Patogenez 3-Nörobiyoloji
advertisement
Patogenez • Biyolojik yatkınlık,psikolojik predispozisyon ve sosyal etkenler diyet yapma davranışına yol açmakta ve açlığın etkileri, kilo kaybı ve beslenme sorunları ile birlikte psikolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Maladaptif yeme davranışının psikolojik pekiştireçleri, temeldeki işlevi bozulmuş yeme bozukluğu davranışlarının döngüsünü devam ettirmektedir (APA:Practice, Guidelines 2006). Patogenez 1-Genetik: • • • • Özellikle bulimik hastaların akrabalarında madde kötüye kullanımı görülme sıklığı artmıştır (Strober ve ark 2000). Yeme bozuklukları ve bazı yeme özellikleri hastaların ailelerinde de görülmektedir (Lilenfeld & Kaye 1998). Anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve atipik yeme bozukluklarında karşılıklı geçiş söz konusudur, bu da ailesel paylaşılmış hassasiyeti göstermektedir (Lilenfeld ve ark 1998). Depresyon görülme sıklığında da artış vardır,ailesel geçiş üzerinde durulmaktadır (Lilenfeld & Kaye 1998). Patogenez 1-Genetik: • • • Anoreksiya nervoza ve obsesyonel, mükemmeliyetçi özellikler hem hastalarda, hem de ailelerinde daha sık görülmektedir (Strober ve ark 2000). Anoreksiya nervoza tek yumurta ikizlerinde %55, çift yumurta ikizlerinde %5, bulimiya nervoza tek yumurta ikizlerinde %35, çift yumurta ikizlerinde %30 oranlarında görülmektedir (Strober ve ark 2000). Bu bulgular anoreksiya nervozada belirgin olarak kalıtımın rolü olduğunu, bulimiya nervozada ise kalıtımın rolü olmadığına işaret etmektedir. Patogenez 1-Genetik: • • • Kliniğe dayalı örnekler görece yanlı olduğu için genel toplumdan alınan örneklerin de incelenmesi uygundur. Bulimiya nervozaya hassasiyette varyansın %83' ünün genetik olduğu gösterilmiştir (Bulik ve ark 1998). Anoreksiya nervozada ise kalıtım tahminleri %76 olarak belirlenmiştir (Klump ve ark 2001, Bulik ve ark 2000). Patogenez 1-Genetik: • • Moleküler genetik çalışmaları, 5-HT ilişkili genlerdeki polimorfizme, özellikle 5- HT2A reseptör geni üzerine odaklanmaktadır, bu nörotransmiter sistemi, yeme ve mizacın düzenlenmesinde önemlidir. Anoreksiya nervoza ve promoter bölgedeki ( -I438Ag) allelik varyasyon arasında bir ilişki olduğu bildirilmiştir. (Collier ve ark 1997, Gorwood ve ark 2002). Patogenez 1-Genetik: • • Başka polimorfizmler de araştırılmış, ancak yeme bozukluklarıyla bağlantıları replike edilememiş, yada aile çalışması yada metaanalizde doğrulanmamıştır (Hinney ve ark 2000). Anoreksiya nervozada sadece zayıf bir linkaj delili bildirilmiş olup, en yüksek non-parametrik linkaj skoru (1.80), kromozom 4 üzerindeki bir marker’dır. Kısıtlayıcı tip anoreksiya nervoza olanların ailelerinde, kromozom 1p’ye zayıf bir linkaj delili bulunmuştur. Patogenez 1-Genetik: • • • Daha ileri bir analizde, davranışsal özellikler de katılınca kromozom 1 üzerindeki farklı bir lokus ile birlikte kromozom 2 ve 13 üzerinde de lokuslar bulunmuştur (Devlin ve ark 2002). Bulimiya nervoza için geniş bir aile örnekleminde kromozom 10p üzerinde anlamlı bir bağlantı bildirilmiştir (Bulik 2005). Tüm bu bulgular preliminer olarak değerlendirilmelidir. Patogenez 2-Risk Etmenleri: • • • Cinsiyet: Kadınlarda erkeklere göre daha sık (toplumlarda 2:1 ile 3:1, klinik ortamlarda 10:1 ile 20:1) Yaş: Ergenlik öncesi ve küçük yaşlarda bile oluşabilir, başlangıç seksenli yaşlara kadar da uzayabilir. Ergenlik ve erişkinliğin ilk dönemleri Aile öyküsü: Herhangi bir yeme bozukluğu, depresyon, madde kötüye kullanımı, özellikle alkolizm (bulimiya nervoza için), obezite (bulimiya nervoza için) Patogenez 2-Risk Etmenleri: • • Premorbid deneyimler: Kötü ebeveyn bakımı (özellikle yakın olmama, yüksek beklentiler, ebeveyn uyumsuzluğu), cinsel istismar, ailede diyet yapılması, aile ve başkalarından yeme, biçim yada ağırlıkla ilişkili eleştirel yorumlar, ince olmak için çevresel ve mesleki baskı Premorbid özellikler: Düşük kendilik saygısı, mükemmeliyetçilik (anoreksiya nervoza için ve daha az oranda bulimiya nervoza için), anksiyete ve anksiyete bozuklukları, obezite (bulimiya nervoza), erken menarş (bulimiya nervoza) Patogenez 2-Risk Etmenleri • • • Kültürel: Kilo verme ve diyet yapmanın toplumsal olarak onaylanması Yaygınlık: Anoreksiya nervoza, kadınların aşağı yukarı %12’inde, bulimiya nervoza genç kadınların %2-4’ ünde (DSM-IV-TR/ICD-10) Ailedeki bozukluklar: Yeme bozuklukları, duygudurum bozuklukları, obezite • Ailenin yaşam tarzı: Birbirine aşırı bağlı ya da kopuk aile yapısı • Kişilik rolü: Kişilik bozukluğunun varlığı, bulimiya nervozada B kümesi Patogenez 2- Risk Etmenleri • • • • • • Sosyoekonomik sınıf: Anoreksiya nervoza üst sınıfta muhtemelen daha fazla, bulimiya nervoza sosyal sınıftan bağımsız, batı toplumunda yaşıyor olmak Önceki psikolojik bozukluklar: Çocukluk ve ergenlikte, anksiyete, duygudurum ve obsesif-kompulsif bozukluklar Ergenlik yaşı: Ergenlik çağının başlangıcında, özellikle puberte dönemindeki obez kızlarda Tek yumurta çift yumurta oranı: 3:1 Çift yumurta ikizlerinde risk: %50’den fazla Kent kırsal karşılaştırması: Kente göçle birlikte artış Patogenez 2- Risk Etmenleri • • • • Cinsel eğilim: Eşcinsel erkeklerde sık, lezbiyen kadınlarda muhtemelen daha seyrek Daha önceki fiziksel, cinsel duygusal kötüye kullanım: Sadece yeme bozuklukları değil bütün psikiyatrik bozukluklarda belirsiz Zamanından önce ölüm: Hastanede tedaviden 10-20 yıl sonra ölüm oranı %0-19, (tıbbi nedenler, öz kıyım) Meslek veya meslek dışı riskler: Bale, modellik, amatör güreş, görsel medyada roller, görüntü sporları (kadın jimnastikçiler, buz pateni) zayıflık sporları (jokeyler, kros koşucular, hafif sikletler) Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • • Yeme bozukluklarının nörobiyolojisine ilişkin çok sayıda araştırma vardır. Yeme ve kilo dengelenmesinin fizyolojisinde önemli olduğu saptanan nöropeptid ve monoamin (özellikle 5-HT) sistemleri üzerinde çalışmalar odaklanmaktadır (Kaye&Strober 1999). Sağlıklı kadınlarda diyet yapma, merkezi 5-HT işlevini değiştirmektedir, bu durum diğer nedenlerle yatkınlığı olan kadınlarda, yeme bozukluğu gelişmesini kolaylaştırabilir. Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • Beslenme, duygudurum ve dürtü kontrolünün düzenlenmesinde etkili olan 5-HT yolaklarındaki bir bozukluğun hastalık gelişiminde rol oynadığına ilişkin kanıtlar vardır ve 5-HT üzerinden etki eden tedaviler bu hastalarda etkilidir (Kaye ve ark. 2005). 5-HT işlevinin bir kısmının iyileşme sonrasında da bozuk olması (Kaye&Strober 1999) ve yeme bozukluklarının gelişmesinde mükemmeliyetçilik katılık gibi özelliklerin predispozan etkileri monoamin anormalliğini düşündürmektedir. Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • • Nörobiyolojide en fazla çalışılan reseptör, beslenme, duygudurum, anksiyete ve antidepresan etkiyle de ilişkili olan 5HT2A reseptörüdür. Çeşitli çalışmalarda anoreksiya nervoza olan kadınlarda 5-HT2A reseptör bağlanması değerlendirilmiş ve sol frontal, bilateral pariyetal ve oksipital kortekste azalmış bağlanma gösterilmiştir. İyileşmiş kısıtlayıcı tip anoreksiya nervozada mesial temporal ve pariyetal kortikal alanlar yanında anterior singulat kortekste 5HT2A bağlanmasında azalma gözlenmiştir (Frank ve ark 2004). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • İyileşmiş bulimik tip anoreksiya nervoza olan kişilerde 5-HT2A antagonisti altanserin kullanılarak yapılan bir PET çalışmasında sol subgenual singulat, sol pariyetal korteks ve sağ oksipital kortekste altanserin bağlanma potansiyelinin azalmış olduğu gözlenmiştir. Özellikle subgenual singulat bölgelerdeki değişmiş 5-HT nöronal sistem aktivitesinin bulimik tip anoreksiya nervozanın iyileşmesi sonrasında da kalıcı olduğu gösterilmiştir (Bailer ve ark 2004). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • Dopamin metaboliti homovanilik asidin beyin omirilik sıvısında düşük düzeylerde olduğunun gösterilmesinin ardından, dopaminin anoreksiya nervozanın patofizyolojisiyle ilişkisine olan ilgi giderek artmıştır. İyileşme döneminde hem kısıtlayıcı hem de bulimik tip anoreksiya nervozada, ödüllendirme ve öğrenmeyi kapsayan bölge olan nükleus akkumbensi içeren anteroventral striatumda dopamin (D2/D3) reseptör bağlanmasında artış olduğunu bulunmuştur (Frank ve Kaye 2005). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • İyileşmiş bulimiya nervoza olan kişilerde orbitofrontal 5-HT2A reseptör bağlanmasında azalma bulmuşlardır (Frank ve ark 2004). Sağlıklı kadınlarda yaş ve 5-HT 2A bağlanması arasında görülen yaygın korelasyonun bulimiya nervoza olan kadınlarda gözlenmemesi, bu hastaların 5-HT sisteminin gelişimsel düzeneklerinde değişiklik olma olasılığını artırmaktadır. Bu hastalarda iyileşme sonrasında da devam eden azalmış 5-HT 2A reseptör aktivitesi, duygudurum, anksiyete ve dürtü kontrolündeki değişimi de yansıtan kişisel bir özellik olabileceğini gösterir (Frank ve Kaye 2005). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • Bulimiya nervozada PET kullanarak baskın olarak prefrontal, singulat ve pariyetal korteks alanlarında olmak üzere çalışılan tüm beyin bölgelerinde 5-HT1A reseptör bağlanmasının artmış olduğunu bulunmuştur. Bulimiya nervozada santral 5-HT işlevi azalmıştır ve artmış 5HT1 reseptör bağlanması negatif geribildirim upregülasyonunu yansıtabilir. Yüksek 5-HT1A bağlanmasının aynı zamanda, depresyon nedeniyle tedavi edilen hastalara oranla, bulimiya nervoza olan hastalarda daha yüksek SSRI dozları gerektiği şeklinde iyi bilinen bir fenomenle bağlantılı olabileceği ileri sürülmektedir (Frank ve ark 2004). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • SPECT ile obez tıkınırcasına yeme bozukluk olan hastalarla tıkınırcasına yeme bozukluğuna sahip olmayan obez kontrol hastalarının karşılaştırıldığı bir çalışmada tıkınırcasına yeme bozukluk olan hastalarda orta beyinde 5-HT taşıyıcısı bağlanmasında azalma olduğu bildirilmiştir (Kuikka ve ark 2001). Fluoksetin ve grup psikoterapilerinin ardından bu bulguların düzeldiği gözlenmiştir (Tammela ve ark 2003). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • BT ve MR görüntüleme çalışmalarından düşük kilolu anoreksiya nervoza hastalarının sulkus ve ventriküllerinde genişleme ve beyin hacminde azalma olduğu bilinmektedir. Anoreksiya nervoza olan kadınlarda hastalık sırasında gri ve beyaz cevherde total azalma yanında BOS hacminde artış bulmuştur. Bu sonuçtan farklı olarak MR ile yapılan bir çalışmada orta beyin ve talamusta azalmayla birlikte gri cevherde değişiklik olmadığını göstermiştir (Frank ve ark 2004). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • Connan ve ark (2006) düşük kilolu anoreksiya nervoza olan hastalarda yaptığı MRI çalışmasında hipokampal hacimde bilateral azalma (%8.2 sağ, %7.5 sol) saptamıştır. Fakat hipokampüs hacmindeki bu değişiklikler, anoreksiya nervozanın klinik özellikleri ve hipokampusa bağlı bilişsel işlevlerde bozulma ile ilişkili bulunmamıştır. Patogenez 3-Nörobiyoloji: • Anoreksiya nervozada ‘istirahat’ beyin aktivitesinde hastalık sırasında temporal, pariyetal ve singulat korteks değişiklikleri olduğu gösterilmiştir. Anoreksiya nervoza olan iki hastada SPECT ile frontal, temporal ve pariyetal bölgelerde, remisyondan 3 ay sonra normale dönen olan bilateral hipoperfüzyon saptanmıştır. Medial prefrontal korteks ve anterior singulat kortekste hipoperfüzyon ve talamus ve amigdalo-hipokampal komplekste ise hiperperfüzyon saptanmıştır (Frank ve ark 2004). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • Erken başlangıçlı anoreksiya nervoza olan hastalarda yapılan SPECT çalışmasında uzun dönemli tekrar beslenme sonrasında bile, temporopariyetal ve orbitofrontal bölgelerde serebral hipoperfüzyon olduğu ve bölgesel serebral kan akımının beden kitle indeksi (BKİ) ile bağlantılı olmadığı gösterilmiştir (Rastam ark 2001). PET çalışmasında, anoreksiya nervoza olan kişilerde kontrollerle karşılaştırıldığında kilo alımından sonra normale dönen frontal ve pariyetal hipometabolizma saptanmıştır (Frank ve ark 2004). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • Erken başlangıçlı anoreksiya nervozada işlevsel nöro görüntüleme çalışmaları limbik sistem işlev bozukluğuna ilişkin kanıtlar sağlar. Temporal bölge kan akımında tek taraflı azalma ile görsel-uzamsal yeteneklerde bozulma, görsel hafızada bozulma ve bilgi işlem hızında artış arasında anlamlı bir ilişkinin ortaya çıkarılması bu olasılığı desteklemektedir (Lask ve ark 2005). Beden memnuniyetsizliği ve verimsizlik skorları ile prefrontal ve pariyetal korteks perfüzyonu arasında pozitif ilişki gözlenirken, diğer yeme bozukluğu belirtileri ve beyin perfüzyonu arasında ilişki gösterilememiştir (Goethals ve ark 2006). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • Bulimiya nervozada istirahat durumunda bölgesel glukoz metabolizması özellikle pariyetal kortekste belirgin olarak azalmıştır. Depresyonla yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada bulimiya nervoza hastalarında sağ frontal aktivasyonda azalma bulunurken depresyonda bazal ganglion aktivitesinde azalma olması, bulimiya nervoza ve depresyon için farklı patofizyolojiyi desteklemektedir. Hastalık sırasında gözlenen bölgesel glukoz metabolizması ve kan akımı değişiklikleri iyileşme ile gerilemektedir (Frank ve ark 2004). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • fMRI kullanılarak yapılan bir çalışmada, görsel yüksek kalori sunumunun anoreksiya nervozada sol mesial temporal yanında sol insular ve bilateral anteriyor singulat korteks aktivitesiyle birlikte yüksek düzeyde anksiyete ortaya çıkardığı bulunmuştur. (Frank ve ark 2004). Artmış anterior singulat korteks ve medial prefrontal korteks aktivitesi, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında hasta ve iyileşmiş anoreksiya nervozalı kişilere özgü bir belirleyici olabilir. Bunlar yönetici işlev, karar verme, hata denetimi ve ödül beklentisi ile ilgili alanlardır (Frank ve ark 2004). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • Bir PET çalışmasında, yüksek kalorili yiyeceklerin anoreksiya nervozada anksiyeteyi provoke ettiği ve daha fazla temporooksipital aktivasyona neden olduğu bulunmuştur (Frank ve ark 2004). fMRI kullanılarak yapılan bir çalışmada, görsel yüksek kalori sunumunun anoreksiya nervozada sol mesial temporal yanında sol insular ve bilateral anteriyor singulat korteks aktivitesiyle birlikte yüksek düzeyde anksiyete ortaya çıkardığı bulunmuştur (Frank ve ark 2004). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • Bulimiya nervozada SPECT çalışmasında özellikle sol temporal ve sağ inferiyor frontal bölgelerde yemek öncesi kan akımının arttığı ve yemek sonrasında bilateral inferiyor frontal, sol temporal ve sağ pariyetal bölgelerde artışın gerilediği bulunmuştur. Bulimiya nervoza olan hastalarda temporal lob hipermetabolizması olabileceği ve aynı zamanda frontal alan değişikliklerinin beslenme kontrolünü etkileyebileceği ileri sürülmüştür (Hoek ve ark. 1998). Patogenez 3-Nörobiyoloji: • • Bulimiya nervoza olanlar kontrollere göre tatlı uyaranlardan daha fazla hoşlanır. Glukoz yüklemesi ile yapılan fMRI çalışmasında, iyileşmiş bulimiya nervoza olanlar, kontrollerle karşılaştırıldığında, anterior singulat korteks aktivitesinde azalma bulunmuştur (Frank ve ark 2004). Tıkınırcasına yeme bozukluğunda görsel besin sunumuna yanıt vermede sol hemisferde sağ hemisferle karşılaştırıldığında, daha yüksek aktiviteyle birlikte, kan akımında lateralizasyon olabileceğini ileri sürmüştür (Frank ve ark 2004). Patogenez 4-Psikolojik Süreçler: • • Yeme bozukluklarının gelişmesi ve devam etmesinde birçok psikolojik kuramlar ileri sürülmüştür. Tedavisindeki etkinliği bakımından, bilişsel davranışçı kuramlar önemlidir. Bu kuramlara göre çoğu yeme bozukluklarının başlamasında ortak olan yemenin kısıtlanmasının iki nedeni vardır. 1- yemeyi kontrol ederek hayatın kontrolünde olduğunu hissetme gereksinimi. 2- görünüşlerine duyarlılığı olanların biçim ve kilolarına aşırı değer vermeleri. Patogenez 4-Psikolojik Süreçler: • • Bu iki durumunun neden olduğu diyet kısıtlamasının oldukça pekiştirici niteliği vardır. Ardından diğer süreçler yeme bozukluğunun devam etmesine olanak sağlar. Bunlar: 1-sosyal geri çekilme, 2-bazılarında aşırı ve katı diyet kısıtlamasının tıkınırcasına yemeye neden olması, 3-tıkınırcasına yemenin biçimle ilgili endişeler üzerinde olumsuz etkisi, kontrol altında olduğu hissi. Özellikle bulimiya nervozada bu süreçlerin düzeltilmesi iyileşme açısından gereklidir. Patogenez 5-Sosyokültürel Etmenler • • • • Batı kültürlerde incelik, çekiciliğin, başarının dışa vurumu olarak önemle vurgulanır. İsteyerek diyet yapanların çoğunluğu, daha çekici olma amacındadır. İsteyerek diyet yapanların bir diğer grubu dansçılar, balerinler, sporcular, jokeyler gibi iş yaşamlarında rekabetin önemli olduğu kişilerdir ve yeme bozukluğu geliştirme riskleri yüksektir. Bazı kadınların profesyonel ve sosyal taleplerle başa çıkamayıp, çatışma yaşadıkları ve diyet yaptıkları varsayılmaktadır. Eş Tanı • • Yeme bozukluğu hastalarında psikiyatrik eş tanı görülme sıklığı yüksektir (Hudson ve ark 2007). Mizaç bozukluğu, 77 anorektik kadının %53’ ünde, 137 bulimik kadının %52’sinde saptanmıştır (Milos ve ark 2003). Pearlstein’in (2002) literatür gözden geçirmesinde yaşam boyu majör depresyon görülme sıklığı kısıtlayıcı anoreksiya nervozada %1550, tıkınan/ çıkaran anoreksiya nervozada %46-80, bulimiya nervozada %50- 65; yaşam boyu distimi görülme sıklığı anoreksiya nervozada %19- 93, bulimiya nervozada %6- 95 oranlarında bildirilmiştir.
