SENKOP

03.02.2012
• Senkop kısa süreli bilinç kaybı ve postural tonüs kaybını içeren,tıbbi
müdahele gerekmeden giderilebilir, semptomlar kompleksidir.
SENKOP
Dr.Ömer CANPOLAT
F.Ü. ACİL TIP A.D.
• Vertigo, nöbet, koma ve bilinç bulanıklığından farklıdır.
Epidemioloji
• Tüm acil servis başvurularının %1-2sini oluşturur.
• Tüm yatışlarında %6’ sını oluşturur.
• İnsanların dörtte birinin yaşamlarında bir kez baygınlık geçirdiği
tahmin ediliyor.
• Genç ve yaşlıları eşit sıklıkta etkilese de yaşlılarda morbidite riski
daha yüksektir
1
Patofizyoloji
• Serebral korteks veya beyin sapı retiküler aktive edici sistemin 10
ila 15 saniye kan akımı durması veya besin alımı eksikliği, bilinç
ve postural tonüs kaybına yol açacaktır.
•
Serebral perfüzyon da % 35 azalma ya da 5 ile 10 saniye süreyle
hipoperfüzyona bağlı senkop tablosu semptomatik hale gelir.En
sık olarak olarak kardiyak output taki azalma sonucu oksijen
eksikliği ve beslenme yetersizliği oluşur ve beyin tahribatı başlar.
2
• Kardiyak output düşüş nedenlerinden vazospazm veya
diğer değişiklikler merkezi sinir sistemi kan akımını
azaltır.
• Senkopta, Recline duruş sonrası kendiliğinden bilincin
geri dönmesinde kalp ritmi ve otonomik merkezlerin
serebral perfüzyonu yeniden sağlamaya yönelik
faaliyetleri etkili olur.
• Framingham Çalışmasında, 7814 hastayı 17 yıl boyunca
izledi ve 822 senkop bildirdi.
3
• Çalışmada belirlenen sonuçlara göre : % 21 ortostatik
vazovagal (genellikle refleks aracılı olarak adlandırılır),
% 10 kalp, % 7 ilaç ile ilgili, % 5 nöbet, % 4.1 nörolojik
ve % 37 bilinmeyen sebeplere bağlı senkop olduğu
tespit edildi.
4
• Sebebi bilinmeyen senkop geçiren hastalarda
ölüm riskinin % 30 larda olduğu görülmüştür.
• Ayrıca nöral veya vazovagal senkop sonrası
ölüm oranının sebebi bilinmeyenlere göre
daha düşük olduğu yapılan çalışmalarda
gösterilmiştir.
• Benzer araştırmaların çoğunda, ayrıntılı bir
değerlendirme ile sebebi bilinmeyen senkop
tablolarının % 40 civarında olduğu bulunmuştur.
5
6
1
03.02.2012
Kalple İlgili Senkop
• En tehlikeli ve ani ölüm habercisi olabilir.
• Tanı konmuş kardiyak senkop olan hastalarda,
risk daha iyi tahmin edilmesine rağmen, tanı
konulmamış kalp hastalığı olanlarda 6 aylık %
10 u aşan bir ölüm oranı olması nedeniyle,
zamanında ve ve detaylı değerlendirilmesi en
zorlu grup olarak bilinir.
7
• Bu nedenle, hastanın yaşına bağlı olarak, kalp
problemleri için oldukça agresif bir arama gerekli
olabilir.
8
• Yapısal kardiyopulmoner hastalığın altında
yatan nedenlerde Senkop genellikle fiziksel
efor sonrası ortaya çıkar. Ama aynı zamanda,
ilaç, sıcak,stres vazodilatasyona bağlıda
görülebilir.
• Yapısal kardiyopulmoner lezyonlar ve ritm
bozukluğu olarak kardiyak senkop nedenleri iki
kategoriye ayrılır.
• Sistemik vasküler dirençte azalma normal
arteriyel perfüzyonu korumak için kardiyak
output artışı ile telafi edilir.
• Her iki durumda kalp, serebral perfüzyonu
korumak için yeterli kardiyak outputu
sağlayamıyor.
9
10
• Akciğer çıkış tıkanıklığı da senkopa yol açabilir.
• Kan akımında obstrüksiyonun varlığı, kardiyak outputta
azalma, sistemik vasküler direnç te artış ve arteriyel
perfüzyonda bir azalmaya yol açar.
• Akut pulmoner emboli olan hastalarda kan akımında
büyük bir emboli ile akut obstrüksiyona ikincil olarak
senkop gelişir.
• Yaşlılarda senkop nedeni olarak aort stenozu ekarte
edilmelidir.Klasik sunumu, göğüs ağrısı, nefes darlığı,
efor ve senkop.
• Miyokard diskinezi kardiyak outputu azaltabilir.Çünkü
akut miyokard infarktüsü ve iskemi senkopa neden
olabilir.
• Aritmiler senkop a yol açabilir.Hem bradi ve
tachydysrythmide geçici serebral hipoperfüzyon olsa
da, senkop üretecek yüksek ya da düşük kalp hızına
sahiptir.
• Hipertrofik kardiyomiyopati, aynı zamanda 60 yaş
üzerinde kabul edilebilir olsada, asimetrik sol ventrikül
hipertrofisi ile karakterize ve gençlerde en sık görülür.
11
12
2
03.02.2012
• Lyme hastalığı,Disritmiler hipomagnezemi (torsades de
pointes) gibi elektrolit dengesizliği nedeniyle de
oluşabilir.
• Otonom sinir sisteminin belirtileri kardiyak outputta bir
düşüşü telafi etmek için ve serebrovasküler
aterosklerotik hastalık derecesine bağlıdır.
• Disritmi, yapısal olarak normal bir kalpte nadiren ortaya
çıkar.
• Bir bradydysrhythmia, altta yatan yapısal kalp hastalığı,
konjenital hastalık, edinilmiş kalp hastalığı ve iskemik
kalp hastalığının bir bulgusudur.
• İstisnalar, Brugada sendromu, uzun QT sendromu ve
katekolamin ilişkili polimorfik ventriküler taşikardi gibi
ailesel bir hastalık grubudur.
• Aritmilerin gerçek syncope nedeni olma olasılığı daha
yüksektir.
• Disritmilerle gelen senkop genellikle ani olur ve
prodromal semptomu yoktur.
13
• Vazovagal veya Nöral / Refleks aracılığı Senkop
14
• Vazovagal senkop, genellikle Nöral refleks aracılı
senkop olarak anılacaktır.
• Genellikle vazovagal senkop da prodrom yavaş
ilerleyici bir başlangıçla olur. Ortostatik
hipotansiyon, terleme ve mide bulantısı
olmamalıdır.
• Uygunsuz vazodilatasyon, bradikardi, uygunsuz
vagal veya sempatik tonusun bir sonucu olarak
genellikle artan sıcaklık hissi, sersemlik, terleme
ve mide bulantısı ile birlikte olabilir.
• Bu beklenmedik veya hoş olmayan bir
görüntü, ses, koku, korku, şiddetli ağrı,
duygusal sıkıntıya maruz kaldıktan sonra
ortaya çıkabilir.
15
16
• Aynı zamanda uzun süre ayakta durma ya da kalabalık ya da
ılık bir yerde veya eforla ilişkili olarak ortaya çıkabilir.
Refleks aracılı senkop
• Karotis sinüs aşırı duyarlılığı bradikardi ve hipotansiyon
ile karakterizedir.
• Sonuç olarak, refleks bradikardi ve vazodilatasyon sonucu
vagus siniri uyarılır.
• Karotid bifurkasyonda bulunan karotis cisim, basınca
duyarlı reseptörler içerir.
• Senkop benzer bir mekanizma ile öksürük, işeme, dışkılama
veya yutma sırasında veya hemen sonrasında ortaya
çıkabilir.
• Stimülasyona anormal hassas karotis otonom cevaplara
yol açabilir.
• En sık olarak anormal vagal yanıt bradikardi ve asistoli
olur.
• Tilt testi vazovagal senkopu teşhis etmek için kullanılabilir.
17
18
3
03.02.2012
• Daha az yaygın bir vazodepresör yanıt, kalp hızında önemli bir
değişiklik olmadan kan basıncında 50 mm Hg üzerinde bir
azalma vardır.
• Her iki yanıt aynı anda oluşabilir.
• Hastaların bir dizi testleri Hipersensitif karotise neden
olsada,karotis sinüs aşırı duyarlılığı erkek ve yaşlılarda daha sık
görülür.
• İskemik kalp hastalığı, hipertansiyon ve bazı baş, boyun
malignensileri, başın tıraş edilmesi gibi bir tahrik olayı ile ilişkili
olabilir. Kesinlikle senkop nedeni olarak teşhis edilemez.
• Karotis sinüs aşırı duyarlılığı olan tekrarlayan senkop ve olumsuz
kardiyak değerlendirmeler olan tüm yaşlı hastalarda
düşünülmelidir.
• Karotis sinüs aşırı duyarlılığı olan hastaların yaklaşık % 25'inde
tekrarlayan senkop, olumsuz kardiyak değerlendirmeler ve gerçek
karotis sinüs sendromu vardır.
19
20
• Otonom yanıt yetersiz ise serebral perfüzyon azalır ve kişi dik
kalırsa senkop olur. Semptom başlangıcı genellikle dik
duruştan sonra ilk 3 dakika içinde ancak bazı hastalarda daha
geç olabilir.
• Ortostatik senkop
• Bir kişi dik bir durunca kan vücudun alt kısmında toplanır.
• Kardiyak output veya kan basıncı düşmesi, sağlıklı bir bireyde
meydana geldiğinde, otonom sinir sisteminin sempatik artış ve
parasempatik azalması ile yanıt verilir.
• Ortostatik kan basıncı ile ilişkili olduğu belgelenmiştir. Supin
pozisyonda 5 dakika kalınması tavsiye edilir. Ortostatik
senkopta serebral perfüzyonda meydana gelen azalma
karakteristiktir
• Bu otonom sinir sistemi refleksi, kalp hızı ve periferik
vasküler direnç artırılarak yapılır.
• Kardiyak output ve kan basıncında artışa yol açar, böylece
serebral perfüzyon korunur.
21
• Sistolik kan basıncının 90 mm Hg nın altında olması
yada sistolik basınçta 20 mm Hg üzerinde düşüş
anormal olarak kabul edilir.
22
• İlaçlar genellikle ortostatik senkop, kalpte
kronotropik yanıt ,göreceli ya da mutlak hacim
azalmasına yol açar.
• Ne yazık ki ortostatik hipotansiyon asemptomatik
kişilerde de mevcut olabilir. Dehidratasyon nedeniyle
olabilir.
• Diüretikler ,beta blokör ajanların kullanımı, değişen
derecelerde otonomik disfonksiyon ve yaşlanma ile
ilgili diğer değişiklikler de dahil olmak üzere pek çok
nedenlerde, yaşlılar ortostatik hipotansiyona daha
duyarlıdır.
• İntravasküler hacim kaybı 70 yaş üzerinde ortostatik
senkopta alevlenmeye neden olabilir.Daha genç olan
hastalarda kan kaybı, vasküler tonus bozuklukları veya
ilaçlar neden olabilir.
23
24
4
03.02.2012
• Psikiyatrik hastalık Psikiyatrik bozukluklar, senkop ile
birlikte hastaların az bir kısmında bulunur.
• Hiperventilasyon belirgin olmayabilir.Ama genel
olarak end-tidal CO2 tarafından takip edilebilir.
• Bir çalışmada, en sık görülen psikiyatrik tanıları,
yaygın anksiyete bozukluğu ve majör depresif
bozukluklar olarak bulunmuştur.
• Senkop ve bir psikiyatrik bozukluğu olan genç
hastada,
senkop un prodromal semptomlarını genel olarak
bir gözden geçirip, Senkop için psikiyatrik nedeni
dışlandıktan sonra, organik sebepler düşünülmelidir.
• Hiperventilasyon, panik bozukluğu ve yaygın
anksiyete bozukluklarının tanısında
kullanılmıştır.Hipokarbi,serebral vazokonstriksiyon
senkopa yol açabilir.
25
26
• Nörolojik Senkop
• Nörolojik bozukluklar nadiren senkopun birincil nedenidir. Ancak
herhangi bir hastada senkop ve merkezi sinir sistemi bozuklukları
gösteren belirtiler dikkate alınmalıdır.
• Subklavian çalma ,beyin sapı iskemisinin nadir bir nedenidir.
• Kalıcı nörolojik defisit veya bilinç kaybı olan hastalar gerçek
senkop değildir. Ancak ani bilinç kaybı, inme, beyin sapı iskemisi
gibi nedenler retiküler aktive edici sistem kan akımında bir
azalmaya neden olabilir.
•
• İpsilateral kol egzersizi ile proksimal subklavyan arterin anormal bir
daralmasında şant şeklinde kaçak oluşur.
Anatomik olarak sol tarafta daha sık görülür. Fizik muayenede nabız
hacmi ve etkilenen kolda kan basıncında azalma gösterebilir.
• Beyin sapı iskemisi diğer nedenleri, vertebrobaziler aterosklerotik
hastalık ve baziler arter migrenİ sayılabilir.
• Bilinç kaybına neden olabilir. Dolaşıma ait iskemi, çift görme, baş
dönmesi, mide bulantısı ve fiziksel bulgular ile genellikle
ilişkilidir.
27
• Subaraknoid kanama, senkop ile birlikte ortaya çıkabilir, yıkıcı bir
hastalık süreci vardır.
28
• Nöbet senkop ile karışabilir.
• Genellikle fokal nörolojik defisit, baş ağrısı, ya da kalıcı mental
durum gibi diğer belirtiler eşlik eder.
• Hastaların genellikle senkop atakları ile ilgili kısa bir tonikklonik hareketleri olur. Ancak 5 dakikadan fazla süren, dil
ısırma, idrar tutamama şikayetleri bir nöbeti göstermektedir.
• Subaraknoid kanama senkopun birincil nedeni değildir.
• Senkop nedeniyle düşme ve kafa travması sonrası subaraknoid
kanama daha sık ortaya çıkabilir.Subaraknoid kanama nedeniyle
serebral perfüzyon basıncında azalma ve kafa içi basınç artışı sonrası
senkop olduğu düşünülmektedir.
• Vakaların çoğu nörolojik nedenleri içerir.Kolayca tahmin
edilmektedir. Senkop atağı, nörolojik semptomlar veya travma
ile ilişkili olmadığı sürece bütün senkop hastalarının rutin
nörolojik tanısına gerek yoktur..
• Hastada genellikle ani ve şiddetli baş ağrısı şikayeti ve fokal
nörolojik bulgular olabilir.
29
30
5
03.02.2012
İlaçla-İndüklenmiş Senkop
• İlaçlar çeşitli nedenlerle senkop oluşumu için katkıda
bulunabilir.Ama en yaygın ortostatik senkop oluşturur.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Antihipertansif ilaçlar veya kalsiyum kanal blokerleri, genellikle
ortostatik senkop ve bir kalp hızı yanıtına yol açar.
• Diüretikler, hacim azalması ve sonrasında ortostatik
hipotansiyona neden olabilir.
• Bazı ilaçlar, senkop nedeni olarak disritmiye
olan proarrhythmic özelliklere sahiptir.
Yaygın Senkop yapan Tablo 56-2 İlaçlar
neden
Table 56-2 Drugs Commonly Implicated in Syncop
Antihypertensives
B-Blockers
Cardiac glycosides
Diuretics
Antidysrhythmics
Antipsychotics
Antiparkinsonism drugs
Antidepressants
Phenothiazines
Nitrates
Alcohol
Cocaine
31
• Özel Popülasyonlar
32
• Yaşlı hastalar tüm nedenlere bağlı senkop için fizyolojik
olarak daha yatkındır.
Yaşlılar yaşlanma ve yaşa bağlı hastalık süreçleri ile normal fizyolojik
değişiklikler açısından senkopa artmış risk altındadır.
• Artan yaş ile artan risk arasında kademeli bir süreklilik vardır.Ancak
yaş kardiyovasküler risk açısından çok daha iyi bir belirleyici olarak
görülmektedir.
• Hastaların yaşa bağlı olarak, kan damarlarının azalmış
debileri , kalsifiye olmaları ,sol ventrikül artmış
diyastolik doluş basınçları ile uyumlu hale gelir.
• Senkopu olan hastalarda prospektif bir kohort çalışmasında
kardiyovasküler hastalarda, 60 yaş üzerinde 2 yıl içinde ani ölümde
artış vardı ve 1-yıllık mortalite kardiyovasküler riskle artıyordu .
• Atriyal atım Adrenerjik reseptör yanıtı ile kalp ve
periferik kan damarlarında genel bir azalma vardır.
33
34
• Azalmış adrenerjik yanıt, yaşlılarda ortostatik olaylar
sonrası görülen azalmış kronotropik yanıta katkıda
bulunur.
• Postprandiyal hipotansiyon, yaşlılarda daha sık
görülür.Özellikle huzurevinde hastalarda olur.
• Vazovagal senkop insidansı aslında kısmen azalmış
otonom sinir sistemine bir yanıt olarak, yaşla birlikte
azalır.
• Patofizyolojik süreçleri içinde mide besin
geçişi,hipertansiyon, ateroskleroz, ve kapak
hastalığı,azalmış serebral perfüzyona bağlı
olduğu düşünülmektedir.
• Yaşlı da ortostatik hipotansiyon, daha az hassastır.Bir
susuzluk mekanizması ve hacim azalması için endokrin
yanıtta azalma vardır.
35
36
6
03.02.2012
• Diyabet, otonomik disfonksiyon ve periferal
nöropati ye yol açabilir.
• Kronik hipertansiyon, yüksek basınçlar serebral
otoregülasyon mekanizması önemlidir.
• Aterosklerotik hastalık, iskemi ve miyokard infarktüsü
ve sonraki konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve ritm
bozukluğuna yol açar.
• Aort darlığı yaşlılarda en sık görülen kalpteki
obstrüktif hastalıktır.
• Son olarak, ilaç kullanımı, ortostatik
hipotansiyon riskini yine artırmaktadır ve
ortostatik strese otonomik yanıtı azalan yaşlı
nüfus da çok daha yaygındır.
37
• Özetle, Yaşlılarda senkop genellikle multifaktöryeldir ve
nedeni çoğu zaman bulmak zordur.
38
• Genç, sağlıklı kadınlarda normal gebelikte kardiyak ritm
bozukluğu, özellikle prematüre ventriküler erken
vuruların insidansı artar.Ancak, bu genellikle karın ya da
nefes darlığı gibi diğer ilişkili belirtilerin olmasına
neden olur.
Hamileler
• Gebelik, artmış kalp hızı da dahil olmak üzere birçok fizyolojik
değişiklikler ile ilişkilidir.
• Rüptüre ektopik gebelik, kardiyak ritm bozukluğu ve
pulmoner emboli dahil gebelikte presenkop veya
senkop belirtileri arasında gösterilmiş değildir.
• Periferik direnç azalır ve atım hacmi artar. Gebelik geç
döneminde, büyümüş rahim venöz dönüşü azaltarak, inferior
vena kavayı sıkıştırabilir.
39
40
Çocuk
• Klinik öykü, hasta ve herhangi bir yakınından alınmalıdır.
• Çocuklarda Senkop ve Çocuk Ani Ölümü tartışılmıştır.
• Bilinç kaybına kadar giden olaylar sorulmalıdır. Bilinç kaybı belirtileri
geçmişi, çevresel uyaranlara cevabı, kasılmalar da dahil olmak üzere
bilinç kaybını ve önceki olayları ayrıntılı bir açıklama ile başlamalıdır.
• Değerlendirme amacı, acil dekompansasyon ve ciddi
morbidite ya da ani ölüm riski olanları, hem de yüksek risk
altında olanları tanımlamak için yapılmıştır.
• Tüm uyarıcı belirtileri baş ağrısı, baş dönmesi ya da odak zayıflığı
gibi nörolojik semptomlar aranmalı kayıt altına alınmalıdır.
• Hastaların risk nedeni bilinmemektedir. Nedenini belirlemek
veya hasta risk sınıflandırması yapmak için, senkop
değerlendirme temel bileşenleri, dikkatli bir öykü, fizik
muayene ve EKG yorumlama yapılması önemlidir. Bu temel
bileşenlerde ayrıca bulgularına göre yönlendirilmelidir.
• Kalp, göğüs ağrısı veya çarpıntı gibi belirtiler ortaya
çıkarılmalıdır.Ayrıca, bilinç kaybı ve sonrası ortaya çıkan belirtiler ve
bilinç kaybı süresi sorulmalıdır.
41
42
7
03.02.2012
• Senkop ile ilişkili semptomlar göğüs ağrısı (akut
miyokard infarktüsü, aort diseksiyonu, pulmoner
emboli, aort darlığı), çarpıntı (ritm bozukluğu), nefes
darlığı (pulmoner emboli), başağrısı (subaraknoid
kanama ) ve karın ya da sırt ağrısı (abdominal aort
anevrizması , rüptüre ektopik gebelik) Uyarı ve efor ile
ilişkili olaylar olmaksızın ani bir kalp ritm bozukluğu
veya yapısal kardiyopulmoner lezyon ya da madde
kullanımı belgelendirilmesi gerekir.
• Tıbbi öyküsünde, konjenital kalp hastalığı, kalp kapak
hastalığı, koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati gibi
altta yatan yapısal kalp hastalığı ile ilgili sorular
içermelidir.Aynı zamanda geçirilmiş miyokard
enfarktüsü, pulmoner emboli, ventriküler ritm
bozukluğuda dahil olmak üzere önceden
kardiyopulmoner olaylar hakkında ayrıntılı bilgi
içermelidir.
43
• Senkop atakları olan hastalar da kullanılan tüm ilaçlar
kaydedilmelidir. Disritmi , vazovagal senkop veya bir
psikiyatrik tanı olasılığı daha yüksektir. Laksatif
ilaçları hastalar kilo kaybetmek için agresif kullanırsa
elektrolit bozuklukları olabilir. Amphetamine grubu
ilaçlar, Aile öyküsü, uzamış QT sendromu, ritm bozukluğu,
ani kardiyak ölüm, ya da diğer kardiyak risk öyküsü
açısından önemlidir.
44
• Yaşlı hastalarda senkopa özellikle dikkat edilmelidir.
Nöbet, senkop gibi en sık görülen bir olaydır. Hafif, kısa, tonikklonik aktivitesi ("konvülzif senkop")olan herhangi bir nedene
bağlı senkop yaygın eşlik edebilir. Nöbet ve senkopun
patofizyolojik mekanizmaları farklıdır.Zaman ayrımda yardımcı
olabilir.
• Karakteristik prodromal belirtiler bulantı ve terleme refleks
aracılı (vazovagal) senkopu gösterir. Klasik bir aura ya da
postictal karışıklık ve kas ağrısı nöbeti göstermektedir. Hastayı
görenlerin bilgileri de yararlı olabilir. Olay sırasında alışılmadık
bir duruş nöbeti gösterir.
45
• Ekstremite hareketi, daha az güvenilirdir senkop ile birlikte
bilinç kaybı takip edilir.Sık sık kısa asenkron hareketler,
nöbetin tonik-klonik hareketleri ile karıştırılmamalıdır. İdrar
kaçırma ayrımda yararlı değildir. Geçici, geniş anyon gap
asidozu jeneralize nöbet izlediğini, ancak uzun bir "post-iktal"
aşamasında olduğuna işaret eder.
46
Muayene
• Disritmi gibi uyarı olmaksızın ani olan bir olay şüphe
uyandırması gereken, ancak kardiyak olmayan senkop
hastalarında odaklanması gereken bir durumdur.
• Fizik muayene kan basıncı ölçümleri her iki kolda da
alınmalıdır. Eşit olmayan kan basıncı aort diseksiyonu veya
subklavyan çalmayı gösterir.
• Ortostatik hipotansiyon ve semptomların varlığı
aranmalıdır.Uygun bir şekilde değerlendirmek için hasta 5 dakika
supin olmalıdır ve sonra ayaktayken ortaya çıkmalıdır.
47
48
8
03.02.2012
• Ayakta kan basıncı ölçümleri, 2-3 kez alınması
gerekir. Sistolik kan basıncında 20 mm Hg üzerinde
azalma pozitif olarak kabul edilir.
• Kardiyak muayenede, aort darlığı,hipertrofik
kardiyomiyopati üfürüm ortaya çıkarabilir. Nörolojik
muayene, fokal nörolojik hastalığı veya periferik
nöropati gibi otonomik instabilite bulgularını ortaya
çıkarabilir.
• Rektal muayene, gastrointestinal kanamayı
değerlendirmek için yapılmalıdır.
Tanı
• Senkopta tanı olayın geçmişine dayalıdır.
Neden ve senkop türü tanısı, tanı testleri ve
dikkatli bir değerlendirmeyi gerektirir.
49
50
• EKG
•
• EKG de mutlaka tüm derivasyonları incelemeliyiz.
• EKG kardiyopulmoner hastalıklarda akut iskemi, disritmi, kalp
bloğu ve uzamış QTc aralığı açısından değerlendirilmelidir.
• Uzamış QTc aralığı , sinüs ritmi değişiklikleri ve yeni olan
değişiklikler önemlidir. Hastalarda makul bir kardiyak nedeni
dışlamak için anormal kardiyak aktivite açısından takip
edilmelidir
Laboratuvar testleri, öykü ve fizik muayene sonuçlarına göre
yönlendirilir. Örneğin, ortostatik semptomlar ve pozitif dışkı testi en az bir
tam kan sayımı ile doğrulanmalıdır.Üreme çağındaki kadınlarda idrarda
gebelik testi olmalıdır. Elektrolit bozuklukları, nöbet nedeni olarak sorumlu
olsa da, nadiren senkop nedenini belirlememize yardımcı olur.
Karotis Masaj
•
Karotis masajı, karotis sinüs sendromu düşündüren bir hikayesi olan
hastanın karotis sinüs aşırı duyarlılığını teşhis etmek için kullanılır.Sürekli
elektrokardiyografik ve kan basıncı izlemi ile acil serviste yatak başında
yapılabilir. Her karotis cisime ayrı ayrı 5 ila 10 saniye boyunca masaj
yapılır. .
51
• Semptomlar 3 saniye üzerinde asistoli veya sistolik kan
basıncında 50 mm Hg düşme de test pozitif olarak
kabul edilir.
52
Hiperventilasyon Manevrası
• Hiperventilasyon manevrası (2 ila 3 dakika içinde 20 ila
30 defa yavaş ve derin nefes alma) genç bir hastada
tanı konulmamış senkop ve psikiyatrik hastalık
şüphesinde çok yararlı olabilir. Bu acil serviste kolaylıkla
yapılabilir.
• Karotis masajı hastanın karotis darlığı varsa üfürüm
mevcut olması durumunda, son (<3 ay) sürede inme ya
da miyokard enfarktüsü öyküsü varsa, ventriküler
taşikardi veya fibrilasyon öyküsü varsa yapılmamalıdır.
Manevranın küçük yararı göz önüne alındığında ve
potansiyel yan etkiler olduğundan, hekimlerin çoğu
rutin karotis masajı yapmazlar.
Nörolojik Test
• anemnez veya fiziksel muayene bir nörolojik senkop
nedeni düşündürmüyorsa, rutin BT, EEG, lomber
ponksiyonun klinik verimi çok düşüktür.
53
54
9
03.02.2012
• OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) çalışma
grubu1 yıllık ölüm risk factorlerini anormal EKG, kalp-damar
hastalığı öyküsü, yaş> 65 olarak bulmuşlar.
• Açıklanamayan senkopta önemli değişkenler, anormal EKG, kalp
yetmezliği geçmişi ve yaş> 65 olan hastalarda sonraki aritmi için bir
öngörü skoru geliştirmişler. San Francisco senkop kohort analizinde,
senkop ile 1418 hastayı değerlendirirken, ölüm oranı, 30 günde %
4.3, 1 yıl sonunda % 7.6 olarak bulunmuş. Yukarıda listelenen
yüksek risk kriterleri ölüm için% 89 duyarlılık ve% 52 özgüllük
içeriyor
Takip
Senkop nedeni, öykü, fizik muayene ve EKG ile tespit edilebilir.
•
Kardiyak veya nörolojik senkop hastaları takip edilmelidir.
Açıklanamayan senkop
•
En iyi şartlarda senkop hastalarının yaklaşık % 40 ına tanı konulur. Çeşitli
çalışmalar, kısa vadeli ve 1 yıllık morbidite ve mortalite riski altındaki
hastaların belirlenmesi için risk değişkenleri değerlendirilmiştir.
•
Martin ve ark. Önemli risk faktörleri aritmi ve ölüm faktörlerini
saptayabilmek için hastalarda yapılan kohort çalışmalarında, aritmi
öyküsü, anormal EKG, yaş> 45 ni dikkate almışlar.
• Bu çalışmalarda tespit edilen risk faktörleri klinisyene hasta
risklerine uygun eğilim belirlemeğe yardımcı olabilir.
55
• Her bir çalışma kohort, advers olayların ve bu olayların
tanımı ile sınırlı olsa da, anormal EKG ve / veya kalp
hastalığı öyküsü olan hastalarda, özellikle yapısal kalp
yetmezliği öyküsü olanlar yüksek risk altındadır
56
CHF = konjestif kalp yetmezliği,
HCT = hematokrit;
LOC = bilinç kaybı;
SKB = sistolik kan basıncı.
Uygulama Kılavuzu
• Acil Hekimleri tarafından özellikle bu risk faktörlerine
dayalı çeşitli öneriler yapılmış ve , acil hastalar için
genel bir akış şeması ve risk
factorleri oluşturulmuştur.
• Özetle, doktorlar düşük riskli olan hastalarda ilişkili
semptomların pozitif bir değerlendirmesi var. Aksine,
hemen hemen tüm çalışmalarda olmayan sinüs ritmi,
EKG anormallikleri, CHF (veya önemli kalp hastalığı)
öyküsü ve nefes darlığı olan hastalar için bir risk artışı
gösteriyor.
• Bu riskler daha da ileri yaşla birlikte artar.
57
Yatan Hasta Değerlendirmesi
58
• Tüm başvuran hastalarda sürekli elektrokardiyografik ile
izleme gerekir.
• Senkop nedeni olarak disritmi izlenen disritmi sırasında
tekrarlayan semptomları olan hastada,Kapak bozuklukları gibi
anormallikleri, konjenital anomaliler ve kardiyomiyopatileri
değerlendirmek için ve genel kardiyak fonksiyonları belirlemek
için bilinen ya da şüphelenilen kalp hastalığı olan hastalarda
ekokardiyografi yapılmalıdır.
• Ekokardiyogram, anormallikleri genellikle klinik olarak belirgin
ölanlarda ve nadiren normal bir kardiyak muayene ve EKG si
olan hastalarda yapılabilir.
• Hastalarda hayatı tehdit eden bir tanı (inme,
aort diseksiyonu, vb.) Istisna olmak üzere
yatarak değerlendirilmesi, altta yatan kalp
hastalığı ve ritm bozukluğunun belirlenmesi
üzerine odaklanmıştır.
59
60
10
03.02.2012
• Stres testi, egzersize bağlı ritm bozukluğu ya da iskemi tespit
etmek ya da ekokardiyografi ile hipertrofik kardiyomiyopati
tespiti sonrasında eforla senkop üretmek için kullanılır.
• Elektrofizyoloji (AP) testi, ritim bozukluğu, preeksitasyon ya da
altta yatan bir kalp hastalığı olan hastalar için yapılır. EP test
tachydysrhythmias (ventriküler ve supraventriküler)
hastalarda predispoze olası iletim anormalliklerini ortaya
çıkarmak için, kalbin invaziv elektriksel stimülasyonu ve
izlemeyi içerir. Senkop Tablo 56-3 Post-ED Test
61
62
• Senkop, hipotansiyon, ya da hastanın tipik belirtilerinde
düzelme olursa ilk değerlendirme negatif ise
isoproterenol veya dilaltı nitrogliserin ile test tekrar
yapılır.
• Psikiyatrik senkop olaylarında altta yatan bir kalp
hastalığı olmayan genç hastalar için yaygın anksiyete
ve depresif bozukluklar en sık olarak konulan tanılardır.
Ayaktan Değerlendirme
• Ayaktan senkop değerlendirmesi düşük riskli kardiyak ritm
bozukluğu olan hastalarda yapılır. Holter veya monitörleri
içerir Uzun süreli izleme, daha fazla potansiyel ritm
bozukluğunu değerlendirmek için yararlıdır.
• Tilt masa testi de tekrarlayan, açıklanamayan senkop hastaları
için önerilmektedir. Bu test, eğik masa üzerine supin
pozisyonda 45 dakika boyunca 60 derece dik bir pozisyonda
hastanın hızla hareket ederek refleks aracılı senkopu
belirlemek için tasarlanmıştır.
63
64
TEŞEKKÜRLER…
65
11