c. ameliyatın riskleri - Dursunbey Devlet Hastanesi

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Balıkesir İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Dursunbey Devlet Hastanesi
YAZI
AKUT BATIN(KARIN) RIZA BELGESİ
KOD: YÖN.RB.06
YAYIN TARİHİ:24.05.2013
REV. TARİHİ:04.07.2013
REV. NO:01
SAYFA NO:
Sayfa 1 / 3
Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her
türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm
bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak
hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için
değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için
hazırlanmıştır. Bu belge ameliyatı/işlemi yapacak olan doktor tarafından hasta veya hasta vekiline sözel olarak
açıklanmış ve ayrıntılı incelenmesi için matbu olarak hasta /hasta vekiline verilmiştir. Bu belge ameliyatı/işlemi yapacak
olan doktor tarafından hasta veya hasta vekiline sözel olarak açıklanmış ve ayrıntılı incelenmesi için matbu olarak hasta
/hasta vekiline verilmiştir.
HASTANIN
ADI VE SOYADI:
PROTOKOL NO :
DOĞUM TARİHİ:
YATIŞ TARİHİ :
A. DURUM VE PROSEDÜR
İlgili doktor genel sağlık durumumun ve hastalığımın aşağıdaki şekilde olduğunu açıkladı: (Hasta kendi ifadesi ve
yazabiliyorsa el yazısı ile kısaca yazacaktır.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır: (Hasta kendi ifadesi ve yazabiliyorsa el yazısı ile kısaca yazacaktır.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. ANESTEZİK MADDE
Anestetik madde ve riskleri hakkında bilgi için anestezi doktoru tarafından verilen bilgi formuna bakınız. Bu konuda
tereddüdünüz var ise anestezistiniz ile konuşunuz. Eğer size bilgi formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
C. AMELİYATIN RİSKLERİ
Her türlü cerrahi işlemin ve bunun ayrılmaz bir parçası olan anestezi uygulamalarının ciddi riskleri vardır. Modern tıbbi
cihazların ve ilaçların kullanımı bu riskleri en aza indirmiş fakat hiçbir zaman tamamen ortadan kaldıramamıştır.
Ameliyatınız öncesinde riskleri tespit edip önlem almaya dönük araştırmalar yapılmış ve size en uygun tedavi şekli
belirlenmiştir. Cerrahi tedavinin genel riskleri ile size uygulanacak ameliyata ait riskler aşağıda açıklanmıştır. Bu bilgileri
dikkatle okuyunuz ve aklınıza gelen soruları ilgili doktora sorunuz.
GENEL RİSKLER
Akciğerlerde küçük alanlarda sönme oluşabilir, bunlar Akciğer enfeksiyonu riskini arttırabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi
ve fizyoterapi gerektirebilir.
(a) Bacaklarda ağrı ve şişlik yapan pıhtı oluşabilir (Derin Ven Trombozu). Nadiren bu pıhtının bir kısmı koparak akciğerlere
gidebilir ve bu durum ölümcül olabilir.
(b) Kalpteki zorlanma veya inmeye bağlı olarak kalp krizi gelişebilir.
(c) Nadiren cerrahi işlem sonucu ölüm olur.
(d) Şişman hastalarda yara yeri enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları ve tromboz riski daha
yüksektir.
Bu riskler sigara içen hastalarda daha yüksektir.
D.BU AMELİYATIN RİSKLERİ:
1. Akut karın, bir hastalık değil bir grup hastalığın oluşturabileceği klinik bir tablodur. Karın boşluluğunun iç kısmını
döşeyen ince bir zar olan peritonun aniden irritasyonu bu tabloyu oluşturur. Bu hastalıkların başlıcaları akut apandisit,
ülser perforasyonu, divertikülit, safra kesesi iltihabı, barsak perforasyonları, pankreas iltihabı, barsak tıkanması gibi
hastalıklardır. Semptomlar aniden başlar ve hızla ilerler ve hatta ölümle sonuçlanabilir. Yapılacak ameliyatla akut karın
tablosunu oluşturan patolojinin(hastalığa neden olan bozukluğun) onarılması amaçlanır.
2. Akut karın tablosunda tanı öncelikli olarak doktorun muayene bulgularına göre konulur. Diğer tetkikler tanıyı destekler.
Teşhisi zor olabilir, tecrübeli cerrahlar bile tanı koymakta zorluk yaşayabilir. Belli bulguların varlığında
doktor hastayı vakit kaybetmeden ameliyata almak durumundadır. Müdahale geciktirilirse veya hastanın kabul
etmemesi nedeni ameliyat edilmezse hastalık hızla ilerleyip ölümle sonuçlanabilecek yada daha büyük ve riskli bir
ameliyatı gerektirebilecek boyuta gelebilir.
YAZI
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Balıkesir İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Dursunbey Devlet Hastanesi
AKUT BATIN(KARIN) RIZA BELGESİ
KOD: YÖN.RB.06
YAYIN TARİHİ:24.05.2013
REV. TARİHİ:04.07.2013
REV. NO:01
SAYFA NO:
Sayfa 2 / 3
3. Bazen kesin teşhis ancak ameliyat sırasında konulur. Doktor gerekli gördüğünde hastayı riske atmamak için ameliyat
kararı verir. Ameliyatta % 20 dolayında cerrahi sorun olmadığı görülebilir. Bu cerrahın hatası yada yanılgısı değil
hastalığın gereğidir.
4. Eğer organlarda (apendix, mide, barsaklar vs) perforasyon (delinme, patlama) varsa kesi büyütülebilir, dren konması
gerekebilir.
5. Çevre organlara yapışıklıklar varsa ameliyat sırasında bu organlarda hasarlanmalar ve tamirler gerekebilir (<%1),
kanama olabilir (% 1),
6. Ameliyat sonrasında karın içinde enfeksiyon ilerleyebilir, uzun süreli tedaviler gerekebilir, tekrar ameliyatlar gerekebilir.
Bu durum peritonit olarak adlandırılır. Karın içinde bir yerde sınırlanabileceği gibi yaygın peritonit olarak adlandırılan
ağır bir tabloya da dönüşebilir.
7. Kanser veya başka sebeple kitle saptanması yada barsakların delinmesi halinde izninizi almadan doktor gerekli
ameliyatları yapabilir. Barsaklardan bir bölümün çıkarılması gerekirse koruyucu kolostomi, ileostomi gibi barsağın geçici
yada kalıcı olarak dışarı alınması gerekebilir.
8. Kadınlarda gerekirse overler ve tüplerle ilgili üremeyi etkileyecek ameliyatlar şartlar doğrultusunda izin alınmaksızın
yapılabilir. Ortaya çıkabilecek peritonit yani karın içi iltihabı yapışıklıklara neden olarak hamile kalmayı engelleyecek
sonuçlar doğurabilir.
9. Acil ameliyatlarda ameliyat öncesi hazırlıkları tamamlamak için yeterli süre olmadığı için hasta mevcut genel durumuyla
ameliyata alınır. Buda genel sorunların ve risklerin daha yüksek oranda ortaya çıkmasına neden olur.
10. Ameliyatınız sırasında olacaklar ve yapılacaklar büyük oranda ameliyat öncesinde öngörülür ve size anlatılır. Fakat acil
ameliyatlar her zaman beklenmeyen durumların ortaya çıkabileceği ameliyatlardır. Doktorunuz ameliyat sırasında sizin
yerinize karar verip sizin için uygun olduğunu düşündüğü şekilde ameliyatı yönlendirebilir.
Akut karın tablosunu oluşturan patolojilerin türüne göre tahmini ameliyat süresi 60-120 dak.arasında değişebilir.
Cerrahi olmayan alternatif metodlar altta yatan sebebi değil sadece ortaya çıkan enfeksiyon, ateş gibi bozuklukları
baskılayabilir.
E. HASTA KABUL NOTLARI:
a) Doktorum bana hastalığımla ilgili ve hastalığımın şu anki durumu ile ilgili benim anlayabileceğim şekilde açıklamalar
yaptı.
b) Doktorum bana uygulanacak tedaviyi diğer tedavi yöntemlerini ameliyatın risklerini diğer tedavi alternatiflerinin
risklerini benim anlayacağım şekilde anlattı.
c) Hastalığım için planlanan tedaviyi, bu tedavinin alternatiflerini ve tedavi olmadığım takdirde neler olacağını bana
verilen bilgilerden öğrendim ve anladım.
d) Hastalığımın bu tedaviden sonra nasıl seyredebileceği ile ilgili bilgiler verildi.
e) Benimle ilgili, hastalığımla ilgili ve ameliyatımla ilgili riskleri bu riskler ortaya çıktığında neler yapılacağını ve sonuçların
neler olabileceğini bana verilen bilgilerden öğrendim ve anladım.
f) Ameliyatım sırasında gerekirse bana kan verilebileceğini,
g) Ameliyatımın genel cerrah sorumluluğunda bir ekip tarafından yapılacağını,
h) Bu onam formunu imzalamamdan sonrada ameliyatın yada girişimin yapılmasına dek geçen süre içinde herhangi bir
anda işlemden vazgeçebilme hakkımın olduğunu; vazgeçmem durumunda, ameliyat yada girişimin yapılmayacağını
biliyorum
i) Ameliyat sırasındaki bulgular doğrultusunda planlanan tedavinin değişebileceği bana anlatılandan daha geniş kapsamlı
cerrahi yapılabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Böyle bir durumda ameliyatımı gerçekleştiren ekibin bilgi ve
tecrübeleri doğrultusunda gerekli gördükleri şekilde ameliyat planını değiştirebileceklerini biliyor ve kabul ediyorum.
j) Ameliyat sırasında acil yaşam desteği gerekli olduğu takdirde rızam alınmadan gerekli acil müdahalelerin
yapılabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
k) Yapılan ameliyatın hastalığımı tamamen tedavi etmek yada daha iyiye götürme amaçlı olduğunu fakat bunun
garantisinin olmadığını hatta durumumun daha da kötüleşebilme ihtimalinin olduğunu anlıyor ve kabul ediyorum.
l) Benim tedavim esnasında kullanılan iğne , bisturi gibi tıbbi aletlerden dolayı herhangi bir hastane personeline kanla
bulaşan hastalıklardan (Hepatit B, Hepatit C, AİDS virüsü gibi) birini bulaştırma ihtimali doğarsa, bulaştırma riski olunan
hastalıklarla ilgili olarak gerekli kan testlerinin yapılmasına izin verdiğimi beyan ederim.
m) Cerrahi sırasında çıkarılan doku, organ yada parçalarının hastalığımla ilgili patolojik inceleme yada bilimsel
araştırılmalarda kullanılmak üzere muhafaza edilebileceğini ve bu incelemeler sonunda hastane idaresi tarafından
uygun şekilde imha edileceğini anladım ve kabul ediyorum.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Balıkesir İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Dursunbey Devlet Hastanesi
YAZI
AKUT BATIN(KARIN) RIZA BELGESİ
KOD: YÖN.RB.06
YAYIN TARİHİ:24.05.2013
REV. TARİHİ:04.07.2013
REV. NO:01
SAYFA NO:
Sayfa 3 / 3
başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi
onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya
onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak
üzere ………………………………………………………………………………………………………...isimli kişiyi yetkili kılıyorum (
Hastanın yetkili kıldığı kişi hastanın vekili/ yasal temsilcisi olarak imzalamalıdır).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(El
yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız.)
Hasta İmza Tarih / Saat:
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………….
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın vekili / yasal temsilcisi İmza Tarih/ Saat:
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………….
Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak):
…………………………………………………………………………………..........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır.
Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak
onaylamıştır.
Doktor İmza Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler
hasta tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
*Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.derece kanuni
mirasçılar. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.