Kulak Burun Boğaz Acilleri • Prof. Dr. Yavuz Selim Pata Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD Acil Kavramı • Tedavi edilmediğinde yaşamı tehdit eden ya da organ kaybına neden olabilecek klinik tablodur. • Bu patolojiler; • • • • • Solunum yolu obstrüksiyonları (edinsel ve doğumsal) Travmalar Enfeksiyonlar Böcek sokması Yabancı cisimler Kulak Travmaları • Dış kulak travmaları her yaşta sıktır. • • • • Aurikula donması Termal ve kimyasal yanıklar Künt travmalar Kesici travmalar • • • • Ekimoz Hematom Laserasyon Fraktür görülmektedir. • Bunlara bağlı olarak Aurikula Hematomu _1 • Genellikle künt travmalarla oluşur • Güreşçi ve boksörlerde sık görülür. • Perikondrial damarların yaralanmasına bağlı olarak perikondrium ile kartilaj arasına kan toplanır ve perikondrium ile kartilaj birbirinden ayrılır. • Kartilajda kırılma olursa kırık hattı boyunca ilerleyen kanamaya bağlı olarak aurikulanın iki tarafında hematom olur. Aurikula Hematomu –2 • Erken tanı ve tedavi yapılıp hematom boşaltılmazsa kartilajda beslenme bozukluğuna bağlı olarak nekroz gelişir. Hematomun organize olması sonucu aurikulada şekil bozukluğu ve sertleşme olur. Bu duruma “karnabahar kulak” veya “güreşçi kulağı” denir. • Tedavide, hematom boşaltılmalı, transfiksiyon sütürü ve baskı uygulanmalıdır. Aurikula Laserasyonu • Aurikulanın kesici yaralanmalarında kesilen bölüm ve kesilme oranına bağlı olarak primer sütürasyon yapılır. Genellikle tam kopma olmanın olmadığı olgularda dikilen kısmın beslenmesi mükemmeldir. • Aurikulanın tamamen koptuğu olgularda yeniden dikilebilir ancak nekroz gelişme riski yüksektir. Aurikula Donması (Frostbite) -1 • Aurikulada subkütan yağ ve bağ dokusu olmadığından kan damarları soğuktan kolayca etkilenmektedir. • Başlangıçta vazokonstrüksiyon ve serbet sinir üçlarının etkilenmesine bağlı olarak aurikulada anestezi gelişir • Daha sonra kapiller geçirgenliğinin artmasına bağlı olarak hiperemi ve ödem oluşur. Aurikula Donması -2 • Hücre içi sıvıda donma ve kristalizasyona bağlı olarak çevre dokularda nekroz oluşabilir. • Kulak ödemli, kızarık ve hassastır. • Aurikula da birinci derecede yanığa benzer bül oluşur. Aurikula Donması-3 • Donmuş kulağın tedavisi: • Kulak çabucak ısıtılmalı • Bu amaçla 38-42 °C de steril su ile ıslatılmış steril pamuk kompresler kullanılır. • Analjezikler ve antibiyotik verilmelidir. • Nekrotik dokular debride edilir. • Topikal tromboksan inhibitörü (aloe vera) uygulanır. Ayrıca protaglandin inhibitörleri (İbuprofen) verilir. Perikondrit Aurikula Yanığı-1 • • • • • • • • Yanıklar klasik olarak üç derecede olmaktadır. Eritem (birinci derece yanık) Bülleşme (Blistering = İkinci derece yanık) Full-thickness destrüksiyon (üçüncü derece yanık) Yanıklar genellikle kaynar su yada direk ateş teması sonucu oluşur. Tedavi edilmeyen olgularda perikondrit gelişir. Tedavi için basınç uygulamadan, nazikçe lokal antibiyotik pomatlar uygulanmalıdır. Profilaktik olarak antipsödomonal antibiyotikler uygulanmalıdır. Aurikula Yanığı-2 • Antibiyotikler subperikondial olarak farklı noktalara enjekte edilmelidir. • Yara temizliği yapıldıktan sonra mafenide acetate (Sulfamylon) krem uygulanmalıdır. • Geç dönemde cilt debritmanı, deri greftlemesi yapılmalıdır. • Perikondrit ve kondrit antibiyotik iontoforesis ve erken debridman ile tedavi edilir. Dış Kulak Yolu Yabancı Cismi • Genellikle mental retarde çocukların farklı cisimleri kulağına sokması durumudur. • Bu yabancı cisimler, böcek, tahıl tanesi, baklagiller ve kaynak çapakları olabilir. • Canlı organizmalar DKY’na alkol damlatıldıktan sonra çıkarılmalıdır. • Bu olanakların olmadığı durumlarda kulak lavajı ile yabancı cisim çıkarılmalıdır. DKY Kırığı • Kafaya yandan gelen künt travmalar sonucu temporal kemikte uzunlamasına kırık olabilir. Kırık hattı DKY uzanabilir ve “step deformite” (basamak belirtisi) şeklinde görülebilir. Beraberinde intrakranial patolojiler de olabileceğinden çok önemlidir. Hasta hastaneye yatırılmalı BBT çekilerek nöroşirürjiye konsulte ettirilmelidir. Burun Travmaları • Genellikle künt travmalar ve trafik kazaları sonucunda oluşmaktadır. • Travmaya bağlı olarak septum hematomu oluşabilir. Tedavi edilmezse septum apsesi ve takiben septum perforasyonu olur. • Diğital tamponlama ile durmayan kanamalar için anterior veya posterior tamponlama yapılmalıdır. • Yer değiştiren kırık veya ciltte açık yara varsa yer değiştiren yapılar düzeltilmeli, cilt stüre edilmeli anterior tampon konulmalı ve eksternal fiksasyon yapılmalıdır. Burun Yabancı Cisimleri • Genellikle mental retarde çocuklarda buruna herhangi bir yabancı cismin konulması durumudur. • Yabancı cismin nazofarinkse ve solunum yoluna kaçma olasılığı olduğundan dikkatli ve deneyimli ellerde çıkartılmalıdır. Çıkartılmaya çalışırken nazofarinkse ve trakeye kayması durumunda ciddi hava yolu tıkanıklığı kaçınılmazdır. • Çıkartılmadığı takdirde burun da tek taraflı pis kokulu pürülan veya kanlı-pürülan akıntı, tek taraflı burun tıkanıklığı olur. Solunum yolu yabancı cisimleri • Küçük çocuklarda, genel durumu bozuk olan yaşlı hastalarda, yutma bozukluğu olanlarda daha sık görülmektedir. • Hastalarda aniden başlayan solunum sıkıntısı, stridor ve siyanoz olur. • Oskültasyon ile solunum sesi kaybı yada wheezing duyulur. • Direk AC grafiğinde radyopak cisimler görülebileceği gibi atelektatik alanlar olabilir. • Tedavi için acilen direk laringoskopi veya bronkoskopi yapılarak cisim çıkartılmalıdır. Larenks ödemi • Enfeksiyonlar • Fiziksel ve kimyasal yanıklar • Alerjik reaksiyonlar • Anjiyonörotik ödem • Travmalar sonucu oluşur. Solunum yolu tıkanıklığı oluşturması nedeniyle ileri derecede suprasternal ve interkostal çekilmelerin olduğu hastalarda entübasyon hatta trakeotomi gerekebilir. Trakeotomi - Trakeostomi • Trakeotomi: Geçici olarak trakeye açılan bir açıklıktan solunumun sağlanmasıdır. • Trakeostomi: Trakeye açılan pencere cilt ile ağızlaştırılarak sütüre edilir. Amaç; güvenli bir hava yolu sağlamaktır. Trakeotomi • İki grup hastada gerekmektedir. 1. Larinks seviyesinde veya larinks üzerindeki bir noktada mekanik tıkanıklığın olmasıdır. 2. Solunum yolu salgılarının atılamadığı kişilerde salgısal tıkanıklar. Trakeotomi • Majör baş-boyun operasyonları • Boyun travma ve operasyonları • Geniş toraks operasyonlarında elektif amaçlı yapılmaktadır. • Tedavi edici trakeotomi ise solunum yolu tıkanıklığı olanlarda yeni hava yolu açmak amacı ile yapılmaktadır. ÜSY TIKANIKLIĞININ KLİNİK BULGULARI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Suprasternal, supraklaviküler ve interkostal çekilmeler İnspiratuvar stridor Rahatsızlık, oryantasyon bozukluğu ve koma Solunum ve nabız sayısında artış Solukluk (erken bulgu) ve siyanoz (geç bulgu) Yorgunluk ve tükenme (çok tehlikelidir). Trakeotomi Fonksiyonu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Trakeobronşial sistemdeki ölü mesafe 70100mL (%10-50) azalır. Hava yolu rezistansı azaldığından solunum çabası için harcanan çaba azalır. Aspirasyona karşı solunum yolu korunmuş olur. Apne olmadan yutma yapılabilir. Trakenin bu yolla temizlenmesi sağlanır. İlaçların bu yolla verilmesi, nemlendirme ve pozitif basınçlı cihazla solunumun sağlanması Öksürük sırasında intratorasik basınç azalarak sekresyonların AC periferine retansiyonu önlenir. Trakeotomi Endikasyonları 1. Üst hava yolu akut ve kronik obstrüksiyonlarını rahatlatmak amacıyla 2. Mekanik ventilasyona bağlanacak hastalarda 3. İyi bir trakeobronşiyal bakım ve temizlik yapmak Olmak üzere üç önemli başlık altında toplanmaktadır. Trakeotomi • Üst hava yolu obstrüksiyonu (ÜHYO) olan hasta başlangıçta entübe edilmeli hava yolu güvenliği ve genel durum kontrol altına alınmalıdır. • Böylece • Akut epiglitit, • Tiroidektomi sonrası gelişen bilateral vokal kord paralizisi • Anjiyonörotik ödem gibi akut ÜHYO trakeotomi açılmadan tedavi edilebilir. Trakeotomi • Laringotrakeal travma • Laringeal papilloma • Subglottik hemanjiom gibi neoplastik hastalıklar ÜHYO neden olur. • Bu hastalar başlangıçta entübe edilse de entübasyon uzayınca trakeotomi kaçınılmaz olur. • ÜSY da kraniyofasiyal anomaliler, iyatrojenik trakea travmaları gibi kronik hava yolu yetmezliklerinde ve ventilasyon devamını sağlamak için kullanılır. Trakeotomi komplikasyonları • İNTRAOPERATİF • • • • Kanama İntraoperatif trakeoözofagial fistül Pnömotoraks Pnömomediastinum Trakeotomi komplikasyonları • POSTOPERATİF ERKEN • • • • • Tüp obstrüksiyonu Tüpün yerinden çıkması Postoperatif kanama Yara enfeksiyonu Cilt altı amfizemi Trakeotomi komplikasyonları • POST OPERATİF GEÇ • • • • Granülom oluşumu Geç trakeoözofagial fistül İnnominate arter rüptürü Trakeokütanöz fistül AKUT FASİYAL PARALİZİ -I VII Kranial sinir, Motor lifler: (stapedial ve yüzün mimik kaslarını innerve eder) Sensöriyel lifler: (dilin 2/3 ön kısmını innerve eder) Sekretuvar lifler: (göz ve lakrimal gland salgılarını artırır) Duyu lifleri: DKY arka duvarını ve aurikulanın konkal bölgesini innerve eder. AKUT FASİYAL PARALİZİ II En sık neden olan patolojiler intratemporal olduğundan DKY KZ Orta kulak iyi muayene edilmelidir. ETİYOLOJİ KONJENİTAL 1. Möbius sendromu (Konjenital fasiyal dipleji): Bilateral VII KÇ paralizisi, ünilateral veya bilateral VI KÇ paralizisi 2. Hemifasiyal mikrozomi (Mikrotia, makrostomi, mandibüler hipoplazi) 3. Osteopetrozis: yaygın kemik displazisi vardır. ETİYOLOJİ-2 KAZANILMIŞ • Travma • Enfeksiyon (bakterial, viral) • Benign yada malign neoplazmlar I. ÖYKÜ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Paralizinin başlama süresi ve şekli Ne kadar zamandır olduğu İlerleyici olup olmadığı Tekrarlayıcı veya aile öyküsü olup olmadığı Beraberinde bulunan semptom ve bulgular Majör medikal hastalıklar veya önceki cerrahi II. FİZİK MUAYENE 1. TAM KBB-BAŞ, BOYUN MUAYENESİ a. b. c. d. Otomikroskopi ÜSY muayenesi Kraniyal sinir muayenesi Parotis bezi ve boyun muayenesi 2. NÖROLOJİK MUAYENE a.Serebellar bulgular b.Motor bulgular 3.FASİYAL PARALİZİ a.Paralizi veya parezi olup olmadığı b.Segmnetal veya tam paralizi c.Unilateral veya bilateral d.Schirmer testi III.LABORATUVAR TESTLERİ 1.Saf ses konuşma odyometrisi 2.Elektrofizyolojik testler a.NET (sinir uyarılma testi) b.MST (Maksimal stimulasyon testi) c.ENoG (Elektronörografi) d.EMG (Elektromiyografi) 3.Radyolojik testler a.BT b.MRI IV. Diğer testler 1. 2. 3. 4. 5. Hemogram,sedimantasyon ve rutin biyokimya testler. Serum antikor testleri Serum antinüklear testler (ANA, RF) PA AC grafisi Lomber ponksiyon ve BOS incelemesi Yapılmalıdır. AKUT FASİYAL PARALİZİ – III Bir hasta da travma olmadan multipl kranial sinir tutulumu varsa; • İlerlemiş intrakranial veya kafa tabanını tutan enfeksiyon (kolesteatom, malign otitis eksterna, vb) • Benign tümörler (Glomus jugulare, juvenil anjiyofibrom, nörofibrom, schwannom) • Malign tümörler (nazofarinks ca, paranazal sinüs ca) • Guilain-Barre sendromu gibi sistemik hastalıklar. AKUT FASİYAL PARALİZİ -IV • Fasiyal sinir fonksiyonları; • Parezi düzeyinde ise işlevlerin tam düzelme şansı çok yüksektir. • Paralizi şeklinde ise prognozu belirlemek için elektrofizyolojik testlerle değerlendirme yapılmalıdır. • En erken elektrofizyolojik test sonuçları paralizi başladıktan 4-6 gün sonra alınabilir. • Bu sürede yapılabilecek testler NET, MST ve ENoG dir. 3hafta sonra ise EMG yapılmalıdır. ELEKTROFİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME Testler Endikasyon NET Son 3 hfdaki tam paralizi MST NET gibi ENoG EMG NET ve MST gibi 3 hf uzun süren paralizi Yorum Kısıtlılık İki yüz arasındaki fark >3.5mA kullanılmaz İlk 3günde Kasılma güçsüz/yok her zaman kullanılır %90 dan fazla aksonal blok(+) tam dejenerasyon İlk 3 günde Aktif MU(+) ise akson sağlam Dejenerayon derecesi ve düzelme hakkında bilgi vermez AKUT FASİYAL PARALİZİ –V Fasiyal paralizinin; En sık nedeni Bell paralizisi, İkinci sırada ki neden ise travmadır. Bu nedenle May’ e göre ; 1. Tm bulguları varsa 2. Aurikula ve/veya yüzde veziküller varsa 3. Multipl kraniyal sinir tutulumu varsa 4. Temporal kemikte enfeksiyon varsa 5. Travma öyküsü 6. Doğuştan paralizi varsa 7. MSS bulguları vrsa 8. Akut EMN varsa Paralizi nedeni Bell paralizisi değildir. BİLATERAL FASİYAL PARALİZİ Paralizili olguların %1 de görülür. En sık nedenleri: • Beyin sapı tümörleri • İntrakraniyal enfeksiyonlar • Guillain-Bare Sendromu • Lyme hastalığı (Borelia Burgdorferi) LABORATUVAR TESTLERİ • Fasiyal sinir topografik testleri (Schirmer testi, stapedial refleks, tükrük akış testi) önemini yitirmiştir. • Paralizinin derecesini, motor fonksiyonların geriye dönüp dönmeyeceğini gösteren en iyi gösterge elektrofizyolojik testlerdir. • Patolojinin yerini ve tipini belirleyen en önemli testler BT ve MRI dır. • BT kemik ile ilgili yapıları, MRI yumuşak dokularla ilgili patolojileri daha iyi göstermektedir. • İdiopatik, herpes zoster, fasiyal schwannoma gibi patolojileri en iyi gösteren MRI dır. LABORATUVAR TESTLERİ • BT ve MRI normal ise 1. Kan diskrazileri 2. Otoimmün hastalıklar 3. Lyme hastalığı 4. Sarkoidozis 5. MSS hastalıkları Göz önünde bulundurulmalıdır. Sinir yaralanma derecesi I.NÖROPRAKSİ: Lezyon aksoplazm akımını durdurmuştur. Blok kaldırıldığında fonksiyonlar da normale döner. Nöropraksik bir sinirde NET MST Testleri normaldir. ENoG EMG de istemli motor AP gösterilemez. Sinir yaralanma derecesi II. AKSONOTMEZİS Lezyonun distalindeki sinirde Wallerian dejenerasyon var. Motor aksonun endonöral lifleri korunmuştur. NET MST Testlerinde tam dejenerasyon var ENoG Paralizinin düzelme oranı ve şansı daha azdır. Endonöral tübüller yok olduğundan rejenerasyon olursa lifler arasında çapraz bağlantılar olacak ve klinik olarak sinkinezi görülecektir. Fasiyal paralizide Tm olasılığını artıran nedenler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Parezi ile başlayan ve 3 haftada yavaş yavaş gelişen paralizi Parezi ile birlikte yüzde çekilmelerin olması Daha önce KOM yada SOM olmayan bir hastada Eustachii tüpü fonksiyon bozukluğunun olması Multipl kraniyal sinir tutulumu Rejenerasyon fırsatı olmasına karşın fasiyal fonksiyonların düzelmemesi Aynı tarafta tekrarlayan paralizi olması Boyunda veya parotiste kitle olması Hasta da Ca öyküsü olması
