acil serviste kritik kardiyovasküler girişimler ve prosedürler

DR.MUSTAFA KORKUT
Sunum Hedefleri
 Acil perikardiyosentez ve
• Pacemaker uygulaması
Neden önemli?
 Kardiyak tamponat hemodinamik bozukluğa ve
dolaşım kollapsına neden olabilir
 Bu durumda yapılan perikardiyosentez hayat kurtarıcı
olabilir
ACİL PERİKARDİYOSENTEZ PROSEDURU
 İlk kez 1840 yılında uygulanmıştır.
 Perikardiyal efüzyon hemodinamik bozukluğa ya da sirkülasyon kollapsına neden
olduğunda kardiyak tamponad gelişir.
 Acil perikardiyosentez kardiyak tamponat için prearrest ya da arrest durumunda hayat
kurtarıcı bir girişimdir.
 Perikardiyal kese elastik değildir
 Biriken sıvı, intraperikardiyal basıncı artırır
 Sağ boşluklar içerisinde basınç artar
 Kalp boşluklarının dolumu bozulur
 Kese içerisinde basıncı belirleyen sıvı miktarı değil,
birikme hızıdır
Perikardiyal efüzyon nedenleri
Perikardiyal efüzyon nedenleri
Travma
Kardiyak cerrahi sonrası
MI sonrası
Myokardiyak rüptür
Aort diseksiyonu
Konjestif kalp yetmezliği
Kronik karaciğer hastalığı
Nefrotik sendrom, Bağ dokusu hastalıkları, Enfeksiyon
Malignite
 Kalp tamponatı klinik bir tanıdır.
Semptomlar
Bulgular
Dispne
Taşikardi
Konfüzyon
Hipotansiyon
Dizziness
Juguler venöz distansiyon
İştahsızlık
Kalp seslerinin derinden gelmesi
Göğüs ağrısı
Sürtünme sesi
Çarpıntı
Pulsus paradoksus
EKG’de düşük voltaj
EKG’de elektriksel alternans
Grafide kardiyomegali
NEA
 Tamponat için hiçbir bulgu sensitif yada spesifik değil
 Beck triadı
 Kalp seslerinin derinden gelmesi
 Boyun venöz dolgunluğu
 Hipotansiyon
 Pulsus paradoksus kullanışlı değil
 Ultrason
 Hızlı ve invaziv değil
 %100 sensitif ve spesifik
<%30
AS’de perikardiyosentez
 AS’de hemodinamik instablite ve NEA durumunda
 US ile komplikasyon oranı düşük
 Kesin kontrendikasyonu yok
 Myokardiyal rüptür ve Aort diseksiyonunda
torakotomi
 Bu iki durumda hasta arrest ise AS’de
perikardiyosentez zaman kazandırır
AS’de perikardiyosentez
 İşlem landmark yada US eşliğinde yapılabilir
 İşlem öncesinde IV sıvı zaman kazandırır
 Hastaya vazopresörde uygulanabilir
 İğnenin ucuna EKG elektrodu
 İğne myokarda dokunursa ST elevasyonu
 AS’de kullanışsız
 US ile sıvının en çok olduğu yerden girme şansı vardır
Perikardiyosentez Malzemeleri
Deri antiseptiği
Steril örtü
Plastik tüp
25 G iğne LA için
Üç yollu damar yolu
%1-2 lik lidokain LA için
11 nolu bisturi
16-18 G politef kılıflı venöz iğne
Spanç
60 ml enjektör
Topikal antibiyotikli krem
Örnek toplama tüpü
Kateter yerleşim için seçim
Steril serum fizyolojik
Floppy tipped guide wire,dilatator,ve
intraducer sheath 65 cm standart
pigtail angiocatheter(6f-8f)
İşlem bölgesini antiseptik ile temizle
Cilt-cilt altına lokal anestetik uygula
Yatağın başını 30-45 derece kaldır (sıvı aşağıda biriksin)
Ksifoidn hemen solundan 15-30 derece açı ile gir
İğneyi sol omuza doğru yönlendir
İşlem başarısız olursa sağ omuza doğru yönlendir
US eşliğinde: 3.5-5.0 mhz frekanslı prob gerekir.
İğne girişi için en iyi yer belirlenir ve hayati yapılara
müdahil olmadan sıvının en çok biriktiği cilde en yakın
yerden girilir.
Usg eşliğinde perikardiyosentez uygulaması
Giriş yeri seçildikten sonra transducer iğnenin açısını belirlemek için kullanılır,giriş yeri işaretlenir
Katater iğnesini 60 ml lik enjektöre takın ve perikardiyal alana girinceye kadar aspire ederek ilerleyin
Hemodinamik stabilite sağlanıncaya kadar 60 ml enjektör içine direkt aspire edebilirsin.
İstenirse aynı zamanda drenaj kateteri yerleştirilebilir.
Komplikasyonları değerlendirmek için bir ac grafisi çekin.
İğne perikardiyal boşluğa girdikten sonra drenaj kateteri yerleştirlmek isteniyorsa bir kılavuz teli iğne kılıfından ilerlet
Ciltte giriş yerinde bir kesi yapın kılavuz tel üzerinden bir dilatator kulanın
Dilatatörü çıkarın ve kılavuz teli intraducer kılıfı ayırarak yerinde bırakın
Cateter kılavuz telin üzerinden geçirin bir pigtail anjiokatater intraducer kılıftan geçirip yerleştirin ve sıvı aspire ediln daha sonra intarducer kılıf
kaldırın
Katater daha sonra göğüs duvarına sütur ile sabitleyin
Komplikasyonlar
 Kör yaklaşım ile %4-%40 komplikasyon riski taşır.
 Deneyimli ellerde US eşliğinde hem major hem minör komplikasyonlar daha azdır.
 En ciddi komplikasyon koroner arter laserasyonudur.
Koroner arter laserasyonu
Miyokard rüptür
Pnömotoraks
Hemopnömotoraks
Pnömoperikardiyum
Artimiler
Periton rüptürü
Karaciğer laserasyonu
Akut pulmoner ödem
RV dilatasyonu(1 lt den fazla sıvı
alındığında)
Vasovagal episod
Sonuç
 Perikardiyosentez seyrek yapılan ve komplikasyon
riski fazla olan bir uygulamadır.
 Acil perikardiyosentez tamponad durumunda
hayat kurtarıcı potansiyele sahip bir prosedür ve
acil hekimin bilmesi gereken önemli bir girişimdir.
perikardiyosentez
 http://www.youtube.com/watch?v=Xxc-olm05U0
ACİL SERVİSTE PACE UYGULAMASI
 Transkütan pace, myokardiumu uyarmak için göğüs
duvarına yerleştirilir
 AS için uygundur
 Hızlı uygulanır ve invaziv değildir
 Transvenöz pace, intravenöz yoldan yerleştirilerek
myokardı uyarır
 Transkütan pace’e göre daha fazla zaman gerektirir
Pace Endikasyonları
ACİL
KARDİYAK PACE ENDİKASYONLARI
Semptomlar
Semptomatik sinus bradikardisi
Hipotansiyon
Sinus arresti
Mental durum değişikliği
Semptomatik hasta sinus sendromu
Respiratory disstres sendromu
Takibradi sendromu
Kalp yetmezliği
Farmoklojik tedaviye dirençli
takidisaritmiler
Kardiyak iskemi
Ami yeni gelişmiş lbbb rbbb or bifasikular
blok
Göğüs ağrısı
Pm bağımlı hastada pace disfonksiyonu
Senkop
Semptomatik tip2-3 av blok
Tekrarlayan torsade pointes tedavisinde
Pace Kontrendikasyonları
Pace Kontrendikasyonları
Asemptomatik yada relatif olarak stabil ritim
Asistoli
Bradiasistoli(relatif)
Prostetic triküspit kapak TV pace için
Hipotermi(relatif)
Cpr ara vermek için
Drug yada toksin intoksikasyonuna bağlı disritmiler
Asemptomatik yada relatif olarak stabil ritim
Transkütan ve transvenöz pace için ekipmanlar
Transkütan PACE
Transvenöz PACE
 Defibrilatör

 Adeziv pace pedleri

 Sedasyon/analjezi

 Airway ve entübasyon

ilaçları
 Resüsitasyon ekipmanları
ve ilaçları












İnsulated connecting wire with alligator clamps at
each end or a male to male adaptor
Dolu batary ve yedeği
Pacing genarator
Flexible tv pacing katater
Ekg ya da kardiyak monitor
10 ml enjektor
%1 lik lidokain
19 ve 26 gauge iğne
Deri antiseptiği
Steril spançlar
Steril örtü ve eldiven
Santral katater kiti
11 nolu bistüri
İğne sapı
3-4 .00 ipek sütur
tegaderm
Transkütan Pace uygulaması
Transkütan Pace Uygulanması
Güvenlik çemberi (A,B, C, IV yol, )
Pace pedleri hastanın üzerine yerleştir
Defibrilatör/jenarator ile pace bağlantısını kur
Sedasyon aneljezi sağla
Defibrilatör aç
Defibrilatörü pace moduna al.
Bradikardiler için hastanın kalp hızından 10-20 atım daha fazla olacak şekilde kalp hızını
ayarla ya da 60-80 olcak şekilde.
Akımı en düşük düzeye ayarla
Capture atımları yakalayıncaya kadar yavaşça akımı arttır.
Elektriksel ve defibrilatöre bağlı capture ları kontrol et
Capture elde edildek ten sonra devamlı capture sağlayıncaya kadar olabildiğince akımı azalt
Transvenöz pace uygulaması
Güvenlik çemberi (A,B, C, IV yol, )
Katater balon bütünlüğünü kontrol et
Jenaratore yeni bir batarya tak
Pace kateterinin + kutpunu jenarator kablosunun +kutpuna bağla
Hızını ayarla ,duyarlılığı ve jenarator çıkışı
Hız:80 ya da kalp hızından 10 atım fazla olcak şekilde
Duyarlılık asenkronize mod için düşük ayarla
Output: düşük voltaj
Ven içine intraducer kılıf yerleştir.
İntraducer kılıf içine de katater yerleştir.
Superior vena cava içinde oluncaya kadar kateteri ilerlet
Balonu 1.5 mlik hava ile doldur inflasyon portu kitle
Katateri sağ ventriküle temas edinceye kadar ilerlet
İnflasyon portundan ayrılmasıyla bolunu söndür
Jenaratoru aç
Capture sağlayıncaya kadar çıkış voltajı arttır
Kateterin haerekt etmesinden korumak için valfi gerginleştir.
Kılıfı uzunluğu boyunca genişlet
Kateteri cilde sabitle
Uygun steril tıkayıcı örtüyle kapla
Pa ac çek
Kardiyak pace komplikasyonları
 VF gelişmesine ya da akselere ritm neden olur
 Altta yatan VF’yi farketmede başarısızlık
 TV pace için spesifik komplikasyonlar
 Kardiyak perforasyon
 Aritmiler
 Telin embolizsayon nedeniyle kırılması
 Frenik sinir hasarı
 Kalp tamponadı
 Elektrodların ayrılması
 Santral venoz yola bağlı komplikasyonlar
 Pnömotoraks,hemotoraks
 İnfeksiyon,tromboz
 Damar yaralanması
 Arteryal rüptür
 Hava embolusu
Transkutanöz pacing
 http://www.youtube.com/watch?v=qkSGaJkNqvg
Transvenoz pace
 http://www.youtube.com/watch?v=5BiQQYjw6no
kayanaklar
 Criticial cardiovasculer skills and procedures in the
emergency department
 youtube