Edinsel Trakeoözofageal Fistüller - Journal of Clinical and Analytical

Göğüs Cerrahisi
Klinik Özellikler ve Tanı
Fistül gelişimine bağlı olarak ilk dikkati çeken nokta
hastanın solunum yollarında sekresyon artışıdır. Mekanik ventilatörde takip edilen hastalarda ise tidal volü1
355
Göğüs Cerrahisi
Journal of Clinical and Analytical Medicine
Benign Trakeoözofageal Fistül
Granülomatöz hastalıklar, yabancı cisimler, travma,
cerrahi prosedürler ve yüksek basınçlı entübasyon tüplerinin kullanımı edinsel benign trakeoözofageal fistül
(TÖF) gelişiminin en sık sebeplerindendir. 1970’li yıllarda yoğun bakım ve resüsitasyon hizmetlerinin daha yoğun olarak hayatımıza girmesi entübasyon, trakeostomi ve mekanik ventilasyon gibi invaziv işlemlerin daha
çok kullanılır olmasını sağlamıştır. Her yeni prosedür
yeni sorunları da beraberinde getirmiştir.
Trakeal beslenme arteriel vasküler pediküler yapılar ile
olmaktadır. Trakeanın her iki lateral duvarında yukarıdan aşağıya doğru yer alan pediküler yapılar kartilaj
halkalar arasından verdikleri perforan dallar ile zengin
submukozal beslenme ağı oluştururlar. Kıkırdak halkaların beslenmesi submukozal pleksus aracılığı ile olurken,
membranöz trakea özofagustan aldığı dallar ile beslenir. Trakeal normal perfüzyon basıncı 20-30 mmHg
dır. Yüksek basınçlı düşük volümlü entübasyon tüpleri ise trakeal duvarda 180-250 mmHg seviyesinde basınç etkisi yaratmaktadırlar. Yüksek basınçlı entübasyon tüplerinin kullanılmasına bağlı olarak kaf seviyesinde trakeal beslenme bozulmaktadır. Eş zamanlı özofagusta nazogastrik (N/G) sonda varlığında ise kaf ve N/G
sondanın karşılıklı basınç etkisi ile membranöz trakeada ve özofagusta beslenme bozukluğuna bağlı olarak
fistül gelişimi olmaktadır. Yüksek volümlü düşük basınçlı entübasyon tüplerinin kullanılmaya başlanması ile fistül gelişimi insidansı azalmakla beraber tüp basıncının
kontrol edilmesi ve bakımının iyi yapılması önemlidir.
Serdar Özkan
Edinsel Trakeoözofageal Fistüller
mün bir kısmının geri dönmemesi ve batın distansiyonu gelişmesi fistül açısından uyarıcı olmalıdır. İlerleyen
zamanlarda pulmoner infiltrasyonlar ve pnömoni tabloya ilave olur. Solunum yetmezliği ciddi boyutlara çıkar.
Trakeal aspirasyonda gastrik beslenme içeriği görülebilir. Solunum yollarına mide içeriğinin reflüsü fatal sonuçlara yola açabilir.
Akciğer grafisinde fistül distalindeki özofagusta ve midede dilatasyon izlenir. Oral yoldan verilen metilen mavisi entübasyon tüpünden veya trakeostomiden aspire
edilebilir. Küçük miktardaki baryum alımı ile yapılan floroskopi ile fistülün yeri ve boyutu anlaşılabilir. Postentübasyon TÖF genellikle kaf seviyesinde izlenir. Bronkoskopik değerlendirme ise tanının kesinleştirilmesi için mutlaka yapılmalıdır. Fistülün uzunluğu, seviyesi bronkoskopi ile değerlendirilmelidir. Uygun olgularda
cerrahi tamir tercih edilen yaklaşımdır.
Travmatik fistüller büyük boyutlarda olabilir. Genellikle fistüle mediastinal inflamasyon ve enfeksiyon eşlik
eder. Travmatik fistüllerde inflamatuar süreç progresif seyrettiği için kronik süreçte mediastene kaçak oldukça az görülmektedir. Künt travma sonrasında pnömomediastinum, ateş, lökositoz, plevral effüzyon gelişmesi hallerinde TÖF açısından değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. Yeni oluşmuş ve küçük çaplı travmatik
fistüller spontan olarak iyileşebilirken, kronik travmatik bir fistülün spontan iyileşmesi sıklıkla mümkün değildir. Göğüs travması sonrası gelişen trakeaözofageal
fistül veya rüptürün gecikmiş tanısı mediastinal sepsis
ve ölüme neden olabilir.
Cerrahi diseksiyon sonucu trakeal/enterik iskemi gelişimi veya stenoz dilatasyonu sonrası anastomoz kaçakları oluşabilir. Özellikle servikal bölge kaçaklarında yemek yeme ile ilişkili öksürükten, hayatı tehtit edici as2
356
pirasyon pnömonisine kadar çeşitli durumlar gelişebilir.
Granülom ve yabancı cisme bağlı oluşan fistüllerde patoloji trakeanın membranöz duvarında ve genellikle küçük boyutlardadır. Bazı immun yetmezlik sendromlarında gelişen nekrotizan özofajite bağlı olarak TÖF görülebilmektedir ve yüksek mortalite oranları ile seyretmektedir.
Konjenital TÖF onarımı sonrası gelişen küçük rekürren
fistüller yıllarca tekrarlayan semptomlara yol açabilmektedir. Özellikle sıvı ve yumuşak gıda alımı sonrası
öksürük oluşması dikkat çekicidir. Tekrarlayan solunum
yolu enfeksiyonları görülebilir. Fistül boyutları küçük ise
klinik belirgin olmayabilir. Klinik şüphe varlığında yapılan bronkoskopi ve radyolojik inceleme ile tanı konulur.
Malign Trakeoözofageal Fistül
Malign TÖF’de primer sebep özofagus kanseridir. Tümör sıklıkla üst torasik özofagustadır ve histolojik olarak squamöz hücreli özelliğindedir. Akciğer kanseri ve
primer trakeal tümörlerde daha az sıklıkla TÖF izlenmektedir. Hodgkin hastalığı, metastatik meme kanseri,
larengeal karsinom diğer malign TÖF nedenlerindendir.
Üst ve orta özofagus karsinomu olan olgular kompresyon, endurasyon, granülasyon veya infiltrasyon yönünden bronkoskopik olarak mutlaka değerlendirilmelidir.
Öksürük, hemoptizi, ateş ve aspirasyon fistül için şüphe
oluşturur. Metilen mavisi içirilerek uygulanan bronkoskopi, kontrast madde kullanımı sonrası çekilen özofagografi trakea-özofagus ilişkisini göstermesi bakımından tanısaldır. Fistüle yakın büyük tümöral yapı sebebiyle özofagoskopi tanısal yönden fazla bilgi vermeyebilir. Daha az sıklıkla fistül kemoterapi veya radyoterapi sonrasında da gelişebilir. Özofageal stent uygulamasından sonra kemo/radyoterapi alan hastalar TÖF açı3
357
sından özellikle risk altındadır. Adenoid kistik karsinom
veya karsinoid tümör ile ilişkili TÖF gelişiminin görüldüğü nadir örnekler de bildirilmiştir.
Sonuç
Edinsel benign TÖF tedavisi zor bir problemdir. Cerrahi sonrası rekürrens oranları %6,4-8,3 ve mortalitesi
%6,3-12,5 civarındadır. Benign fistüller etyolojik nedene yönelik olarak boyut, konum ve derecesi göz önünde
bulundurularak tedavi edilmeye çalışılır. Fistül seviyesine bağlı olarak sıklıkla servikal olmak üzere transtorasik yaklaşımlar uygulanabilir. Malign fistüllerde mortalite %6-17 arasındadır. Birçok hastada erken safhada
ölüm görülmektedir. En iyi sonuçlar semptomların bir
süre kontrol altında tutulabildiği hastalarda ortaya çıkmaktadır. Fistül ve primer tümörün lokalizasyonu hayatta kalma için belirleyici değildir.
4
358