Çocuklarda Cinsel İstismar
advertisement
Çocuklarda Cinsel İstismar II http://www.adlitip.org/?p=216 M. MUSTAFA BAYRAKTAR 23,05,2009 Cinsel İstismar tipleri nelerdir? Çocukluk çağında cinsel istismar farklı şekillerde olabilir: Cinsel ilişki kurmak, genital bölgenin okşanması, ekshibionizm, oral temas, pornografik filmlerde kullanılması gibi her türlü ilişki istismar grubunda değerlendirilebilir. Çoğunlukla istismar edici kişilerin erkek olduğu görülmektedir. En önemli boyutlardan birisi de olayların bildirilmemesidir. %50′ye yakın olgu bildirilmemektedir.Bildirilmeme olayları çocuğu cinsel olarak istismar eden kişinin tehdit etmesinden biri olmasından dolayı çelişki olur. Cinsel istismar tanımı geniş bir spektrumda kullanılmaktadır. Cinsel organını teşhirle başlayıp kucağa oturtmayla devam eden ve ırza geçme ile sodomiye kadar uzanan bir alanda cinsel istismardan bahsedilebilir. Cinsel istismar temas içermeyen, cinsel dokunma oral- genital seks, interfemoral ilişki, seksüel penetrasyon, cinsel sömürü, başka istismar türlerini de içeren cinsel istismar olarak 7 alt başlıkta incelenmektedir. 1- Temas İçermeyen Cinsel İstismar Türleri: a)Seksi konuşma: İstismarcının, çocuğun cinsel özelliklerine yönelik veya çocuk üzerinde gerçekleştirmeyi istediği cinsel faaliyetleri anlattığı ve başka cinsel öneri ve yorumlarda bulunduğu konuşma türüdür. b)Teşhir: İstismarcının kurbana göğüs, penis, vajina, anüs gibi özel bölgelerini gösterdiği ve/veya kurbanın önünde mastürbasyon yaptığı istismar türüdür. c)Voyerizm (Röntgencilik): İstismarcının açıkça veya gizli olarak kurbanı soyunukken veya istismarcıyı cinsel olarak tatmin eden aktivitelerde bulunurken gözlemesidir. Bu tür aktivitelerin cinsel yönden uyarıcılıktan çok uzak durumlar da girebilir. Bir olguda istismarcının bir bebeğin bez değişimi sırasında uyarıldığı bildirilmiştir. Bazen istismarcının kurbandan sadece soyunmasını istediğine de rastlanır. 2- Cinsel dokunma: Vücudun özel bölgelerine yapılan herhangi bir dokunmadır. Bu özel bölgeler, göğüsler, vajina, penis, kalçalar, anüs ve perineal bölgedir. İstismarcı kurbanı okşayabilir, kurbanın da kendisine dokunmasını sağlayabilir, kurbanı ve istismarcı karşılıklı okşama ve mastürbasyonda bulunabilirler. Okşama giysilerin üzerinden kurban giyinikken veya kurban soyunukken direkt cilt üzerine uygulanabilir. Frotaj (fortçuluk = frottage) da istismarcının, özel bölgelerinin kurbanın vücuduna veya giysilerinin üzerine sürtünmesiyle cinsel doyuma ulaştığı, cinsel dokunma türü bir cinsel istismardır. 3- Oral- genital seks: İstismarcının çocuğun genital organlarını yalaması, öpmesi, emmesi veya ısırması veya çocuğun oral yoldan kendiyle birleşmesini sağlamasıdır. Davranış cunnilingus (ağız- vagina), fellatio (ağız- penis) veya analingus (ağız- anüs) olabilir. Çok sık rastlanmasa da karşılıklı oral birleşme halinde de olabilir. Yine çeşitli olaylardan elde edilen bulgulara göre en sık rastlanan türün fellatio olduğu görülmektedir. 4- Interfemoral ilişki: İstismarcının penisini çocuk kurbanın bacakları arasına yerleştirdiği ilişki türüdür. Kuru ve vulvar ilişki terimleri de aynı türü ifade eder. İstismarcı genelde çocuğun bacaklarını kendi bacaklarının arasına alır ve bir arada tutar. Çocuk üstte veya altta olabilir. Çocuğun vulvasına penisin sürtünmesi olabilir ama penetrasyon yoktur. Küçük kurbanlarda vajinal girişin çok küçük olmasından dolayı sık rastlanır veya istismarcı kurbanı yaralamaktan da korkuyor olabilir. Bazen de çocuğun bekaretini korumak için ilişki türünü seçer, daha büyük çocuklarda hamileliği önleme amacı da olabilir. 5- Seksüel penetrasyon: İstismarcının kurbanın bir vücut deliğine girişi ile gerçekleşir. 4 tipi vardır. Dijital Penetrasyon: Parmakların vajinaya, anüse veya ikisine birden yerleştirilmesidir. Duruma göre parmakların kurbanın ağzına sokulması da cinsel istismar olabilir. Genel olarak istismarcının kurbana penetrasyonu söz konusudur, fakat kurbanın istismarcıya penetrasyonunun sağlandığı örnekler de vardır. Küçük kurbanlarla sık gerçekleştirilen bir cinsel istismar türüdür. Genital veya anal ilişkinin başlangıcı da olabilir. İstismarcı vajinal veya anal girişi parmaklarıyla esnetir ve daha sonraki bir zamanda genital veya anal ilişkiye girebilir. 1 Objelerle Penetrasyon: Daha az rastlanan bir cinsel istismar türüdür. İstismarcı kurbanın vajina, anüs veya duruma göre ağzına bir alet yerleştirir. En sık görüleni vajinal penetrasyondur. Objeler çok çeşitli olabilir. Elektrikli vibratörler ve dildolar, cetvel, makas, boya kalemi, havuç, salatalık rastlanan objelerdir. Genital İlişki: Penisin vajinaya penetrasyonudur.Bazen kurbanın vajinasının küçüklüğü nedeniyle penetrasyon tamamıyla gerçekleşmez.Çoğunlukla erkek bir istismarcı, kız bir kurban söz konusudur, tam tersinin örnekleri de vardır. Bu tersi durumda kurban adolesan dönemdedir. Yapılan çalışmalarda genital ilişki yaşamış kurban- istismarcı çiftlerinin çoğu kurbanın vajinasının içine olmak üzere hemen hemen yarısına yakınında ejakülasyon olduğu görülmektedir. Anal İlişki: İstismarcının penisinin, kurbanın anüsüne penetrasyonudur.Sıklıkla erkek kurbanların olduğu istismar olgularında rastlanır ama bazen kız kurbanlarda da görülür. Kurbanın kız olduğu durumlarda istismarcı hamilelikten sakınıyor olabilir. Genelde görülen anal ilişkiye diğer cinsel istismar türlerinin eşlik ettiği veya istismarcının kurbana çok kızgın olduğu durumlardır. 6- Cinsel sömürü: Sömürüden sorumlu olan kişilerin çocukla direkt cinsel kontağa girmedikleri cinsel olarak kurban seçilmeyi (viktimizasyon) içerir. Sıklıkla bu sömürüden sorumlu olan kişi cinsel tatminden çok parasal kazanç için bu tür bir faaliyette bulunur. İki türü vardır: 1) Çocuk Pornografisi: Çocukları görüntülemeyi içerir, bu görüntüler, fotoğraflar, filmler veya video kasetler olabilir. İstismarcının özel kullanımına ait olabileceği gibi, pornografi pazarında ticareti de yapılabilir. Fotoğraflar, etkiyi arttırıcı küçük bir hikaye ile porno magazinlerinde yer alabilir. Cinsel doyum diğer cinsel istismar türlerinden farklı olarak cinsel bir aktivitede bulunmak yerine, çocuklarla ilgili materyale bakmak veya izlemekle sağlanır. Söz konusu pornografik materyal şimdiye kadar anlatılan cinsel istismar türlerini sergileyebilir. Çocukların baştan çıkarıcı bir pozda görüntülendiği veya banyo yapmak gibi aslında normal olan ama cinsel yönden heyecanlandırıcı bulunabilecek görüntüleri de içerebilir. Evlerinden kaçmış çocuklar gibi sömürüye müsait çocukların ticari amaçla görsel materyal üretenler tarafından çocuk pornografisinde kullanılmalarına rastlandığı gibi, ebeveynlerin amatör video ekipmanlarıyla çocuklarının pornografik filmlerini çektikleri ve bunların ticaretini yaptıkları da görülmüştür. 2) Çocuk Fuhuşu: Hem erkek hem de kız çocuklar fuhuşta kullanılabilir. Kurbanın cinsiyetinden bağımsız olarak, müşteriler hemen her zaman erkektir.Olguların çoğunda kurbanlar latent dönemde veya adolesan dönemdedirler.Daha küçük yaşlardaki çocuklara da rastlanır. Fuhuşta yakalananların çoğu evden kaçmış çocuklardır.Dayanılmaz olarak gördükleri ev ortamlarından kaçarlar ve geçinebilmek için fuhuşa yönelirler. Çocuklar çok ender kendileri için “işe çıkarlar”. Genellikle bir yetişkin onları bu işe sokar ve çocuğu pazarlar veya çocuğu fuhuşun para kazanmak için iyi bir yol olduğu konusunda ikna eder. 7- Başka istismar türlerini de içeren cinsel istismar: Anlatılan istismar türlerinin çeşitli varyasyonları ve kombinasyonları vardır. Cinsel istismara başka bir tür aşağılama da eşlik edebilir. Defekasyon ve ürinasyona rastlanmıştır. Fiziksel yönden kötü muamele ile uyuşturucu ve alkol kullanmaya zorlama ve ayrıca daha şiddetli istismar türleri de vardır. (çok sayıda istismarcı, ayinsel tipte olanlar gibi) Yukarıda anlatıldığı gibi cinsel istismar gerçekleştirilen aktivitenin türüne göre sınıflandırılabileceği gibi aile içi ve aile dışı olarak da ikiye ayrılabilir. Aile içi cinsel istismarın içinde yer alan ensest ilişkilerde istismarcı ve kurban arasında kan bağı vardır ve yasal olarak evlenmeleri yasaktır. Bununla beraber, üvey babalar ve birlikte yaşayan partnerler de aile üyesi sayılırlar ve çocuğun psikolojik açıdan ebeveyni durumundadırlar; bu rollerdeki yetişkinlerin içinde yer aldığı cinsel istismar aile içi olarak kabul edilmektedir. Aile içi ve dışı boyutuna göre cinsel istismarı sınıflamak konusunda tüm araştırmacılar fikir birliğindedirler. Çünkü yalnızca kurban ve istismarcı arasındaki yakınlık ve istismarın yapısı değil, adli boyutta önem taşıyan bir boyuttur. Cinsel İstismarın görülme sıklığı nedir? Yapılan araştırmalara göre, şiddet suçları içinde en hızlı artış gösteren suç türü cinsel suçlardır.İstatistiksel verilere göre kurbanların büyük bir bölümünün çocuk olduğu ve özellikle küçük yaştaki çocuklar arasından seçildikleri görülmektedir. Araştırmacılar eldeki istatistiksel bilgilerin yetersiz olduğunu ve istismarın büyük bölümünün gizli kaldığını, ensest olgularının ise yalnızca %10′unun bildirildiğini düşünmektedirler. İstatistikler kız çocukların erkek çocuklara oranla daha çok cinsel istismara uğradığını göstermektedir. Erkekler ise kadınlara oranla daha çok cinsel istismar uygulamaktadırlar. Ancak erkek çocukların da kurban olabilecekleri hiç akıldan çıkartılmamalıdır. 2 Çocukların cinsel istismarı çok yaygın ve ciddi bir sorundur. Yaş, cinsiyet, sosyoekonomik sınıf ve coğrafi bölge farkı gözetmeksizin herkesi etkileyebilir. Her yaş grubundan çocuk istismarı kurbanı olabilirse de, ortalama olarak bildirilen yaş 8- 11 yaştır. Diğer araştırmacılar, 4- 9 yaş arası çocukların cinsel istismar için daha büyük bir risk grubu oluşturduğunu söylemektedirler. Rapor edilen olguların, bilinen tüm olguların sadece bir bölümünü oluşturduğu bilinmektedir. NCCANçocuk kurban sayısını yılda 200.000′den fazla olarak tahmin etmektedir. Amerika’da yapılan çalışmalara göre, şiddet suçları içinde en hızlı artış gösteren suç türü tecavüzdür.İstatistiksel verilere göre kurbanların büyük bir bölümünün çocuk olduğu ve özellikle küçük yaştaki çocuklar arasından seçildikleri görülmektedir.Araştırmacılar eldeki istatistiki bilgilerin yetersiz olduğunu ve istismarın büyük bölümünün gizli kaldığını, ensest olgularının ise yalnızca %10′unun bildirildiğini düşünmektedirler. Sıklık verileri populasyonda bir yıl içinde ortaya çıkan yeni olgulardan alınmaktadır. İngiltere’de bu konuda yapılmış ulusal bir istatistik yoktur. NSPCC tarafından bazı olgular bildirilmiştir. Bu kuruluş 1989 yılında 621 çocukta cinsel istismar olgusu ve 14 çocukta ihmal, fiziksel ve cinsel istismar olgusu bildirmiştir.Bu rakamlar 12 yerel bölgeden alınmıştır. Bu bölgeler toplam çocuk populasyonunun %10′unu kapsamaktadır. Yukardaki verilerden yola çıkarak bu ülkede yılda yaklaşık 6700 çocukta cinsel istismar olgusu olduğu söylenebilir. Bu olgularda rapor edilme zamanına göre cinsel istismara uğramış çocukların ortalama yaşı 10 yıl 2 aydır. Cinsel istismara uğrayan çocukların %18′i 5 yaşından küçük ve%80′i kızdır. Cinsel istismarda Türkiye’de durum nedir? Çocuk istismarının insanlık tarihinin başlangıcıyla beraber var olmasına karşın dünyada problem olarak algılanması ve buna yönelik çalışmaların başlaması, ancak 100 yıllık bir geçmişe sahiptir. Türkiye’de ise bu konuyla ilgili çalışmaların başlangıcı çok yenidir.. Cinsel istismar konusunun tabu olarak kabul edilmesi nedeniyle, olaya maruz kalanların başvuru yapmakta zorlandıkları, bu olayları saklı tuttukları bir istismar tipi olarak karşımıza çıkmaktadır. Türkiye’de çocuk istismarı önemli bir sorun olarak algılanmamakta ve üzerinde yeterli ve kapsamlı araştırmalar yapılmamaktadır. Kanun, medikal, hukuksal, eğitimsel ve psikolojik boyutları olmasına karşın bunlardan hiçbirinin eğitim programında çocuk istismarı konusu yer almamaktadır. Bugün toplumlarda çocuğa yönelik istismar oranları tam olarak bilinmemektedir. Bunun nedeni olguların pek çoğunun rapor edilmemesidir. Ayrıca yapılan istismar tanımına bağlı olarak bulunacak prevalans değerleri de farklı olmaktadır. Aile içinde görülen ensest olarak isimlendirilen cinsel istismarın görülme sıklığının, sanıldığından yüksek olduğu görülmektedir. ÇİKORED’in bir başka çalışmasında, kız çocukların %58, erkek çocukların ise %42 oranında cinsel istismara maruz kaldığı görülmektedir. Adli Tıp Kurumuna 1998- 2000 yılları arasında cinsel taciz şikayetiyle gelen 1.455 çocuk incelenmiştir. 1.236’sı kız, 219′u erkektir. Yaş durumları incelendiğinde en çok istismar edilen %70′lik bir oranla 7- 11 yaş grubundaki çocuklardır. İstismarcılara bakıldığında en fazla istismarcıların 13- 20 yaş grubu arasında olduğu görülmektedir. Ülkemizdeki olguların büyük oranda İstanbul merkezli olması hem metropol oluşu, en büyük il olması yanı sıra en yoğun göç alan il olmasından da kaynaklanmaktadır. Bu açıdan İstanbul’un durumuna ayrıca göz atmakta yarar olduğunu düşünüyorum. İstanbul’da korunmaya muhtaç durumunda olan ve koruma altına alınan çocuklara S.H.Ç.E.K. kuruluşları yanında dernek ve vakıflar da hizmet vermektedir. Korunmaya muhtaç çocuklara hizmet verme kurumun tekeli altındadır. Bu alanda özellikle yatılı hizmet veren özel kuruluşlarla S.H.Ç.E.K.protokol yaparak işbirliğine başlamıştır. İstanbul’da en yoğun Beyoğlu ve civarında çocuk fuhuşu olayları görülmektedir. Bar ve kafelerde bu tip olayların yaşandığı görülmektedir. Özellikle seni seviyorum diye kandırılmanın çok sık görüldüğü sevgi açlığı çeken bu çocukların buna kanarak kişiyi izledikleri görülmektedir. İstanbul’da ayrıca Ataköy, Avcılar, Ayazağa, Bakırköy Belgrad Ormanı, Bostancı, Dolapdere, Galata, İstinye, Kadıköy, Kilyos, Maltepe, Merter, Yenikapı ve Sefaköy en sık bu tip olayların izlendiği yerlerdir. (Semerci ve ark. ) Kuntay ve Erginsoy tarafından 2001 yılında yapılan bir çalışmada İstanbul’da 500 kız çocuğunun seks işçisi olarak çalıştığı ortaya çıkarılmıştır. 11 ay boyunca Emniyet Müdürlüğü ile Deri ve Zührevi hastalıklar hastanesinde yapılan araştırmada ilk cinsel deneyimin başlama yaşının 10 yaşına kadar düştüğü saptandı. Irza geçme veya müşteriyle ilişki şeklinde gerçekleşen cinsel ilişkiler olduğu ortaya çıkarıldı. Barlar, masaj 3 salonları, özel evler, bazı otel ve moteller mekan olarak kullanılmaktadır. Ayrıca önemli sayıda bir grubun da telekız olarak çalıştıkları, yol kenarlarında otostop yaparak pazarlandıkları saptanmıştır. Sokaklarda çalışan erkek çocukların yaşı kız çocuklara göre daha fazladır. Kızlar erkeklere göre daha küçük yaşlarda çalıştırılmaktadır. Sokakta çalıştırılan erkek çocukların yaş ortalaması 12,48 iken, kız çocukların ortalaması 10,26 dır (Karatay 1999). Bunun nedenleri ailelerinin kız çocuklarına ilerleyen yaşlarda koruma amacıyla izin verilmemesi, kız çocuklarının küçük yaşlarda satıcı olarak daha cazibe taşıması ve büyüdükce tepki görmesi yanında büyüyen kız çocuklarının fuhuş sektörüne çekilmesinin de bunda etken olduğu görülmektedir Cinsel istismara uğramış çocuk nasıl fark edilir? Çocukta cinsel istismarın fark edilmesi çoğu zaman tesadüfidir. Bu sır genellikle öğretmenin veya yakın çevredeki bir başka birinin etkisiyle açığa çıkar. Birisinin anormal bir davranış fark etmesi veya çocuğun bir fiziksel yaralanma ile doktora getirilmesi sonucu sır ortaya çıkar. Daha nadir olarak istismar edilenin üçüncü bir şahısa bunun hakkında bir şeyler söylemesi ile ortaya çıkmaktadır. Çocuk bunu ya deneyimini aktarmak için veya ilişkiyi bitirmeyi istediği için anlatır.Bu olayın açığa çıkması ile çocuk bunun hakkında daha ayrıntılı bilgi vermeye zorlanır ve özellikle bu bir ensest ilişkisi ise, çocuk büyük bir baskı altında olacaktır. Fail ve ailesi bireyleri çocuğun suçluluk duymasına ve içine kapanmasına sebep olabilirler. Bunun sebebi şikayetin geri çekilmesini sağlamak veya aile dışındakilerle işbirliğini koparmak isteği olabilir. Ancak bu olaylarla karşı karşıya kalmış çocuklar doktora geldiklerinde genellikle gerçek nedeni saklar ve başka sorunlardan şikayet ederler. Olayın gerçek nedenleri dikkatli ve şüpheci davranarak ortaya çıkarılabilir. Cinsel istismar olgularının yaklaşık % 30 u daha önce fiziksel istismar olarak bildirilmiştir. Cinsel istismara uğrayan çocuklarda çok büyük bir travma oluşmaktadır. Psikojenik ağrıların: okul başarısızlığı, depresyon gibi bir çok sorunun belirtisi olabileceğini, ancak tanı koyarken cinsel istismar şüphesinin akıldan çıkarılmaması gerektiğini söylemektedirler. Hekim için en zor olan olgular hiçbir fiziksel belirtinin olmadığı olgulardır. Bu tür olgularda manipulasyon, okşama, oral ilişki olabilir ama vajinal veya anal ilişki yoktur. Cinsel istismarın belirlenmesinin bir yolu da serolojik testler yoluyla bulaşıcı cinsel hastalıkların aranmasıdır. Çocuğun yaşadığı istismarı anlatması için neler yapılmalıdır? Çocuklar genelde tehdit ve cezalar nedeniyle olayları gizlemek eğilimindedirler. İstismarcı hediyeler yoluyla çocuğu kandırıp susmasını sağlayabilir. Çocuğun cinsel istismarı ile ilgili söylediği her şey ciddiye alınmalı fakat çocuğu tekrar tekrar sorguya çekmekten kaçınılmalıdır. Hekim çocukla konuşurken yalnız olabilir ya da çocuk hemşiresi veya sosyal hizmet uzmanı onlara eşlik edebilir. Konuşma sırasında çocuk için rahat bir ortam sağlanmalı ve sesli ya da görüntülü kayıt yapılmalıdır. Çocuğun anlattıkları tekrarlanmalı, olayı canlandırabilmesi için resim çizdirme gibi projektif tekniklerden yararlanılmalıdır. Ayrıca hekim çocuğun bilgilerini, güvenilirliğini ve doğruyu yanlıştan ayırma yeteneğini dikkatlice değerlendirmelidir. Çocuklar çoğu kez olayın şiddet kısmıve bunun kimin tarafından yapıldığını anlatmakta güçlük çekerler. Kurbanı utandırsa ve kendini aşağılanmış hissetmesine neden olsa bile coitus, buggery, fellatio ve cunnilungis gibi cinsel istismar tiplerinin üzerinde durulmalıdır. Olayın meydana geldiği zaman ve şekli çok önemlidir. Ejakülasyonun olup olmadığı, eğer olmuşsa bunun coitus, buggery, fellatio şekillerinden hangisine uyduğunun belirlenmesi gerekmektedir. Kurbanlar genellikle ejakülasyonun ne olduğunu bilmeyebilir, ancak farklı kelimelerle bunu anlatabilirler. Ayrıca anlatım sırasnda kurbanın ani heyecana kapılması, korkması gibi değişen duygular da kaydedilmelidir.Çocuklar olayın meydana geldiği tarihi tam olarak hatırlayamayabilirler. Bu nedenle olayı bir başka olayla bağlantılı olarak hatırlatılır ve tarih saptanabilir. Eksiksiz ve tam bir anamnez hekim, hemşire veya sosyal hizmet uzmanı tarafından alınmalıdır. Anamnez sırasında evdeki tüm bireyler, ailenin yaşadığı yer, süre, çocuk bakıcıları, çocuğun yetiştirilme şekli, travmanın tarihi, hastaneye gitme, kardeşler, daha önce geçirdiği travmalar, çocuktaki davranış bozuklukları kaydedilmelidir. Anne ve baba ile görüşülürken, çocuğu suçlar ve mahkum eder gibi sorular sorulmamalıdır. Onlar suçlu olsalar bile soran kişi kendini çok iyi kontrol etmeli, sorunlarını dinlemeli ve en önemli olayın çocuğun iyiliği olduğunu belirtmelidir. Aile bireylerinin anlattıklarındaki farklılıklara hekim özellikle dikkat etmelidir.Ayrıca çocuğun istismardan önceki yaşantısında geçirdiği kazalar da kayıtlara işlenmelidir. Öykü ve psikolojik sorunlara ek olarak çocuğun cinsel istismarı tanısına katkıda bulunacak boyut tıbbi kanıtlardır. Yine de normal muayene sonuçları cinsel istismarı ortadan kaldırmaz. Birçok istismara uğramış çocukta normal muayene sonuçları bulunmuştur. 4 * Çocukla iletişimi kolaylaştırmak için bebek, resim gibi yardımcı kullanılabilir. * Cinsel saldırıları kanıtlamak amacıyla psikolojik testleri uygulamaya gerek yoktur. * Bazı noktalarda çocuğa istismar edici ilişki hakkında doğrudansoru yöneltilmelidir. Cinsel istismar olayında kaydedilmesi gereken bilgiler Sorumlu hekim şu bilgileri kaydetmelidir. Çocuğu doktora getiren kişi Çocuğa eşlik eden kişi Cinsel istismar olasılığını ortaya koyan kişi Hikayenin alındığı kişi Çocuklarda cinsel istismar oldukça güç karar verilebilen bir olaydır. Öncelikle bir çocuğun cinsel saldırıya uğrayıp uğramadığına karar verilmesi çok güçtür. Sonuçları da çok ciddi olabilir. Çocuklar genelde tehdit ve cezalar nedeniyle olayları gizlemek eğilimindedirler. İstismarcı hediyeler yoluyla çocuğu kandırıp susmasını sağlayabilir. Çocuğun cinsel istismar ile ilgili söylediği herşey ciddiye alınmalı fakat çocuğu tekrar tekrar sorguya çekmekten kaçınılmalıdır.Her iki olasılıkta yanlış kararlar önemli sekele yol açar. Eğer çocuğun cinsel saldırıya uğrayıp uğramadığına dair bir tanı konamadıysa saldırının devam etmesi ve ciddi sekel riski vardır. Eğer cinsel saldırı tanısı yanlışsa, olayın duyulması çocuk, aile ve suçlu olduğu iddia edilen kişi adına çok zarar verici olabilir. Tıbbi muayenenin ögeleri, mahkemelerde kullanılan tıbbi raporlar, yeni testler ve yeni delil toplama metodları ile olaya teşhis koyabilme olanağının artması cinsel istismar olgularının teşhisini kolaylaştırmıştır. Bunlardan başka fiziksel muayenede izlenmesi gereken sıra, olay atlamamak için dikkatli olmanın önemi ile hasta, hekim ve toplumun korunması için uygulanan prosedürde konunun önemli boyutlarından birisidir. Cinsel istismarın tıbbi değerlendirmesi Tıbbi değerlendirme, çocuğun genel sağlığı, tuvalet alışkanlıkları, herhangi bir cilt hastalığı veya genital ya da kuyruk sokumu bölgesinde herhangi bir iritasyon dahil geçmiş tıbbi hikayesi, çocuğun çevresel ortamı ve davranışlarındaki herhangi bir değişiklik hakkında bilgi veren, çocuğun ebeveyninden,bakıcısından alınan hikayesini içermelidir. Öğretmen ya da okul hemşiresi ve ilgili pratisyen hekim önemli bilgiye sahip olabilir. Çocuğun gelişim düzeyi değerlendirilmelidir. Çocuğun söyleyeceklerini dinlemek ve kelimesi kelimesine kaydetmek önemlidir ve iyi bir uygulamadır. Yönlendirici sorulardan kaçınmaya özen gösterilmelidir. Çocuğun spontan yorumları, sorulan sorular ve karşılığında verilen cevaplar ile ilgili ayrıntılı kayıtlar tutulmalıdır.Çocuğun neler olduğuna dair anlattıkları, anlatırken gösterdiği davranışlar ve duygusal tepkiler ile birlikte tanıya varmak için en önemli özelliktir. İstismarın mahkemece onaylanmasına ya da failin itirafına rağmen, fiziksel bulguların varlığı, önemine karşın, bulunmamasıoldukca sık karşılaşılan bir durumdur. Fiziksel bulguların olmayışı bazen çocuğun uzman karşısına getirilmesindeki günler, aylar hatta yılları bulan gecikmenin bir sonucudur. Pek çok olguda çocuk faili tanır ve failin fiziksel bir zarar kastı yoktur. İstismarın türü faile cinsel zevk verecek ancak çok az veya hiç hasar/kanıt bırakmayacak şekilde seçilir. Çocuğa verilebilecek hasarı önlemek için kayganlaştırıcı maddeler kullanılmış olabilir. Ağrılı cinsel istismarı hikayesi var ise ve çocuk gecikmeden muayene edildiyse, fiziksel bulguların bulunması genellikle mümkündür. Araştırma esnasında tıbbi muayene erken uygulanmalı ve adli soruşturmanın tamamlanmasına kadar ertelenmemelidir. Cinsel istismar konusunda deneyimi olmayan hekimi bekleyen zorluk, hastanın yaşının genellikle küçük olması ve muayene esnasında beklenen kooperasyon zamanının kısa oluşu ile ilişkilidir. Bu nedenle muayene,tıbbi bir zorunluluk yoksa, gözetimsiz genç bir doktor ya da bu konuda deneyimsiz bir doktor tarafından yapılmamalıdır. Detaylı sorgulama yine aynı şekilde, görüşme tekrarından ve önyargılı,yönlendirici sorulardan kaçınmak için, deneyimli kişilerce yapılmalıdır. Çocuk cinsel istismarı farklı görüntülerle ortaya çıktığından, her hekimin konu ile ilgili özellikle nasıl ortaya çıkaracağı ve uzman desteğine nasıl ulaşabileceği konusunda temel bir bilgisi ve dikkati olmalıdır. Her sağlık otoritesinin gerekli durumlarda yardım edebilecek,tavsiyelerde bulunabilecek ve yol gösterecek yetkili, konusunda bilgili bir doktoru olmalıdır. 5 İlgili doktorlar çocuklarla iyi iletişim kurabilmeli ve konuyla özel ilgili ve yetenekli doktorlar olmalıdır. Bu hekimler titizlikle kayıt tutmalı, gerektiğinde adli araştırma amacıyla örnekler temin etmeli, raporlar sunmalı ve mahkemelerde kanıtlar ortaya koymalıdır. Kalitesi düşük kayıtlar araştırmayı yapan doktorun kararına nasıl ulaştığını görmeyi zorlaştırır. Cinsel İstismarda Muayene Onayı (Onamı) Cinsel istismar şüphesi varsa, ebeveyn ya da ebeveynlerden veya çocuktan sorumlu olan kişiden ve eğer yaşı ve anlama kapasitesi uygun ise Çocuk Hakları Sözleşmesine bağlı olarak çocuğun kendisinden muayene için onay alınmalıdır. Çocuk doktora getirildiğinde doktor doğal olarak gerekli gördüğü kadar muayene edecektir (dolaylı onam). Bunun yapılmasındaki eksiklik ihmal olarak değerlendirilebilir. Doktorun görevi çocuğun tam bir muayenesini gerçekleştirmektir ve “şimdi ona bakabilir miyim” yaklaşımı hemen her zaman olumlu bir sonuç verir. Anogenital bölgenin muayenesi, çocukta istismar iddiası var ise ya da mevcut şikayetler istismar ile pozitif ilişkilendirilebiliyorsa, veya şikayetin doğası anogenital bölgeyi kapsıyorsa, örneğin lokalize ağrı, iritasyon, boşalma, üriner sistem semptomları, konstipasyon, kan kaybı var ise, uygundur. Ejakülasyonun gerçekleştiğinden şüphelenilen durumlarda, hekim adli araştırmalar için örnekler almak istediğinde aydınlatılmış onam konusunda zorluklar ortaya çıkabilir. Bu normalde bir istismar iddiasını takip eden 72 saat içinde işe yarayacakta olabilir. Son teknolojik gelişmeler olaydan 6 gün sonrasına kadar vajinadan adli materyal alınmasını mümkün kılmaktadır. Sperm servikste 10 güne kadar yaşayabilmektedir, ancak bunun için servikal svab gerekir ve bu nedenle bu yöntem çocuklarda uygulanmaz. Bu durumda adli tıp eğitimi almış bir hekim ile ilişki halinde olmak gerekir. İstismarın yakın zaman önce meydana geldiği düşünülen durumlarda muayene her zaman deneyimli bir hekim tarafından yürütülmelidir. Cinsel İstismarda Genital Muayene Kızlarda genital muayene için tavsiye edilen pozisyon, sırtüstü yatarak kalçaların serbest bırakıldığı, ayak tabanlarının zemine temas ettiği “kurbağa bacağı” pozisyonudur. Küçük çocuklarda anne çocuğu bu pozisyonda kucağında tutabilir. Yüzüstü yatılan diz- dirsekpozisyonu genellikle kullanılmaz. Ancak himenin arka 180 derecelik açısını yeterli derecede görebilmede sorunlar varsa, bunu pelvik taban kaslarının gevşemesini sağlayan ve arka kenarın değerlendirilmesini kolaylaştıran yüzüstü pozisyonu ile başarmak daha kolay olabilir. Dış genital organlardaiyi bir aydınlatılmış ortamdakızarıklık, şişlik, ekimoz, abrazyonlar veya laserasyonlar için dikkatlice incelenmelidir.Spekulumu çıkarılmış bir otoskop lensi kullanılarak 5 katı büyütme elde edilebilir. Labia majör, labia minör, uretra, perihimenal bölgeler,posterior fourşet, vestibül, himen ve vajinada görünenler yeni veya eski yaralar açısından incelenmelidir. Vajinal duvarlar yaralanmaşüphesi yoksa özel olarak muayene edilmez. Himeni görmek için labial seperasyon ve labial traksiyon teknikleri kullanılabilir. Bunlar çok farklı himen açıklığı boyutları verir. Labia basitçe ayrıldığında himenal doku kapalı ya da kapalıya uygun görünecektir. Küçük bir çocukta labial seperasyonda açığa çıkan geniş bir açıklık açıkça istismara işaret eder.Himen kenarlarını görebilmek ve açıklığın ölçülerini değerlendirmek için, genellikle hafif labial traksiyon uygulanmalıdır. Cinsel İstismarda Himen muayenesi Elbette penetratif istismarda içeri sokulan cismin ve alıcının görece boyutları önemlidir. Diğer bulgular da istismarın türü ve sıklığı ile kayganlaştırıcıların kullanımına bağlıdır. Tekrarlanan istismar himenal açıklığın yavaş yavaş gelişen dilatasyonu ile sonuçlanır, bazı olgularda sonuç bulguları minör veya non- spesifiktir. Küçük çocuklarda penil penetrasyonun himende, perineumda ağır hasara yol açması beklenen bir durumdur. Küçük kız çocuklarında bile hem mağdur, hem de saldırgan penetrasyonu tarif etseler de herhangi bir bulguya rastlanamayabileceği düşünülmektedir. Himenin incelmesi himenal dokunun kronik istismara bağlı aşınması ve yıpratılmasına bağlı olarak oluşan hasarın belirtisidir. Himenal doku kaybı genellikle asimetriktir. Bu durum normal çocuklarda asla görülmez ve eğer nedbe dokusu ile birlikte bulunursa istismara işaret eder.Cinsel travmayı takiben görülen himenin transeksiyonları veya laserasyonları her pozisyonda görülebilir ama genellikle saat 6- 9 yönündedir. Ancak tüm bu çalışmaların bizim kendi örneklemimiz olmadığı ve dış özellikle de Amerika ve İngiltere’deki çalışma sonuçları olduğunu vurgulamak gerekmektedir. Her ne kadar bu konudaülkelere göre değişken 6 parametrelerden bahsedilmemekteyse de ölçümlerin bazı durumlarda hafif de olsa değişiklikler gösterebilme olasılığı olduğunu vurgulamak gerekmektedir. Anal istismar Çocukta cinsel istismarda anal bölge, dokunma, sürtünme, emme, yalama, öpme ve anüsün dil, parmak, penis ya da şekli uygun herhangi bir cisim ile penetrasyonu gibi pek çok eylem ile etkilenmektedir. Bazı temas türlerinin herhangi bir fiziksel iz bırakmayacağı, bazılarının ise çocuğun istismarcıya göre pozisyonuna ve sokulan objenin açıklığa göre boyutuna bağlı olarak fiziksel bulgu vermektedir. Fiziksel bulguları etkileyen diğer faktörler ise, uygulanan kuvvetin derecesi, kayganlaştırıcıların kullanımı, istismarın sıklığı ve son istismar eyleminin üzerinden geçen süredir. Fiziksel bulguların çoğu minör bulgulardır ve çocuğun istismar hikayesini güçlendirmek için kullanılabilir, ancak tek başına istismarı işaret etmez. Başka şüpheli durumlar ile birlikte bulunursa, çocuk istismarı şüphesinin soruşturulmasında esas olan multidisipliner bir araştırmayı haklı kılar. Anal Fissürler Anal fissürler ya da yırtıklar perianal deri veya mukozanın derin lineer yarıkları olarak ortaya çıkabilirler, sıklıkla deriden anal kanala ya da anal mukozaya uzanabilirler. Fissür genellikle ucu anal kanalda bulunan üçgen şeklindedir. Kabızlığa bağlı fissürler görünümleri bakımından istismara bağlı olanlardan ayırt edilemezler. Fissürün görünümü sebebi ile ilgili bilgi vermez. Fissürler akut ya da kronik, yuvarlatılmış kenarlı, tek ya da çoklu ve yüzeyel ya da derin olabilirler. Fissürler akut dönemde ağrılıdır ve anal spazm ve ağrılı defekasyon ile sonuçlanabilirler. Ancak bu istismara bağlı ortaya çıkan kronik fissürlerde genellikle söz konusu değildir. Derin fissürler genellikle nedbe dokusu bırakarak iyileşirler, bazen iyileşme döneminde derideki büyümeden kaynaklanan bir deri tagı ile birlikte görülürler. Anal muayene nasıl yapılmalıdır? Anal istismar şüphesi olduğunda dış bulgular pek ip ucu vermemektedir. En iyi yöntem Buttock Seperasyon Testi (Kalça ayırma ) dir. Bu muayenenin yapılabilmesi içinsol yan pozisyonda buttock seperasyon testi anal bölgeyi göstermek için kaba etlerin hafifçe ayrılmasını içerir. Gözlem 30 sn. sürer, bu süre içinde dış sfinkter kısa süreli kasılır ve genellikle daha sonra gevşediği görülür. Genel olarak dış sfinkterin kontraksiyonunu 30 sn.den daha fazla sürdüremeyeceği kanısı yaygındır, ancak bazı yetişkinlerde bu sürenin 3 dakikaya kadar çıkabildiğine dair kanıtlar vardır. Bir pozitif test, hem iç, hem de dış sfinkterin dinamik gevşemesini ve böylece rektum içine net bir bakış sağlayan silindirik bir delik haline gelmesini kapsar, buna refleks anal dilatasyon denir. Bu reaksiyonu bir refleks olarak tanımlayan bilimsel temel eksiktir. Bu terim klinik uygulamalarda kullanıldığı için ve belirsizliği ortadan kaldırmak amacıyla kullanılmıştır. Teorik olarak dış sfinkter gevşedikten sonra, buttock traksiyonu iç sfinkter çemberine kuvvet uygulayacaktır ve bunu takiben iç sfinkter gevşeyecektir. Perianal deriye parmak traksiyonu ile iç sfinkteri ayırmanın mümkün olduğu öne sürülmüştür. Büyük çocuklarda kabul edilebilir bir basınç uygulanması olası değildir. Kısa anal kanalı olan daha küçük çocuklarda ise anal kanala devamlı bir basınç uygulayarak açılmasını sağlamak, alışılmadık olsa da, mümkündür. Sfinkter tonusunun zayıfladığı spina bifida ya da sakral agenesis gibi nörojenik durumlarda, içl sfinkterin açılması daha kolay sağlanır. Cinsel İstismarı kanıtlayacak adli kanıtlar nelerdir? Cinsel istismar şüphesi üzerine yapılan tıbbi değerlendirmede kanıt materyali ve adli örneklerin toplanması ile ilgili doğru prosedürlerin takip edilmesi çok büyük önem taşır. İdeal olarak adli tıp uzmanları ile pediyatristlerin birlikte yapacakları incelemeler adli yönlerin doğru ele alınmasını sağlar. Bu nedenle pediyatristler ve bu gibi uygulamalar yapan diğer hekimler konu ile ilgili adli prosedürlere aşina olmalı ve bununla ilgili bir muayene setinesahip olmalıdırlar. Bu kit standart örnek kabı kutuları, plastik torbalar ve etiketler içerir. Doktorun ayrıntılı kayıtlar alması, çocukla yapılan konuşmaların kelime kelime kaydı dahil, raporlar hazırlaması, olgu görüşmelerinde bulunması ve istenildiğinde mahkemelere delil sunması gerekmektedir. Bu konularda eğitim gereksinimi vardır. Kanıt Zinciri Kanıt Zinciri prensipleri bilinmeli ve kanıt olarak kullanılacak olan örneklerin tümüne çok önemli olduğu bilinerek yaklaşılmalıdır.Kanıt Zinciri hukuki bir kavramdır ve bir mahkemede kanıt olarak sunulacak herhangi bir bulgunun orijini ve hikayesinin kaynağından mahkemeye kadar bütünlüğü bozulmamış bir 7 zinciri takip ettiği açıkça gösterilebilmelidir. Örneği ele alan herkes ve örneğin saklanma koşulları belgelenmeli, zamanı, tarihi, yeri belirtilmeli ve uygun olan durumlarda imzalar bulunmalıdır. Cinsel istismar şüphesi taşıyan bir olgudan alınan svabda kanıt zinciri, svabı alan hekimi, polis memurunu ya da gönderilen laboratuar teknisyenini, bununla ilgilenen ve inceleyen teknisyeni ve adli bilimci ya da mikrobiyoloğu kapsar. Svabı alan hekim bunu mühürlemeli, tam olarak etiketlemeli, ve zincirdeki bir sonraki kişiye ulaştırmalıdır. İletildiği tarihi, zamanı ve kişiyi not etmelidir. Kronik İstismar Kronik istismar iddiası var ise ve son olayın üzerinden bir haftadan fazla zaman geçtiyse, kanıtların toplanması dikkatli bir anamnez ve tıbbi muayeneden oluşur. Aynı zamanda cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından da örnekler alınmalıdır. Akut Saldırı Son temas ya da akut saldırı 10 gün içinde olduysa, adli kanıtlar mümkün olduğunca yetişkin ırza geçme olgularında uygulanan teknikler kullanılarak aranmalıdır. Uygun örnekler ve adli analizlerle istismarın gerçekleştiği ve saldırganın ejekülasyonu tesbit edilebilir. Bazen DNA profilleri ile saldırganın kimliği onaylanabilir. Zamanlama Spermatozoaların tesbit edilmesi için zaman sınırları tükrükte ( ağız içi svablarından daha iyidir ) 31 saat, vajinal svablarda 6 gün ve anal svablarda 3 gündür. Seminal sıvının tesbiti için geçerli olan zaman sınırları ise, vajinada 12- 18 saat, anüste ise 3 saattir. Seminal DNA profilleri şüphelinin kan örneklerinden alınan profiller ile karşılaştırılabilir. Elbiseler Çocuğun elbiseleri, elbise içinde bulunabilecek partiküllerin toplanabilmesi amacıyla beyaz bir kağıt üzeinde çıkarılır. Lekeli eşyalar ve iç çamaşırları hazır bulunan torbalar içine konmalı ve etiketlenmelidir. Etiketlerin üzerinde tarih, saat ve çocuk ile muayene eden kişinin isimleri bulunmalıdır. Cilt ve Saçlar Cilt herhangi bir leke veya kopmuş saç teli açısından incelenmelidir. Vücut üzerinde kurumuş semen varlığı, semenin yeşil renkte görünmesine neden olan Wood lambası ile açığa çıkarılabilir. Saçın semen ile bulaşık olduğu durumlarda örnek için bir tutam saç kesilmelidir. Ancak Wood lambası ile gösterilen semenin fluoresanlığı, bazı nöromusküler hastalıklarda ve bazı deterjanlar ve diğer preparatlarda derinin fluoresanlığından kolay ayırt edilemeyebilir. Svab Türleri Svab cinsel organın içinden materyal alabilmek için kullanılan ucu pamuklu küçük kibrit büyüklüğünde materyallerdir.Svablar uygun şekilde alınmalıdır. Toplamda 3- 4 svabdan fazlasını kaldıramayacak olan küçük çocuklarda bazı modifikasyonlar gerekli olabilir. Küçük çocuklarda çok küçük svablar kullanılmalıdır. Bunlar herhangi bir adli sonuç ile karışmasını engellemek açısından düz pamuk uçlu olmalıdır. Svablar su ile ıslatılmalıdır. Yağ kullanılmamalıdır. Örnekler aşağıdaki gibi alınmalıdır: * Kayganlaştırıcılar, semen ve tükrük için cilt svabları * Spermatozoa için circum ve intra- oral svablar, özellikle labial- gingival birleşimden * Spermatozoa için tükrük * Dış vajinal svab * Gevşeme halinde himenal açıklık izin verdiği ölçüde iç svab * Dış anal svab * İç anal svab Saldırı şüphesinin üzerinden 6 gün geçmiş bir olgudan alınan vajinal svablardan başarılı bir DNA profili elde edilebilmiştir. Yıllar önce meydana gelen bir saldırıdan kalan yıkanmamış giysiler üzerinde bulunan lekelerden de başarılı DNA profilleri elde edilmiştir. Svablar üzerindeki kan veya semen lekeleri en iyi dondurularak saklanmaktadır. Giysiler üzerindeki lekeler ise en iyi kurutulduktan sonra soğuk oda şartlarında saklanmaktadır. Lekeli parçaların plastik torbalar içinde değil, kağıt ile sarılarak nakledilmesi önemlidir. 8 Cinsel istismara uğramış çocukların küçük bir kısmında cinsel yolla bulaşan hastalıkların (CYBH) görüldüğü bilinmektedir. Burada CYBH’ye ait kanıtların tek başına cinsel istismar kanıtı olup olmadığı sorusu ortaya çıkmaktadır. CYBH’ye sadece cinsel yolla iletilir gözüyle bakmak doğru değildir. Herpes simplex, sifilis ve gonorede kişiden kişiye cinsel ilişki dışı yollarla bulaşan olgular bilinmektedir. Ayrıca pek çok CYBH için perinatal dönemde anneden bebeğe ileti saptanmıştır. Bazı cinsel yolla bulaşan hastalıklar, örneğin insan papillomavirüs ve Chlamydia trachomatis, aylarca, hatta iki- üç yıl uykuda kalabilirler. Çocuklarda bebeklik döneminden sonra ve yetişkinlerde görülen CYBH cinsel istismarın kuvvetli göstergesi olabilir ancak bunun kanıtı değildir. Bu durumda gonore cinsel temasın olası kanıtıdır. Bu enfeksiyonların çoğu bir süre için asemptomatik yanı belirti vermeden kalabileceğinden, cinsel istismar şüphesi taşıyan çocukların C.trachomatis ve Neisseria gonorhoeae açısından taranması önemlidir. Böyle bir enfeksiyonun adölesan bir kız çocuğunda tedavi edilmeden kalmasının ileride kısırlık ile sonuçlanabileceği bilinmelidir. Gebelik Profilaksisi Cinsel istismar olgularında ilişki gerçekleşmişse gebelik profilaksisiçok önem taşır. Post- menerheal kızlarda (gebelik yok ise) akut istismar olayını takip eden 72 saat içinde uygulanmalıdır. Daha uzun süre geçtikten sonra başvuranlarda ise gebeliğin gelişip gelişmediği izlenmelidir. Bununla ilgili bilgiyi alan doktorun görevi, böyle bir tedavinin uygulanmasını sağlamaktır. İstismar sonrası tahmin edilen gebelik insidansı düşüktür. Cinsel istismar olgularında beklenen fiziksel, klinik ve laboratuar sonuçlarınelerdir? 1. Cinsel istismara uğramış çocukların büyük kısmında fiziksel bulgulara rastlanmamakta ve fiziksel bulgular nadiren teşhis için yeterli olmaktadır. Fiziksel bulguların yorumlanması bu konuda deneyimi olan bir doktorun işidir. İstismar teşhisinde tek en önemli öge çocuğun kesin ifadesidir. 2. Fiziksel bulgular uygulanan muayene tekniklerinden etkilenmektedir. Dişi genitalyanın normalde sırtüstü kurbağa bacağı pozisyonunda, himenal açıklığı ortaya çıkaracak şekilde labial seperasyon ve hafif labial traksiyon uygulayarak muayene edilmesi tavsiye edilmektedir. Anüs kalçalar ve dizlerin bükülü olduğu sol lateral pozisyonda muayene edilmektedir. Kaba etler hafifçe ayrılır ve anal sfinkter 30 sn. gözlenir. 3. İstismara uğramış çocuklarda ortaya çıkan non- spesifik bulgular, istismara uğramamış çocuklarda da görülebilir. Bunlar enflamasyona bağlı kızarıklık, vajinal akıntı ve anal fissürdür. Zayıf hijyen ve kaşıma da etkileyen faktörlerdir. 4. Himenal açıklık boyutları cinsel istismarın güvenilir bir göstergesi değildir. Ancak prepubertal bir çocukta 1 cm.yi aşan bir horizontal çap genellikle istismar edilmiş kız çocuklarında görülür. Bu şüphe uyandırması gereken bir özelliktir. 5. Makul bir alternatif açıklaması yok ise bazı bulgular istismarda teşhis koydurucudur. Bunlar himende laserasyon veya nedbe, himende büyük himenal doku kaybı ile birlikte görülen incelme ve anüs mukozasında anal kenarın arkasından perianal deriye uzanan laserasyon veya nedbelerdir. Çocukta veya 16 yaşın altındaki şahısta görülen gebelik veya pozitifadli kanıt istismar sorusunu gündeme getirmelidir. 6. Çocukta cinsel istismarın meydana geldiği endişesi duyulan her olguda disiplinler arası tam bir işbirliğinin olduğu multidisipliner bir araştırma gereklidir. Bu araştırmayı takiben istismar teşhisi doğrulanabilir ya da doğrulanamayabilir. Fiziksel bulgular- normal bulgular da dahil- istismar ile tutarlıdır ve bu nedenle minör anogenital bulgular ve negatif bulgular bile itina ile belgelendirilmelidir. Tek ve en önemli öge çocuğun ifadesidir. Ayrıntılı tıbbi ve adli kanıtlar, çocuğun psikolojik değerlendirilmesi veya saldırganın itirafı bu ifadeyi destekleyebilir. Cinsel İstismar olgularında cinsel yolla bulaşan hastalıklar nelerdir? Çocukta cinsel yolla nakledilen herhangi bir organizmanın varlığı, cinsel istismarın gerçekleştiğine işaret edebilir, ancak bu organizmaların aktarılabildiği başka pek çok yolun da bulunduğu unutulmamalıdır. Bu durum cinsel yolla bulaşan bir hastalık (CYBH) tesbit edilen çocuktaki bulguların adli açıdan öneminin değerlendirilmesinde zorluklara yol açar. Nadir de olsa, cinsel yolla olmayan aktarılma metodları da bildirilmiştir. Yetişkinlerde az rastlanan bir durum olsa da, çocuklar ile ilgili olduğunda, başka bulaşma yolları da sıklıkla öne sürülmüştür. CYBH varlığı, istismarın meydana geldiğine dair kesin bir gösterge olarak kullanılamaz. Güçlendirici bir kanıt olarak kullanılabilir ve çocuk cinsel istismarınınyüksek olasılığını işaret eder. Bazı durumlarda, örneğin çocukta ve şüpheli yabancıda aynı CYBH tesbit edildiyse ve diğer enfeksiyon kaynakları dışlandıysa (örneğin anneden hamilelik sırasında geçiş), istismarın gerçekleştiğinin kesin kanıtı olabilir. Ebeveynlerden 9 olası enfeksiyon ile ilgili bilgi toplamak ve mümkünse ve özellikle çocuk üç yaşın altındaysa ebeveynleri taramak önemlidir. Mikrobiyoloji/viroloji bölümlerinde alınan örneklerden teşhise gidebilme oranı alınan örneklerin kalitesine bağlıdır.Svablar uygun olarak eğitilmiş hekimler, genellikle pediyatristler ya da genito- üriner sistem hekimleri tarafından alınmalıdır. İstismara uğradığı düşünülen her çocuk CYBH açısından taranmalı mıdır? Bu güncel bilgi ile cevaplandırılması zor bir sorudur. İstismara uğramış çocuklar anogenital bölgede semptomlardan şikayet edebilir. Genital akıntı, püriritus ve ağrı cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların nonspesifik göstergeleridir ancak başka sebepleri de olabilir. Sadece okşamak ile ilgili güvenilir bir hikaye, taramanın gerekliliğini ortadan kaldırabilir, ancak istismar edilmiş çocuklar genellikle hikayenin sadece bir kısmını anlatırlar. Hikayeden bağımsız olarak semptomları gösteren her adölesan veya yetişkin mutlaka değerlendirilmelidir. Hikayeyi anlatamayanlarda oral, anal ve genital kültürler dikkate alınmalıdır. HIV, hepatit B ve sifilis için serolojik testler kişisel olarak değerlendirilmelidir. Bu açıdan yerel anahatların geliştirilmesi arzu edilir. Enfeksiyon için çeşitli enfeksiyonların inkübasyon sürelerine bağlı olarak bir optimum tarama zamanı dikkate alınmalıdır. Bir cinsel yolla bulaşan hastalığın varlığı, diğerlerinin de araştırılması gerekliliğine işaret eder ve çocuk istismarından şüphe edilen olgularda semptomların görülmediği durumlarda bile bir tarama yapılması tavsiye edilmektedir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar için teşhis yöntemleri nelerdir? Çocukta cinsel yolla bulaşan organizmaların varlığı karışıklıklara yol açabileceği için, organizmalar ve/veya hastalık için mümkün olan en hassas ve en spesifik testler kullanılmalıdır. Düşük prevelanslı bir popülasyonda ( cinsel istismara uğramış çocuklara ait olan) düşük spesifiteli bir testin yanlış pozitif cevaplar alınmasını sağlaması ya da düşük hassasiyetli testlerin doğru pozitif cevapların atlanmasına yol açması olasıdır. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların tarama testlerinin çoğu sadece yetişkin popülasyonun genital bölgeleri için geliştirilmiş ve uygundur. N. gonorrhoeae tesbiti için kültür testleri uygulanmalıdır. Bir organizma izole edildiğinde, adli tıp amaçlı ileri araştırmalar için saklanmalıdır. Örnek alma teknikleri çocuğun cinsel olgunluğu ile uyumlu olmalıdır. N. Gonorrhoeae ile olan genital enfeksiyonların etkilediği bölge serviksten çok pre- pubertal vajinanın mukozasıdır. Bu nedenle vulval/vajinal kültürler gerekmektedir. Herpes simplex virüsü kültürü için yeterli örnek alınabilmesi amacıyla lezyon kuvvetli bir şekilde ovalanmalıdır. Genital siğiller gibi bazı lezyonlar için biopsi gerektirebilir. Cinsel Gonore yolla aktarılan organizmalar hangileridir? N. gonorrhoeae ile enfeksiyon sıklığı cinsel saldırı merkezlerine bildirilen cinsel istismara uğramış çocuklar ile yapılan çalışmalarda % 2 ile % 11 arasında değişmektedir ve multiple istismar olayları ile ilişkili olması muhtemeldir. İnkübasyon süresi 3- 7 gündür. Gonorenin çocuklara cinsel olmayan yakın temas ya da enfekte iç çamaşırı veya çarşaf ile yakın temas yoluyla bulaşıp bulaşmadığı sorusu ortaya çıkmaktadır. Gonokokların klozetlerin üzerinde 2- 24 saat arasında, tahta spatula, karton ve pamuk uçlu svablar gibi diğer materyaller üzerinde 72 saate kadar yaşayabildikleri gösterilmiştir.Yetişkinlerde gonorenin cinsel olmayan yolla bulaşmasına rastlanmamaktadır. Çocuklarda cinsel olmayan yolla bulaşmanın bildirilmesi, fazla kalabalık ortamlardaki yaşam koşullarını vurgulamaktadır.Enfekte çocukların ev içi temasları gonore enfeksiyonu açısından değerlendirilmelidir, Klozetlerden hastalık bulaştığı bildirilmemiştir. Kanıtların çokluğu, gonorenin 1 yaş üzeri çocuklarda cinsel yolla bulaştığını ve gonokokal enfeksiyonun izole edilmesinin büyük ölçüde istismarı işaret ettiğini öne sürmektedir. En yaygın semptom vajinal akıntıdır. Chlamydia trachomatis ( CT ) Çocuklarda enfeksiyon Bebek chlamydial enfeksiyonu vajinal doğum esnasında anneden alabilir. Enfekte anneden doğan bebekte enfeksiyon riski % 50- % 70 arasındadır. Majör klinik belirti yenidoğanda göz bulgularıdır. Enfeksiyonun en sık rastlandığı bölge burun - nasofarinkstir. Enfekte annelerden doğan bebeklerin % 15′inde vajina ve rektumun asemptomatik enfeksiyonuna rastlanabilir. CT’nin rektal ya da genital bölgede izolasyonu istismar şüphesi yaratabilir, ancak bebeklikte CT’nin doğumdan aylar sonra bile uykuda kalabileceği gösterilmiştir. Mekanizma çok az bilinmektedir, ancak 10 enfeksiyon solunum sisteminden yayılabilir. Perinatal edinilen enfeksiyonun 2 yıldan fazla kalma ihtimali çocuklarda cinsel istismarı değerlendirirken göz önünde bulundurulmalıdır. İstismar şüphesi taşıyan bir çocuktan pozitif chlamydia kültürü elde edildiyse, asemptomatik maternal enfeksiyonun dışlanması ve şüpheli saldırganda uretral enfeksiyonun varlığının kültür ile gösterilmesi halinde, istismar kanıtı güçlendirilmiş olur. Yetişkinlerde CT enfeksiyonu gonoreden daha yaygındır. Çocuklarda enfeksiyon oranının daha düşük olması, vajina enfeksiyon oranının endoserviks enfeksiyon oranından daha düşük olmasına bağlıdır. Rektovajinal enfeksiyon doğumdan ya da cinsel temastan sonra yıllarca kalabilir. Siğiller- İnsan Papillomavirüsü (HPV) Siğiller insan papillomavirüsü tarafından meydana getirilirler. HPV’nin 70′den fazla biotipi tarif edilmiştir ve HPV büyük ölçüde bölgeye özeldir. Yetişkinlerde siğiller çoğunlukla cinsel ilişki ile aktarılırlar ve aylar süren bir inkübasyon dönemi vardır. Çocuklarda anogenital siğiller (AGW) ile ilgili daha az şey bilinmektedir. Yeterli klinik ve virolojik veri içeren çok az olgu kaydedilmiştir.Yetişkinlere benzer olarak virüs cinsel yolla bulaşabilir, ancak virüsler doğumda ya da in utero bulaşmış da olabilir. Siğillerin ortaya çıkması iki seneyi bulabilir. Anogenital siğiller non- seksüel temas ve otoinokülasyon ile de bulaşabilirler. Genel olarak şüphelenilen istismarın değerlendirilmesi için gönderilen çocuklar ile ilgilenen bir klinisyenin, cinsel temastan kaynaklanan AGW görme olasılığı daha fazladır. Buna karşılık dermatologlar veya pediyatristler AGW’nin daha çok non- seksüel bulaştığı sonucuna varabilirler. En büyük zorluk, çocuk cinsel istismarının meydana gelmediğini gösterir tatmin edici negatif bir kanıt bulmaktır. Bazı araştırmacılar çocukların enfekte olmasında çocuk cinsel istismarının daha yaygın bir yol olduğunu belirtmektedirler. AGW hassasiyet, iritasyon ve kanamaya sebep olabilir, ancak semptomsuz da kalabilir. Siğiller kızlarda genellikle vajinal introitus civarında, perineumda ve anüs etrafında bulunur. Erkek çocuklarda ise en çok perianal ve perigenital bölgelerde görülür. Teşhis genellikle klinik olarak konur. Herpes Simplex Virüsü (HSV) Herpetik enfeksiyonlara HSV tip 1 ve tip 2 sebep olmaktadır. Her iki tip virüs de tüm klinik semptomlara yol açabilir. HSV 2 çoğu genital herpesin sebebi olarak yorumlanmaktadır, Virüs ağızdan ağıza, genitalden genitale, orogenital ve anogenital yakın kişisel temas ile aktarılmaktadır. İnkübasyon süresi 2- 20 gündür. Görülebilir herpetik lezyonu olmayan kişilerden enfeksiyonun geçişi ile ilgili iki durum söz konusudur. Klinik olarak görülebilen bir herpesi olmamış olan bir insan, virüsü asemptomatik olarak taşır. Tekrarlayan genital herpesi olanlar ise zaman zaman lezyonların olmadığı dönemlerde bile HSV izole edebilirler. Asemptomatik enfeksiyon çocuklarda da görülebilir, ancak bununla ilgili herhangi bir çalışma yayınlanmamıştır. Cansız objelerin potansiyel enfeksiyon kaynağı olabileceği öne sürülmüştür Cansız objeler ile bulaşma enfekte materyalin yüksek viral yük ile inoküle olarak lezyondan uygun bir yüzeye taşınmasını, hassas kişinin bu yüzey ile temasını, mukozal- epidermal yüzeye geçişini ve enfeksiyona yardımcı olacak bazı mekanik sürtünmeyi gerektirir. Bu kombinasyon bunu başarı olasılığı olmayan bir olaya dönüştürür. Oral bir enfeksiyondan genital bölgeye otoinokülasyon, bir diğer bulaşma yöntemi olabilir, ancak bu yetişkinlerde bile çok nadirdir. Bir annenin elindeki tekrarlayan lezyondan çocuğuna herpetik vulvovajinite neden olan bir geçiş bildirilmiştir. Trichomonas vaginalis ( TV ) TV neredeyse tamamen cinsel ilişki ile bulaşır. Neonatal geçiş doğumda görülebilir. Bebeklerin %5′i doğum esnasında enfekte doğum kanalından geçerken TV ile enfekte olurlar. Organizma neonatal vajinada maternal östrojen etkisine bağlı olarak 3- 6 hafta kalabilir ve vajinada ortadan kalkmasından sonra üriner sistemde kalmaya devam edebilir. Non- seksüel bulaşma teorik olarak mümkündür. İdrar ve semen örneklerinde havaya maruz kalmasından saatler sonra bile canlı TV’ye rastlanmıştır ve organizmalar nemli havlu ve enfekte kadınlar tarafından kullanılan giysiler üzerinde canlı kalabilir. Bununla birlikte non- seksüel bulaşmanın organizmanın bu kadar bölgeye özel olmasından dolayı çok nadir olduğuna inanılmaktadır. TV’nin bir yaş üzeri çocuklarda izole edilmesi cinsel teması, cinsel istismar ihtimalinin değerlendirilmesini ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların araştırılmasını gündeme getirmektedir. TV genellikle pre- pubertal vajinanın alkalin ortamında çok uzun süre yaşayamaz. Bu nedenle tarama sırasında TV bulunması yeni istismarı akla getirir.Vulvovajinit çocuklarda en yaygın görülen semptomdur, ancak asmptomatik enfeksiyonlara da rastlanır. Human immunodeficiency virus ( HIV ) İngiltere’de bazı pediyatrik HIV enfeksiyonu olguları bulunmaktadır, ancak bunların çoğunluğu enfekte kan ürünleri verilen hemofilili çocuklardır. Amerika’da HIV ile enfekte olmuş çocuklar ve adölesanların büyük 11 çoğunluğu enfeksiyonu maternal ileti, intravenöz drug kullanımı veya gönüllü cinsel aktivite ile edinmiştir. Bununla birlikte cinsel saldırı ile bulaşma da bildirilmiştir ve bunun artması olasıdır. Teorik olarak ilk muayenede, 3 ay sonra ve 6 ay sonra HIV antikor testi için venöz kan alınmalıdır. İlk muayenede alınan kan örnekleri, semptomların gelişmesi halinde ileride HIV testi için saklanmalıdır. Bu kriminal yaralanma tazminatları açısından önemli olabilir. Yakın geçmişte bir çocuğu etkin tedavisi olmayan potansiyel fatal hastalık için test etmenin ciddi etik sorunları vardı. Ancak artık hem antiviral ajanlar hem de komplikasyona yol açan enfeksiyonlar açısından faydalı olacağına dair güçlü kanıtlar vardır. Bu da çocuğun ilerideki tedavisi için potansiyel değerli bir bilgidir. Testler aile veya uygun ise genç şahıs ile uygun görüşmeler yapılmadan uygulanmamalıdır. Cinsel İstismarın uzun süreli etkileri nelerdir? Cinsel istismarın çocuk üzerindeki uzun süreli etkileri önemlidir. Günümüzde bir çok otorite cinsel istismara uğramış çocukların duygusal bozukluklarını tarif etmekle birlikte; emosyonel ve mental bozukluklar kolayca farkedilmezler. Bu tür olaylar hem aileyi ve hem de toplumu ilgilendirir, çünkü çoğu kez bunların oluşturduğu sonuçları toplum tartışır. Cinsel istismarın her şekli psikolojik olarak zarar verici, çocuğu bu alanda az ya da çok yaralayıcı ve içinde bulunduğu güven ortamını sarsıcıdır. Bir yetişkinin çocukla ya da cinsel deneyimlere yalnızca çocuğa ilgi duyduğu için giriştiğini düşünmek yanıltır. Çocuğun aldatılması, korkutulması, etki altına alınması ve kontrol edilmesi daha kolay olduğu için seçildiği düşünülmektedir. Çocukta cinsel istismar değişik oranlarda görünen 4 hasar verici faktör ile karakterize edilir: - Çocukla istismarcı arasındaki ilişkinin içerdiği cinsellik, - İstismarcının çocuğun ona duyduğu güvene ihanet etmesi, - Çocuğun kendini korumadaki güçsüzlüğün farketmesi, - Çocuğu aile ve akran grubundan ayıran istismarcının ona sır saklama ve kusur kavramlarını benimsetmesi, Bu faktörlerin en zararlı yönü çocuğun dünyaya ve kendine ilişkin güvenini sarsması ve duygusal ile kişisel ilişkilerini olumsuz yönde etkilemesidir. Bu olumsuz etkileşim yalnızca olayın meydana geldiği dönemi değil, ileriye yönelik olarak çok geniş bir zaman dilimini de içerir. Cinsel istismar ile ilgili kamuoyunun bilmesi gerekenler nelerdir? - Cinsel istismar konusundaki suskunluğa son vermek - Ailelerin ve toplumun dikkatinin bu konuya çekilmesine yardımcıolmak. - Net tanımlar ve açıklamalar yapmak. - Bu konudaki bilinen doğru ve yanlışları vurgulamak. - Cinsel istismara uğramış kişilere bununla nasıl başa çıkılabileceğini açıklamak. - Kurbana en çabuk ve etkili şekilde nasıl yardım edilebileceğini açıklamak. - Tüm çocukların cinsel istismara uğrama potansiyeli vardır. - Toplum içinde en gizli kalan istismar şekli cinsel istismardır. - Cinsel istismarın çocuk üzerinde uzun süreli, olumsuz psikolojik etkileri vardır. - Bu tür olaylar hem aileyi ve hem de toplumu ilgilendirir. - Cinsel istismarın gündeme alınması henüz çok yenidir. - Cinsel istismarın sıklığına ve yaygınlığına ilişkin doğru ve tam rakamlar vermek mümkün değildir. - İstismarcı çocuğu kendi cinsel istekleri doğrultusunda kullanabilmek için, çocuğun karakterini, gereksinimlerini, içinde bulunduğu durumu kendi lehine değerlendirir. - Çocuğun arkadaşa gereksinimini farkeder ve bunu kullanır. - Aile içinde ve okulda sorunları olan çocukları seçer. - İstismarı sürdürebilmek için zaman içinde gözdağı verme, tehdit ve şantaja başvurur. 12 - Teşhis çok güçtür. çünkü, istismar genellikle gizli yapılır ve şahit yoktur. - Sınırlı kelime dağarcığı olan çocuk olayı anlatamayabilir. Herşeye rağmen çocuktan alınan hikaye en güçlü delildir. Buna kesinlikle güvenilir. Çocukta gözlenilen davranış bozuklukları ile bazı psikosomatik bozukluklar cinsel istismar şüphesi uyandırmalıdır. Cinsel İstismarın Sonuçları nelerdir? Zedelenmiş cinsellik: Cinsel istismara uğramış çocukta cinsel duygu ve tutumlar normal gelişimlerinden sapabilir ve uygun olmayan biçimler alabilirler. İhanet duygusu: İstismarcı çocuğun ona duyduğu güvenin sarsılmamasına ve çocukta ihanete uğrama duygularının yerleşmesine neden olacaktır. Acizlik: İstek ve iradesi dışında cinsel amaçlı kullanıldığı ve bunu engelleyemediği zaman çocuk kendini çaresizlik ve acizlik duyguları içinde bulacaktır. Damgalanmak: Çocuğun cinsel istismar olayına eşlik eden “kötülük, utanç, suçluluk” gibi kavramlar zamanla onun benlik algısına karışır ve kendini böyle algılamaya başlar. Medikal muayene bulguları Cinsel istismarla ilgili olan yanlış inanışlar nelerdir? teşhis için en güçlü delillerdir. YANLIŞ DOĞRU Çocuklar cinsel istismarı hayal güçlerinin genişliği nedeniyle uydururlar. Çocuklar bu konuda genellikle yalan söylemezler. İlk kural çocuğa inanmak olmalıdır. Yaşanmış bir iki olay önemli değildir. Çocuklar olan biteni çabuk unuturlar. Bir kez olan ya da tekrarlayan cinsel istismar çocuğun ruhsal ve fiziksel sağlığı açısından ciddi derecede zarar vericidir. Şu çocuklar potansiyel kurbanlardır: Olayı provoke eden çocuklar, Şirin ve cazip kız çocuklar, Evden kaçan çocuklar, İhmal edilmiş çocuklar. Kurbanlar her sosyo- ekonomik ve her sosyo- kültürel gruptan gelen kız ve erkek çocuklar olabilir. Parklar, genel tuvaletler, ıssız sokaklar, karanlık yerler, boş inşaat sahaları tehlikeli bölgelerdir. Olayın olduğu yer genellikle ev, okul, ev ile okul arasındaki yol gibi çocuğun içinde bulunduğu yakın çevresidir. İstismarcılar genellikle yaşlı ve yabancı erkeklerle sokaktaki hırpani serserilerdir. Olguların %80- 95′inde fail 20- 40 yaşları arasındaki, kurban tarafından tanınan evli ve çocuklu erkeklerdir. Cinsel istismarda risk faktörleri nelerdir? Cinsel İstismardaki başlıca risk faktörleri aşağıda verilmiştir. - İzole ve fonksiyonsuz aile, - Aile çatışmalarının sıklıkla yaşandığı aileler, - Ekonomik sorunlar, - Ebeveynlerin sorunlarla başa çıkma becerilerinin yeterince gelişmemiş olması, - Aile bireylerinde psikolojik- psikiyatrik bozukluklar, - 6 yaş ve üstü yaşlarda ve kız çocuğu olmak, - Kız çocukların doğal babalarından ayrı yaşamaları, - Düşük sosyo- ekonomik sınıfta bulunmak, - Ailede alkol ve uyuşturucu kullanımı, - Annenin genç bir erkekle evli olması ya da birlikte yaşaması, - Yetişkinin genç cinsel partner seçmeye eğilimli olması, - Annenin gece çalışmak zorunda olması çocuklara akşam baba ya da üvey babanın bakması, - Stres altında olan kişilerin benlik algılarının düşük olması, 13 - Annenin pasif, bağımlı, olgunlaşmamış, cinsel engellemeleri olan ve çocuklarını korumaktan aciz biri olması, - Düşük zeka ve eğitim düzeyi, - Çocuğun anne ile yakın duygusal ilişki kuramaması, - Çocuğun uzun süre anneden ayrı yaşaması, - Annenin çocuğa cinsel eğitimi cezacı bir tutumla vermesi, - Çocuğun babadan sevgi alamaması, - Çocuğun iki veya daha az arkadaşı olması, - Anne ve babanın iyi ve yeterli bir cinsel hayatlarının bulunmaması, - Yetişkinlerin çocukla aynı oda ya da yatağı paylaşmaları, Şizofrenik karakter ya da depresyon durumunun ebeveyne hakim olması, Ailenin sosyal ilişki ağında erozyon, - Annenin hasta olması ya da evi terketmesi, - Annenin istismarcı baba tarafından sürekli baskı altında tutulması, - Ebeveynin geçmişinde suç ya da intihar girişimlerinin olması, - Anneden genç üvey babanın olduğu durumlarda, ergenlik çağındaki genç kız ile anne arasında gizli ya da açık bir rekabetin olması, - Babanın uzun yıllar sonra eve dönmesi ve anneyi yaşlanmış, kızı ise büyümüş bulması, Fiziksel İstismar ile Cinsel istismar arasındaki farklar nelerdir? İkisi karşılaştırıldığında bazı farklar olduğu görülmektedir. Temelde ikisi de çocukların kötüye kullanımı olmasına karşın belirgin farklılıklar dikkat çekmektedir. * Cinsel istismarda genellikle kızlar kurbandır. Fizik istismarda ise genellikle her iki cinste de eşit olarak rastlanırsa da çok hafif bir farkla erkeklerde fazla olduğu dikkati çekmektedir. * Fizik istismar daha sıklıkla küçük yaşlarda görülmesine ve orta yaşla azalma eğiliminde olmasına karşın cinsel istismar küçük yaşlarda az görülür ve 6 yaşından itibaren artmaya başlar. * Fizik istismar çok büyük oranda ebeveynlerin hareketi sonucu ortaya çıkar.Cinsel istismarda, aile ebeveynlerinin olduğu görülürse de büyük bir kısım da yabancı ya da çevredeki insanlardan kaynaklanabilmektedir. * Fizik istismarda sıklıkla hem annenin hem de babanın konunun içinde olduğunu ve annelerin biraz daha sık konuya girmiş olduklarını görmekteyiz. Cinsel istismarda olguların %85- 95 erkekler tarafından aile içindeyse de baba ya da üvey- baba tarafından yapılmaktadır. Kadınların ve annelerin nadir olarak olaya katıldığını görmekteyiz. * istatistiksel olarak fizik istismarının cinsel istismara göre çok daha sık rastladığı dikkati çekmektedir. Ama her ikisinde de görülme sıklığı yüksektir. * Fizik istismarda genel olarak travma izleri ve hasarları saptamada yardımcı olan ve görülen lezyonlardır. Cinsel istismarda çok nadir olarak fizik bulgular ve travma izlerine rastlanr. * Fizik istismarın görülme sıklığı cinsel istismarla oranlandığında daha düşük sosyoekonomik sınıftan populasyonda daha sık rastlanır. * Cinsel istismarda cinsel istek (sexual drive) olayın motivesini oluştururken, fizik istismarın kökeninde yatan bu tip bir olaya rastlanmaz. * Cinsel istismar uygulayanlar yaptıklarından zevk alırlar, fizik istismarda böyle birşey söz konusu değildir. Cinsel istismarda saldırgan- kurban ilişkisi nasıldır? Yetişkin istismarcı kurbanını elde edebilmek için çok çeşitli yollar dener. Kurbanın karakterini, gereksinimlerini ve içinde bulunduğu durumu kendi lehinde değerlendirir. Kurbanın onunla oynayarak, onun merakını uyandırarak, ona hediyeler vererek ve onun gereksinimlerine cevap vererek kandırır. İstismarcı genellikle çocuğun bir anlık gevşemesinden faydalanır. Bu genellikle çocuk oyun sırasındayken, yıkanırken ya da uyumak üzere iken olabilir. Pek çok olguda olay tekrarlanmaktadır. 14 İstismarcı çocuğun arkadaşları gereksinimini hemen farkeder ve özellikle okul ya da evde sorunları olan, bu sorunlar ya da bir hastalık nedeniyle sarsıntı geçiren çocukları seçer.Onu etkiler, kendisini çok özel zannetmesini sağlar ve güvenini kazanır. Çocuğu ikisine ait çok özel ve gizli bir oyun oynadıklarına inandırmaya çalışır.Uzun süre zorlamasna gerek kalmaz. Çocuk gizliliği onaylamaya ikna olur ve böylece istismarcı kendini güven içinde hissetmeye başlar. Zaman içinde istismarcı şiddet, gözdağı verme ve sürpriz yapma gibi yolları kullanabilir.Eğer direnç ile karşılarsa otoritesine ya da fiziksel gücüne başvurarak çocuğu korkutmaya çalışır. Eğer çocuk istismarı durdurmayı denerse istismarcı genelde şantaja başvurur. Çocuğu insanların ona yalancı diyeceğine, onunla alay edeceklerine ve sevdiklerinin ona olan ilgilerini kaybedeceklerine inandırır. Olanlara karşı çocuğun duyduğu utanç ve telaş ile istismarcıya itaat etmekten duyduğu suçluluk istismarcı lehine bir durum oluşturur. Çocuk bunun kendi suçu olduğunu düşünür ve kendini kullanılmış hisseder. Bu tehditleri çocuğu kilit altında tutacağını ya da intihar edeceğini söylemeye kadar götürebilir. Tehdit ve şantaj oldukça işe yarayan bir yoldur. Bunların sonucunda çocuk büyük oranda sessiz kalır. Çocuğun cinsel istismarı, çocuk üzerinde gücü olan ve dominant bir failin çocukla girdiği cinsel ilişkidir. Otorite ve güç faile zorla çocuğun rızasını alma imkanı sağlar. Bazı durumlarda fail kurbanın rastgele seçse de, genellikle fail kurbanını bir süredir tanımaktadır. Fail çocuğa kolaylıkla yaklaşabilir ve yalnız kalma imkanı vardır. Özel ilgi veya küçük hediyeler verme gibi ikna yöntemleri ile fail kurbanı kendine çeker ve çocuğu giderek cinsel ilişkiye dönen bir ilişki içine sokar. Aile üyeleri arasında zor kullanılması nadirdir, ancak çocuğun tanımadığı failin zor kullanması doğaldır. Başlangıçta sadece cinsel organları göstermek ve hafifçe okşamak söz konusu iken, bu süratle aleni bir cinsel ilişkiye döner. Oral penetrasyona çok sık rastlanır. Çocuk vücudu üzerinde ikinci olarak penetrasyona müsait olan delik anüstür. Çok küçük çocuklarda vajinal penetrasyona pek rastlanmaz, ancak failin penisini çocuğun genital bölgesine sürtmesi söz konusudur ki buna “kuru ilişki” adı verilir. Cinsel ilişki gelişirken fail kurbana bundan bahsetmeyi yasaklar veya çocuğu baskı altında tutar. Bu olayı bir sır olarak tutması istenen çocuk kendisini suçlamaya, utanç duymaya veya bu istenmeyen ilişki için sorumlu tutulmaya zorlanır. Çocuğun sessizliğini sağlamak için tehdit, şiddetin kullanılacağının söylenmesi veya şiddet uygulanması sözkonusudur. Genellikle çocuk istismar edici ilişkinin detaylarını açığa vurmaz. Cinsel İstismar olgularında saldırgan profili nasıldır? Cinsel istismarda saldırgan eyleminden zevk duyar, fiziksel istismarda ise zevk duygusundan sözedilemez. Cinsel istismarda saldırganlar 40- 50 yaşlarında, cinsel partner olarak yetişkinleri sevmeyen ve yetişkinlerle ilgilenmeyen kişilerdir.Genellikle önemli psikolojik bozukluklar gösterirler ve geçmiş yaşantılarında cinsel ve diğer suçlara rastlanır. Saldrganların çocuksu, olgunlaşmamış, zayıf heteroseksüel becerileri olan, izole, bağımlı, kolay incinebilir, impulsif kontrolleri zayf kişiler olması özellikle altı çizilen durumlardır. Ayrıca bu kişilerin kronik kişiler arası çatışmalar yaşamaları, ekonomik sıkıntı içinde bulunmaları ve düzenli bir ilişkilerinin bulunmaması büyük bir olasılıkla geçerlidir. İstismar failinin aile dışı bir durumda cinsel saldırıyı gerçekleştirme yeteneği çoğunlukla, ebeveynin yargısının bulunmayışı veya ebeveyn tarafından yapılması gereken denetimin yetersiz olmasına bağlıdır. Bunlar ebeveynleri suçlayıcı sözler gibi gelebilir, ancak ebeveynler isteyerek yapma ve sorumsuzluk gibi nedenlerin dışında da istismar failiyle çocuğun bir arada olmasında sakınca görmeyebilir. İstismar faili ebeveynle duygusal bağı olan biri olabilir. Bu, ebeveynin güvenini kazanmış bir aile dostu veya güvenilir biri olduğu farz edilen bir çocuk bakıcısı olabilir. Ya da, istismar yaşantısı olmayan veya maruz kaldığı istismarı bastırmış ve bu nedenle hatırlamayan ebeveynler yetişkinlerin çocukları cinsel olarak istismar edeceği beklentisinde bulunmazlar. Gündüz bakım evlerinde, okullarda veya çocuk bakıcılarına ilişkin olarak artan istismar bildirimleri ebeveynlerin bu yer ve kişileri yeterince kontrol edemediğini göstermektedir. Ayrıca, bir ebeveyn mali durumu nereye uyguna çocuğunu o bakım evine veya anaokuluna vermektedir. Ve son olarak, ebeveynlerin çocuğun dışarıda faaliyetlerine ilişkin olarak etkileşimde olduğu kişilerden zarar gelebileceğini ummamaktadır. Örneğin, ebeveyn çocuğun antrenörü, gençlik- grup liderleri gibi kişilere güvenmektedir. Ebeveynler bazı nedenlerle yeterli denetim sağlayamayabilirler: Çocuklarının kendilerine bakabileceğini düşünebilirler.Bazı ebeveynler çocuklarının kendilerine bakabilmeleri konusunda gerçekçi olmayan beklentiler içinde olabilirler. Ebeveynler kendilerinin denetim sağlayamadıklarını düşünebilirler. İki ebeveynin de çalıştığı ailelerde eğer maddi imkansızlık nedeniyle çocuklar alternatif bakıma verilemiyorsa bu durum ortaya çıkabilir. Ya da, ebeveynlerin çocuklarının denetim altında olmadıklarından haberleri olmayabilir. Öte yandan, bazı ebeveynler çocuk bakımının güçlükleriyle bunalabilirler. Bazıları ise, kendi yaşadıkları krizler veya çatışmalar ile o kadar içiçedir ki çocuğu denetleme sorumluluklarını yerine 15 getiremeyebilirler. Son olarak, çocuklar (örn., evden kaçan çocuklar) ebeveynin denetleme olanağını yitirmesine yol açmış olabilirler. Ensest Kelimenin latince aslı incestus olup sıfat olarak pis, kirlenmiş,temiz olmayan anlamına gelmektedir. Ayrıca tanrılar karşısında da ahlaksız,uygunsuz,iffetsiz,suçlu karşılığında da kullanılmaktadır. İsim olarakta kirlilik, iffetsizlik,uygunsuzluk demektir. Fransızca inceste, ingilizce incest, almanca blutschande kelimeleri kullanılmaktadır. Dilimizde karşılığı olmayan bu kelime arapçada fücur’la karşılanmaktadır. Mustafa Nihat Ozon’un Osmanlı- Türkçe sözlüğünde fücur için günah, zina denilmektedir. Türk Dil Kurumu sözlüğünde ise “Günahın her çeşidi” olarak ifade edilmektedir. Bugün bu terim toplumumuzda evlenmeleri,ahlakca,hukukca, dince yasaklanmış (nikah düşmeyen) yakın akraba olan kadın ile erkeğin cinsel ilişkide bulunmaları anlamında kullanılmaktadır. Psikiyatri kitaplarnda ise cinsel sapmalar bölümünde ” yakın akrabalar arasında cinsel ilişkide bulunmalar ” ya da ” akraba aşkı” anlamında kullanlmaktadır. Ensest “çocuk ile ana- baba ya da çocuk ile büyükanne- büyükbaba arasındaki uygunsuz cinsel ilişki tanımı yapılmaktadır.Ayrıca hem vaginal hem anal yönü bulunan, oral ya da genital ilişki, zorlama ile karşılıklı masturbasyon biçiminde gerçekleşen cinsel ilişkinin ensest kapsamına girdiği vurgulanmaktadır. Ensest geleneksel olarak biyolojik olarak akrabalığı olan aile bireyleri arasındaki ilişki olarak değerlendirilmektedir.Bu ilişkide tarihte hep yasaklı bir tabu olarak görülmüştür. Klasik ensest ilişki sadece kan bağına dayanmaktadır. Yakın ilişkilerin kurulmuş olduğu, ebeveyn bağının ve güvenin oluşmuş olduğu veya ebeveynlerleolan ensest ilişki kavramı uzun yıllar boyunca görmezlikten gelinmiştir. Ensest için önemli olan kriterler nelerdir? Ensest için çeşitli tanımlar yapılmıştır. İki temel faktör tanımlarda önemli rol oynamaktadır. Bunlarınilki ensest kapsamına kimlerin girdiğidir. Bazı araştırıcılar sadeceçekirdek aile bireylerinibu kapsamda değerlendirmekte , bir grub ise bakmakla yükümlü olan tüm kişileri biyolojik bağa bakmadanbu kapsama alınmaktadırlar. Kişisel görüşüm ikinci yaklaşımın doğru olduğudur. İkinci faktör ise hangi davranışların bu grubta değerlendirilmesine ilişkin yaklaşımlardır. Sadece koitusu kabul eden araştırıcıların görüşü son yıllarda anlamını yitirmiş artık geniş spektrumda cinsel eylemlerin değerlendirilmesi görüşü ağır basmaktadır. Bugüne kadar ensest, özellikle fertilizasyonun oluştuğu durumlarda hamilelikte çok önemli bir problem olarak algılanıyordu. Doğacak çocuğun handikaplı olması durumu, özürlü çocuk doğması olasılığının yüksekliği ile çocuğun sosyalleşme döneminde aile içi ilişkilerden kaynaklanacak kaos en önemli problemler olarak görülmektedir. Ensestin tarihçesi nedir? Ensest, 1000 lerce yıldan beri bazı istisnalar dışında tabu olarak kalmıştır.Tarihsel açıdan bakıldığında Peru,Mısır ve Japonya’da kraliyet ailesinin saflığını korumak için bu yolun meşru olarak kullanıldığı görülür.Sofokles’in Kral Oidipus trajedyasında Oidipus’un istemeyerek babasını öldürdüğü sonra da öz annesi ile evlendiği ve Oidipus’un dagerçeği öğrenince degözlerini kör ederek kendini cezalandırdığı anlatılır. İlk çağ kavimlerinden Banklarınöğretilerinden o çağlarda ensestin meşru olduğu anlaşılmaktadır. Eski Yunan mitolojisinde ise iki tanrı kardeş Zeus ile Hera’nın cinsel ilişkide bulunmaları çok doğal bir olay olarak anlatılmaktadır. Eski Mısır papirüslerinde de gene iki kardeş tanrı olan Uziz ile Osiris aralarında çiftleşerek Horos’u yaratırlar.Roma imparatorluğu döneminde Kral Guarthigirmus’un kızı ile evlenerek bir oğul sahibi olduğu tarih kitablarında belirtilmektedir. İskoçya’da bilinen en eski kavim olan Dikten’lerde erkeğin kızkardeşiyle yatarak bir çocuk sahibi olması ve üvey oğulların üvey annelerinden çocuk sahibi olmaları çok doğal karşılanan bir eylemdi. Mısırlıların da eski dönemde kardeş arası evlilikleri yeğledikleri papirüslerden çıkartılan metinlerde belirtilmektedir. Firavunların kardeşleriyle evlenmeleri tanrısal sıfata en uygun evlilik olarak kabul edilmekteydi. Perulular ve Hawaililerin de kan saflığını korumak için akraba evliliği yaptığı bilinmektedir. Ensest yasaklarına giren akrabalık dereceleri açısından , toplumdan topluma görece de olsa tarihin her döneminde kurala bağlı olarak karşımıza çıkmaktadır. Aile kurumunun tarihsel gelişimi içerisinde kan yakınları arasında evliliklerin yaşanmış olması gerektiği Morgan ve Engels tarafından savunulmuştur. 16 Tarihte kardeşler arasındaki evliliğe en iyi örnek Mısır Kraliyet ailesidir. Mısır ‘daaile ana- aile yapısında bir aileydi. Soy çizgisi, miras ve yerine geçme hakkı ana soyu çizgisi içerisinde kaldığından ana, onun erkek kardeşi ve çocuklar soyluluk zincirini oluşturmaktaydı. Kraliçenin kocası soylu sayılmıyordu, çünkü o, krallık ailesine evlenme yoluyla katılmış bir yabancıydı. Krallık hem erkek kardeş hem de kocada bulunmasına rağmen kocanın krallığı sadece evli olduğu sürece geçerliydi. Halktan biri kabul edilen eş evlilik bitmesi halinde krallıktan da atılıyordu. Buna karşılık erkek kardeş kan bağından dolayı ömür boyu kral olarak yaşamını sürdürme hakkına sahipti. Mısır uygarlığını inceleyen bilim adamları, kraliçenin erkek kardeşini onun kocası olarak görüyor, kraliçe kocasına yer vermemektedirler.Kardeşler arası evlilik müessesesisoy içindeki kanda evliliğin var olduğu düşüncesini oluşturan temeldir. Eski Yunan Uygarlığında da bu konu çok konuşulmuş ve gündeme gelmiştir. Bu konudaki en önemli eser Sofokles”in Oidipus isimli tragedyasıdır.Yunan mitolojisinde Oidipus, Thebes kralı Louis ve kraliçe Jacostanın oğludur.Louis, kahinden oğlunun kendisini öldüreceğini ve annesiyle evleneceğini öğrenir.Oğlu doğunca topuklarına bir diken batırarak ölmesi için Citnaeran dağına bırakır.Oidipus sözlük anlamıyla iç ayak demektir. Fakat çocuğu Korentli bir çoban bulur ve Korent kral Polybusa gönderir.Çocukları olmayan Polybus ve eşi Merope Oidipusu evlat edinirler.Oidipus delikanlılık çağına gelince sokakta bulunmuş bir çocuk olduğunu öğrenir.Buna inanmayan Oidipus Apollodan ana- babasının kim olduğunu sorar.Apollo ona kaderinde babasını öldürmek ve annesiyle evlenmek olduğunu söyler.Oidipus Apollonun Polybus ve Menapeyi kastettiğini sanır. Onları terk eder ve yolda bir kavgaya tutuşur. Louisa”yı öldürür.Louisa gerçek babasıdır. Thebes şehrine gider.Şehrin bilmecesini çözerek şehrizalim Sphynxten kurtarır. Mükafat olarak Thebes halkı onu kral ilan eder ve kralın dul karısı Jacosta ile büyük bir törenle evlenir.Jacostanın Oidipustan 4 çocuğu olur.Günün birinde Oidipus gerçeği öğrenir. Jacosta kendini asar.Oidipus da babasını öldürmenin ve annesiyle evlenmenin cezasını kendi elleriyle vererek gözlerini kör eder ve kızı Antigone ile birlikte şehirden kovulur. Bunun dışında Yunan mitolojisinde Zeus’un kardeşi Heraile evlenmek için babası Uranusu öldürmesinin hikayesi vardır.Tevratta Kabil ile Habil kendi ikiz kardeşleri ile evlenmişlerdir. Kainatın ve insanlığın yaradışılığını tek bir kaynaktan köken aldığınıaçıklamaya çalışan tüm dini inanışlardaensest ilişkilerin kaçınılmaz olarak üreyebilmek için var olduğu görülmektedir. Ensestin görülme sıklığı hangi ortamlarda artmaktadır? Baba- kız ensesti en sık rastlanılan ilişki türlerinden birisidir.Aşağıda risk faktörleri olarak düşünülen özellikler belirtilmiştir. 1- Alkolik baba 2- Alışılmışın dışında şüpheci ya da bağnaz ve sofu baba 3- Aşırı otoriter baba 4- Annenin olmaması veya ailede koruyucu güç olmayı beceremeyen anne 5- Annenin ev işlerini yapan ve anne rolünü oynayan bir kız çocuğu 6- Anne- babanın bitmiş ya da sorunlu cinsel yaşamlarının olması 7- Babanın kendi kontrolünü sınırlayan faktörler: Madde bağımlılığı, psikopatoloji, sınırlı zeka 8- Küçük kızda aniden gelişen baştan çıkarıcı tavırların varlığı 9- Çocuğun insanlarla yakın ilişki kurulmasına izin verilmemesi 10- Anne- babanın yabancılara karşı düşmanca, paranoid bir tutum içerisine girmesi 11- Anne veya babanın ya da her ikisinin ailesinde daha önce ensest ilişkinin varlığı 12- Babanın puberte döneminde kızına karşı aşırı kıskançlık göstermesi Ensestin çocukların üzerindeki etkileri nelerdir? Bazı araştırmacılar ensestin ve cinsel istismarın psikolojik olarak zararsız olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ancak, pekçok gözlemci, bunun sonucunda gelişebilecek fiziksel, psikosomatik ve psikolojik semptomlar bildirmişlerdir. Çocuğun tepkisinin gerek yapısı, saldırganla olan ilişkiye, seksüel aktivitenin şekline, çocuğun işbirliğine, şiddet kullanımına, fiziksel zararın varlığına, çocuğun yaşı ve gelişim basamağına ve travma öncesi psikolojik gelişimine bağlıdır. Ailenin olaya tepkisi de, bu yanıtı etkiler. 17 Cinsel istismara uğramış çocuklar da parmak emme, tırnak yeme, enüresis ve enkopresis gibi regresif semptomlara sık rastlanır. Fobiler ve korkularla birlikte, kabuslarla uyku bozuklukları görülür. Kız çocuklarda, erkeklerin yanında güvensizlik ve anksiyete semptomları gözükebilir. Bulantı, kusma, karın ağrılar, baş ağrıları gibi yakınmalar ortaya çıkabilir. Daha büyük çocuklarda, suçluluk hissi ve depresyon görülebilir. Suçluluk hissi, olayın kendisinden değil, aile bireyleriyle daha sonra yaşanan olaylardan kaynaklanır. Adolesanlar, okulda akademik ve davranış problemleri, suça eğilim, konversif tablolar, panik ataklar yaşayabilirler. (panik ataklar, homoseksüel saldırı yaşayan erkek çocuklarda izlenir.) Kirli ve değersiz olma hisleri yaşanabilir. Adolesan kızlar mazoistik çok eşli cinsel hayat, bilinçsiz fantezilerine hitap ettiği için, tercih edebilirler. Ayrıca cinsel istismarın genital hasar, hamilelik ve zührevi hastalık kapma gibi fiziksel zararlar olabilir. Cinsel istismara uğramış çocuktaki psikiyatrik semptomlar nelerdir? 1. Kaygı belirtileri: Yoğun korku, fobiler, uykusuzluk, istismarı direkt olarak çağrıştıran kabuslar, bedensel şikayetler ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) 2. Disosiyatif belirtiler: Amnezi dönemleri, hayale dalma (daydreaming), trans benzeri durumlar, histerik nöbetler (pseudoseizure) ve disosiyatif kimlik bozukluğu 3. Depresyon: Düşük benlik saygısı, kendine zarar verme ve intihar girişimleri. Bebeklikte büyüme- gelişme geriliği bir depresyon belirtisi olabilirken, okul çağındaki çocuğun özellikle akut başlangıçlı saldırgan davranışları ve öğrenme sorunları depresyonu ayırıcı tanıda düşündürür. 4. Cinsel davranış bozuklukları: Bir obje yardımıyla mastürbasyon yapma, cinsel ilişkiyi taklit etme, vajina veya anüsüne yabancı obje sokma, ya da daha az özgül davranışlar olarak diğer çocuklara kendi cinsel organını gösterme veya onların cinsel organlarına dokunma, yaşından beklenmeyecek cinsel bilgiye ve kelime dağarcığına sahip olma, diğerlerine yönelik cinsel içerikli saldırgan tavırlarda bulunma. Tarif edilen cinsel açıdan aşırı uyarılmış davranış profilinin tersine çeşitli fobiler ve baskılanma (inhibition) yoluyla çocuk cinsel uyarıdan kaçmayı da tercih edebilir. 5. Bedensel şikayetler: Enüresis, enkopresis, anal ve vajinal kaşıntı, anoreksi, obesite, başağrısı ve karın ağrısı. Bu belirtilerin hiçbiri istismar açısından patognomonik değildir. İstismara uğramamış çocukların birçoğunda benzer davranış kalıpları gözlenebilir. Cinsel istismara uğramış çocukların yaklaşık 1/3′ünde ise hiçbir belirtiye rastlanmayabilir. Uzun süreli ve sık istismar öyküsü, güç kullanılmış ve penetrasyonun olduğu cinsel ilişki ve çocuğun baba ya da üvey babası tarafından cinsel açıdan istismar edilmiş olması; cinsel istismar kurbanlarındaki psikolojik belirtilerin daha yoğun ve şiddetli görülmesine neden olmaktadır. Cinsel İstismarda Tedavi nasıl yapılmalıdır? Fiziksel ve cinsel taciz durumunda, fiziksel bütünlüğün yanı sıra acil psikolojik desteğin ve aynı tehdit unsurunun tekrarlanmayacağının güvencesi birincil önem taşır. Bütün olanaklar çocuğun fiziksel bütünlüğünü geriye kazandırmaya yönelik ve olayın tekrar etmeyeceğine dair güvencenin verilmesi yönünde kullanılmalıdır. Eğer gizli ise, özellikle istismar ettiği varsayılan kişilerin inkar, direnç ve öfke tepkileri takip edilmelidir. Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB); olağandışı ve beklenmedik travmaların ardından gözlenen ve iyi tanımlanmış belirtilerin eşlik ettiği bir durumdur, genellikle acil başvuru gerektiren belirtilerine sık rastlanmaz.Bununla birlikte bazı ergenlerde korkutucu tarzda “flash- back” ler, küçük çocuklarda ise akut korkular gözlenebilir. Bu durumlar dışında PTSB belirtileri ile en iyi başa çıkma yolu, kriz sırasında ve kriz ortamında duruma hızla müdahele etmektir. Akut dönemde çocukların beklentileri, destek, anlayış, açıklama ve olayların netleştirilmesidir. Eğer olanaklı ise travmatik olayı ifade ederek rahatlamaları önerilir. Daha da önemlisi psikolojik tedaviye devam etmeleri için gerekli ön hazırlık yapılmış olur. Tedavide ilk basamak, ensestüel davranışın sonlandırılmasıdır. Aile bireyleri arasında yaşanan inkar veya danışıklı dövüş çözülmeye başlayıp ortaya çıkarıldığı oranda, ensest davranışı azalma gösterir. Eğer ensest davranışı gösteren aile üyelerinde belirgin psikopatoloji saptanırsa, bireysel tedavileri planlanmalıdır. Aile terapisinde ise amaç, tekrar işlev görebilen bir aile ünitesi oluşturabilmektir. Terapi, bireylerin kendi ihtiyaçlarını giderme yollarını düzenleme sürecinde, dış kontrol mekanizmasını oluşturur. Bazen de bu dış kontrolü sağlamak amacıyla sosyal hizmet kurumlarının devreye girmesi zorunlu olur. Çocukların ticari olarak sömürülmesi ne demektir? 1996 yılında Çocukların Cinsel Açıdan Sömürülmesine Karşı Dünya Kongresinde şu tanım belirlenmiştir: “Çocukların cinsel açıdan sömürülmesi çocuk haklarının çok ciddi bir ihlalidir. Çocuğa veya üçüncü kişilere 18 para ve benzeri verilmesi karşılığında çocuğun yetişkin tarafından cinsel olarak taciz edilmesidir. Çocuk cinsel ve ticari bir obje olarak görülür. Çocukların cinsel açıdan sömürülmesi çocuğa bir çeşit şiddet uygulamaktır ve günümüzde köleliğin bir çeşidi sayılır. ” Çocukların cinsel açıdan sömürülmesi aşağılayıcı, onur kırıcı ve çocuğun hayatını tehdit eden sonuçlar doğurur. Başlıca üç tip cinsel sömürü vardır. - Fuhuş, - Pornografi - Çocukların cinsel amaçlarla kaçırılması. Diğer tür sömürülerin arasında çocuk seksi turizmi ve erken evlilik vardır. Bir çocuk her iki cinsiyetten de olabilir. Bu çok açıkken, bazı ülkelerin yasaları sadece kız çocukların cinsel sömürüsünüden kaynaklanana suçları gözz önüne alan uygulamalarda bulunmaktadır. Burada erkek çocuklaın cinsel sömürüsü görmezlikten gelinip yok sayılmaktadır. Örneğin Tayland’da bu tür bir kanunun değişmesine çok fazla karşı çıkan olduğu için halen tecavüz sadece kadınlara yönelik bir suç olarak kabul edilmektedir. İstatistikler kız çocuklara daha fazla ve yaygın talep olduğunu göstermektedir. Ancak bazı ülkelerde çocuk tacizci turistlerin sadece erkek çocukların peşinde olduğu bilinmektedir. Sahil çocukları denen bu çocuklara Sri Lanka, Kenya, Gambia ve Dominik Cumhuriyetinde daha sıklıkla rastlanmaktadır. Doğu Avrupa’daki kurbanların arasında erkek çocukların sayısı daha fazladır. Çocuk Fuhuşu Çocuk Fuhuşu “Bir çocuğun zevk veya başka sebeplerden kaynaklanarak cinsel aktivitelerde kullanılması olarak tanımlanmaktadır. Fahişelik yapmaya başlayan 12 yaş üstü çocuklar çoğunlukla benzer özgeçmişe sahiptir. Çoğu problemli ve fonksiyonlarını yerine getiremeyen ailelerden gelmektedir. Fahişelik yapan kızların %70′inin çocuklukları sırasında bir ya da iki ebeveynlerinin de birden yokluğu dikkati çekmektedir. Silbert ve Pines (1981) çalışmasında yer alan kızlardan %75′inin tek ebeveyn tarafından yetiştirildiğini tespit etmiştir. Bazı kızların anneleri de fahişelik yaparakpara kazanmaktadır. Ailesinde cinsel istismara uğramahikayesi yetişkinlik döneminde fahişelik yapan yaklaşık tüm kişilerin özgeçmişinde vardır. Küçük yaşta fahişelik yapan çocukların küçük yaşlardayken ensest kurbanı olduklarını sıklıkla izlenmektedir.Bu ensest yaşantısı, kız çocuğuna seksin kullanılabileceği mesajını verir. Duygularını cinsel yaşantılarından ayırt etmeyi öğrenir. James’e (1980) göre, fahişelik yapan kızların büyük bir bölümü yaşamlarında en az bir kez tecavüze uğramıştır. Yine önemli ölçüde fiziksel istismara maruz kalmışlar; bazı kızlar da ihmal kurbanı olmuşlardır. Erkek çocukları benzer geçmişe sahiptir. Çoğu, bir ebeveyn tarafından yetiştirilmiştir. Ailelerinde bir kayıtsızlık veya düşmanca duygular hakimdir. Küçük yaşlarında kendilerine bakan birçok kişinin bulunması olağandışı bir durum değildir. Fiziksel ve duygusal istismar geçmişlerinde geniş bir yere sahiptir. Bu çocukların küçük bir kısmı kurum bakımında kalmış olabilir. Fiziksel ve duygusal istismar geçmişlerinde daima önemli bir yere sahiptir. Küçük erkek fahişelerin daha büyük bir yüzdesi ihmal kurbanıdır. Bazıları evlerini terketmiş bazıları da terketmeye zorlanmıştır. Weisberg’in (1985) araştırmasında, fahişe erkek çocukların %29′unun bir aile bireyi ve %15′inin de bir yabancı tarafından cinsel istismara uğradığını tespit etmiştir. Ancak, Weissberg’e göre, çocukluklarında istismara uğradıklarını belirtenlerin yüzdesinin nispeten düşük olması yanıltıcı olabilir, bu sayının çok daha fazla olma olasılığı vardır. Kızlar ve erkekler arasında fahişeliğe başlama nedenleri açısından farklar vardır. Kız çocukları, çocukluklarında yaşadıkları mahrumiyet sonucunda yaşadıkları öfke, depresyon ve çaresizlik hissi ile bu yöne yönelmiştir. Kendilerini değersiz ve bu nedenle de kendilerini kandırmaya çalışanların ağına kolayca düşmektedirler. İşlevini yerine getirmeyen aileleri terketme kendilerini fahişeliğe sevketmeye çalışan kişilerin ağına kolayca düşmelerini sağlamaktadır. Bazı araştırmacılar, kız çocukların kendi başlarına kaldıklarında ve paraya ihtiyaç duyduklarında fahişeliğe başladığını öne sürmektedir, ancak örneğin James (1980) her ne kadar ekonomik nedenler önemli olsa da başka ihtiyaçları karşılamanın çok daha önemli bir yere sahip olduğunu bellirtmektedir. Duruma bağlı olarak çalışan ya da yarı zamanlı fahişelik yapanlar hafta sonları, akşamları ve belki de yaşlı veya yeni bir müşteri eldiğinde çalışarak, görünüşe göre “normal” bir yaşam sürmektedirler. Tam zamanlı fahişeler, bu faaliyeti ek para kazanmak için değil yaşamını devam ettirmek için yapmaktadır. Çocuk Pornosu 19 Bir çocuğun gerçek veya kurgulanmış herhangi bir cinsel aktivite içinde gösterilmesi veya vücudunun belli yerlerinin cinsel amaçla gösterilmesi çocuk pornosudur. Bu tanımın içine fotoğraflar, slaytlar, dergiler, çizimler, filmler, videokasetler girmektedir. Ancak çocuk pornosunun tanımını yapmak güçtür. En kapsamlı tanım “çocukların konu olduğu, cinsel olarak açık malzeme” şeklinde yapılabilir. Kayıp ve Sömürülen Çocuklar Ulusal Merkezi (1986) pedofillerin çocuklara yönelik cinsel ilgilerini desteklemek için iki tip malzeme topladıklarını belirtmektedir: çocuk pornosu ve çocuk erotika. Bu merkezin tanımına göre, çocuk pornosu “çocuğun- - cinsel olarak açık fotoğrafları, negatifleri, slaytları, dergileri, video banttları, ses bantları ve el yazısıyla yazılmış notları dahil olmak üzere- - görüntüsü, sesi veya el yazısının cinsel olarak açık bir şekilde üretilmesi”‘dir. Bu merkez, pornoyu ticari (geniş olarak dağıtma ve satma amaçlı) ve ev yapımı (bireysel tüketim amaçlı) olarak ikiye ayırmaktadır. Çocuk erotika, “belli bir birey için cinsel amaçlara hitap eden, çocukla ilgili herhangi bir malzemedir”. Erotika tipleri arasında, hatıralar, mektuplar, oyuncaklar, oyunlar ve cinsel amaçlı kullanılan yardımcılar yeralır. Erotika ve porno arasındaki fark, pornonun yapımında çocukların mağdur edilmesidir. Temelde iki tipi vardır: 1- Baştan çıkarıcı ve çıplak görüntülerin kullanılması, 2- Çocukların cinsel ilişki içinde gösterilmesi. Yeni teknolojiler pornonun doğasını değiştirmiştir ; Dijital kameralar ve fotoğraf makinelerinin ürünleri çoğaltılırken eskimediği ve bozulmadığı için üretim kolay ve ucuz hale gelmiştir. Internetin takip edilemezlik ve sınırları aşma özelliği de eklenince çocuk pornosu engellenmesi çok güç bir duruma dönüşmüştür . Bütün bunlara ek olarak, günümüzde dijital grafik programları iki görüntüyü birleştirme veya fotoğrafları bozarak ve değiştirerek yeni görüntüler elde etme becerisine sahiptir. Bu durumda, aslında pornografik olmayan fotoğraflar pornografik hale kolaylıkla getirilebilinmektedir. Bu durumda “sanal çocuklar” yaratılmaktadır. Bu durum akla “sanal çocuğun yaşı kaçtır?”, “kurban olmadan suç olur mu?” gibi soruları getirmektedir. Çoğu yasa gerçek bir kurbanın olduğu durumlar ve olaylarla ilgilenirken; bazıları bu görüntülerin gerçek olmadığı için suç sayılamayacağını iddia etmektedir. Ancak, çocuk pornosu sadece çıplak çocuk fotoğraflarına indirgenemez; gerçek ya da sanal bile olsa gerçek hayatta çocuk taciziyle direkt bağlantısı bulunmaktadır. Porno, pedofilik tüketici için özel kullanımlara sahiptir. İlk olarak, cinsel uyarılması için bir malzeme sağlar. İkinci olarak, bazı pedofiller ürettikleri malzemeyi bir değiştokuş aracı olarak kullanır. Ve, son olarak, porno kar amaçlı kullanılır. Genellikle bu kişiler 25 ve 40 yaşları arasında, evli ve çocukludur. Herhangi bir sosyoekonomik statüye sahip olabilir, fakat genellikle yaşadığı toplum içinde saygı gören kişilerdir. Porno üreticileri sadece bireyler değildir. Organize suç ve iş grupları pornografik malzeme üretiminde kar etmeyi hedeflemektedir. Pornografi işini serbest olarak yapan biri (freelance pornographer) için pornografi çocuklara yönelik cinsel ilgi ile birarada bulunmaktadır. Çocuk pornosunun çoğu pedofil ve pedarastlar tarafından üretilmektedir. Çocuk Seks Turizmi yaygın mıdır? Çocuk seks turiszmi yapan kişi kendi ülkesinden çocuklarla cinsel ilişkiye girdiği genellikle daha az gelişmiş bir ülkeye seyahat eden kişidir. Çocuk seksi turistleri her türlü sosyal altyapıdan gelirler; evli bekar, kadın erkek, zengin turist veya bu iş için para biriktiren kişiler, belli bir ülkeyi belli amacı için seçen pedofiller veya gezisini özel olarak bu sebep için düzenlemeyenlergibi bir çok farklı grupt akarşımıza çıkabilmektedir. Kimliksizlik, çocukların kolayca erişilebilir olması, kendi ülkesinin ahlaki ve sosyal sınırlamalarından özgür olmak, bu tür davranışı sıklaştırır. Bu kişiler bulundukları ülkede çocukların daha erken yaşta olgunlaştığını ya da aslında para yardımı yaptıklarını söyleyerek davranışlarını meşrulaştırırlar. Elbette turizm çocuğun cinsel açıdan sömürülmesinin tek sebebi değildir; ancak hızlandırıcı bir faktördür. Oteller, barlar ve gece kulüpleri, aynı zamanda ülkenin egzotik imajına katkısı çocuk fuhuşunu besleyen faktörler olabilmektedir. Turizm ve Gezi Endüstrisi çocuk turizmi ile savaşmak için faydalı bir rol oynamaktadır ; turizm okullarında eğitim, turizm personelini kurslar, çeşitli montör sistemler bunların bazılarıdır. Hem turist alan hem gönderen ülkelerin Hükümetleri çocuk seksi turizmine çözüm arayışlarını sürdürmektedirler. Brezilya Turizm Bakanlığı, ihbar amaçlı bir telefon hattı ve “Dikkat! Brezilya Sizi Gözetliyor!” posterleri dağıtarak böyle bir çalışmayı başlatmıştır. Çocuk Seksi Turistlerinin gittikleri ülkeler değişmektedir. Bir ülkede kontrollerin sıklaştığını farkedenler komşu bir ülkede şanslarını denemektedirler. Tayland ve Kamboçya buna örnek iki ülkedir. Kosta Rika Tayland’ın arka bahçesi olarak internette pazarlanmakta ve Amerika’da Internetten bunun için ucuz yerler ilan edilerek geziler düzenlenmektedir. Sadece 1999 yılında Kosta Rika’ya bu amaçla 5000 turist geldiği saptanmıştır. 20 Çocuk yaşta Evlilik 18 yaşının altındaki çocuk ve gençlerin evlenmesidir. Batı Afrika ve Güney Asya’da ergenlik öncesi evlilikler doğal karşılanmaktadır. Ortadoğu ve Kuzey Afrika’da geleneksel hayat sürdürenlerin arasında görülmektedir. Bazı çocuklar erken evliliğe zorlanır, bazıları da mantıklı bir seçim yapamayacak kadar küçüktür. Çocukların seçme şansı olmadığı ve bir yetişkin çocukların yerine karar verdiği için bazen bu tür evliliklere zorla evlilik de denir. Bu tür evliliklerin günümüzde devam etmesinin bazı sebepleri vardır. AIDS korkusu yüzünden erkeklerin genç “eşler” aramaları, kızların bu yolla dış tehlikelerden korunmaları bunların başında gelmektedir. Somali’de örneğin aileler kızlarının ve kendilerinin korunabilmesi için kızlarını askerlerle evlendirmektedirler. Yoksulluk yaşanan yerlerde evlilik aile için bir ekonomik kurtuluş anlamına da gelebilir. Irak’ta uygulanan ambargolar yüzünden halkın fakirleşmesiyle birlikte kızların evlenme yaşının küçüldüğü görülmektedir.Erken yaşta evlenen kız çocuklarının çoğu ev içi şiddete maruz kalmakta, terkedilmekte, daha sonra yoksulluğa düşerek fuhuşa itilmektedir. Bazı durumlarda, örneğin Iran’da evlilik zaten kalıcı bir bağ olarak görülmemektedir. Geçici Evlilik denen kısa dönemli sözleşmelerle aslında çocuk fuhuşu yapılmaktadır. Bangladeş’te ve Kamboçya’da ise polis raporlarına göre belki de binlerce kız çocuğu sözde zengin koca adayları tarafından kandırılıp sahte evlilik ilişkisi kurulmakta ve daha sonra bu kişiler tarafından genelevlere bu kız çocukları satılmaktadır. Çocuk Fahişeliği Çocuk fahişeliği, Batı Avrupa’da nispeten küçük bir problem olarak kabul edilmektedir. Finlandiya hükümeti daha çok, seksle ilgili endüstrilerin (ör., telefonda seks hatları) ortaya çıkmasından endişe duymaktadır. Almanya, Belçika, İrlanda, Norveç ve İsveç çocuk fahişeliğine ilişkin sınırlı sayıda olay bildirmiştir. Fransa’da 1997 yılındaki Brigade de Mineurs çok az sayıda çocuğun fahişelik yaptığını ve organize şebekelerin olmadığını bildirmiştir; ancak, bir hükümet dışı örgüt, 1999 yılında, Fransız kurumlarının pedofili şebekelerini ortaya çıkarma üzerine çalıştıklarını aktarmıştır. İsviçre’de yapılan “İsviçre’de Gençleri ve Çocukların Ticari Amaçlı Cinsel Sömürüsü” başlıklı bir çalışma sadece 60 vakanın mevcudiyetini ortaya koymuştur. Danimarka’da ve İzlanda’da çocuk fahişeliğinin boyutları bilinmemektedir. İtalya ve Hollanda’da çocuk fahişeliği ciddi bir problemdir. İtalya’da, 2000- 2500 çocuk kurban durumundadır. Hollanda’da, Hollanda Toplumsal Cinsel Araştırma Enstitüsü çocuk fahişelerin % 65.1′inin Hollanda orijinli veya sürekli oturma iznine sahip kişiler olduğu bulgusunu elde etmiştir. Çocuk kurbanlara ilişkin kesin rakam tahminleri 5002000 arasında değişmektedir. Ayrıca da, Hollanda’da fahişeliğe sevkedilmiş 1000 erkek çocuk bulunduğu yolunda tahminler vardır. Batı Avrupa’da çocuk fahişeliğinin iki şekilde gerçekleştiği görülmektedir. Bunlardan birincisi, çoğunlukla bu çocukların ticareti amaçlı ve zorlanmaları sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Bu problemin ikinci tip kurbanları ise ilgili ülke vatandaşlarıdır. Bu tip fahişeliğe yolaçan etkenler sözü edilen ilk tip için geçerli olanlardan farklıdır. Genelleme yapma riski göze alınarak, söz konusu ülke vatandaşı çocukların fahişeliğinin “çocuklar için yeterli bir destek sisteminin olmayışı, konuyu ele alacak net bir hukuki sistemin bulunmayışı ve çocukların ticari amaçlı cinsel sömürüsünün toplumda bir dereceye kadar onaylanması”ndan kaynaklandığı söylenebilir. Cinsel amaçlı çocuk ticareti Batı Avrupa’da önemli ve artmakta olan bir problemdir. Bölge ülkeleri, önemli transit ve varış merkezleridir. Çocuk ticareti çoğu ülke için bir sorun olsa da Hollanda, Belçika, Almanya, Avusturya, İsviçre, İtalya, İspanya ve Birleşik Krallık çocukların gönderildiği başlıca ülkeler olarak kabul edilmektedir. Danimarka da çocuk ticaretinde bir artma belirlemiştir. Finlandiya Estonya ve Rusya’dan cinsel amaçlı çocuk ticareti yapıldığını bildirmektedir. İzlanda, Doğu Avrupalı kadınların bir aylık “artist” vize sürelerini aştıklarını ve striptiz klüplerinde çalıştıklarını beyan etmektedir. İsveç’in, Latin Amerikalı kadınlar için Danimarka, Almanya ve Hollanda’ya transit geçiş noktası olduğuna ilişkin kanıtlanmamış bildirimler vardır. Söz konusu ticarete alet olan çocuklar dünyanın pek çok bölümünden getirilmektedir. Yüksek ücret ve yüksek yaşam standartları vaatlerinin büyüsüne kapılan bu çocuklar kendilerini, ülkeye getirildikleri kişiler tarafından, çoğunlukla organize suçun bir bölümü olarak, bir fahişelik hayatına zorlanmış olarak bulurlar. Arnavutluk, Güneydoğu Asya, Latin Amerika ve Nijerya’dan getirilen kızlar en önemli grubu oluşturmaktadırlar. İtalya ve Hollanda bu grubun özellikle göze çarptığı iki ülkedir. Hollanda’da, ülkede fahişe olarak çalışan 15000 yabancı kadından önemli bir bölümünü Afrika’lılar oluşturmaktadır. Otoritelere göre, ülkeye sokmak için en yaygın kullanılan yöntem küçüklerin himayesi işlemlerinde sahtekarlığa başvurulmasıdır. Bu şekilde gerçekleştirilen işlemler sonrası ülkeye kabul neredeyse kesindir. Himaye merkezine bir kez getirildiler mi birkaç gün yerleştirilme işleminden sonra ortadan kaybolup sonradan ya ülkede ya da Avrupa’da herhangi bir yerde fahişe olup çıkmaktadırlar. Bu, Çin ve Güneydoğu Asyalı çocuklar için yaygın olarak meydana gelen bir durumdur. 21 Ticareti yapılan Nijerya, Arnavutluk ve Asyalı çocukların sayısı önemli düzeyde ise de Orta ve Doğu Avrupa ve Bağımsızlığını Yeni Kazanmış Devletler, artık, ticareti yapılan kadın ve çocukların büyük bir çoğunluğunun getirildiği devletleri oluşturmaktadır. Rahatlıkla elde edilebilen turist vizeleri ile Batı Avrupa’ya girişin kolay olması ve Avrupa Birliği ülkelerinde serbest hareket edebilme kadınların ve çocukların bölgedeki birçok yere ticaretine olanak vermektedir. Yapılan bir çalışmadaOrta ile Doğu Avrupa ve Bağımsızlığını Yeni Kazanmış Devletlerden her yıl 175000′den fazla kadın ve kız çocuğunun ticaretinin yapıldığı belirtilmektedir. 1995 yılında, sadece Batı Avrupa’ya ticareti yapılan kadın ve kız çocuğunun sayısının yılda 500.000 olduğu düşünülmektedir. Cinsel İstismarda multidisipliner yaklaşım İstismara maruz kalmış çocuk hastaneye başvurduğunda, ilk karşılaştığı hekim genellikle bu konuda uzmanlığı olmayan biri olmakta, ilk öykü ve muayene sıklıkla acil ya da poliklinik gibi hastanenin en kalabalık ve yoğun bölümlerinde örselenme değerlendirmesi için uygun olmayan şartlarda yapılmakta, daha sonra çocuk, gerekiyorsa beyin cerrahisi, ortopedi, çocuk cerrahisi gibi bölümlere ve hemen her zaman adli tıp ve çocuk psikiyatrisine yönlendirilmekte, buralarda öykü ve fizik muayene tekrar tekrar yapılmaktadır. Bu süreç çocuk için oldukça örseleyicidir. Ancak genellikle olay bu kadarla da kalmayıp, resmi rapor için çocuğun bir kez de adli tıpta muayene edilmesi istenmektedir. Adli Tıp ortamı ise çoğu kez çocuk dostu bir ortam değildir, çocuğun ikincil örselenmesine katkıda bulunur. Örseleyici aile içinden biriyse, çocuğu korumak devletin görevi olduğundan, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu duruma el koyduğunda çocuğun başka bir ailenin yanına ya da kuruma yerleştirilmesi gündeme gelebilir. Örseleyiciden korunmak yönünden, bu karar çocuk açısından olumlu olsa da, alıştığı ailenin yanından uzaklaşmak, yeni bir ortamda yaşamak zorunda kalmak, çocuk için kolay değildir. Ülkemizde koruyucu aile sistemi de henüz iyi gelişmemiş olduğu için, koruma kararı alınan çocuklar başka bir ailenin yanına verilmekten çok, kuruma alınmaktadır. Çocuğun ruhsal gelişiminin sağlıklı olarak sürdürülebilmesi için sevgi ve güven ilişkisine dayalı, kendini ait hissedeceği bir aile ortamı çok önemlidir. Kurum bakımı fiziksel şartlar açısından elverişli olsa da böyle bir örselenme yaşamış çocuğun duygusal gereksinimlerini karşılayacak aile ortamını tam olarak sağlayamaz. Çocuk örselenmenin açığa çıkıp, ailesinden alınma sürecini, “ben ailemin dağılmasına neden oldum, böyle cezalandırılıyorum” diye algılayıp, olayın sorumluluğunu üstlenerek suçluluk duygusuna kapılabilir. Adli süreçte de ilk basamağı oluşturan polisin olayları değerlendirirken kendi geleneksel bakış açısını işe katarak “babandır döver de sever de”, “aile içindeki sorunları dışarıya duyurmayın, aile namusunuza laf gelmesin” gibi düşüncelerle aileyi yönlendirmesi olayın adli sürecinin başlamasını engellemekte, adli süreç başlasa bile polisin çocukla uygun görüşme tekniklerini bilmiyor olması çocuğun sorgulanmış, hatta yargılanmış hissetmesine neden olabilmektedir. Mahkeme sürecinde de olayları tekrar tekrar anlatmak zorunda kalmak, çoğu zaman erişkinlerin bile çok zorlandığı bir durum olan hakimin karşısında ifade vermek çocuk için korkutucu ve yıpratıcıdır. Ayrıca tacizci ile mahkemede tekrar karşılaşmak ve onunla aynı ortamda ifade vermek çok zor, hatta imkansız olabilir. Özellikle de mahkemeye çıkana kadar geçen sürede ailenin ve çevrenin baskıları, tacizci ve ailesinin olası tehditleri çocuğu ifade vermekten alıkoyabilir.Bu nedenle mahkemede, ilk verilen ifadeyi reddetme, ya da hiç konuşmama gibi sorunlarla sık karşılaşılmaktadır. Bütün bunların sonucunda sistemlerdeki aksaklıklar ve sistemler arasında işbirliğinin yetersizliği nedeniyle çocuğun yaşadığı örselenme, olayın kendisinden daha fazla yıpratıcı olabilmektedir. Çocuğa bu ikincil örselenmeyi yaşatmamak için çocuk örselenmesi olgularında tıp, sosyal hizmetler ve hukuk disiplinleri eşgüdüm içinde olmalıdır. Bu üç sistem bir sac ayağı gibi düşünülürse, herhangi birinde aksaklık olduğunda dengenin bozulması kaçınılmazdır. Her sistemin kendi içinde de çocuk örselenmesi konusunda bilgi, deneyim ve uygulamalar konusunda yapılanması ve bu yapılanmanın sürekliliği disiplinler arası işbirliği ile sağlanmalıdır. Her bir sistemdeki ideal yapılanma modellerinden aşağıda söz edilmektedir: Cinsel İstismarda Hastane Organizasyonu nasıl olmalıdır? Özellikle büyük merkezlerde farklı uzmanlık dallarını kapsayan çocuk istismarı tanı ve tedavi ekipleri oluşturulmalıdır. Bu ekipte istismarla ilgili çalışan uzmanlık dallarına bağlı uzmanlar yer almalıdır. Bunlar,çocuk hastalıkları uzmanı, adli tıp uzmanı, çocuk ve erişkin psikiyatristi,çocuk cerrahisi, ortopedi, beyin cerrahisi,acil hekimi yer almalıdır. Dermatoloji, göz, kulak -burun- boğaz, plastik cerrahi gibi bölümler de farklı olgularda baçvuru yapılması gereken uzmanlık dallarıdır. Hastanelerde kurulmuş olan bu ekipler olgu gelince bir araya gelen fonksiyonel gruplar olarak çalışmalıdır. Olgulara müdahale dışında da çalışan sağlık personeline konuyla ilgili eğitimler yaparak duyarlandırmalı ve istismar kuşkusu olan olguların çocuk istismarı tanı ve tedavi ekibi tarafından görülmesini sağlamalıdır. Ekip içindeki işbölümü, hastanedeki yapılanmaya ve ekipteki kişilere 22 göre esneklik gösterebilmektedir. Örnek olarak bir hastanede çocuk hekimleri başı çekerken bir diğerinde adli tıp uzmanları, bir başkasında ise çocuk psikiatristleri çekirdek ekibi başlatabilir. Ekipte yer alan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, öncelikle henüz istismara maruz kalmamış, örselenmemiş çocukların korunmasına yönelik çalışmalar yürütür. Bu konuda çalışmalar ideal olarak bebek henüz anne karnındayken başlamalı, gebelik izlemleri sırasında şiddete maruz kalan anne, aile içi geçimsizlik, istenmeyen gebelik gibi risk taşıyan durumlar erken fark edilerek gerekli önlemler alınmalıdır. Sağlam çocuk izlemi ya da hastalık gibi nedenlerle hastaneye başvuran bebeklerde de örselenme açısından risk etmenleri (ana- babada psikiyatrik sorunları olması, çok çocuklu aile, ekonomik sıkıntılar, işsizlik, alkol ve/veya uyuşturucu madde kullanımı, parçalanmış aile, üvey ana- baba vb) iyi değerlendirilip riskli ailelere danışmanlık, sosyal ya da tıbbi destek verilmesi sağlanmalıdır. Yine sağlam çocuk izlemeleri sırasında aile normal cinsel gelişim ve çocuğun istismar riskleri konusunda bilgilendirilmelidir. Bu sırada çocuğa da bedeninin özel bölgeleri, özel bölgelerin dokunulmazlığı, dokunmak isteyen olursa ortamdan uzaklaşmaya çalışmaları ve güvendikleri birine olayı anlatmaları konusunda eğitim verilebilir. Ana- babalar dayağın çocuk eğitimi ve disiplininde geçerli bir yöntem olmadığı, aksine çocukta özgüveni ve özsaygıyı bozarak, duygusal sorunlara yol açtığı, mutsuz çocukların yetişmesine katkıda bulunduğu konusunda eğitilmelidir. Çocuk hekimi ayrıca hastanede çocuk travmalarıyla karşılaşan tüm hekimlere örselenme yaralanmaları konusunda bilgi akışını sağlamalı, 2 yaş altı çocuklardaki travmaların, özellikle metafiz kırıkları, spiral kırıklar, kot kırıkları gibi yaralanması ve belirgin bir kaza öyküsü olmadan subdural kanaması olan bebeklerin mutlaka sarsılmış bebek sendromu ya da diğer örselenme biçimleri yönünden değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamalıdır. Önlemler alınmasına karşın örselenmiş çocuklarla karşılaşmak kaçınılmazdır. Böyle bir durumda da ekipte yer alan çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı örselenme kuşkusu ile getirilen olgularda aile ve çocuk ile ilk görüşmeyi kendisi yapabilir, ya da ekipteki sosyal hizmet uzmanının yaptığı görüşmeyi izler, çocuğun tüm sistem incelemelerini gerçekleştirir. Çocuk doktorunun bir diğer sorumluluğu da cinsel örselenme olgularında cinsel yolla bulaşan hastalıklar için önlemler almak, gerektiğinde tedavilerini planlamaktır. Ekipteki adli tıp uzmanı ise hastanın adli muayenesi, kanıt toplama ve adli bildirimlerin yapılması gibi konularda ekibin vazgeçilmez bir parçasıdır. Ekipte çocukla görüşme tekniğini bilen, çocuk dostu bir ortamda muayene yapıp çocuğu örselemeden kanıt toplama işlemlerini gerçekleştirebilen bir adli tıp uzmanının olması, değerlendirmenin çocuk açısından en duyarlı ve acı verici bölümünün kolaylıkla tamamlamasını sağlar. Bu kişinin ekipten olması çocuğun hekime güvenini artırır. Bu muayene sonrasında çocuğun bir kez daha, başka bir resmi kurum tarafından değerlendirilmesinin mahkeme tarafından istenmesine gerek kalmaması için bulguların fotoğraflanması, kanıt toplama kitleri kullanılarak gerekli tüm incelemelerin yapılması ve bu kanıtların değerlendirileceği laboratuar olanaklarının yeterli olması yararlı olacaktır. Adli tıp uzmanı, adli bildirimi gerçekleştirir ve gerektiğinde adli süreçte bilirkişilik yapar. Adli tıp uzmanının ekibin daha sonra toplanarak çocukla ilgili vereceği izlem kararına katkısı da çok önemlidir. Ekipte yer alan çocuk psikiyatristi bazen olayın başlangıcında, bazen de olguların tedavi ve izlemleri sürecinde işe katılır. Özellikle küçük çocuklarda daha belirgin olmak üzere ilk görüşmede çocukların tanımadıkları ve güvenmedikleri birisine başından geçenleri anlatması güç olmaktadır. Bu da mahkemede çok önemli bir kanıt olabilecek olan ifadenin eksik kalmasına neden olur. Deneyimli bir çocuk psikiyatristinin bu aşamada işin içine girerek, oyun terapisi ya da resim çizdirme gibi yöntemlerle çocuktan bilgi alması mahkemenin sonuçlanmasını kolaylaştırır. Olguların belki de tanısından daha zor olan bölümü ise, örselenmiş çocukların sağaltımı ve izlenmesi sürecidir, çünkü bu süreç hem çok zahmetli hem de çok uzun olup çocuk psikiyatristinin çok zaman ve emek harcaması gerekmektedir. Çocukların tedaviye düzenli ve istekli olarak devamı ve tedaviye tam uyumu başarılı bir sonuç için şarttır. Ekipte çocuk psikiyatristine ek olarak, bir de erişkin psikiyatristinin bulunması hem örselenmiş çocuğun aile bireylerinin duygusal sarsıntısını hafifletmesi, hem de gerektiğinde istismarcının da tedavisini sağlaması yönünden gereklidir. Ancak bu tedavinin başarısı için de kişinin tedavi sürecine kendi isteği ile katılması iyi olur. Psikolojik değerlendirme ve tedavi aşamalarında psikiyatristler olgunun tedavi planını çizdikten sonra bu tedavinin sürdürülmesinde psikologlara da önemli görevler düşmektedir. Özellikle oyun terapisi, grup terapisi gibi terapötik süreçler deneyimli psikologlarca yürütüldüklerinde oldukça başarılı olmaktadır. Psikologlar ayrıca, çocukla görüşme, psikolojik testleri yapma ve değerlendirme aşamalarında da ekibe katkıda bulunurlar. İstismara maruz kalmış veyaistismar kuşkusu olan olgular değerlendirilirken hastanelerin çekirdek ekibinde mutlaka bir sosyal hizmet uzmanı da bulunmalıdır. Ekipte yer alan sosyal hizmet uzmanı olgunun değerlendirilmeye başlandığı ilk andan başlayarak süreçte aktif olarak rol oynar. Aile ve çocukla ilk görüşme ve psikososyal öykünün alınması, görüşme kayıtlarının tutulması, rapor hazırlanması, sosyal hizmetler ve çocuk esirgeme kurumuna bildirim yapılması, gerektiğinde telefonla, zaman zaman ev, okul ya da çocuğun barındığı kurumlara ziyaretlerle olguların süreç boyunca izlemi sosyal hizmet uzmanı tarafından yürütülür. 23 Ekipte bir hemşirenin olmasında da yarar vardır. İstismar durumlarında, muayene ortamının hazırlanması, muayene ve testler sırasında hekime destek, test materyallerinin laboratuara gönderilmesi gibi işleri hemşire üstlenebilir. Ayrıca hastanenin diğer bölümlerinde çalışan hemşirelerin konuya ilişkin farkındalıklarının geliştirilmesi ve ekiplerinin iletişimini sağlaması da hemşirenin önemli bir görevidir. Hastalarla 24 saat ilişki içinde olan hemşireler, olguların yakalanması konusunda en avantajlı konumdadırlar. Yalnızca örselenmiş olguların değil, örselenme riski taşıyan olgularda da durumu erken fark edebilme şansı en yüksek olan grup, hemşirelerdir. Hastane çocuk koruma biriminin elemanları birbirleri ile belirli aralıklarla toplanarak olguları değerlendirmeli ve olgular konusunda ortak izlem kararı alınmalıdır. Gereken durumlarda olayın sosyal hizmetler kurumu ve/veya adli kurumlara bildirimi yapılmalı, bu bildirimler yapılırken çocuk ve ailesi ile yapılan görüşme ayrıntılı olarak rapora yazılmalı, mümkünse görüşme kayıt edilmeli ve kaydedilen görsel doküman da ekte gönderilmelidir. Çocuk koruma ekibinin değerlendirme raporu mahkemede bilirkişi raporu olarak kullanılmalıdır. Çocukların Güvenliklerinin Sağlanması Konusunda Öneriler Güvenliklerini sağlamayı öğretin: Çocuklara güvende olma hakları olduğunu ve kimsenin bunu ellerinden alamayacağını söyleyin. Bedenlerini korumayı öğretin: Çocuklara bedenlerinin kendilerine ait olduğunu, özellikle mayo ile kapatılan bölgelerin çok özel bölgeler olduğunu ve kimsenin bu bölgelere dokunmaya haklarının olmadığını anlatın. Hayır demeyi öğretin: Çocuklara herhangi birisi onları incitmeye kalkarsa “Hayır” demeleri gerektiğini söyleyin. Çünkü birçok çocuğa büyüklerin söylediklerine itaat etmeleri öğretilmiştir. Yardım istemeyi öğretin: Birisi onlara kötü, rahatsız edici bir şey yaparsa arkadaşlarından ya da büyüklerden yardım istemeyi öğretin. Yardım istediklerinde onlara kızmayacağınızı söyleyin. Onlara inandığınızı öğretin: Çocuğunuza inanın eğer yardım istiyorsa bunu geri çevirmeyin. Çocuklar bu konularda çok ender yalan söylerler. Sır saklamasını öğretin: Çocuklarınıza bazı sırların hiçbir zaman saklanmaması gerektiğini söyleyin. Onlara söylemeleri gerektiğini ve istemeseler dahi bunların açıklanması gerektiğini anlatın. Dokunulmayı reddetmeyi öğretin: Çocuklarınıza kendilerinin ellenmesi ve öpülmesi durumunda eğer hoşlanmıyorlarsa bunu reddetmelerini söyleyin. Eğer birisi eller ve bunun sır olarak saklanması gerektiğini söylerse mutlaka size bildirmesi gerektiğini anlatın. Yabancılarla konuşmamayı öğretin: Çocuklarınıza, güvenliklerini korumak için gerekirse kendilerine zarar veren kişiden kaçmak, yüksek sesle bağırmak ve onu tekmelemek gibi bazı kural dışı davranışlarda bulunabileceklerini anlatın. Çocuk İstismarının ortaya çıkmaması için önleme çalışmaları ne olmalıdır? İstismarın ortaya çıkmaması için yapılması gereken önlemlerin başlıcaları şunlardır? Halkın Bilinçlendirilmesi Çocuk istismarını önlemek için kamuoyunu harekete geçirmek için medyayı kullanmak çocuk istismarını kapsamlı olarak önleme stratejisinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Kişilerin, çocuklar hakkında ve onları yetiştirme konusunda sahip oldukları tutum ve değerler, ebeveynler olarak çocuklarına ve başka çocuklara karşı davranışları, belli kamu politikalarını destekleme veya destek vermeme dereceleri, hepsi de, çocuk istismarlığının varlığını ve zaman içindeki artış ya da azalma eğilimini açıklamaya yardım eder. Medya, tutarlı bir şekilde ve hergün geniş ölçüdeki kitleye ulaşılması imkanını verir. Hallkın bilinçlendirilmesi çalışmaları şu amaçların gerçekleşmesine olanak verir: problem konusunda bilinç yaratmak; bir problem konusundaki bilgiyi (kapsamı, nedenleri, sonuçları) arttırmak; problem konusundaki tutumları veya değerleri değiştirmek; ve davranışı değiştirmek. Belli bir problem konusunda farkındalık geliştirmek ve bunu muhafaza etmek halkın eğitimine yönelik önleme çalışmalarında ilk sırayı almalıdır. İstismar vakalarının bildirimini yapmaları için de halkı bilinçlendirmek istismarın önlenmesine dolaylı da olsa, katkıda bulunabilir.Yetişkinler olarak hepimiz, bir çocuğun istismar gördüğüne dair yeterli nedene sahip olmamız durumunda, bunu bildirme konusunda ahlaki bir yükümlülük altındayız. Bu nedenler arasında, çocuğun direkt olarak konudan söz etmesi veya ima etmesi; bir akrabası ya da bir arkadaşının çocuğun istismar gördüğünü bildiğini veya buna inandığını söylemesi; muhtemel bir istismarın fiziksel ve/veya psikolojik göstergelerinin gözlemlenmesi yer alır. Bunlardan biri veya birkaçı söz konusu olduğunda mümkün olduğu kadar çabuk harekete geçilmelidir. Herhangi bir şey yapılmaması çocuğu korunmasız bırakır. 24 Ebeveyn Eğitimi ve Destek Programları Ebeveyn eğitim ve desteği ya ayrı bir program olarak ya da ev ziyareti ya da okulda sunulan programların bir parçası olarak verilebilir. Bazı durumlarda, anne- babalar için verilen eğitim belli bir yaş grubuna yöneliktir. Burada amaç, daha uygun gelişimsel bilgi ve çocuğa yaklaşım hakkında bilgi ve destek sağlamaktır.Ebeveyn eğitimi programları, ayrıca, eve ziyaret programının bir parçası olarak ta verilebilir.Ev temelli eğitim programlarının çoğu bebek bekleyen veya yenidoğan veya süt çocuğu çağında bebekleri olan aileleri hedeflemektedir. Ebeveynlik eğitimi ve desteği, çoğunlukla, daha formel eğitim veren programlarda bile ebeveynlerin veya gönüllülerin eğitimci olarak yer alması yoluyla verilmektedir. Ebeveynler arasında devamlı bilgi alışverişine olanak veren bu çalışmaların özellikle yararlı olduğu görülür. Belli bir ebeveyn grubu ile özel bir bağ ve arkadaşlık oluştuğundan, ebeveynlerin bu konudaki katılımlarının daha istekli gerçekleştiği görülür. Ebeveynlerin kurdukları karşılıklı desteğin, ebeveynlerin yaşadığı stresi hafifletmesi nedeniyle de, çocuk bakımının daha yüksek bir standartta gerçekleştiği görülür. Ebeveynler için Ev Ziyareti Programları Bu programlar, sağlık bakımı hizmetleri, çocuk gelişimini destekleyici faaliyetler, ebeveyn eğitimi, aile desteği, madde kötüye kullanımı müdahaleleri ve ailenin belli sorunlarına ve ihtiyaçlarına göre esnek olunabilen hizmetler sağlar. Ebeveynin evinde hizmet sunmak, bu hizmetleri veren kişiye çocuğun yaşadığı çevrenin güvenli olup olmadığını ölçmesi ve ebeveynle, ebeveyn- çocuk etkileşimini daha iyi hale getirmek açısından çok somut bir çalışma fırsatını sağlar.Bu yöntem, ayrıca, merkez temelli olarak verilen programlarda gerçekleştirilmesi zor olan bir ortam sağlar; katılımcının desteği başkalarının olmadığı bir ortamda, kendi evinde almaları ve desteği veren kişinin de çok daha esnek ve ihtiyaçlara daha uygun çok daha fazla alternatifi sunma fırsatını verir. Ebeveyn eğitimi programlarını, çocuk doğduğunda veya hamileliğin başlarında başlatmakla ilgili güçlü teorik ve ampirik argümanlar vardır.Bunlardan en önemlisi, hizmetlerin böyle erken başlatılmasının ebeveyn ve çocuk arasında güvenli ve olumlu bağlılığın inşa edilmesini kolaylaştıracağı ve daha sonraki gelişim için bir dönüm noktası olacağıdır. Ebeveyn eğitimi programlarını doğumda veya daha önceden başlatmakla, bu müdahaleler erken ebeveyn çocuk etkileşimini şekillendirmeye katkıda bulunmaktadır. Erken müdahale çalışmalarının, ebeveyn davranışı ve çocuk sağlığı ve gelişiminin tavanına ulaşması için en önemli ve elzem ilk basamak olma konumunda oldukları belirlenmiştir. Diğer ev ziyareti araştırmaları, bu çabaların önleyici olduğu kadar tedavi bağlamında kullanılmasının olumlu sonuçlar ortaya çıkaracağını göstermektedir. Özellikle cinsel saldırılar konusunda çocukların bilinçlendirilmesi Cinsel istismarı önleme, geniş ölçüde, çocuğun davranışlarını değiştirme üzerinde odaklanmıştır. Bu, çocuklara kendilerini cinsel saldırı ya da istismardan nasıl koruyacakları grup temelli eğitimlerle gerçekleştirilmiştir. Birçok durumda, bu eğitim ilk ve ortaokullara sağlanmıştır. Her ne kadar bu programlar ebeveynler ve öğretmenler için eğitim içerse de, başlıca odaklandıkları nokta potansiyel kurbanın saldırıya direnç gösterme kapasitesini güçlendirmektir. Birincil önleme açısından bir potansiyele sahip olmaya ek olarak, çocuklara yönelik cinsel saldırıların önlenmesi konusunda verilen bilgiler çocukların olası bir cinsel saldırı yaşantılarını daha kolay açığa vurabilecekleri bir ortamın oluşmasını sağlar. Başka bir deyişle, bu programların gelecekteki davranış üzerine etkilerinden bağımsız olarak, bu programlar cinsel saldırı kurbanı olmuş çocuklar için olayı açıklama ve yardım almakta çekinmeme davranışının sergilenmesine olanak verir ve böylece istismarın sürekli yaşanmasının önüne geçilmiş olur. Araştırmalar, bu tip eğitim çalışmalarının çocuğun davranışları ve sonuçta da cinsel istismar oranları üzerinde önemli etkilere sahip olacağını ortaya koymuştur.Bu programlardan en verimli olanları, önleme stratejileri konusunda çocuklara davranış alıştırmaları sağlayanlar; okul programına ve öğretmen eğitimine entegre edilmiş olanlar; sadece istismar durumuyla ilgili olarak değil, çocukların günlük yaşamlarında karşılaştıkları herhangi bir durumda kullanabilecekleri girişken davranış, karar alma becerileri ve iletişim becerilerini içerenlerdir. Önleme Çalışmalarını Mevcut Kurumlar içerisine Yerleştirmek Önleme çalışmalarının, kısmen, ebeveynlere halihazırda temasta oldukları kurumlar içerisine yerleştirilmesi yardım isteğinde bulunan ebeveynlere cevap vermede önemli bir işleve sahip olacaktır. Bu kurumlardan başta gelen ikisi ilk ve orta okullar ile pediatrik sağlık hizmetlerini içermektedir. Eğitim sistemi ile ilgili olarak, okul çağında çocukları olan bütün ebeveynleri hedef alan birincil önleme çalışmaları, çoğunlukla ikincil 25 önleme çalışmalarına gerek kalmadan, daha her aile için gerekli olan bir düzeyde destek sağlama avantajı sunar. Çocuk istismarını önleme, hükümet ve çok çeşitli kurumların işin içine girdiği karmaşık ve hassas bir konudur. Daha olumlu bir ebeveyn çocuk etkileşimi ile sonuçlanacak erken müdahalenin, risk altında bulunan çocuklar ve toplum açısından çok önemli yararları olduğu bilinmektedir. Çocuk büyüdükçe, bu yararlar daima kendilerini gösterecektir. Travmanın önlenmesi, başta çocuğun kendine güvenin üzerindeki etki olmak üzere, korku, endişe, ve diğer psikopatolojik durumların ortaya çıkmasını engelleyecek ve sağlık durumunda da olumlu etkilerini gösterecektir. Önleme konusundaki geleneksel yaklaşım olan birincil, ikincil ve üçüncül önleme stratejileri çok önemli işlevler yerine getirmektedir. Ancak, aileyle bire bir yapılan uygulamalarda çocuk istismarının önlenmesinde çoğunlukla ailen davranışlarının çeşitli yönlerine yapılan müdahaleler zincirinin önemli bir yeri olduğunu göstermektedir. Bu müdahaleler, aile içi şiddeti önleme, ebeveynlik becerileri, iletişim becerileri, uyuşmazlık çözümü becerileri ve aile hukukunu içine almaktadır. Bu nedenle, çocuk istismarının önlenmesi, çeşitli kurumların koordineli şekilde çok geniş bir yelpazeye yayılan önleme stratejilerinde ailenin işleyişindeki bozukluğun giderilmesine odaklanmanın önemli bir yeri olmalıdır.Çocuk yetiştirmede güçlükle karşılaşan veya herhangi bir destek ya da yardıma ihtiyaç duyan ailelerin ihtiyaç duydukları hizmetleri istismar davranışına yönelmeden alması çok önemlidir. Risk popülasyonlarını hedefleyen kurumlarla koordineli olarak erken bir evrede ailelere destek sağlanmalıdır. Çocuk ve ailenin bir parçası olduğu geniş sosyoekonomik sistem, ailenin işleyişi, çocuk gelişimi ve çocuk ve sağlık hizmetleri gibi yardım kaynaklarının mevcut olması durumunu etkileyebilir, Ekolojik teori, bireysel, duruma ilişkin ve çevresel sorun ve eksiklikleri telafi edecek bir hizmetler veya destekler ağı bulunması durumunda ebeveynlerin istismara daha az başvuracaklarını öne sürmektedir. Bu, kişi ve çevresi arasındaki ilişki konusundaki teoriye rağmen, önleme çabalarının büyük bir kısmı, hizmetlerin gerek tasarlanması gerekse ulaştırılması açısından, oldukça sınırlı sayıdaki risk faktörü üzerinde yoğunlaşmıştır. Ayrıca, istismar tipleri arasındaki muhtemel farklı risk faktörleri de, önleme faaliyetlerinin hedef popülasyonları açısından, kapsamları sınırlı pek çok önleme faaliyetini ortaya getirmiştir. Sonuç olarak, çocuk istismarına ilişkin risk faktörlerini kapsamlı bir şekilde açıklayan ekolojik teorinin önleme çalışmalarının hazırlanmasında önemli işlevi olabilir. Birçok ülkede, önleme çalışmaları, hala, temel olarak üçüncül önleme odaklıdır. Çocuklara ve ailelerine, ancak bir istismar olayı yaşanmış olması durumunda kaynakların büyük bir kısmı sağlanmaktadır. Bu da, önleyici çalışmalardan yararlanabilecek bu ailelerin problemlerin boyutları daha büyümeden böyle bir olanaklarının olmayışının, gerek kısa gerekse uzun vadede başta psikolojik olmak üzere pek çok sorunun yaşanmasına paralel ekonomik ve sosyal birçok faturaları olacaktır. 26
