venöz giriş yolları

ARTERİYO – VENÖZ GİRİŞ
YOLLARI
AV Fistül,AV Graft
Açıldığı bölgeler ve Bakımı
AV FİSTÜL
(giriş yeri toplardamar)
• Bir arter ve komşu ven arasındaki subkutan
anastomozdur.(ağızlaşma)
• Serum kreatinini 4 ml/dk üstüne çıkınca,
GFR(Glomerüler filtrasyon hız) 25 mg/dk altına inince
açılmalıdır.
• Noninvaziv bir metot olan renkli dopler ultrason
incelemesi fistül operasyon başarısını arttırmış,fistülün
ömrünü uzatmıştır.
• Hem damar anatomisi hem de fistül akım hızı hakkında
bilgi veren bu metodun uygulanmasının rutin olarak
yapılması önerilmektedir.
PRE-OP DEĞERLENDİRME
ARTERİYEL RENKLİ DOPPLER US
-Azami arter çapı 2 mm
-Azami akım debisi 55 mL/dk
-Hiperemik RI <0.70
AV FİSTÜL AÇILAN BÖLGELER
FİSTÜL LOKALİZASYONU
• El bileğinde
radio –sefalik (brescia- cimino)
• Dirsekte
barkio – sefalik
• En sık kullanılan yollardır.
• Alternatif olarak,enfiye çukuru( fossa radialis
dediği çukurdur.) ulnar – bazilik,brakio –bazilik
fistüller açılabilir.
• Fistül oluşturulmasına distalden
( bağlantı yerine uzak olan) başlanır.
• Fistül gelişimi için en az 1 ay ideal olarak da
3-4 ay geçmesi gerektiği söylenmektedir.
• AV fistülde anastomoz arter –ven yan yana veya
arterin yan kısmı ;venin son kısmı ile yapılır.
• İki durumda da arterin distal akımı korunmalıdır.
AV GRAFT
(giriş yeri yapay damar)
• Fistül oluşturulamazsa AV bağlantı sentetik
metaryalden (politetrafluoroetilen) elde edilen
graftla sağlanır. Sıklıkla düz,loop (kulp)
şeklinde yerleştirilir.
• En sık radial arter ile bazilik ven arasında düz
graft,brakial arter ile bazilik ven arasında loop
(kulp) graft kullanılır.
AV GRAFTLER
• Safen Ven Greftleri
Enfeksiyon az, açıkkalım oranı düşük (1 yıl %51, 2 yıl % 20)
Çapı küçük, endotelyal skar ve kalınlaşma fazla
• Korunmuş Safen Ven Greftleri
-40 ile -60 derece arasında soğutularak, antijenite az, greft çapı otolog grefte
göre fazla, daha uzun açıkkalım
• Sığır Heterogreftleri
Karotid arter, kollajen çapraz bağları dialdehitle güçlendirilmiş, açıkkalım uzun
(1 yıl %75), maliyet yüksek, psödoanevrizma gelişimi fazla
• İnsan Umblikal Ven Greftleri
Patensi uzun, enfeksiyon az, psödoanevrizma gelişimi fazla
• Dacron Greftler
Sığır greftlerine göre daha iyi sonuçlar, enfeksiyon ve psödoanevrizma az,
implantasyon sonrası kapsül formasyonu nedeniyle ponksiyon zor
• Politetrafloroetilen (PTFE) Greftler
• En popüler
• Açıkkalım süresi uzun (1 yıl %80)
• Psödoanevrizma(Periferik arter
anevrizması) komplikasyonu az
• Enfeksiyon riski az
• Ortalama greft çapı 5-6 mm
• Uzunluk 30-50 cm
• Greft volumu 10-12 ml
• Trombus volümü: 4 ml
FİSTÜL GRAFTE TERCİH
EDİLMELİDİR.
İLK TERCİH FİSTÜL OLMALIDIR.
AV FİSTÜL KANÜLASYONUNDA NELERE DİKKAT EDİLİR:
• Fistül olgunlaştıktan sonra hemodiyaliz
esnasındaiki iğne yerleştirilir.
• Kanı diyalizöre götüren iğne anastamoz
yerinden en az 3 cm uzakta distale yerleştirilir.
• Ele doğru yönlendirilir.
• Venöz iğne kalbe doğru arteriyal iğneden 5 cm
proksimale yerleştirilmelidir.
Arter Fistül İğnesinde Dinamik Kan Akımı Sağlamak
Ve İğnenin Şant duvarına yapışmasını engellemek
İçin Delik Bulunmalidir.
AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI
STENOZ
TROMBOZ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fistülün olduğu kolda ödem.
İğne giriş yerinden kanamanın uzun
sürmesi.
Fistül veya greftin üzerindeki
üfürüm veya thrillin değişmesi.
Stenozun olduğu kolda venöz
basınç yüksekliği vardır.
TEDAVİ
Cerrahi
Sitenotik segmentin eksizyonu ve
uç- uca anastomoz
Patch pilasti (tamir yama)
Proksimal seviyeden yeni fistül
Greft uygulaması
Yetersiz venler
Arteriyal akım yetersizliği
Cerrahi hata
Dehidratasyon
Hipotansiyon
Lokal kompresyon
TEDAVİ
Fistül masajı
İntravasküler tromboliz
Cerrahi trombektomi
Yeni AV fistül
Antikoagülan tedavi
Antibiyotik tedavisi
AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI
• EL İSKEMİSİ
Önceleri egzersizle ilerleyen vakalarda istirahatte bile ağrı veya
iyileşmeyen ülserler cerrahi girişim gerektirir.
RADİO- SEFALİK yan-yana fistüllerde radial arter anastomozu,ulnar
sistemden kan çalar. Buna bağlı iskemi, arterin yanı yerine ucu
vene gelecek şekilde anastomoz değiştirilmesi ile ortadan
kaldırılır.
• EL ÖDEMİ
El drenajı yapan venlerdeki basınç artışı ödeme sebep olur.
Etkilenen venlerin bağlanması veya venin yanı yerine ucu artere
gelecek şekilde anastomoz ile tedavi edilir.
AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI
• İNFEKSİYON
Genellikle stafilokoklar sebeptir. İnfeksiyonu lokal bulguları ile
tanınır. Lokal ve kan kültürlerine göre yapılan tedavi başarılıdır.
Stafilokok : Deride yaygın olarak bulunan ve bazen hastalığa
neden olabilen, çıban ve apse oluşumuna yol açabilen bir
bakteri. S. Aureus (Latince aurum: altın) sarı renkli
kabuklanmaya yol açan bir deri enfeksiyonudur.
• KORUMA
• İğne giriş yerlerinin sürekli değiştirilmesi
• Asepsi kurallarına uyulması
AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI
• ANEVRİZMA
AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI
AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI
AV FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI
• KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ
Fistül kan akımı hızı kalp debisinin %20 - %50sine
ulaştığı zaman gelişir. El bileği ve ön kolda fistül kan
akımı düşük olduğunda yetmezlik sık değildir. Üst kol
veya femoral fistülü olanlarda gelişebilir.
AV FİSTÜL BAKIMI
FİSTÜLE GİRİŞ İÇİN CİLDİN HAZIRLANMASI
• Giriş yeri belirlenmeli ve palpe edilmeli
• Bölge antibakteriyal sabun ile yıkanmalı
• Cildi betadin ile dairesel hareketlerle temizlenmelidir. Betadin
2-3 dk bekletilmelidir.
• İğne girişi için her hastaya steril eldiven kullanılmalı ve
kontaminasyon geliştiğinde eldiven değiştirilmelidir.
AV FİSTÜL BAKIMI
DİYALİZE BAŞLAMA,
• Her diyaliz seansından önce ve sonra thrill olduğunu mutlaka kontrol
edilmelidir. Thrill olmayan veya çok zayıf olan fistülden diyalize girilmemeli.
• Diyaliz esnasında thrill kaybı gözlendiğinde diyalize ara verilmeli,iğneler
çıkartılmalı ve uygun şekilde masaj ile (sıcak su torbası ) fistülün çalışması
sağlanmalı.
• Fistülün olgunlaşması için en az 1 ay süre gereklidir. Bu süreden önce giriş
yapılmamalı.
• Fistüle arter giriş iğnesi her iki yönde olabilir. Ven iğnesi ise kalbe doğru
yönlendirilmeli,
AV FİSTÜL BAKIMI
• İğne girişi arteriyalize ven palpe edilerek 20-35 derece açı ile dikkatli
şekilde tek girişimde yapılmalıdır. Giriş esnasında hematom oluşmamalıdır.
Hematom oluştuğunda ise iğne çıkarılmalı ve girişim bölgesine steril gazlı
bez ile thrill kaybolmayacak şekilde tampon uygulanmalı,
• İğne girişimleri fistül hattına en az 5 cm uzaklıktan olmalıdır.
• İğne girişleri her diyaliz esnasında değiştirilmelidir. Aynı yerden sürekli
girişlerde damar kendini tamir imkanı bulamadığı için tromboz,anevrizma
ve rüptür şansı yükselecektir. Bu ise fistül ömrünü ve rüptür (yırtılma)
durumunda ise hastanın hayatını tehlikeye atacaktır.
AV FİSTÜL BAKIMI
• Yeterli thrille rahmen flow oluşturulamıyorsa iğnenin doğru
damarda olduğundan emin olunmalı,gerekirse damarı
değiştirilmeli,
• Diyaliz seansı sonlandığında iğneler dikkatli şekilde
çıkarılmalıdır. İğne girişi üzerine gazlı bez ile uygun süre
tamponize edilmelidir. Bu tampon süresi 1 saate kadar
uzayabilir. Kanamanın durduğundan emin olunduktan sonra
flaster ile kapatılmalıdır.
AV FİSTÜL BAKIMI
• İlk diyaliz seanslarında
tansiyon izlemi daha sık
yapılmalıdır.
• Yeni fistüller her diyalizde
kontrol ve steril şekilde
pansuman yapılmalıdır.
AV FİSTÜL BAKIMI
• Eğer fistül çalışmıyorsa DMAH (düşük molekül ağırlıklı
heparin ) yapılmalı,tüm girişimler sonuçsuz
kaldığında hasta en hızlı şekilde damar cerrahına
ulaştırılmalıdır. Erken girişim ve erken revizyonlar ile
hastanın katater takılmadan iki gün sonra diyalize
girme şansı bulunmalıdır.
HEP MUTLU VE SAĞLIKLI OLMAK
DİLEĞİYLE...
TEŞEKKÜRLER 
SEVGİ YATARKALKMAZ