisim Distal barsak segmentinde obstrüksiyon Radyasyon enteriti TEDAVİ Genel Prensipler • • • • Kayıpların karşılanması Sepsisin tedavisi Beslenme desteğinin sağlanması Tıbbi ve cerrahi tedavinin sınırlarının belirlenmesi • Beslenme desteği için santral ya da parenteral beslenme yöntemlerinden birinin seçilmesi gerekli Enterokütanöz fistül Sıvı-elektrolit kaybının düzeltilmesi Fistül yeri İleum-Kolon Mide-Duodenum-Jejunum Enteral beslenme Parenteral beslenme 4-6 hafta sonunda fistül debisi azalmazsa Cerrahi Gastrointestinal Fistüllere Yaklaşım • Uygun bir antibakteriyel tedavi ve drenaja karşın uzayan sepsis; – karın içinde lokalize apse – yabancı cisim • Abdominal ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi sepsisin kaynağını gösterebilir Sıvı-Elektrolit Tedavisi • Subklavyen ven katateri – sıvı verilmesini kolaylaştıracak – CVP monitorizasyonunu sağlayacak • Verilen sıvı ve fistülden olan kayıplar dikkatle takip edilmeli, günlük gereksinim buna göre hesaplanmalıdır • Kaybedilen sıvılar; – idrar hacmi, – kan elektrolit ölçümleri, – kan pH’sı – diğer metabolik değişkenler dikkate alınarak – elektrolit ve asit-baz açığı hesaplanmalı ve yerine konmalıdır. Beslenme Desteği Fistülün yerine ve hastanın durumuna göre enteral veya parenteral beslenme yöntemlerinden biri seçilerek fistülün kendiliğinden kapanmasına olanak sağlayabilecek zaman kazanılmalıdır Gastrointestinal Fistüllerde Beslenme Enteral Kolokütanöz fistüller Düşük debili ileal fistüller Enteral yolla ulaşılabilen yüksek jejunal veya mide özofagus fistülleri Gastrointestinal Fistüllerde Beslenme Enteral beslenmeye intolerans Parenteral Jejunal fistüller Yüksek debili ileal fistüller • Enteral beslenme; – düşük debili – distal yerleşimli (kolokütanöz ve alt ileal segment) • Parenteral beslenme; – yüksek debili – proksimal yerleşimli • Enteral ya da parenteral beslenme sırasında – günlük vitamin ve mineral gereksinimleri karşılanmalı – karbohidrat, yağ ve protein gereksinimleri uygun solusyonlar halinde verilmeli • Enteral beslenme oral olarak ya da açılan bir jejunostomi aracılığı ile – santral kataterlere bağlı komplikasyonların olmaması – ucuz olması – immün fonksiyonları desteklemesi • Özofagus, mide fistülleri veya yüksek debili proksimal fistüllerde enteral yola ulaşım sağlanabilirse yine enteral beslenme seçilmelidir Somatostatin Tedavisi • Barsak peristaltizminin azaltılması ve • Fistülden kaçan içeriğin azaltılması önemli • Antikolinerjik ilaçlar genel olarak bu konuda faydasız • Somatostatinin kullanıma girmesi bu bakımdan ümit vericidir • Ancak ileusa neden olabilmesi dikkat edilmesi gereken bir özelliğidir Somatostatin • Pankreas ve barsak salgısını inhibe eden bir tetrapeptit • Barsak ve pankreas fistüllerinin daha süratli kapanmasını sağlamakta, ameliyat gereksinimini azaltmaktadır • TPN ile birlikte kullanıldığında fistül daha hızlı kapanabilir • Uygun tedavi yöntemleri ile ölüm hızı %15’e kadar düşer • Kendiliğinden kapanma oranı da %70’e kadar yükselmiştir Deri Bakımı • Fistül ağzından deriye bulaşan korozif barsak kapsamı ile • Deri pomadları veya deri koruyucu hazır bariyerler Cerrahi Tedavi • Cerrahi endikasyonu hastanın stabil bir duruma kavuşmasından sonra • Bu süre içinde destekleyici tedavi • Fistülün kendiliğinden kapanması için beklenen süre genellikle 4-6 haftadır • Laparotomide tüm barsak segmentleri dikkatli bir diseksiyonla serbestleştirilerek fistül yeri tam olarak ortaya konur • Fistüle neden olan bölümün rezeksiyonu sonrası uçuca anastomoz yapılmalıdır • Fistül ağızlarının dışarıdan sütürlerle kapatılması ise sadece daha geniş fistüllere neden olacağı için düşünülmemelidir STERKORAL FİSTÜLLER • • • • Barsak tüberkülozu Kolonun Crohn hastalığı Divertikülit Laparotomi sonrası kolon ile karın duvarı arasında yapışıklık gelişmesi • Yapılan anastomozda sütür açılması sonucunda karın cildi ile kolon lümeni arasında oluşur • Gaz ve gayta gelir • Eğer fistülün distalinde bir tıkanıklık söz konusu değilse, TPN veya enteral beslenme ve kolonun mümkün olabildiğince boş tutulması ile kendiliğinden kapanır • Uzun süre kapanmayan ve debisi yüksek olan fistüllerde – kolonoskopi yapılarak fistülün yeri tam olarak saptanmalı – distal kolon tümörü veya başka tıkayıcı oluşumlar açısından araştırılmalı – fistül ağzındaki dokudan biyopsi alınarak, örneğin Crohn gibi altta yatan bir neden aranmalı • Fistül yolu eksize edilir, distaldeki patoloji giderilir ve kolon devamlılığı anastomoz ile sağlanır
