Dr.Eylem Özten Üsküdar Üniversitesi

Dr.Eylem Özten
Üsküdar Üniversitesi




Tanım
Etiyoloji
Sınıflama
Klinik Görünüm

Dissosiyasyon, bellek, kimlik ve bilincin olağan
bütünleştirici işlevlerinde bozulma olması ile
karakterize bir durumdur.
Brunet A, Holowka DW, Laurence JR. Dissociation. In Encyclopedia of the Neurological Sciences (Eds MJ Aminoff,
RB Daroff):304-307. San Diego, Academic Press,2001.

Dissosiyasyon, travmatik yaşantıların kabul
edilemez psikolojik ve fiziksel acılarını uzak
tutmak için kullanılan bir savunma süreci olarak
tanımlamıştır.

Dissosiyasyon, travmatik yaşantı sırasında eşlik
eden ölüm ya da kontrolü kaybetme korkusuna
yanıt olarak ortaya çıktığını vurgulanmıştır.
Kihlstrom JF. Dissociative disorders. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:227-253.

Dissosiasyon travma sırasındaki dehşetin, kişinin
sıkıntısının, katastrofik deneyimlerinin izole
edilmesini sağlayan bir mekanizmadır. İşlevsel
bir mekanizmadan çok kişinin yaşamının
travmatik içerik barındırmayan zamanlarında da
devreye girmektedir.
Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 3rd edition. Washington DC, American
Psychiatric Publishing, 2000.

Dissosiyatif bozukluklar tüm psikiyatrik bozukluklar
içerisinde etiyolojik olarak çevre etkenlerine en fazla
bağlı olandır.
Şar V. Trauma and dissociation in context: personal life, social process, and public health. J Trauma Dissociation 2008; 9:1-8.

Dissosiyasyon ve dissosiyatif bozukluklar için
çeşitli etiyolojik faktörler belirtilmiş ve bunlarla
ilişkili etiyolojik teoriler ortaya atılmıştır.
Loewenstein RJ, Putnam FW. The dissociative disorders. In Comprehensive Textbook of Psychiatry ,8th ed. (Eds BJ. Kaplan,
VA. Sadock):1844-1901. Baltimore, MD, Williams and Wilkins, 2004.

Travmaya tepki olarak dissosiyasyon modeli: Çocukluk çağı travmatik
yaşantıları ve diğer travmatik yaşantıların, içerisinde dissosiyasyonun da
bulunduğu psikopatolojiler gelişiminde rolü olduğu vurgulanmaktadır.

Patolojik dissosiyasyonun sınıflandırma modeli: Bu modelde normal,
sağlıklı düzeyde dissosiasyonun yanı sıra dissosiyatif birey tanımlanmıştır.
Çevresel etkenler ile dissosiyatif bireyde patolojik dissosiasyonun ortaya
çıktığı belirtilmiştir.

Dissosiyasyonun gelişimsel modeli: Erken travmatik yaşantıların etkili
olarak zaman içinde patolojinin arttığı belirtilmiştir.

Hipnotik model: Bu modele göre travmatize olmuş birey, tekrarlayan
travmatik deneyimlere karşı bir savunma olarak otohipnozu
kullanmaktadır ve bu da süreç içinde devam ederek hastalığı
oluşturmuştur.

Farklı davranışsal durumlar modeli: Çevresel etkenlerin tetiklediği bilinç
durumunun hızlı değişmesi olarak tanımlanmıştır.

Nörolojik modeller: Erken travmatik yaşantıların santral sinir sistemini
etkileyerek dissosiyatif belirtilere neden olabileceği düşünülmüştür.
Travmalar ve psikopatolojiler arasındaki ilişkiyi incelerken travmanın
oluşturduğu nörobiyolojik mekanizmalarda erken dönemde karşılaşılan
ihmal ve istismar yaşantıları, HPA aksını aktive ederek hafıza ve duygu
kontrol mekanizmaları üzerinde olumsuz etki oluşturmakta, gelişmekte
olan beynin depresyon, anksiyete ve disosiasyona yatkınlığını arttırdığı
belirtilmiştir.

Nörolojik modeller: Orbitofrontal lobun erken psikolojik travmadan
etkilendiği bu noktadan hareketle özellikle Dissosiyatif kimlik bozukluğu
için orbitofrontal bölgeyi merkez alan bir nörobiyolojik model önerilmiştir.
DKB hastalarında, orbitofrontal hipoperfüzyon gösterilmiş olması bu
düşünceyi desteklemektedir. Ayrıca, DKB hastalarında normal kontrollere
göre hipokampus ve amigdalanın küçüldüğü ve parahipokampal girusta
küçülme ile psikolojik ve bedensel disosiyasyon arasında güçlü bir bağıntı
olduğu gösterilmiştir.
Şar V, Ünal SN, KızıltanE, et al. HMPAO SPECT study of cerebral perfusion in dissociative identity disorder. J Trauma Dissoc 2001; 2: 5-25.
Şar V, Ünal SN,Öztürk E. Frontal and occipital perfusion changes in dissociative identity disorder. Psychiatry Res-Neuroimaging 2007; 156: 217-223.
Shore AN. The experience-dependent maturation of a regulatory system in the orbital prefrontal cortex and the origin of developmental psychopathology.
Dev Psychopathol 1996; 8: 59-87.
Forrest K. Toward an etiology of dissociative identity disorder: a neurodevelopmental approach. Conscious Cogn 2001; 10: 259-263.
Vermetten E, Schmal C, Lindner S, et al. Hippocampal and amygdalar volumes in dissociative identity disorder. Am J Psychiatry 2006; 163: 630-636.
Ehling T, Nijenhuis ER, Krikke AP. Volume of discrete brain structures in complex dissociative disorders: preliminary findings. Prog Brain Res 2008; 167:
307-310.

Dissosiyasyonun etiyolojisiyle ilgili modellerin
hemen hepsi dissosiyasyonun temelinde çocukluk
çağı travmalarının olduğu görüşü üzerine
kurulmaktadır.


Dissosiyasyon ilk Pierre Janet tarafından
tanımlanmış olup,
Steinberg; amnezi, depresonalizasyon,
derealizasyon, kimlik konfüzyonu ve kimlik
değişimi beş temel dissosiasyon tanımlamıştır.


DSM-5’e göre
1. Dissosiyatif kimlik bozukluğu:İki ya da
ikiden çok ayrı kişilik durumu ile belirli
kimlik bölünmesi, sıradan bir unutkanlıkla
açıklanamayacak şekilde günlük olayları,
önemli, kişisel bilgileri ya da travmatik
olayları hatırlarken yineleyici boşuklar olması

2. Dissosiyatif amnezi: Sıradan bir unutkanlıkla
açıklanamayacak şekilde genellikle travmatik ya da gerginliği
tetikleyici yaşamsal öyküyü hatırlayamama

3. Derealizasyon-Depersonalizasyon bozukluğu: Sürekli ya da
yineleyici olarak kendine yabancılaşma, gerçekdışılık
yaşantıları

4. Tanımlanmış diğer bir dissosiyasyon bozukluğu: Klinik
açıdan sıkıntı oluşturan, işlevselliği bozan, dissosiyatif
bozukluğun belirgin olduğu ancak diğer tanı gruplarından
birine girmeyen

5. Tanımlanmamış dissosiyasyon bozukluğu

DSM-5’te Disosiyatif bozukluklarda DSMIV’e göre bazı değişiklikler yapılmıştır.

DSM-IV’te Depersonalizasyon bozukluğu zaten derelizasyon
belirtileri içermekle birlikte DSM-5’te Depresonalizasyon
Bozukluğunun ismi Depresonalizasyon/Derealizasyon
Bozukluğu olarak değiştirilmiştir.

DSM-IV’te Dissosiyatif amnezi ve
Dissosiyatif füg iki ayrı bozukluk olarak
tanımlanmışken, disosiyatif füg zaten amnezi
ile birlikte görüldüğünden dolayı DSM-5’te
Dissosiyatif füg, dissosiaytif amnezinin bir
belirleyicisi olarak belirtilmiştir.


DSM-5’te Dissosiyatif kimlik bozukluğunda A
tanı ölçütünde kimlikler arasındaki geçişin
kişinin ifade etmesi ya da çevresi tarafından
gözlenmesi koşulu konmuş,
B tanı ölçütünde ise sıradan unutkanlıkla
açıklanamayacak şekilde anımsanan olaylarda
boşluklara değinilmiştir.


Disosiyatif hastalar kronik depresif özellikler gösterebilirler.
Özellikle disosiyatif kimlik bozukluğu hastaları eş tanılı major
depresif bozukluğun yanı sıra depresyonu çoğu zaman “ben
kendimi bildim bileli böyleyim” biçiminde anlatılır ve başı
sonu belirli depresyon epizodları tanımlamakta güçlük çekilir.
Yapılan standart biyolojik duygudurum bozukluğu
tedavilerine genellikle yanıt alınmaz.
Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,
Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Konversif belirtiler, Türkiye’de konversiyon hastaları
üzerinde klinik ortamda yapılan çalışmalar, bu
kişilerin yaklaşık olarak üçte bir ile yarısında bir
disosiyatif bozukluğun açık olarak bulunduğunu
göstermektedir.

İntihar girişimleri, kendi bedenine zarar verme
davranışları

Cinsel kimlik ve yönelim gerekse cinsel işlev ile ilgili olarak
birçok sorunlara yol açabileceği gibi, ilişkilerde de güçlükler
ve evlilik problemleri nadir değildir. Çocukluk çağı cinsel
tacizine sık rastlanan böyle bir hasta topluluğunda cinsel
sorunlara sık rastlanması esasen beklendik bir durumdur.

Baş ağrıları, diğer somatik ağrı yakınmaları
Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp
Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı

Anksiyete semptomları

Duygulanımda labilite, irritabilite, öfke kontrolsüzlüğü

Dalgınlık

Disosiyatif semptomları olan hastalar ve özellikle disosiyatif
kimlik bozukluğu hastalarının en az yarısı sınırda kişilik
bozukluğu ölçütlerini doldurabildiği gösterilirken, sınırda
kişilik bozukluğu ölçütlerini dolduran kişilerin üçte ikisinde
birinci eksende bir disosiyatif bozukluk tanısı konulabileceği
ortaya çıkmaktadır.
Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp
Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Dissosiyatif psikoz özellikle Dissosiyatif kimlik bozukluğu
hastalarında bozukluğun seyri sırasında bir kriz dönemi olarak
ortaya çıkabilmektedir. Bu sırada davranışlarda ileri derecede
kontrol kaybı meydana gelmekte, varsanılar tabloya egemen
olmakta ve içgörü kaybolmaktadır. İntihar girişimlerine de
neden olabilmekte, birkaç günden birkaç haftaya kadar uzayan
bir süre içersinde aniden düzelme ile sonuçlanmaktadır. Çoğu
hasta disosiyatif psikoz dönemine amnezik kalmaktadır.
Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp
Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Dissosiyatif bozukluk tanısı almadan da panik bozukluk,
obsesif kompulsif bozukluk, bipolar bozukluk, travma sonrası
stres bozukluğu gibi bir çok psikiyatrik hastalığa dissosiyatif
semptomların eşlik edebildiği, bu durumun tanı karmaşası
yaratabildiği belirtilmiştir.

Derealizasyon ve depersonalizasyon başta olmak üzere pek
çok dissosiyatif belirti hem dissosiyatif bozukluklarda hem de
anksiyete bozukluklarında yaygın olarak görülmektedir.
Buradan hareketle her iki hastalığın eş tanılı olarak
bulunduğu, hem de anksiyetenin şiddetinin dissosiasyonu
arttırdığı üzerinde durulmuştur.
Foa EB, Hearst-Ikeda D. Emotional dissociation in response to trauma. Handbook of dissociation: Springer;
1996. p. 207-24.
Bremner JD, Brett E. Trauma-related dissociative states and longterm psychopathology in posttraumatic stress
disorder. Journal of Traumatic Stress. 1997;10(1):37-49.

Dissosiyatif bozukluk panik bozukluk, sosyal anksiyete
bozukluğu, travma sonrası stress bozukluğu, akut stress
bozukluğu, özgül fobi ve yaygın anksiyete bozukluğu, bipolar
bozukluk eş tanıları, tablonun karmaşıklaşması, tanının
atlanması ve bunların kötü prognoz üzerine etkisi bir çok
çalışmada vurgulanmıştır.
Segui J, Ma M, Garcia L, Canet J, Salvador-Carulla L, Ortiz M. Depersonalization in panic disorder: a clinical study. Comprehensive Psychiatry. 2000;41(3):172-8.
Simeon D, Knutelska M, Nelson D, Guralnik O. Feeling unreal: a depersonalization disorder update of 117 cases. Journal of Clinical Psychiatry. 2003.
Bryant RA, Brooks R, Silove D, Creamer M, O’Donnell M, McFarlane AC. Peritraumatic dissociation mediates the relationship between acute panic and chronic
posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy. 2011;49(5):346-51.
Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS, editors. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a metaanalysis. Annual Meeting of the International
Society for Traumatic Stress Studies, 14th, Nov, 1998, Washington, DC,

Ayrıca dissosiyatif bozukluk, duygudurum bozuklukları ve
anksiyete bozuklukları arasında etiyolojik olarak da bir bağ
kurulmuştur. Çocukluk çağı travmalarının anksiyete
bozuklukları ve duygudurum bozukluklarında da sık
görüldüğü bu nedenle dissosiyatif bozuklukla eş tanılı
bulunma ve bu durumda tablonun tanınabilirliğini zorlaştırdığı
belirtilmektedir.
Widom CS, DuMont K, Czaja SJ. A prospective investigation of major depressive disorder and comorbidity in abused and neglected children
grown up. Archives of general psychiatry. 2007;64(1):49-56.
Simon NM, Herlands NN, Marks EH, Mancini C, Letamendi A, Li Z, et al. Childhood maltreatment linked to greater symptom severity and
poorer quality of life and function in social anxiety disorder. Depression and anxiety. 2009;26(11):1027-32.
Hovens JG, Giltay EJ, Spinhoven P, van Hemert AM, Penninx BW. Impact of childhood life events and childhood trauma on the onset and
recurrence of depressive and anxiety disorders. The Journal of clinical psychiatry. 2015;76(7):931-8.

Özetle;

Çocukluk çağı travmalarının önemi

Dissosiasyonun faklı klinik görünümlerde ortaya çıkabildiği

Klasik dissosiyatif bozukluk tanısı ile ve bunun dışında da
dissosiyatif semptomların bir çok psikiyatrik hastalık ile
beraber görülebileceği, tablonun tanınabilirliğini
zorlaştırabileceğini, özellikle atipik tablolarda, tedaviye
yanıtın sınırlı olduğu durumlarda düşünülmesi gerektiği
TEŞEKKÜRLER