OLGU ONAM FORMU

OLGU ONAM FORMU
Sayın ……………………………….. Anne ve Babası
Çocuğunuz polikliniğimizde görülmüş ve muayenesi yapılmıştır. Muayenesi sonucunda
çocuğun
fizik
bakı
bulgularına
yönelik
bazı
laboratuar
incelemelerin
yapılması
gerekmektedir. Bunun için kan örneği alınacaktır. Bu alınan kan örneklerinde aynı zamanda
“Türk Popülasyonunda Çocukluk Çağı Kanserlerinin Sağaltımında Kullanılan İlaçları
Metabolize Eden Enzim Polimorfizmleri ve Hastalığın Etkin Yönetiminde Yardımcı Ulusal
Protokollerin Geliştirilmesi ” isimli ulusal proje çerçevesinde bazı tetkikler yapılacak ve
sonuçlar sizlere açıklanacaktır.
Bu hususta bilgilerinize sunarız.
Bu bilimsel araştırma sırasında alınan kan örneklerinin tamamı kullanılmayıp bir
bölümü benzeri araştırmalarda kullanılmak üzere saklanabilir.
(
)
Kan ve DNA örneklerimin bu çalışmada kullanıldığı gibi diğer bilimsel
çalışmalarda kullanılmak üzere saklanmasına izin veriyorum.
⁪
Doktor, Adı Soyadı, İmza
Okudum, izin veriyorum.
Hasta yakını, Adı, Soyadı, İmza