Bölüm 2 Genel Bilgiler 2.1 Non Spesifik Bel Ağrısı Non-spesifik bel ağrısı (NSBA), belirgin bir anatomik veya nörolojik neden gösterilemeyen, sıklıkla mekanik özellikli olan bel ağrılarını tanımlar (Balagué et al., 2012). NSBA, bel ağrısı olgularının %85-90’ını oluşturur ve genellikle klinik muayeneye dayalı olarak tanımlanır (Maher et al., 2017). Görüntüleme yöntemleriyle herhangi bir yapısal anomali saptanamayan hastalarda bu tanı konur (Koes et al., 2006). Literatürde NSBA, inflamatuvar veya malign nedenlerin dışlandığı, lomber bölgede lokalize ağrıyı kapsayan geniş bir tanımla ele alınmaktadır (Deyo & Weinstein, 2001). Bu durumun patogenezi multifaktöriyel olup, kasiskelet sistemindeki biyomekanik, psikolojik ve sosyal faktörlerin etkileşimi ile gelişmektedir (Airaksinen et al., 2006). 2.1.1 Bel Ağrısı Risk Faktörleri Bel ağrısı gelişiminde risk faktörleri oldukça çeşitlidir. Fiziksel inaktivite, obezite ve yanlış postür gibi bireysel faktörlerin yanı sıra, iş yerinde ağır yük kaldırma, sürekli oturma ve titreşim maruziyeti gibi çevresel faktörler de etkili bulunmuştur (Hoy et al., 2014). Ayrıca, psikososyal stres, depresyon ve anksiyete de NSBA'nın gelişiminde güçlü prediktörler olarak gösterilmektedir (Hartvigsen et al., 2018). Sigara kullanımı da disk dejenerasyonunu hızlandırarak bel ağrısı riskini artırır (Shiri et al., 2010). Düşük sosyoekonomik düzeyin ve eğitim seviyesinin de bel ağrısı sıklığıyla ilişkili olduğu saptanmıştır (Manchikanti et al., 2014). Çalışan popülasyonda, ergonomik olmayan iş ortamları ve düşük iş tatmini de NSBA riskini artırmaktadır (Steffens et al., 2021). 2.1.2 Bel Ağrısı Sınıflandırılması Bel ağrısı süresine göre akut (<6 hafta), subakut (6–12 hafta) ve kronik (>12 hafta) olarak sınıflandırılır (van Tulder et al., 2006). Bu sınıflama klinik yönetimi ve tedavi planlamasını yönlendirmede önemlidir (Airaksinen et al., 2006). Ayrıca, mekanik (non-spesifik), nöropatik (örneğin siyatik) ve spesifik (örneğin tümör, enfeksiyon) gibi klinik alt türler de tanımlanmıştır (Foster et al., 2018). Amerikan Ağrı Derneği bu sınıflandırmayı tanısal yaklaşıma entegre ederek, hasta bazlı farklı protokoller geliştirmektedir (Delitto et al., 2012). Mekanik bel ağrısı en sık görülen tip olup, omurga hareketleriyle artan ve istirahatle azalan ağrı karakteri gösterir (Deyo et al., 2001). 2.1.3 Bel Ağrısının Ağrı,Fonksiyonel Durum ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkileri Bel ağrısı, bireyin günlük yaşam aktivitelerinde ciddi kısıtlılıklara yol açabilir ve yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürebilir (Hoy et al., 2014). Uyku bozuklukları, mobilite azlığı ve psikolojik stres bu bireylerde yaygındır (Shmagel et al., 2016). Ağrıya bağlı olarak fonksiyonel kapasitenin düşmesi, özellikle çalışan bireylerde iş gücü kaybı ve ekonomik yükle sonuçlanabilir (Buchbinder et al., 2018). Ayrıca, kronikleşen ağrı; depresyon, sosyal izolasyon ve bağımlılık düzeyinde yaşam kaybına neden olabilir (Waddell & Burton, 2005). Fonksiyonel bozulmayı ölçmek için Roland-Morris Disability Questionnaire ve Oswestry Disability Index gibi ölçekler kullanılır ve bu skorların yüksekliği daha düşük yaşam kalitesine işaret eder (Fairbank & Pynsent, 2000). 2.1.4 Bel Ağrısında Uygulanan Egzersiz Çeşitlerinin Etkileri Bel ağrısının konservatif tedavisinde egzersiz temel bir yaklaşımdır. Stabilizasyon egzersizleri, derin karın ve omurga çevresi kaslarını güçlendirerek ağrının azalmasına yardımcı olur (Richardson et al., 2004). Fleksiyon egzersizleri (örneğin Williams fleksiyon egzersizleri), özellikle lordotik yapının azaltılmasına yönelik etkileriyle tercih edilmektedir (Fatemi et al., 2015). Ekstansiyon egzersizleri (örneğin McKenzie protokolü), spinal yükü anteriora kaydırarak sinir basısını azaltabilir (Long et al., 2004). Aerobik egzersizler, genel dayanıklılığı artırarak ağrı eşiğini yükseltebilir (Hayden et al., 2005). Ayrıca yoga ve pilates gibi disiplinlerin de esneklik ve postüral kontrol üzerine olumlu etkileri bulunmuştur (Sherman et al., 2011). 2.2 Spinal Manipülasyon Omurga eklemlerine kontrollü bir kuvvet uygulanması yoluyla eklem hareket açıklığını artırmayı, sinir sistemi fonksiyonlarını düzenlemeyi ve ağrıyı azaltmayı amaçlayan manuel bir terapi tekniğidir. Bu teknik, genellikle hızlı, düşük amplitüdlü (HVLA – High Velocity Low Amplitude) itme manevraları içerir (Bronfort ve ark., 2010). Spinal manipülasyon, kas-iskelet sistemi bozukluklarında, özellikle de non-spesifik bel ağrısında yaygın olarak kullanılan bir yaklaşımdır ve manipülatif tedavi uygulayan kayropraktik, osteopati ve bazı fizyoterapi ekolleri tarafından sıklıkla tercih edilmektedir (Rubinstein ve ark., 2012). 2.2.1 Spinal Manipülasyon Tarihi Spinal manipulasyonun tarihsel kökeni Antik Yunan uygarlıklarına dayanmaktadır. Hipokrat, spinal manipülatif teknikleri omurgasal dengesizliklerin düzeltilmesi amacıyla kullanmıştı ve bu yaklaşım modern chiropractic uygulamalarının temellerini oluşturmuştur (Mior ve d., 2010). 1895 yılında Daniel David Palmer tarafından ilk resmi chiropractic ayarlamanın yapılması, spinal manipülasyon tarihindeki önemli bir dönüm noktası olarak kabul edilir (Keating, 2004). Modern dönemde ise spinal manipülasyon, osteopati ve manuel terapi gibi diğer alanlarla birlikte tıbbi ve alternatif tedavi sistemlerinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir (Coulter ve d., 2002). 2.2.2 Spinal Manipülasyon Tekniğinin Uygulanışı Spinal manipülasyon, omurganın belirli eklem bölgelerine kontrollü ve hızlı bir kuvvet uygulayarak eklem mobilitesini artırmayı hedefleyen bir tekniktir (Shekelle ve d., 1992). Uygulama sırasında “kavitasyon” olarak adlandırılan ses, eklem kapsülündeki gaz kabarcıklarının patlamasından kaynaklanmaktadır (Symons ve d., 2000). Spinal manipülasyonun doğru uygulanabilmesi için spinal segmentin biomekanik durumu, hasta pozisyonlaması ve uygulayan kişinin el pozisyonları kritik öneme sahiptir (Bronfort ve d., 2004). 2.2.3 Spinal Manipülasyon Tedavisi ve Genel Uygulamaları(Teknikleri) Spinal manipülasyon tedavileri çeşitli teknikleri kapsamaktadır. Bunlar arasında Diversified teknik, Gonstead, Thompson Drop Table, Cox Flexion-Distraction, Activator metodu ve Toggle Recoil yer almaktadır (Christensen ve Kollasch, 2005). Diversified teknik, en yaygın kullanılan spinal ayarlama yöntemidir ve spinal segmentlerin çok yönlü manipülasyonunu sağlar (Cooperstein ve Gleberzon, 2004). Gonstead metodu daha spesifik hizalama ve pelvik analize odaklanmaktadır. Activator metodu ise düşük kuvvetli, mekanik bir alet yardımıyla manipülasyon yapar (Schneider ve d., 2006). 2.2.4 Spinal Manipülasyonun Etkileri ( Ağrı,Fonksiyon,Plasebo Etkisi) Spinal manipülasyon, non-spesifik bel ağrısında ağrıyı azaltma ve fonksiyonel iyileşme sağlamada etkili bulunmuştur (Bronfort ve d., 2004). Bazı çalışmalar, spinal manipülasyonun etkisinin plaseboya kıyasla anlamlı olduğunu ortaya koymuştur (Ernst ve Canter, 2006). Manipülasyonun nosiseptif yanıtı baskıladığı, proprioseptif girişi modüle ettiği ve spinal segmentlerdeki kas tonusunu düzenlediği görülmüştür (Pickar, 2002). 2.2.5 Spinal Manipülasyonun Endikasyonları ve Kontraendikasyonları Spinal manipülasyonun temel endikasyonları non-spesifik bel ağrısı, servikojenik baş ağrı, mekanik boyun ağrısı ve bazı hareket kısıtlılıklarıdır (Bronfort ve d., 2004). Kontraendikasyonlar ise mutlak ve relatif olarak ayrılır; mutlak kontraendikasyonlar arasında omurga tümörleri, fraktür, aktif enfeksiyonlar, omurilik basısı ve ileri osteoporoz yer alır (Bergmann ve d., 2010). Relatif kontraendikasyonlar ise şu durumlarda dikkatli kullanımı gerektirir: pıhtılaşma bozuklukları, ilerlemiş yaş, kullanılan antikoagülan ilaçlar ve hastanın manipülatif tedaviye şüphesi (Licciardone, 2008) 2.3 Williams Fleksiyon Egzersizleri (WFE) Williams fleksiyon egzersizleri (WFE), 1937 yılında ortopedist Dr. Paul C. Williams tarafından geliştirilmiş olup, bel ağrısını cerrahi olmayan yöntemlerle yönetmeyi amaçlayan bir dizi egzersizden oluşur. Bu egzersizler, lomber omurgada fleksiyonu artırarak lordozu azaltmayı, abdominal ve gluteal kasları güçlendirmeyi hedefler (Williams, 1937). WFE, özellikle bel ağrısı şikayeti olan bireylerde, omurganın arka yapılarındaki baskıyı azaltarak ağrının hafifletilmesine yardımcı olur (Physiopedia, 2020). Bu egzersizler, bel ağrısının konservatif tedavisinde uzun yıllardır kullanılmaktadır (StatPearls, 2020). 2.3.1 Williams Fleksiyon Egzersizleri Etki Mekanizması Williams fleksiyon egzersizlerinin temel etki mekanizması, lomber omurgada fleksiyon oluşturarak intervertebral forameni genişletmek ve faset eklemler üzerindeki baskıyı azaltmaktır. Bu sayede sinir kökleri üzerindeki basınç azalır ve ağrı hafifler (Blackburn & Portney, 1981). Ayrıca, bu egzersizler abdominal, gluteal ve hamstring kaslarını güçlendirerek omurganın stabilitesini artırır (Infusa et al., 1996). Egzersizler sırasında elde edilen posterior pelvik tilt, lomber lordozu azaltarak omurgaya binen yükü dengeler (Ponte et al., 1984). 2.3.2 Williams Fleksiyon Bel Ağrısındaki Önemi Williams fleksiyon egzersizleri, özellikle non-spesifik bel ağrısı olan bireylerde ağrının azaltılması ve fonksiyonel iyileşme sağlanmasında önemli bir rol oynar. Bu egzersizler, bel kaslarını güçlendirerek ve esnekliği artırarak ağrının hafifletilmesine yardımcı olur (Elnagger et al., 1991). Ayrıca, bu egzersizler bel ağrısının kronikleşmesini önleyerek yaşam kalitesini artırabilir (Ahmed et al., 2016). 2.3.3 Williams Fleksiyon Literatürdeki yeri ve karşıt görüşler Williams fleksiyon egzersizleri, bel ağrısının tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, bazı çalışmalarda McKenzie ekstansiyon egzersizleriyle karşılaştırıldığında daha az etkili bulunmuştur. McKenzie yöntemi, omurganın ekstansiyonunu teşvik ederek disk materyalinin anteriora hareketini sağlar ve bu sayede sinir kökleri üzerindeki basıncı azaltır (Ponte et al., 1984). Bazı araştırmalar, McKenzie egzersizlerinin akut ve subakut bel ağrısında daha etkili olduğunu göstermiştir (Kakarash & Naqshbandi, 2023).
