4.Posttravmatik peritonit - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
10 Ocak 2014 Cuma
İnt. Dr. Erol Dayangaç
PEDİATRİK HASTA SUNUMU
İnt.Dr.Erol Dayangaç
• 15 yaş,3 aylık kız hasta
• ŞİKAYETİ:Karın ağrısı
• HİKAYESİ:Nefrotik sendrom tanısıyla
Ç.Nefrolojiden takipli olan hastaya 1 hafta
öncesinde tanı amaçlı böbrek biyopsisi yapılmış.
• Hasta taburcu olduktan 1 hafta sonra şiddetli
karın ağrısı başlamış.Ağrısı yaygınmış ve iğne
batar tarzdaymış.Karında şişlik hissediyormuş.
Bulantı-kusma olmamış. Gaz-gaita çıkışı(+)
Dışkıda kan görmemiş, ateş olmamış.
• İdrar yaparken yanması yokmuş, sık idrara
çıkma isteği yokmuş.
ÖZGEÇMİŞ
• 1. dereceden yakını yanında olmadığı için
bilgi alınamadı.
• Geçirdiği hastalıklar: Nefrotik sendrom
• Kullandığı ilaçlar:
deltacortil,lansor,fosfocalsium,INH
• Alerji: özellik yok
• Parazit:özellik yok
• PİCA:özellik yok
SOYGEÇMİŞ
1.Dereceden yakını yanında olmadığı için
bilgi alınamadı
FİZİK MUAYENE
•
•
•
•
•
Ateş:36.8 C
Nabız: 92/dk
Solunum:32/dk
TA:134/94 mmHg
SaO2:%94
•
Genel durum: kötü
•
Cilt: Pretibial +++ ödem mevcut .İkter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon
bozukluğu yok.
•
•
Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok.,
Gözler:Periorbital ödem/bifissür ödem mevcut.Işık refleksi bilateral mevcut.
Pupiller izokorik. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.
•
Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok.
Orofarenks ve tonsiller doğal
•
Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Ek ses yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt
ekstremitede alınıyor.
•
Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok.
Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.
• Gastrointestinal sistem:Batın distandü,
defans(+), tahta karın(+) HSM yok.
• Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok.
• Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere,
oryante, çevreyle ilgili. Kranial sinir muayeneleri
doğal.
• Ekstremiteler:ödemli, hareket kısıtlılığı yok.
LABORATUAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glu:133 mg/dL
Üre: 90 mg/dl
BUN: 42 mg/dl
Cr:0.87 mg/dl
AST: 15U/L
ALT: 7 U/L
Total prot: 4.1 mEq/L
Albümin: 1.52 g/dL
Globulin : 2.54 g/dL
LDH.303 U/L
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Na :129.5 mEq/L
K: 4.91mEq/L
Ca: 9 mEq/L
İ.P:5.0 mg/dl
CRP : 0.10
Sedim.:35
BK: 34400
Nöt.: 25800
Lenf.:8570
Hgb: 14.6 g/dl
Plt: 398000
Kan gazları
• pH:7.34
• PCO2:41.8 mmHg
• HCO3:22.0 mmol/L
TİT
•
•
•
•
Ph:5.5
Dans.1015
Protein:650 mg/dl
İS:Temiz
• Ön tanılar?
İzlem-1
• Hastaya abdominal USG yapıldı.
• Batın USG sonuç: Batın içi serbest sıvı
izlendi.
• ADBG:Yoğun gaz ve gaita izlendi.Lavman
yapıldı fakat hastanın rahatlaması olmadı.
• Çocuk cerrahisi tarafından değerledirilen
hastada akut batın düşünülmedi.
İzlem-2
• Sıvısı olan hastaya parasentez yapıldı.
• Direkt bakıda periton sıvısı bulanık, 2000
hücre/mm3 görüldü.
• Periton sıvı kültürü, gram boyama, hc
sayımı ve biyokimyasal tetkikler gönderildi.
Periton sıvısı
•
•
•
•
Glukoz:134 mg/dl
LDH:56 IU
Albumin:0.40 g/dL
Lökosit:300 /mm3
İzlem-3
• Ç. Nefrolojiye danışılan hastaya 0.5 g/kg
dan albumin verilmesi ve deltacortil
dozunun 3+3+3 tb olarak azaltılması
önerildi.
• Ç. Enfeksiyona danışılan hastaya primer
spontan peritonit tanısıyla seftriakson
başlanması önerildi.
• Hastaya seftriakson tedavisi başlandı.
İzlem-4
• Periton sıvısı kültüründe
S. pneumoniae (penisiline duyarlı)
üredi.
PERİTONİT
• Periton kavitesinin seröz zarlarının
enflamasyonudur.
• Farklı etyolojik nedenler olabilir
(mikrobiyal-nonmikrobiyal)
• Sınıflandırma
-Primer peritonit
-Sekonder peritonit
-Tersiyer peritonit
Primer peritonit
• Ekstraperitoneal kaynaklı veya
intraabdominal kaynaklı olmadan gelişen
periton enflamasyonudur.
• Bakterilerin genellikle hematojen yolla
geçişiyle olur.
• Genç kızlarda genellikle
monomikrobiyaldir ve en sık S.pneumonia
ve grup A streptokok enfeksiyonları ile
görülür.
Primer peritonit
• Risk faktörleri
-Kronik karaciğer hastalığı
-Nefrotik sendrom
-Periton diyalizi
-Ventrikülo-peritoneal şant
-Malnütrisyon
Mikrobiyoloji
%69 enterik patojenler
• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae
• Streptococcus pneumoniae
• Enterokoklar
• Staphylococcus aureus (nadir, umblikal herni
erozyonu)
• Anaeroplar ve mikroaerofilik bakteriler
• Polimkirobiyal (sıklıkla anaerobik)
Aerop bakterilerin yol açtığı peritonitlerde %
75 bakteremi
Primer peritonit
• Nefrotik sendromu olan çocuklarda
Stafilokok, streptokok ve gram (-)
bakterilerle peritonit görülür.
Nefrotik sendrom-enfeksiyon
•
•
•
•
•
•
Düşük serum Ig G konsantrasyonları
Düşük serum Faktör B ve I (Alternatif yol)
Düşük Transferrin
Düşük T hücre fonksiyonu
Kavitelerde sıvı birikmesi
Ödemin bölgesel hümoral savunma
mekanizma komponentlerini dilüe etmesi.
Patogenez
-Hematojen
- Lenfatik
-GİS kanalından transmural migrasyon
Vajinadan
-Fallopian tüpler yoluyla
Klinik semptom ve bulgular
•
•
•
•
•
Akut ateş
Karın ağrısı
Bulantı, kusma, diyare
Yaygın karın hassasiyeti, rebound
Hipoaktif barsak sesleri
Bazı hastalarda klinik atipik seyirli olabilir
• Sinsi başlangıç
• Asitli hastada periton irritasyon bulguları
olmayabilir
• Ateş >37,8˚C
Tüberküloz peritonitinde
• Ateş
• Kilo kaybı
• Halsizlik
• Gece terlemeleri
• Karında distansiyon
• Laparaskopide periton yüzeyi ve
omentumda multiple nodüller
Laboratuvar
• Parasentez sıvısında
hücre sayımı
(>250 PMN/mm3,
> 500 lökosit/mm3)
protein (serum asit
albumin farkı <1,1) (düşük
olabilir)
LDH (asit/serum >0,4)
Gram boyama
(% 60-80 negatif)
Kültür
(% 40 negatif
Tanı
• Primer karın içi enfeksiyon odağını dışlamaya
dayanır (kontrastlı BT)
• Ampirik antibiyoterapiye 48-72 saatte yanıt alınır
(lökosit sayısı)
• ADBG ile GİS perforasyonu ekarte edilmesi.
• USG ile peritoneal sıvı artışının gösterilmesi.
• Parasentez ile alınan sıvı örneğinde gram
boyama , kültür, bazı özel boyamalar(tbc için
EZN boyama) yapılması.
Tedavi
• Ampirik tedavi
ampisilin+aminoglikozid
3. kuşak sefalosporin
piperasilin
piperasilin-tazobaktam, ampisilinsulbaktam
karbapenemler
levofloksasin, moksifloksasin
• Kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre
antibiyoterapi yeniden düzenlenir.
• Primer bakteriyel peritonit düşünülen
ancak kültür steril olan olgularda klinik
yanıt yanında antibiyoterapi ile 24-48 saat
içinde >% 25 lökosit sayısında azalma
tanıyı destekler
• 10-14 gün I.V ( komplike olmayan
olgularda oral) antibiyoterapi.
Prognoz
• Kötü prognostik faktörler
-Renal yetmezlik
-Hipotermi
-Hiperbilirubinemi
-Hipoalbuminemi
Sekonder peritonit
• Enfeksiyonun gelişmesine en fazla GİS
bütünlüğünün bozulmasına neden olan
tablolar yol açar.
• Etiyolojide rol alan etken
mikroorganizmalar defektin olduğu bölge
florasına göre değişiklik gösterir.
• Polimikrobiyal
• E.coli erken mortaliteden, B. fragilis geç
apse oluşumundan sorumludur.
Sekonder peritonit
1. Gastrointestinal perforasyon (apandisit,
gastroduodenal ülser perforasyonu, kanser
perforasyonu, safra kesesi perforasyonu, diğerleri)
2. İntestinal iskemiye bağlı perforasyon (mezenterik
oklüzyon, fıtıkta strangülasyon)
3.Postoperatif peritonit (anastomoz kaçağı, sütür
ayrışması, kör ans kaçağı, gözden kaçan iyatrojenik
yaralanmalar)
4.Posttravmatik peritonit (penetran, künt travma sonrası)
5. Pelvik peritonit (septik abortus, püerperal sepsis,
salpenjit, pürülan prostatit)
Mikrobiyoloji
Aeroplar
Escherichia coli %65
Proteus spp. %25
Klebsiella spp. %20
Pseudomonas spp. 15
Enterokoklar %15
Streptokoklar %10
(grup A ve D dışında)
Anaeroplar
B. Fragilis %80
Bacteroides spp.
Clostridium spp.
Peptostreptococcus spp.
Tersiyer peritonit
• Yeterli tedaviye rağmen peritonitin devam
ediyor olmasına ya da başarıyla tedavi
edilmiş gibi görünen peritonitin kısa zaman
içinde nüks etmesine tersiyer peritonit
denir.
• Normal şartlarda peritonit yapmayan mo
tarafından enfeksiyon oluşturulur.
• Etkenler genellikle S. Epidermidis,
Pseudomonas ve Candida türleridir.
kaynaklar
•
•
•
•
Korean J Pediatr. 2011 August; 54(8): 322–328. Published online 2011 August
31. doi: 10.3345/kjp.2011.54.8.322 PMCID: PMC3212701Se Jin Park, MD1 and Jae Il
Shin, MD 2
Osborn, Dewitt, First, Zenel Pediatrics
Merck Manual 19th Edition
Olcay Neyzi Pediyatri 4. baskı