fr-80-tedavı-bılgılendırlımıs-hasta-onam-formu

RESTORATİF DİŞ TEDAVİSİANABİLİM DALI
BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU
Doküman No
KU.FR.80
Yürürlüğe Gir. Tar.
Haziran 2015
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
Sayfa No
1/2
Kliniğimizde yapılan teşhis ve tedavi planına göre size diş tedavileri ve/veya koruyucu uygulamalar
gerekmektedir. Bu form uygulanacak olan diş tedavileri ve/veya koruyucu işlemleri açıklamaktadır.
Uygulanacak olan tedavi ve işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tedavi ve işlemlerin
yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme onay vermek sizin kararınıza bağlıdır.
Kliniğimizde yapmış olduğumuz muayene ve tetkikler sonucunda size önerdiğimiz tedavi ve işlemler:
 Lokal Anestezi_______________________________________________________________,
 Dolgular(Amalgam, kompozit, camiyonomer)_______________________________________,
 Kuafaj(Geçici Dolgu)__________________________________________________________,
 KanalTedavisi_______________________________________________________________,
 Radyograf Çekimi____________________________________________________________,
 Diş Beyazlatma(Ofis ve/veya E tipi)______________________________________________,
 TopikalFlorür Uygulaması/ Hassasiyet GidericiUygulaması____________________________,
 Fissür Örtücü Uygulaması______________________________________________________,
 İndirekrestoratif tedaviler(Lamina,inlay,onlay) ______________________________________,
 Daimi ve geçici splint uygulamaları_______________________________________________,
 Direk ve indirekAdeziv köprü uygulamaları_________________________________________,
BİLGİLENDİRME
Kliniğimize başvuran hastaların genel sağlık durumları ile ilgili olarak (alerji, geçirilmiş bulaşıcı olma
riski bulunan hastalıklar, devam eden tedaviler, kullanılmakta olan ilaçlar, geçirilmiş ameliyatlar, vb.) hekime
bilgi vermesi zorunlu olup, hekim tarafından tedaviye başlama uygun görülmez ise bir takım tetkikler ve ilgili
doktorlardan görüş istenebilir.
Radrograf Çekimi: Tedavi sırasında ve sonrasında ilk muayenedekilere ek olarak yapılan dolguların
ya da uygulanan işlemin seyrini anlamaya yönelik kontrol röntgenleri çekilmesi gerekebilir.
Restoratif Tedavi: Çürükler dişlerin harabiyetine sebep olmaktadır ve tedavi edilmediği takdirde ağrı
ve enfeksiyona da sebebiyet verebilmektedir. Dişin çürük ve zayıflamış kısımlarının uzaklaştırılmasının
ardından amalgam veya diş rengindeki dolgu maddeleriyle dişe dolgu yapılmaktadır. Tedavi sırasında ağrı
hissinin oluşmaması için ilgili bölge lokal olarak uyuşturulabilir, yapılacak olan anesteziye bağlı olarak alerjik
veya toksik reaksiyonlar, yüzde şişme ve morarma, geçici yüz felci gibi istenmeyen durumlar, işlem sırasında
çevre sert ve yumuşak dokularda yaralanma veya çene ekleminin çıkması gibi komplikasyonlar oluşabilir.
Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2-4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve
dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez. Dolgu yapılması ile dişler yeniden
fonksiyon görebilir hale gelmekte, çürük dişlerin yarattığı estetik bozukluk ortadan kalkmakta, kişinin
beslenmesi kolaylaşmaktadır. Çok düşük oranda da olsa kullanılan materyale karşı hastada reaksiyon
gelişebilir. Yapılan dolguların başarısı, dolgu yapılan dişin tutuculuğuna, kaldırılan çürük dokusunun miktarına
göre değişse de genel olarak yapılan dolgular yıllarca ağızda hizmet verebilmektedir. Restorasyon sonrasında
dişin klinik durumuna bağlı olarak belli bir süre (yaklaşık 3-4 hafta azalan tarzda) geçici hassasiyet
gözlenebilir. Özellikle dişin içerisindeki canlı sinir (pulpa) dokusuna çok yaklaşıldığında veya bu canlı sinir
dokusunda çok küçük ekspozlar oluştuğunda uygulanan kuafaj tedavisi sonrası bu hassasiyet daha belirgin
olabilir.
Endodontik Tedavi: Çürük veya enfeksiyon, dişin içindeki dokunun enfekte olmasına neden olacak
kadar ilerlemişse, bu dokunun enfekte kısmı kaldırılarak kanal dolgusu yerleştirilir. Tedavi ortalama iki seansta
tamamlanır fakat daha çok seans gerektiren kanal tedavileri ile de karşılaşılabilmektedir. Endodontik tedavi
sırasında kullanılan aletlerin hastanın ani refleksi sonucu yutulması, kuron veya kök perforasyonu, kök kanalı
içerisinde alet kırılması, irrigasyon solüsyonunun dişin kök ucundan dışarıya taşması, işlem sonrasında ağrı
ve şişlik gibi komplikasyonlar oluşabilir. Endodontik tedavisine başlanılan dişin durumuna bağlı olarak ilgili
dişin çekimi veya ileri cerrahi işlemler söz konusu olabilir.
Beyazlatma tedavisi: Doğuştan veya sonradan diş veya dişlerinde renklenme olan hastalarda
uygulanabilir. Beyazlatma yapılacak hastalar öncelikle ayrıntılı bir muayeneden geçirilir ve tedaviye engel bir
durum olup olmadığına karar verilir. Canlılığını koruyan dişlerde genellikle 2 tip uygulama yapılır. Ev tipi:
Ağızdan alınan ölçüye göre ağız için özel plak hazırlanır. Hekim tarafından hastaya verilen özel jel belli
RESTORATİF DİŞ TEDAVİSİANABİLİM DALI
BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU
Doküman No
KU.FR.80
Yürürlüğe Gir. Tar.
Haziran 2015
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
Sayfa No
2/2
periyotlarla uygulanır. Ofis tipi: Klinik ortamında dişetleri izole edildikten sonra dişlere sürülen özel bir jelin ışık
veya lazerle aktifleşmesiyle yapılır. Canlılığını yitirmiş, kanal tedavili dişlere yapılan beyazlatma tedavisi ise
hekim tarafından dişin içerisine yerleştirilen beyazlatıcı ilaçlar yoluyla olmaktadır. Beyazlatma işlemi sırasında
ve sonrasında hassasiyet gelişebilir, dişetinde geçici hasar oluşabilir. Beyazlatma işlemi geriye dönebilen bir
işlemdir. Beyazlatma tedavisinden belli bir süre sonra dişler tekrar 1-2 ton koyulaşabilir. Bazı durumlarda
beyazlatma işlemi başarısız veya yetersiz olabilir. Estetik bir uygulama olduğu için ayrıca ücretlendirilmektedir.
TopikalFlorür Uygulaması/Hassasiyet Giderici Uygulaması: Diş yüzeylerinin çürükten korunması
amacıyla yüksek konsantrasyondaki florür preparatları cila şeklinde diş yüzeylerine sürülmekte veya jel
formunda uygun boyutlardaki kaşıklarla çenelere uygulanmaktadır. Yüksek konsantrasyondaki florür
sayesinde dişleriniz çürüğe karşı daha dayanıklı hale gelecektir. Hastanın uygulanan florür preparatlarını fazla
miktarda yutması halinde bulantı, kusma ve/veya vücutta aşırı florür birikimine neden olabilir. Topikalflorür
hassas dişlerin hassasiyetlerinin giderilmesi içinde kullanılır. Aşırı hassasiyetin tedavisinde topikalflorürlerin
yanında farklı içerikteki birçok hassasiyet giderici ajandan da faydalanılmaktadır.
Fissür Örtücü Uygulaması: Dişlerinin çiğneyici yüzeylerinde gelişimsel olarak derin çukurcuklar ve
oluklar bulunabilmektedir ve bu bölgeler çürüğe en yatkın bölgelerdendir. Fissür örtücü uygulaması ile dişler
üzerindeki bu çukurcuk ve oluklara yiyeceklerin dolması önlenmekte, böylece dişler çürük oluşumuna karşı
daha dayanıklı hale gelmektedir.
İleri restoratif tedaviler: Kliniğimizde lamina, inlay, onlay, adeziv köprü, daimi ve geçici splint
uygulamaları gibi ileri restoratif tedaviler de uygulanmaktadır. Bu ileri restoratif teknikler gerektiğinde hastalara
tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. Maliyetlerinin yüksek olması ve zaman alıcı işlemler olmaları gibi
dezavantajları vardır. İleri restoratif tedavinin tipi ve dişlerin klinik durumlarına bağlı olarak yapılan
restorasyonların klinik hizmet süreleri farklılık gösterebilmektedir.
Kaygı ve korkusu giderilemeyen hastalarda tedavilerin genel anestezi ile gerçekleştirilmesi tavsiye
edilebilir. Hastalar diş tedavisi süresince kafasını, el ve/veya ayaklarını hareket ettirerek diş tedavisinin
güvenli şekilde yapılmasını engelleyebilir. Bu tarz davranışlar ortaya çıktığında diş hekimlerinin ve
yardımcılarının hastanın ellerini tutması, kafayı sabitlemesi ve/veya bacak hareketlerini engellemesi
gerekebilir. Hastanın diş tedavisi sürerken, ilk muayenede belirlenen tedavi planından farklı veya ek tedavi
gereksinimleri ortaya çıkabilir. Değişiklikler söz konusu olduğunda tarafımızdan bilgilendirileceksiniz. Selçuk
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde Stajyer Diş Hekimlerinin eğitimi yapılmaktadır. Bu eğitim süresince
Stajyer Diş Hekimleri hastaların rutin tedavilerini öğretim elemanları ve öğretim üyeleri denetiminde
gerçekleştirmektedir. Diş hekimliği eğitiminin geliştirilebilmesi için, hastanın klinik fotoğraflarının teşhis,
bilimsel, eğitimsel veya araştırma amaçlı kullanımı gerekebilir.
ONAY
Bilgilendirme bölümündeki açıklamaları okudum ve komplikasyonlar hakkında bilgi edindim. Genel
sağlık durumumla ilgili bilgileri verdim. Hiçbir şeyi gizlemeden açıkça anlattım. Benimle ilgili olan tedavi ya da
tedavilerin uygulanmasını, tedavisi sırasında ya da sonrasına olabilecek tüm komplikasyonların bilincinde ve
benim sorumluluğumda olduğunu, olası bir durumda bir uzman tarafından tedavi edilmeyi ya da başka bir
hastanede tedavi görmem gerekirse sevk edilmeyi kabul ediyorum.
Uygulanacak tedavilerin Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Kliniğinde
öğretim elemanları ve öğretim üyeleri denetiminde stajyer diş hekimleri tarafından yapılmasına eğitim ve
bilimsel amaçlı radyografi, fotoğraf ve video görüntülerinin alınmasına izin veriyorum.
Adı-Soyadı / TC Kimlik No
İmza
Tarih/Saat
Hasta / Hastanın Yasal
Temsilcisi (*) – yakınlık derecesi
…../…../20…
…../…...
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
…../…../20…
…../…...
* Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı
durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz)