GASTROENTERİT

ÇOCUKLARDA KUSMA,
DİYARE VE
DEHİDRATASYON
Dr. Tugay MERT
Akdeniz ÜTF Acil Tıp AD
Nisan 2014
1
SUNU PLANI
Epidemiyoloji
 Tanım ve Etiyoloji
 Akut Gastroenteritler





Belirtiler,
Tanı, Laboratuvar, Görüntüleme
Tedavi,
Takip
Diğer diyare nedenleri
 İdrar yolu enfeksiyonu

2
GİRİŞ
Çocuklarda diyare ve kusmanın en sık
nedeni akut viral gastroenteritlerdir.
 Dünya genelinde 5 yaş altı çocuklarda
yıllık mortalite oranı 1.5 milyondur.
 ABD’de ishalli hastalıklar nedeniyle
hastaneye yatışlar yıllık bütün yatışların
%13’ünü oluşturmaktadır.

3

Diyareli birçok çocuk akut viral
enfeksiyona sahiptir.

Ancak diyare bazen başvuru semptomu
olarak karşımıza çıkar.
4
5
AKUT GASTROENTERİTLER

Çocuklarda akut gastroenterit 24 saatte,
≥3 ve gevşek veya sıvı kıvamda
dışkılama olarak tanımlanır.
Anne sütü ile beslenen çocukların dışkıları
şekilsiz, sarı-yeşil renkte olur.
 Dışkılama sıklığındaki artış ve/veya
kıvamındaki değişiklik bu çocuklarda
diyare olarak yorumlanmalı…

6
Patofizyoloji




Erken dönem infantların sıvı rezervleri sınırlı;
gastroenteritler önemli dehidratasyon nedeni
Her infeksiyöz ajanın mekanizması farklı
Sonuç; gastrointestinal sistemin absorbsiyon
kapasitesinin üzerinde bir sıvı çıkışı…
Beslenmenin devamı ile



Dehidratasyon yavaşlar
Barsak mukozası iyileşir
Sıvı emilimi artar.
7
Belirtiler ve Tanı
Safralı veya kanlı kusma,
 Hematokezya
 Karın ağrısı




tipik olarak iyi lokalize edilemez
Peritoneal bulgular olmaksızın kramp
şeklindedir.
Peritoneal bulguların varlığında akut apandisit
gibi alternatif tanılar düşünülmeli…
8

İzole kanlı diyare, bakteriyel etyolojiyi
düşündürür ve gaita kültürü almak
gerekir.

Bilinen bir hemolitik üremik sendrom
salgını veya E. coli 0157:H7 için pozitif
kültür varlığında

Böbrek yetmezliğini, trombositopeniyi ve
hemolitik anemiyi dışlamak amacıyla ileri
testler…
9
Dehidratasyonun
Değerlendirilmesi

Fizik muayenede




Çocuğun genel görünümü,
Aktivite düzeyinin,
Solunum paterni
Vital bulguları…
10
11

%5 oranındaki dehidratasyonu ortaya koyan anlamlı
pozitif LR’su bulunan 3 klinik bulgu vardır:
-uzamış kapiller dolum zamanı,
-bozulmuş deri turgoru,
-anormal solunum paterni.

Bununla birlikte,



Hastanın genel görünümünün iyi olması,
Müköz membranların nemli olması ve
Göz küresinde çökme olmaması dehidratasyonun
dışlanmasına yardımcı
12
0 = dehidratasyon yok
 1-4 = orta derece dehidratasyon
 5-8 = ciddi dehidratasyon

13
Laboratuvar ve Görüntüleme

Gaita kültürü


Rutin olarak uygulanmamalıdır.
Bazı yüksek riskli hastalarda gaita kültürü yapılabilir.
-24 saat içinde >10 dışkılama,
-yüksek riskli bölgelere seyahat,
-ateş,
-kanlı veya mukuslu gaitası olanlar.

Dirençli diyare vakalarında da gaita kültürü yapılabilir.
14

Hızlı gaita testleri:



Birçok viral, parazitik ve toksin aracılı
etyolojiler belirgin inflamasyona neden
olmazlar.
Dolayısı ile inflamatuar belirteçler viral bakteriyel ayırımında yardımcı olabilirler.
Fekal lökositler uzun yıllardır kullanılmaktadır.

Fakat 6 ayrı çalışmanın metaanalizi sonucunda
kısmen kullanılabilmekle beraber rutin kullanımı
önerilmemektedir.
15

Hematolojik testler:



Bakteriyel ve nonbakteriyel ayrımı için birçok
çalışma yapılmış
Sonuçlar pek olumlu değil!
Bakteriyel gastroenterit için hemogramda bant
formunun >100/mmᶟ olması



%100 duyarlıdır
Fakat PPV’si %9’dur.
CRP>12 mg/dl olması

%77 duyarlı, %97 seçici olduğu halde olguların
%60’ında bakteriyel enfeksiyon saptanmıştır.
16

Biyokimyasal testler:



Ciddi dehidratasyonda kan üre nitrojeni önemli
derecede yüksek…
Ancak BUN yüksekliği ve BUN/kreatinin oranının artışı
ciddi ve daha hafif dehidratasyonun ayrımında etkili
olmadığı tespit edilmiştir.
Serum HCO3 <17 mEq/L olması


%94 duyarlılık ve % 77 seçicilik oranları ile ılımlı ve
ciddi dehidratasyonun öngörülmesinde anlamlı (LR 2.1
ve 3.5).
HCO3 >15 mEq/dl olması hayatı tehdit eden
dehidratasyonu önemli oranda dışlamaktadır.
17

İdrar içeriği ile dehidratasyonun ciddiyeti
arasında zayıf korelasyon…

Serum elektrolit ölçümleri rutin değil.
-AGE ile uyumsuz öykü ve fizik
muayene bulguları olan orta derecede
dehidratasyonlu çocuklar,
-Tüm ağır dehidratasyonlu çocuklar,
-IV rehidrasyon gereken tüm çocuklar
veya hiper-hiponatremi potansiyeli olan
çocuklarda endikedir.
18

Görüntüleme:



Genelde oldukça kısıtlı işlev…
Düz karın grafileri genellikle barsak
obstrüksiyonu, yabancı cisim ve barsak
perforasyonu düşünüldüğünde
Düz grafilerin kısıtlı önemine rağmen, BT gibi
yüksek radyasyon içeren görüntülemelerin
gelişi güzel kullanımı da önerilmemektedir.
19
Tedavi

Oral Rehidrasyon Tedavisi (ORT)

Çoğu çocuk için ilk tedavi seçeneği olmalı...

DSÖ



Gaita çıkışının, kusmanın ve destek İV tedavi
ihtiyacının azaldığı
Kolera dışı diyaresi olan çocuklar için
Na = 75 mmol/L olan oral rehidrasyon solüsyonunu
(ORS) önermektedir.
20

Geleneksel olarak önerilen çay, meyve
suyu ya da spor içeceği gibi diğer içecekler
sodyum açısından yetersizdir


Aşırı şeker alımına, bu da daha fazla sıvı
kaybına neden olabilir.
Pirinç nişastası gibi alternatif
karbonhidratlar kolera diyaresi olan
hastalarda yararlı olabilir

Fakat kolera dışı diyaresi olan çocuklarda
yararlı değildir.
21

İV Rehidrasyon Tedavisi



Şiddetli dehidratasyonu,
Hemodinamik bozukluğu
Mental durum değişikliği olan ve güvenli oral
sıvı uygulamasının olanaksızlaştığı çocuklarda
uygun ve zorunludur.
22
23

Rehidrasyon fazı:




Sıvı açığı hızla (4 saatte) düzeltilmelidir.
50-100 mL/kg ORS verilip,
Devam eden kayıplar için (her dışkıda yaklaşık
1OmL/kg, her kusmada 2 mL/kg) ilave ORS eklenmeli...
Başlangıçta her 2-5 dakikada 5 mL gibi küçük hacimler



Tolerans gösterilebildiğinde arttırılmalıdır.
Genel kural yaklaşık 30 ml/kg/saat ORS hedeflenmeli
Hem infantın nutrisyonel desteği hem de annenin
süt kaynağını azaltmamak icin ORS’ nin herhangi
bir fazı sırasında emzirme kısıtlanmamalıdır.
24

Antiemetikler:


Ondansetron persistan kusması olan
çocuklarda 0.15 mg/kg dozda (IV/PO) ORT’ye
ek olarak…
Dopamin reseptör agonistleri (prometazin,
proklorperazin, metoklopramid, droperidol)

Solunum depresyonu ve ekstrapiramidal reaksiyonlar
gibi ciddi yan etki potansiyelleri nedeniyle çocuklarda
kusma tedavisinde kullanılmamalıdır.
25

İdame Fazı ve Diyet:





Dehidrate çocuklar 4 saatten daha uzun bir süre,
Dehidrate olmayan çocuklar ise hiçbir zaman
beslenmeden alıkonmamalıdır.
ORT alan çocuklarda, ilk sıvı açığı yerine konur
konmaz yaşa uygun tam bir beslenmeye tekrar
başlanmalıdır.
Muz, pirinç, elma püresi, kızarmış ekmek gibi
besinlerin verilmesi kanıta dayalı değil önerilmez.
Çoğu infant laktoz içeren süt ve mamaları almaya
devam edebilir.
26



Antidiyare ilaçları güvenilirlik kaygısı ve
etkinliklerini destekleyecek bilgilerin yokluğu
nedeniyle önerilmez.
Diyareyi azaltabilen fakat ciddi yan etkilere sahip
lorepamid gibi antimotilite ajanları
kontrendikedir.
Bizmut diyare şiddetini azaltmada bir miktar
etkilidir, fakat çocuklarda salisilat seviyesini
artırabilir.

ABD’ de bizmut subsalisilat içeren ürünler, yetişkinler ile
12 yaş ve üzeri çocukların kullanımı için onaylı.
27

Probiyotikler:

Birkaç meta analiz, çocuklarda diyarenin süre
ve/veya hacmini azaltmada bazı probiyotik
suşlarının orta derecede klinik yararı olduğunu
göstermektedir.


Lactobacillus GG ve Saccharomyces boulardii meta
analizlerde en sık gösterilen ve yararlı olan iki suştur.
Çinko:

UNICEF ve DSÖ diyareli çocukların tedavisi için
çinko ilavesini önermektedir.
28

Antibiyotik:


AGE’li çocukların büyük çoğunluğunda
gereksiz ve sadece spesifik patojen varlığında
kullanılmalı...
Mukus ve yüksek ateşin olduğu akut başlangıçlı
kanlı diyare gibi invaziv enfeksiyon
semptomları olan hastalarda düşünülmelidir.


En sık bakteriyel nedeni Shigella türleri,
Campylobacter türleri ve S. Enterica…
Sulu diyaresi olan çocuklar, kolera tanısı
konmadan ampirik antibiyotik almamalıdırlar.
29
30
Taburculuk ve Takip



Evde ORT alabilecek, minimal dehidrate veya dehidrate olmayan
genel durumu iyi olan çocuklar taburcu edilebilir.
Aileye ORT’ nin uygulanması ve dehidrasyon bulgularının
tanınması öğretilmeli…
AS’ de gözlem altına alınmalı ya da yatırılmalı ve ileri testler
yapılmalı:






Orta veya ciddi dehidrasyonu,
İnatçı veya safralı kusması,
Şüpheli cerrahi durumu,
Anlamlı laboratuvar tetkikleri
Letarji veya nöbet gibi nörolojik anormalliği olan çocuklar
Sıvı kaybının artarak devam etmesi yada yeterli destek tedavinin
sağlanamaması gibi evde ORT ile takip edilemeyecek hastalar
da gözlem altına alınmalı ya da yatırılmalıdır.
31
Özel Durumlar

Besin reaksiyonları:






Allerjik eozinofilik gastroenteritli hastalar postprandiyal
bulantı, kusma, gastroözefageal reflü, karın ağrısı,
diyare ve kilo kaybı ile...
Çocukların yarısında, TKS’de eozinofili belirgin,
Daha az olarak demir eksikliği anemisi ve
hipoproteinemi...
Çoğu kez, inek sütü veya soya proteinleri enterokolit
sendromunun gelişmesinden sorumludurlar.
Gaitada gizli kan, eozinofil ve polimorfonükleer
hücreler…
Süt duyarlılığı varsa tanı sonrası 1 yaşına kadar
hipoalerjenik mamalarla beslenmeli…
32

Antibiyotik İlişkili Diyare:




Ampisilin ile tedavi edilen çocukların %5-10’ unda,
Amoksisilin-klavulanat ile tedavi edilenlerin %10-25’
inde
Sefiksim ile tedavi edilenlerin % 15-20’ sinde
Antibiyotik ilişkili diyare olgularının sadece % 10-20’
sinden Clostridium difficile enfeksiyonu sorumlu iken,
kolit olgularının çoğundan Clostridium difficile
sorumludur.

Klindamisin, sefalosporinler ve penisilinler C. difficile
diyaresine en sık yol açan antibiyotiklerdir.
33

Tedavi endikasyonları:

C. difficile toksin pozitifliği
+




Oral metronidazol ve oral vankomisinin


Kolit bulgusu; şiddetli diyare,
Diyareye yol açan etkenin kesilmesine rağmen diyarenin
sürmesi
Asıl enfeksiyonun tedavisine devam etme ihtiyacı gibi
durumlardan birinin varlığı olarak özetlenebilir.
Tedaviye cevap oranları %90-97
Tedaviye yanıt ateşin 1 gün içinde düşmesi ve diyarenin
4-5 gün içinde düzelmesidir.
34
ÇOCUKLARDA
İDRAR YOLU
ENFEKSİYONLARI
35
GİRİŞ

Puberteden önce


Kızların %3’ü,
Erkeklerin %1’i İYE tanısı alırlar.

Acil Servise ateş ile gelip belirgin bir
enfeksiyon kaynağı olmayan çocukların
%3-8’i İYE’dir.

Genç yaş, beyaz ırk, kadın cinsiyet ve
sünnetsiz erkekler İYE riskinin arttığı
gruplardır.
36
GİRİŞ

İYE en sık bakterilerle meydana gelir.

Çoğu asendan yolla fekal bakterilerle…

E. Coli en sık İYE nedenidir.

Bazı anatomik anormallikler, kabızlık gibi
mesane fonksiyon bozukluğu yaratabilen
durumlar İYE riskini artırır.
37
TANI

Konuşabilen çocuklarda


Konuşamayan çocuklarda


Genitoüriner yakınmalar daima İYE’yi
düşündürmeli…
Yüksek veya uzamış ateş İYE’nin en belirgin
yakınmaları…
Öyküde



Prenatal dönemde yapılmış USG,
Geçirilmiş İYE öyküsü
Ailede İYE öyküsü
38
TANI
Fizik muayenede çocuğun genel
görünümü, genital anormallikler (labial
yapışıklık, fimozis vs.), sünnet durumu,
suprapubik hassasiyet, CVAH, batın
muayenesi önemlidir.
 Sistemik muayene ile diğer ateş
odaklarının ekarte edilmesine yardımcı
olur.
 Tüm hastalarda İYE kesin tanısı idrar
kültürü ile konur.

39
İDRAR ÖRNEĞİ ALMA
YÖNTEMLERİ
Orta akım idrar
 İdrar torbası
 Kateterizasyon
 Suprapubik aspirasyon

40
İdrar torbası ve kateterizasyon
41
Suprapubik aspirasyon
42
İdrar Kültürü
43
Kolorimetrik Test ve Mikroskopik Analiz
İdrarda lökosit esteraz pozitifliği piyüriyi
destekler.
 İdrarda nitrit pozitifliği mesanede
yeterince beklemiş bir idrarda nitratı
indirgeyen bakteri varlığını gösterir.



Ancak birçok gr + bakteriler nitratı indirgemez.
Dolayısıyla nitrit testi İYE için düşük
duyarlılıktadır.
İdrarın mikroskopik analizi ve/veya gram
boyaması da hızlı tanı için kullanılır.
44
TEDAVİ




Antibiyoterapi kültür alındıktan sonra başlanmalı...
Kanda terapötik konsantrasyonlara ulaşamayan
nalidiksik asit veya nitrofurantoin gibi ilaçlar, ateşli
çocuklarda İYE için kullanılmamalıdır.
E. coli'nin birçok cinsi amoksisilin ve trimetoprimsulfametoksazole dirençli…
Enfeksiyon için kültür sonuçları ve duyarlılıklar
bilindikten sonra, antimikrobiyal tedavi izole edilen
bakteriye göre basitleştirilip değiştirilebilir.
45
46
47
Kaynaklar

Tintinalli 7th edition
Teşekkürler..
48