Dokuman No. Yayın Tarihi: Rev.No: Rev.Tarihi: Sayfa No: HASTA TRANSFER FORMU Hasta Adı Soyadı Tanı Alerjisi □ Yok □ Var……………………………. TRANSFER EDİLDİĞİ BÖLÜM (Hemşire) □ TRANSFER EDİLDİĞİ KURUM BİLGİLERİ (Hekim) Kurum Adı: /Unvanı □ Sedye TRANSFER ŞEKLİ □ Ambulans (Hemşire) Kurumun Telefonu Kurum Dışı T.A.:_____________ KATETERLER (Hemşire) DEVAM ETMEKTE OLAN PERFÜZYON VE TEDAVİLER (Hemşire) □ Açık □ Yok □ □ Kapalı TAKİP EDİLEN VE İSTEM YAPILAN TETKİKLER (Hemşire) UYGULANAN HAREKET KISITLAMALARI (Hemşire) Diğer____________________ Teslim Alacak Yetkili Solunum:__________ Ateş:________ □ Hasta Dosyası Hasta Eşyaları Teslim Formunu doldurunuz. Epikriz □ Tetkikler □ □ Adli Vaka Formu Diğer …………… Geri Alınacak Ekipman Alınmayacak …………………………………………………. ………………………………………………………………. Geri □ □ Takılış Tarihi ……………………………….. ……………………………….. □ □ Bölgesi ……………………………….. ……………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………Dozu……………………Miktarı……………………….. Uygulama Saati……………………….. ……………………Dozu……………………Miktarı……………………….. Uygulama Saati………………………. ……………………Dozu……………………Miktarı……………………….. Uygulama saati……………………… Bölgesi Tipi Bölgesi ………………………….. …………………………. ……………………………… ……………………………… ………………………….. …………………………. ……………………………… ……………………………… Bölgesi PANSUMANLAR (Hemşire) Yatak □ Yarı kapalı………………………… □Var Tipi DRENLER (Hemşire) □ □ SpO2:_________ Bilinç Durumu TESLİM EDİLEN EVRAK VE EKİPMAN (Hemşire) Nabız:___________ □ Tekerlekli sandalye Adı- Soyadı; İmza TRS. KARARI VEREN HEKİM Saat:____/____ HASTA EŞYALARI (Hemşire) 1/1 Servis Oda - Yatak No: Kan Grubu Sistemik Hastalığı □ Yok □ Var……………………… TRANSFER NOTLARI TRANSFER SEBEBİ (Hekim) HAYATİ BULGULAR (Hemşire) ACL.FR.03 03.09.2009 00 Temiz Tarih / Saat ……………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………… ………………………………………………. ……………………………………………… ………………………………………………. ……………………………………………… □ □ Yok □ Var □ □ Pozisyon yeleği Parmaksız eldiven Kol - ayak bilekliği Teslim Alan Kişi □ Kol tespit tahtası □ Diğer (Açıklayınız)……………………………. Ambulans Kriterleri DİKKAT EDİLECEK KONULAR (Hekim) Teslim Eden Acil Servis Personeli □ Karşılandı ……………………………………. □ ……………………………………. □ Transfer Tarihi ve Saati
