ATLANMASI KOLAY BİR BOZUKLUK : DELİRYUM Perihan GÜNER
advertisement
C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1) ATLANMASI KOLAY BİR BOZUKLUK : DELİRYUM Perihan GÜNER*, Olav GEENEN** ÖZ ABSTRACT Deliryum, hızlı başlayan, dalgalı seyir gösteren, çok Delirium: an Elusıve Dısorder farklı nedenlerden dolayı ortaya çıkan, bilinç, algılama, Delirium is a rapid-onset disorder with a fluctuating düşünce, uyku-uyanıklık döngüsü değişimlerinin eşlik ettiği bir course and klinik sendromdur. Deliryum, semptom ve bulgularının, klinik tiplerinin, klinik seyrinin çok çeşitlilik göstermesi, risk faktörleri of consciousness and cognition, as well as disruptions in sleep- ve neden olan faktörlerin çok fazla olması gibi nedenlerle wake cycle. Although delirium is a relatively complicated oldukça karmaşık bir hastalık olmasına rağmen, genellikle geri condition due to the variability of its symptoms and findings, dönüşlüdür. Bu nedenle deliryumda erken tanı ve tedavi çok clinical types, clinical progress and the multitude of its causes önemlidir. Bununla birlikte, araştırmalar, sıklıkla deliryum tanısının doktor ve hemşireler tarafından atlandığını and risk factorsÜ; it is generally reversible. ya da essential in early-stage diagnosis and tanısının atlanma nedenleri ve bu durumun olumsuz sonuçları, Deliryum, risk positive treatment outcomes in delirium cases. Research shows that delirium is deliryumu tanıma ve tedavi etme yolları tartışılmıştır. Sözcükler: Accurate identification of underlying causes and risk factors is therefore yanlış tanı konduğunu göstermektedir. Bu makalede, deliryum Anahtar a wide range of underlying causes.It is a commonly characterized by altered mental status, disturbance often mis-diagnosed by both physicians and nurses or remains faktörleri, undetected. This article aims to discuss reasons and outcomes deliryum yönetimi, hemşirelik of mis-diagnosis, as well as routes to an acurrate diagnosis and treatment of the condition. Key Words: Delirium, risk factors, delirium management, nursing . Ahmet Bey, 69 yaşında, gözlem için dahiliye servisine yatırılan bir hasta. Hastaneye yattığının üçüncü gününün gecesi hemşire hastada “yerinde duramama, dikkat dağınıklığı, irritabilite, huzursuzluk” belirtilerini gözlemler. Gündüz ona bakan hemşire ise, Ahmet Bey’in sorunsuz, iyi bir gün geçirdiğini söylemişti. Acaba gündüz Ahmet Bey’e bakan hemşire bir şeyleri kaçırmış mıydı? bilinç, algılama, düşünce, uyku-uyanıklık döngüsü değişimlerinin eşlik ettiği bir klinik sendromdur (Cole, 2004; Onur ve Cimilli, 2005; Siddiqi, Stockdale, Holmes ve ark., 2005; Türkcan, 2001; Van Zyl ve Davidson, 2003; Van der Mast, 1996). EPİDEMİYOLOJİ Deliryum ile ilgili bugüne kadar yapılan araştırmaların, farklı alanlarda yapılması ve örneklem büyüklüğü, veri toplama süresi, deliryumu ölçme aracı ve deliryum tanı kriterlerinin farklı olması gibi bazı metodolojik sorunlar nedeniyle deliryumun görülme oranı ile ilgili elde edilen sonuçlar da farklıdır (Bucht, Gustafson ve Sandberg, 1999; Voyer, Cole, McCusker ve ark., 2005). Bu nedenle, genel kliniklerde deliryum görülme oranı konusunda kesin bilgi verilememektedir. DELİRYUM NEDİR? Deliryum, tıpta tanımlanan ilk ruhsal bozukluklardan biridir ve deliryumu tanımlamak için 30’dan daha fazla tıbbi sözcük kullanılmıştır (Weinberger ve Carnes, 1997). Latince “ deliare” kökünden türetilen deliryum “ yoldan çıkmış” anlamına gelmektedir (Tuğlu ve Yıldırım, 2002). Deliryum; hızlı başlayan, dalgalı seyir gösteren, çok farklı nedenlerden dolayı ortaya çıkan, * Yrd.Doç.Dr., Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İstanbul ** RN, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, Netherland 37 Güner, Geenen DELİRYUMUN BELİRTİ VE BULGULARI Ancak yapılan bazı epidemiyolojik çalışmalarda, Deliryumun belirti ve bulguları çok çeşitlidir. Deliryum başlamadan 1-3 gün önce, huzursuzluk, anksiyete, irritabilite, dikkat dağınıklığı ya da uyku bozukluğu gibi semptomlar olabilir. Deliryumun başlangıç döneminde, kabuslar, anksiyetede artma, yorgunluk, baş ağrısı, uyuşukluk, uyku sorunları, rahatsız edici rüyalar görülür (Krahne, Heyman ve Spies, 2007, Van Zyl ve Davidson, 2003, Weinberger ve Carnes, 1997). deliryum görülme oranının oldukça yüksek olduğu görülmektedir. Yapılan bir araştırmada, hastaların %13’ünden daha fazlasının hastaneye yattıkları anda deliryum tanı kriterlerini karşıladıkları (Cameron, Thomas, Mulvihil ve ark., 1987), diğer bir araştırmada da 65 yaş ve üzeri hastalarda bu oranın %10-20 arasında olduğu ve hastaneye yattıktan sonra ise, bu oranın % 25-60 arasında değiştiği saptanmıştır (Bair, 2000; Inouye, Schlesinger ve Lydon, 1999; McCusker, Deliryum başladığında, klinik tablo diğer ruhsal bozuklukları düşündüren belirtiler biçiminde olabilir. Hastada, şaşkınlık, anlamsız hareketler, huzursuzluk, uyaranlara aşırı tepkiler, enkoheran ve dezorganize konuşma ve sözcük bulmada güçlük olabilir. Deliryumdaki hasta, bir aktiviteye odaklanmada, konuşmada zorlanır, kolay bir şekilde dikkati dağılabilir ve çevreye farkındalığı azalır (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Van Zyl ve Davidson, 2003; Weinberger ve Carnes, 1997). Cole, Dendukuri ve ark., 2001). Tıbbi bir nedenden dolayı hastaneye deliryum yatan görülme riski hastaların vardır %10-30’unda (Leentjens ve Diefenbacher, 2006; Levkoff , Evans, Liptzin ve ark., 1992; Minden, Carbone, Barsky ve ark., 2005; Siddiqi, Stockdale, Holmes ve ark 2005; Van Zyl ve Davidson 2003). Dahiliye ve cerrahi servislerinde yatan hastalarda deliryum oranı % 10-50 arasında saptanırken (Bucht, Gustafson ve Sandberg, 1999; Francis ve Kapoor, 1990; Bilişdeki değişmeler; hafıza, oryantasyon ve dilde bozulmayı içerir. Yakın hafıza genellikle uzun dönem hafızadan daha fazla etkilenir. Oryantasyon bozukluğu genellikle zamana (öğle yerine sabah ya da gece yarısı yerine sabah diyebilir) ya da yere (hastane yerine evde olduğunu söyleyebilir) ve bazen de kişiye (tanıdığı insanı tanımayabilir) yönelik olur. Dil bozukluğu olarak, objeleri isimlendirmede, yazmada güçlük, konuşamama ya da yazamama ya da konuşmayı ve yazıyı anlayamama biçiminde olabilir (Kuşçu, Topçuoğlu, Altunel ve ark., 2004; Türkçan, 2001; Van Der Mast, 1996). Weinberger ve Carnes, 1997), postoperatif dönemdeki hastalarda %41-50 (Minden, Carbone, Barsky ve ark., 2005; Williams-Russo, Urquhart, Sharrock ve ark., 1992), hastaneye yatmaları gereken AIDS’li hastalarda %46 (Undall ve Berghuis 1997), cerrahi yoğun bakım ve kardiyoloji yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda %30, kalça kırığı olan hastalarda %40-50, ciddi yanık nedeni ile yatan hastalarda %20 oranında (Packard, 2001) deliryum saptanmıştır. Onkoloji servisine yatan hastalarda %18, ileri evre kanser tanısı ile hastaneye ya da hospise yatan hastalarda % 26-44 oranında Deliryum sırasındaki algı değişiklikleri genellikle görseldir, fakat diğer duyulara yönelik de olabilir. Algısal bozukluklar, yanlış yorumlama (bir hemşirenin ilaç hazırlamasını, kendisini zehirlemeye çalıştığı biçiminde yorumlayabilir), illüzyon (sandalyedeki ceketi, oyuncak ayı olarak algılayabilir ya da yatak çarşaflarının kıvrımlarını çeşitli hayvanlar şeklinde görebilir) halüsinasyon (çevresinde hiç kimse yokken yatağın çevresinde bir grup insan görebilir) biçiminde olabilir (Kuşcu, Topçuoğlu, Altunel ve ark., 2004;Türkçan, 2001; Van Der Mast, 1996). deliryum geliştiği saptanmıştır (Centeno, Sanz ve Bruera, 2004; Ljubisavljevic ve Kelly, 2003). Bu oran, terminal dönemdeki hastalarda ise, %80’e kadar çıkabilmektedir (Van Zyl ve Davidson, 2003). Yapılan araştırmalar deliryumun, herhangi bir tıbbi nedenle hastaneye yatan hemen her hastada görülme riski olduğunu, bununla birlikte bazı hasta gruplarında görülme riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir (Onur ve Cimilli, 2005; Onur, Cimilli ve Ulaş, 2003; Packard, 2001; Siddiqi, Stockdale, Holmes ve ark., 2005). Bu hasta grupları; yaşlılar; kardiyotomi, kalça cerrahisi, organ transplantasyonu gibi cerrahi girişim geçiren; yanık tedavisi gören; diyaliz tedavisi alan; terminal dönemde olan; demans, HIV infeksiyonu, inme, kanser gibi hastalıklar nedeniyle tedavi gören ve madde kullanım bozukluğu olanlardır. Deliryuma eşlik eden diğer belirti ve bulgular; uyku bozukluğu, psikomotor aktivite bozukluğu, duygusal bozukluk ve uyku-uyanıklık döngüsünde bozulmadır. Uyku-uyanıklık döngüsü bozukluğu, gündüz uykululuğu, gece ajitasyon gösterme ya da uykuyu sürdürme bozukluğu şeklinde olabilir. DSM-IV ve ICD38 C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1) 10’da deliryum için tanımlanan kriterlerin dışında, anksiyete, korku, depresyon, irritabilite, öfke, öfori, apati, affektif labilite gibi duygusal problemler olabilmekte ve bunlar bir çok hastada ortaya çıkmaktadır. Bazı hastalarda, deliryumun bütün belirtileri olmaksızın, sadece birkaç belirtisi görülebilir (Packard 2001; Türkcan 2001). DSM-IV’e göre deliryum tanı kriterleri Tablo-I’de verilmiştir (Köroğlu, 1994). ark 2005) ileri yaş, duyusal yoksunluk (görme ve işitme sorunları), uyku yoksunluğu, sosyal izolasyon, fiziksel kısıtlama, mesane kateteri kullanma, üç ve daha fazla ilaç kullanma, psikoaktif ilaç kullanma, dehidratasyon, malnütrisyon, hareketsizlik, ameliyat, infeksiyon, elektrolit dengesizliği, aşırı ya da az uyaran, stres, ağrı ve korku’dur. Inouye, Viscoli, Horwitz ve ark (1993) tarafından yapılan araştırmada; deliryum için, ileri yaş, hastalık şiddeti, duyusal bozukluk, dehidratasyon en önemli hazırlayıcı faktörler; fiziksel sınırlılık, malnütrisyon, üç ve daha fazla ilaç kullanımı, mesane kateterinin olması ve herhangi bir iatrojenik olayın varlığı ise en önemli tetikleyen/ortaya çıkaran faktörler olarak belirlenmiştir. DELİRYUM TİPLERİ Klinikte tek tip deliryum tablosuna rastlanmaz. Klinik olarak üç tip deliryumdan söz edilmektedir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Voyer, Cole, McCusker ve ark., 2005; Weinberger ve Carnes, 1997). a. Hiperaktif ( ajite, hiperalert) tip DELİRYUMUN NEDENLERİ Daha çok madde yoksunluğunda görülür. Sanrı, halüsinasyon, ajitasyon, yönelim bozukluğu ön plandadır. Tüm olguların yaklaşık %30’unu oluşturur. Hastanede kalma süreleri daha kısa, prognozları daha iyidir. b. Deliryumun olası nedenleri çok fazladır ancak her zaman nedeni/leri belirlemek kolay değildir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Minden, Carbone, Barsky ve ark., 2005; Rockwood 2005; Weinberger ve Carnes, 1997). Deliryum nedeni/lerini belirlemede sağlık personeline kolaylık sağlayabilecek “VITAMINS” (Packard, 2001) ve “I WATCH DEATH” (Krahne, Heyman ve Spies, 2007) gibi kapsamlı iki rehber geliştirilmiştir. Bu rehberlerde yer alan hastalık ya da durumlardan bir ya da bir kaçının varlığı deliryum nedenidir. Bu rehberlerle, hastada deliryuma yol açan nedenler kapsamlı olarak değerlendirilebilir. Böylece, tanısının atlanması engellenebilir ve erken tanı koyma fırsatı sağlanır. Hipoaktif ( laterjik, hipoalert) tip Depresif, katatonik belirtiler, laterji ve uyanıklık düzeyinde azalma belirgindir. Bu hastalar konfüzedir ve yorgun görünümdedir. Tüm olguların yaklaşık %24’ünü oluşturur. c. Karışık (mikst)tip Her iki tipin de özelliklerini taşır. Bu grupta, klinik belirtiler kısa sürede önemli değişiklikler gösterir. Tüm olguların yaklaşık %46’sını oluşturur. VITAMINS: Deliryumun şiddeti de değişebilmektedir ve dört evrede sınıflandırılmaktadır (Bolanos, Almeida, Stewart ve ark., 1997; Eggers, Schilling, Kox ve ark 2003 ) : Evre I: Hafıza, bozukluğu. dikkat ve V: Vascular (Vasküler): Sağ nondominant hemisfer enfeksiyonu, hipoksi, iskemik ensefalopati, hipertansif ensefalopati, komplike migren. konsantrasyon I: Infectious (İnfeksiyon): Herpes simplex ya da diğer viral ensefalit, pnömoni, bakteriyal ya da fungal meningoensefalit, HIV ensefaliti, nörosfiliz, lyme hastalığı. Evre II: Bilinçde bozulma, konfüzyon, yer ve zamana yönelik oryantasyon bozukluğu Evre III: Stupor, nöbetler, gözünü dikerek sabit bir noktaya bakma T: Traumatic (Travma): Kapalı kafa travması, subdural hematom. Evre IV: Koma Toxic (Toksik): Alkol/madde etkileşimi ya da yoksunluğu, toksinler, fiziksel ajanlar. RİSK FAKTÖRLERİ A: Autoimmune (Otoimmün): Sistemik lupus eritomatozus, serebral vaskülit, antitiroid antibadiler. Bir hastada ne kadar çok risk faktörü varsa, deliryum gelişme riski de o kadar fazladır. Deliryum için belirlenen risk faktörleri; (Siddiqi, Stockdale, Holmes ve M: Metabolic (Metabolik) 39 Güner, Geenen Endocrine disorders (Endokrin bozukluklar): Hipoglisemi ya da hiperglisemi, hipotiroidi ya da hipertiroidi gibi. Electrolyte disorders (Elektrolit Hiponatremi, hiperkalsemi gibi. PROGNOZ Deliryum belirti ve bulguları, nedenler ortadan kaldırılamadığı sürece kalıcıdır. Eğer altta yatan neden kısa sürede belirlenmiş ve tedavi edilmişse, bu hastalarda kısa sürede düzelme olabilmektedir (Leentjens ve Diefenbacher 2006; Packard 2001). dengesizliği): Nutritional disorders (Beslenme bozuklukları): Wernicke ensefalopati, Vitamin B12 eksikliği gibi. Deliryum, bir haftadan daha kısa ya da iki aydan daha uzun sürebilir. Tipik bir deliryum, 10-12 gün içinde geçer. Bununla birlikte deliryum hastalarının %15’inde bulgular 30 güne kadar devam edebilir. Hastaların çoğu, tamamen iyileşirken, deliryum tedavi edilmezse stupor, koma gelişebilir. Yaşlılarda, tam iyileşme daha azdır ve taburculuk anında tam düzelme oranları % 4-40 oranındadır (Türkcan 2001; Van Zyl ve Davidson 2003). Yakın dönemde Marcantonio, Simon, Bergmann ve ark (2003) tarafından yapılan bir çalışmada tanıdan bir hafta sonra yalnızca hastaların % 14’ünde düzelme olduğu, %52’sinde belirtilerin devam ettiği, belirtilerin kalıcılığının ve şiddetinin işlevsel düzelmenin yetersizliği ile ilişkili olduğu ifade edilmiştir. Organ system failures (Organ yetmezlikleri): Hepatik ensefalopati, üremi gibi. I: Iatrogenic (Iatrojenik): Çok sayıda ilaç kullanımı, ilaç etkileşimleri, opioidler, antikolinerjikler, steroidler, psikotrop ilaçlar gibi. N: Neoplastic (Neoplasm): tümörü, metastatik beyin hastalığı. Primer beyin S: Seizures (Nöbetler): Nöbet sonrası durum, kısmi tam nöbet, nonkonvulsif epilepsi durumu. I WATCH DEATH: I ( Infections): İnfeksiyonlar W ( Withdrawal): Yoksunluk A ( Acute metabolic): Akut metabolik durumlar DELİRYUM NEDENLERİ T ( Trauma):Travma C ( CNS pathology): Santral Sinir Sistemi patolojileri TANISINI BELİRLEYEMEME İnsan, neyi ya da neleri görmek isterse, onları görür. İnsan, genellikle, kendisini rahatsız eden ya da tanıdığı/bildiği şeyleri görür. Bu nedenle yataktan kalkmaya çalışan, kateterlerini çıkarmaya çalışan, sürekli hemşireyi çağıran ya da şüpheci davranan hastayı fark etmede genellikle sorun yoktur. Ancak yatakta sakin bir şekilde yatan ya da sandalyede oturup gözünü bir noktaya diken hasta, her zaman dikkatimizi çekmez. Oysa, her iki durumda da hasta deliryumda olabilir. Daha da önemlisi, bu iki durumdaki kişi de aynı hasta olabilir. Deliryum tanısını belirleyememe, tanıyı atlama nedenleri neler olabilir? H ( Hypoxia): Hipoksi D ( Deficiences):Yetersizlikler/ Yetmezlikler E ( Endocrinopathies): Endokrinopatiler A ( Acute vascular events):Akut vasküler olaylar T ( Toxins/Drugs):Toksinler/ İlaçlar H ( Heavy metals): Ağır metaller Tablo-1:DSM-IV’ e Göre Deliryum Tanı Kriterleri A. Dikkati belli bir konu üzerinde odaklama, sürdürme ya da yeni bir konuya kaydırma yetisinde azalma ile giden bilinç bozukluğu( yani çevrede olup bitenin farkında olma düzeyinin azalması) B. Daha önceden var olan, yerleşik ya da gelişen demans ile açıklanamayan algı bozukluğunun ortaya çıkması ya da bilişsel değişiklik( bellek, yönelim, dil bozukluğu gibi) olması C. Bu bozukluk kısa bir süre içinde gelişir( genellikle saatler ya da günler içinde) ve gün içinde dalgalanmalar gösterme eğilimi taşır. D. Öykü, fizik muayene ya da laboratuar bulgularından elde edilen verilerde bu bozukluğun; ya genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olduğuna ilişkin kanıtlar vardır Aşağıda deliryum tanısını atlamanın bazı nedenleri yer almaktadır (Britton, Hogan-Doran, Siddiqi, 2006; Britton ve Russell, 2005; Cook, 2004; Doorley ve McNeal, 2004; Packard, 2001; Treloar, 1998; Türkcan, 2001; Van Zyl ve Davidson, 2003). Bunlar: 1. Deliryum karmaşık bir hastalıktır Deliryum; yukarıda belirtildiği gibi belirti ve bulgularının, klinik tiplerinin, klinik seyrinin çok çeşitlilik göstermesi, risk faktörleri ve neden olan faktörlerin çok fazla olması gibi nedenlerle oldukça karmaşık bir hastalıktır. Bu durum, deliryumu belirlemeyi güçleştirmekte ve tanının atlanmasına yol açmaktadır. Kaynak: Köroğlu E( Eds) ( 1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Ankara, Hekimler Yayın Birliği, s. 157 40 C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1) 2. Deliryum için rutin sistematik bir tarama demans ile deliryum arasındaki farkı bilemedikleri yapılmamaktadır saptanmıştır. Deliryum tanısını atlamanın nedenlerinden ikincisi, deliryum tanısı için sistematik bir taramanın yapılmamasıdır. Rutin deliryum tarama testleri uygulanarak, hastanın deliryumda olup olmadığı belirlenebilir ve böylece deliryum tanısının atlanması engellenebilir. Tarama testlerini kullanmanın bir diğer yararı da, erken tanı koyma fırsatını sağlamasıdır. Tarama testleri olarak, Klinik Konfüzyon Değerlendirmesi (CAC-C), Konfüzyon Derecelendirme Skalası (CRS), MCV Hemşire Deliryum Değerlendirme Skalası, NEECHAM Konfüzyon Skalası kullanılabilir (Matsushita, Matsushima ve Maruyama, 2004; Monette , du Fort, Fung ve ark., 2001; Türkcan, 2001). 3. Deliryum tanınmamaktadır iyi 4. Sağlık personelinin yaşlılığa bakış açısı Yaşlı hastalarda deliryumla ilgili semptomların atlanmasının nedenlerinden biri de sağlık personelinin yaşlı sağlığına yönelik genel bakış açılarından kaynaklanmaktadır. Yaşlılık döneminde bazı sorunların ortaya çıkması yaşlılığın doğal sonucu olarak görülmekte, bir problem olabileceği akla gelmemektedir (Terakye ve Güner, 1997). Bu nedenle, yaşlı hastalarda deliryum nedeniyle meydana gelen çoğu değişimler, dikkate alınmamakta, yaşlılığın doğal sonucu olarak yorumlanabilmektedir. Bu durum da yaşlı hastalarda deliryum tanısının atlanması sonucuna yol açmaktadır. bilinmemekte/ 5. Doktor ve hemşirelerin yeterince ilgi göstermemeleri Deliryum tanısını atlamanın bir başka nedeni, Çok az hemşire ve doktor fiziksel bir rahatsızlığın komplikasyonu olarak deliryuma dikkat ederler. Ayrıca genel kliniklerde çalışan doktor ve hemşireler, deliryumu ele almanın kendi sorumluluk alanına girmediğini düşünebilmektedirler. Genel kliniklerde çalışan doktor ve hemşireler bu konuda : “ Deliryum psikiyatrik bir problemdir. Bu nedenle bu sorun bizim değil, ruh sağlığı çalışanlarının ele alması gereken bir konudur” gibi ifadeler kullanmaktadırlar (Doorley ve McNeal, 2004; Van Zyl ve Davidson, 2003). Genel kliniklerde çalışan doktor ve hemşirelerin bu bakış açısı, deliryuma yeterince dikkat etmemelerine neden olmakta ve bu durum hastada deliryum tanısının atlanmasına yol açmaktadır. deliryumun iyi bilinmemesi/tanınmamasıdır. Deliryum tanısı koymak için iyi tanımlanmış operasyonel/işe vuruk kriterler tam olarak belirlenmemiştir. Bu durum da tanı koymayı güçleştirmektedir. Son zamanlarda deliryumun saptanmasına yönelik çalışmalar artmasına rağmen, hemşireler ve doktorlar bir çok vakada deliryumu belirleyememekte ve gözden kaçırmaktadırlar ya da yanlış tanı koymaktadırlar (Monette, du Fort, Fung ve ark., 2001; Morency, 1990; Packard, 2001; Simon, Jewell ve Brokel, 1997). Deliryum olgularının %3366’sına tanı konulamadığı (Inouye, 1994) konuya gibi, depresyon gibi farklı psikiyatrik tanılarla konsültasyon istemlerine dahi rastlanabilmektedir (Armstrong, Cozza ve Watanable, 1997; Nicholas ve Lindsey, 1995). DELİRYUM TANISINI SONUÇLARI NELER OLABİLİR? Inouye (1994) tarafından yapılan bir araştırmada, deliryum gelişen hastaların yalnızca %25’ine tanı Deliryum, bazı ciddi sonuçlara yol açmasının yanı sıra (Leentjens ve Diefenbacher, 2006; McCusker, Cole, Abrahamowicz ve ark., 2002; Minden, Carbone, Barsky ve ark., 2005; Van Der Mast, 1996), ölüme de yol açabilmektedir (Ely, Shintani, Truman ve ark., 2004). Deliryum, fonksiyonel ve bilişsel kapasiteyi azaltır, hastanede kalış süresini ve uzun dönem bakım gereksinimini arttırır ve yaklaşık %30 maliyet artışına neden olur (Bogardus, Desai, Williams ve ark., 2003; Leentjens ve Diefenbacher, 2006; McCusker, Cole, Dendukuri ve ark., 2003; Milbrandt, Deppen, Harrison ve ark., 2004; Minden, Carbone, Barsky ve ark., 2005,; Moller, Cluitmans, Rasmussen ve ark., 1998; O’Keefe konabildiği ve tedavi edilebildiği saptanmıştır. Inouye, Foreman, Mion ve ark (2001) tarafından yapılan diğer bir araştırmada da hastaların yalnızca %31’ine deliryum tanısı konabildiği saptanmıştır. Aynı araştırmada, özellikle 80 yaş ve üzerinde olan, hipoaktif deliryuma, görme problemine ve demans tanısına sahip olan hastalara deliryum tanısı konamadığı saptanmıştır (Inouye, Foreman, Mion ve ark., 2001). Fick ve Foreman (2000) tarafından hemşireler üzerinde yapılan araştırmada ise, demanslı hastalardaki ATLAMANIN deliryumu saptama oranının % 12 olduğu ve hemşirelerin %75’inin 41 Güner, Geenen ve Lavan, 1997; Packard, 2001; Van Der Mast, 1996; Weinberger ve Carnes, 1997). Amerika Birleşik Devletlerinde, deliryum için yıllık sağlık giderinin 1-2 milyar dolar arasında olduğu saptanmıştır (Monette, du Fort, Fung ve ark., 2001). deliryum yönetiminde en önemli ilkelerden biridir (Packard, 2001; Simon, Jewell ve Brokel, 1997). 2. Hastada deliryum gelişmesini, tümüyle engellemek mümkün olmayabilir. Fakat hastanın kapsamlı öyküsünü alarak riskli hastalar belirlenebilir, bu risk faktörleri ortadan kaldırılarak deliryum önlenebilir ya da durumun daha kötüye gitmesi engellenebilir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Britton ve Russell, 2005; Voyer, Cole, McCusker ve ark., 2005; Simon, Jewell ve Brokel 1997). Hasta, hastaneye yattığı zaman, son zamanlardaki durumu ile ilgili bilgi almak ve hastanın bilişsel fonksiyonunu değerlendirmek çok önemlidir. Huzursuzluk, anksiyete, irritabilite, dikkat dağınıklığı ya da uyku bozukluğu gibi semptomlar, deliryum başlamadan 1-3 gün önce başlayabileceği daha önce ifade edilmişti. Bu belirtiler açısından, hastadan kapsamlı öykü alınmalıdır. (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Siddiqi, Stockdale,Holmes ve ark., 2005; Simon, Jewell ve Brokel, 1997). Hastadaki kateterleri mümkün olan en kısa sürede çıkararak, immobilizasyonu azaltarak, malnütrisyonu engellemeye çalışarak deliryum için risk olan faktörler azaltılmaya çalışılabilir. Risk faktörlerini belirlemenin diğer yararı, bu risk faktörlerinin çoğu (malnütrisyon, dehidratasyon, fiziksel tespit gibi) hastanenin bakım kalitesinin ölçümü olarak görülebilir. Bu nedenle deliryum görülme oranı, bir bakıma o hastane için yatan hasta bakım kalitesinin bir göstergesi olabilir (Rizzo, Bogardus, Leo-Summers ve ark., 2001). Deliryum için mortalite oranı, ilk bir ay içinde %25-33’tür (Packard, 2001). Hastanede yatış süresince deliryum gelişen yaşlı hastalarda ölüm oranı %22-76 arasındadır (Türkcan, 2001). Hastanede yatış süresince deliryumu olan hastalarda taburculuktan sonraki bir ay içinde de ölüm oranı oldukça yüksektir. Deliryum geçiren hastaların %25’i altı ay içinde ölmektedir (Türkcan, 2001). Tanıyı izleyen üç ay içindeki mortalite oranı duygulanım bozukluğu olan hastalardan 14 kat yüksektir (Türkcan 2001). Yine hastaneden taburcu olduktan sonra, altı aya kadar, bilişsel fonksiyonlarda bozulmanın devam ettiğini gösteren bazı kanıtlar vardır (Bergman, Murphy, Kiely ve ark., 2005; Francis ve Kapoor, 1990). Yaşlı kişilerde, AIDS’li hastalarda deliryumdan tamamen iyileşme oranı daha düşüktür. Her iki durumda da kalıcı semptomlar altta yatan demans nedeniyle olabilir (Van Zyl ve Davidson, 2003). Bütün bunlara ek olarak; hemşire hastanın deliryumda olduğunu anlayamazsa, hastayı yatakta kalması için ikna etmeye çalışabilir ya da hastayı sakinleştirmek ve uyumasını sağlamak için uyku ilacı vermeye çalışabilir ya da hastadaki değişikliklerin farkına varamadığı için, herhangi bir girişimde bulunmayabilir. Bunun sonucunda hasta yetersiz, yanlış tedavi ve bakım alır ya da tanı atlandığı için tedaviye başlanamaz. Bu durum, hastanın klinik durumunun daha kötüye gitmesine yol açar, hatta bazen hastanın ölümüne neden olabilir. 3. Şekil-I’de “değerlendirme ve yönetim” başlığı altında yer alan protokolde özetlendiği gibi, hastadaki olası deliryum nedenleri değerlendirilmeli ve bu nedenlere spesifik girişimlerde bulunulmalıdır (Bogardus, Desai, Williams ve ark., 2003; Onur ve Cimilli 2005; Simon, Jewell ve Brokel, 1997; Voyer, Cole, McCusker ve ark., 2005). DELİRYUMLU HASTANIN YÖNETİMİ Deliryum, tanısı ve tedavisi güç olan hastalıklardan biridir (Britton, Hogan-Doran ve Siddiqi, 2006). Bu nedenle, deliryum yönetimi, farklı disiplinlerin bir arada olduğu, çok yönlü yaklaşımı gerektirir. Deliryumlu hastanın değerlendirilmesi ve ele alınması ile ilgili bilgiler Şekil-I’de şematize edilerek verilmiştir. Bu şekil hemşirelere, deliryumun önlenmesi, erken saptanması ve yönetimi konusunda bir çerçeve oluşturabilir. Başarılı bir deliryum yönetimi için, yaklaşım ilkeleri aşağıda verilmiştir. 4. Nonfarmakolojik girişimler için, Şekil-I’deki algoritma izlenebilir. İyi hemşirelik bakımı, sessiz, tanıdık, güvenli ve destekleyici çevre yaratmayı içerir. Bu, aşırı uyaranlardan ve bilgi girişinden kaçınma, düzenli bir biçimde hastayı oryante etme, hastanın ruhsal durum ve davranışını yakından takip etme, kendine ve başkalarına zarar vermesini engellemeye çalışma ile sağlanabilir. Hasta çevresinin, güvenli olduğundan emin olunmalıdır. Çünkü, hasta kendine ya da diğer insanlara zarar verebilir. Saldırganlık ve intihar eylemleri için sıkı gözlem yapılmalı, odadan tehlikeli olabilecek makas, 1. Önce, hastadaki deliryum belirti ve bulguları belirlenmelidir. Tanıyı doğru koymak, başarılı bir 42 C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1) benzodiyazepinler, alkol yoksunluğunun tedavisinde ve hepatik ensefalopatide etkilidir ve deliryumlu hastayı uyutmada kullanılabilir. Haloperidol, ajitasyon, psikotik semptomlar ve anksiyetede ilk tercih edilen ilaçtır. Deliryumun nedenlerine bağlı olarak, kolinerjik ilaçlar, vitaminler, opiyatlar, kas gevşeticiler de verilebilir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Onur ve Cimilli, 2005; Cook, 2004; Packard, 2001; Türkcan, 2001; Weinberger ve Carnes, 1997; Van Der Mast, 1996). bandaj ve ilaç gibi materyaller kaldırılmalıdır. Özgürlüğün kısıtlanması, ciddi psikolojik ve fiziksel komplikasyonlarından dolayı hastayı tespit etme, şiddetli ajitasyon, yaralanma riski gibi sadece çok gerekli durumlarda uygulanmalıdır. Yaralanma riski yüksek olan hastalarda önlem alınmazsa, hastanın ölümüyle sonuçlanabilir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Packard, 2001; Simon, Jewell ve Brokel, 1997; Van Der Mast, 1996; Voyer, Cole, McCusker ve ark., 2005). SONUÇ Çevresel uyaranların azaltılması çok önemlidir. Hastanın çok fazla gürültüye maruz kalmasından kaçınılmalıdır. Diğer yandan aşırı uyaransızlık da halüsinasyonu başlatabilir Çevresel düzenlemenin amacı, hastanın deliryum, konfüzyon ve yanlış algılamalarını artıran çevresel faktörleri ortadan kaldırmaktır. Hastanın algılaması bozuk olduğu için objeleri ve hemşirelik girişimlerini tehdit edici ve kendisine zarar verici olarak algılayabilir. Hastanın odası yeniden düzenlenmelidir. Işık, pencere, sesler hastayı olumsuz etkileyebilir. Bu yüzden tamamen karanlık olmayan, loş, nispeten sessiz bir oda ayarlanmalıdır. Gündüz yeterli ışık sağlanmalı, gece ışık azaltılmalıdır. Karanlığa karşı gece lambasının kullanılması, hastanın anksiyetesini azaltabilir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Onur ve Cimilli, 2005; Rockwood, 2005; Simon, Jewell ve Brokel, 1997; Türkcan, 2001; Voyer, Cole, McCusker ve ark., 2005). Hastanın odasında, varsa duvardaki resimler kaldırılmalı, televizyon kapatılmalı, üzeri örtülmeli ve çiçekler odadan çıkarılmalıdır. Bunlar, hastanın yanlış yorumlamalarını azaltır. Ayrıca hastaya kendi kendini oryante etme fırsatı verilmelidir. Bunun için odaya, hastanın tanıdığı eşyalar, saat, takvim konabilir ve aile üyelerinin ziyaretine izin verilebilir ya da uygunsa yanında kalmaları sağlanabilir. Yine hasta ile, sık ve kısa süreli ilişki kurmak, yapılan tedavi girişimlerini her defasında hastaya anlatmak, yer, zaman ve kişileri hatırlatmak, oryantasyonu artırmak için önemlidir. Hastanın varsa gözlüğünü ve işitme cihazını verme, konfüzyonunu ve oryantasyon bozukluğunu azaltabilir. Hastaya bakım veren kişiler, mümkün olduğunca aynı olmalıdır. Çünkü, hastaya bakım veren kişilerin sık değişmesi, psikiyatrik semptomları artırabilir (Krahne, Heyman ve Spies, 2007; Packard, 2001; Simon, Jewell ve Brokel, 1997; Van Der Mast, 1996). Deliryumla ilgili çok şey bilinmesine karşın, genel hastanelerde deliryum tanısı sık sık atlanmaktadır. Çünkü, semptomlar yeterince tanınmamakta ya da yanlış yorumlanmakta ve doktor ve hemşireler de deliryuma yeterince dikkat göstermemektedirler. Bu nedenle, deliryumlu hastanın bakım ve tedavisi için kanıta dayalı bir rehber geliştirmeden önce, deliryumu daha net bir biçimde tanımlayan çalışmalara gereksinim vardır. Deliryum epidemiyolojisinden, önleme ve yönetmeye kadar her alanda yeni araştırmaların yapılması gerekmektedir. Diğer yandan mevcut rehberlerde de, tanı ve tedavi ile ilgili yeterince kanıta dayalı veri mevcut değildir (Britton ve Russel, 2005; Leentjens ve Diefenbacher, 2006). Bugüne kadar yapılan araştırmalardan elde edilen sonuçlara göre, deliryumu önleme girişimlerinin etkili olup-olmadığı da söylenememektedir. Bu konuda yapılan araştırmalara göre, bazı protokoller oluşturulmuştur. Ancak yapılan gözden geçirme çalışmalarının sistematik ve değerlendirilen araştırmaların seçme kriterlerinin net olmaması gibi nedenlerle, bu protokollerin güvenilirliği konusunda kesin bir şey söylenememektedir (Siddiqi, Stockdale, Holmes ve ark., 2005).Yapılan bir araştırmada, sağlık personeli eğitilmeksizin tedavi rehberlerinin tek başına yeterli olmadığı bildirilmiştir (Young ve George, 2003). Bu nedenle, rehber oluşturmanın yanında, hemşire ve doktorların deliryumu tanıma ve önemi konusunda eğitilmeleri de önemlidir. Günümüzde, deliryumu tanıma, önleme ve tedavisi konusunda kanıta dayalı olarak oluşturulmuş kesin rehberlerden söz etmek henüz mümkün değilse de, bu konuda katedilen yolun azımsanmaması gerektiği söylenebilir. Doktor ve hemşirelerin, deliryuma biraz daha dikkat göstermeleri ve mevcut bilgiler ışığında hareket etmeleri ile, deliryumun ölüme kadar gidebilen olumsuz sonuçları en aza indirgenebilir. 5. Deliryumda sıklıkla psikotrop ilaçlar kullanılır. Doktor, hastayı ilaç tedavisine gereksinim yönünden değerlendirir. İlaç verirken, doz rehberi izlenmeli ve yüksek dozdan kaçınılmalıdır. Kısa etkili 43 Güner, Geenen KAYNAKLAR Ely EW, Shintani A, Truman B ve ark. (2004) Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit: JAMA, 291: 1753-1762. Armstrong SC, Cozza KL, Watanable KS (1997) The misdiagnosis of delirium: Psychosomatics, 38: 433-439. Fick D ve Foreman FD (2000) Consequences of not recognizing delirium superimposed on dementia in hospitalized elderly individuals. Journal of Gerontological Nursing, 26: 3040. Bair BD ( 2000) Presentation and recognition of Common Psychiatric Disorders in the elderly. Clinical Geriatrics, 8: 26-48. Bergman MA, Murphy KM, Kiely DK ve ark ( 2005) A model for management of delirious post acute care plans: JAGS, 10( Oct 3): 1817-1825. Francis J ve Kapoor WN (1990) Delirium in hospitalized elderly: Journal of General Internal Medicine, 5(1): 65-79. Bogardus ST, Desai MM, Williams CS ve ark. ( 2003) The effects of a targeted multicompanent delirium intervention on postdischarge outcomes for hospitalized older adults: The American Journal of Medicine, 114: 383-390 Francis J, Kapoor WN (1992) Prognosis after hospital discharge of older medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc, 40: 601-606. Bolanos JP, Almeida A, Stewart V ve ark.(1997) Nitric oxide-mediated mitochondrial damage in the brain: mechanisms and implications for neurodejenerative diseases: J Neurochem, 68: 2227-2240. Inouye SK (1994) The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med, 97: 278-288. Britton A ve Russell R (2005) Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment( review): The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue: 2, Art. No: CD000395, pub2., DOI: 10. 1002/ 14651858. CD000395.pub2. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC ve ark (2001) Nurses’ Recognition of delirium and its symptoms, comparison of nurse and researcher ratings: Archives in Internal Medicine: 12: 2467-2473. Inouye S, Schlesinger MJ, Lydon TJ (1999) Delirium: a symptom of how hospital care is falling older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med, 97: 278-288. Britton AM, Hogan-Doran JJ, Siddiqi N (2006) Multidisciplinary team interventions for the management of delirium in hospitalized patients( Protocol): The Cochrane Database of Systematic reviews, Issue: 2, Art. No: CD005995, DOI: 10. 1002/ 14651858. CD005995. Inouye SK, Viscoli C, Horwitz RI ve ark. (1993) A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics: Annals of Internal Medicine: 119: 474-481. Bucth G, Gustafson Y, Sandberg O (1999) Epidemiology of delirium: Dement Geriatr Cogn Disord, 10: 315-318. Köroğlu E ( Eds) (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Ankara, hekimler yayın Birliği, s. 157 Cameron DJ, Thomas RI, Mulvihil M ve ark.(1987) Delirium: a test of the Diagnostic and Statistical Manual III criteria on medical inpatients. J Am Geriatr Soc, 35: 10071010. Krahne D, Heymann A, Spies C (2007) How to monitor delirium in the ICU and why it is important: Clinical Effectivenes in Nursing( basımda) Centeno C, Sanz A, Bruera E (2004) Delirium in advanced cancer patients: Palliative Medicine, 18( 3): 184-194. Kuşcu MK, Topçuoğlu V, Altunel Ö ve ark.(2004) Deliryum tanısıyla takip edilen hastaların izlem sonuçları: Anatolian Journal of Psychiatry, 5: 16-21. Cole MG (2004) Delirium in elderly patients. American Journal of Geriatric Psychiatry, 12: 7-21. Leentjens AFG, Diefenbacher A (2006) A survey of delirium guidelines in Europe: Journal of Psychosomatic Research, 61: 123-128. Cook IA ( 2004) Guideline Watch: Practice guideline fort he treatment of patients with delirium. Arlington, VA: American Psychiatric Association. http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/Delirium.watch. pdf ( Erişim tarihi: 5 Şubat 2007). Ljubisavljevic ve Kelly B (2003) Risk factors for development of delirium among oncology patients. Gen Hosp Psychiatry, 25( 5): 345-352. Doorley J ve McNeal W (2004) The role of neuroleptics in managing morphine-induced terminal delirium: Clinical Nurse Specialist, 18(4): 183-185. Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B ve ark. (1992) Delirium: the occurence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med, 152: 334-340. Eggers V, Schilling A, Kox WJ ve ark.(2003) Septic encephalopathy. Diagnosis and therapy: Anaesthesist, 52: 294303. Marcantonio ER (2005) Clinical management and prevention of delirium: Psychiatry, 4(1): 68-72. Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA ve ark. (2003) Delirium symptoms in postacute care: Prevalent, persistent, 44 C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1) and associated with poor functional recovery: Journal of the American Geriatrics Society, 51: 4-9. Rizzo JA, Bogardus ST, Leo-Summers L ve ark. (2001) Multicomponent targeted intervention to prevent delirium in hospitalized patients: what is the economic value?: Med Care, 39: 740-752. Matsushita T, Matsushima E, Maruyama M (2004) Early detection of postoperative delirium and confusion in a surgical ward using the NEECHAM confusion scale: General Hospital Psychiatry, 26: 158-163. Rockwood K (2005) Causes of delirium. Psychiatry, 4(1): 6668. McCusker J, Cole MG, Dendukuri N ve ark. (2003) The course of delirium in older medical inpatients a prospective study. J gen Intern Med, 18: 696-704. Siddiqi N, Stockdale R, Holmes J ve ark. (2005) Interventions for preventing delirium in hospitalised patients( protocol): The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Art. No: CD005563. DOI: 10.1002/14651858. CD005563. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M ve ark. (2002) Delirium predicts 12- month mortality. Archives in Internal Medicine, 162: 457-463 Simon L, Jewell N, Brokel J (1997) Management of acute delirium in hospitalized elderly: A process improvement Project: Geriatric Nursing, 18(4): 150-154. McCusker J, Cole MG, Dendukuri N ve ark. (2001) Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive and functional status: A prospective study: CMAJ, 165: 575583. Treloar A (1998) Delirium: prevalence, prognosis and management: Reviews in Clinical Gerontology, 8: 241-249. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL ve ark. (2004) Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients: Crit Care Med, 32: 955-962. Terakye G ve Güner P (1997) Kriz potansiyeli taşıyan bir dönem: Yaşlılık Kriz Dergisi, 5(2): 95-101. Tuğlu C ve Yıldırım E ( 2002) hastanede yatarak tedavi gören hastalarda sık karşılaşılan psikiyatrik bir sendrom: Deliryum: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 19(1): 5564 Minden SL, Carbone LA, Barsky A ve ark. (2005) Predictors and outcomes of delirium: General Hospital Psychiatry, 27: 209-214. Morency CR (1990) Mental status change in the elderly: Recognizing and treating delirium: Journal of Professional Nursing, 6( 6): 356-363. Türkcan A (2001) Deliryum: Psikiyatri Dünyası, 5: 15-23 Undall KK, Berghuis JP (1997) Delirium in AIDS patients: recognition and medication factors. AIDS Patient Care and Stds, 11(6): 435-441. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS ve ark. (1998) Long term post operative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCDI study: Lancet, 351( 9106): 857-861. Van Der Mast RC (1996) Guidelines for management of delirium: A critical review of clinical practice: European Psychiatry, 11( Supplement 4): 169s-169s Monette J, du Fort GG, Fung SH ve ark. (2001) Evaluation of the confusion assessment method( CAM) as a screening tool for delirium in the emergency room: General Hospital Psychiatry, 23: 20-25. Van Zyl LT ve Davidson PR (2003) Delirium in hospital: Underreported event at discharge: Can J Psychiatry, 48(8): 555-560. Nicholas LM, Lindsey BA (1995) Delirium presenting with symptoms of depression. Psychosomatics, 36: 471-479. Voyer P, Cole MG, McCusker J ve ark. (2005) Characteristics of institutionalized older patients with delirium newly admitted to an acute care hospital: Clinical Effectivenes in Nursing, 9: 13-25. O’Keeffe S, Lavan J (1997) The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc, 45: 174178. Weinberger MW ve Carnes M (1997) Diagnosis and management of delirium: Prim care Update for Ob/ Gyns, 4(3): 80-86. Onur E ve Cimilli C (2005) Deliryum tedavisinde yeni bir yaklaşım: Atipik antipsikotikler: Türk Psikiyatri Dergisi, 16(3): 216-224. Williams-Russo P, Urquhart BL, Sharrock NE ve ark.( 1992) Post-operative delirium: predictors and prognosis in elderly orthopedic patients. J Am Geriatr Soc, 40: 759-767. Onur E, Cimilli C, Ulaş H (2003) Psikiyatri konsültasyonlarında deliryum: Demans Dergisi, 3: 127-130. Packard RC (2001) Delirium: The Neurologist, 7: 327-340. Young LY ve George J (2003) Do guidelines improve the process and outcomes of care in delirium?: Age Ageing, 32: 525-528. 45 Güner, Geenen Şekil-I: Deliryum Değerlendirme Rehberi Davranışsal sorunlar Ajitasyon, anksiyete, apati, konfüzyon, bağımlılık, depresyon, korku, hostilite Hastaneye yattığı zaman Evet ÖNLEME/KORUMA Hayır MENTAL DURUM MUAYENESİ RİSK FAKTÖRLERİ MENTAL DURUM MUAYENESİ KONFÜZYON DEĞERLENDİRME METODU İLE TARAMA Bilinç ve mental durumunu kontrol et Davranış değişiminin Deliryumun klinik özellikleri nedenlerini belirle 1. Dikkatte azalma Korku 2. Dezorganize düşünme Depresyon 3. Bilinç düzeyinde azalma/dalgalanma Apati 4. Algısal bozukluklar Anksiyete 5. Uyku-uyanıklılık döngüsünde bozulma Ağrı 6. Oryantasyon bozukluğu Hostilite 7. Hafızada bozulma Bağımlılık 8. Akut değişiklik Uyumsuzluk 9. Psikomotor aktivitede artma/azalma 80 yaş ve üzerinde olma Görme/işitmede bozulma Hastane öncesi MMSE <24 puan alma Akut konfüzyon öyküsü Saat çizememe Çoklu ilaç kullanımı İdrar boşaltımında sorunlar Hastaneye kabulde kırık olması İnfeksiyon Çoklu hastalık Hareketsizlik Demans benzeri semptom öyküsü Stres/anksiyete Cerrahi girişim ÖNLEYİCİ MÜDAHALE HEDEFLERİNİ ÖĞRET KAÇIN Sıvı volüm yetersizliği/ yüklenmesi Hiperglisemi Hipotansiyon Gelişimi destekleyen bir bir çevre oluşturma Elektrolit dengesizliği Vaka DEĞERLENDİRME/YÖNETME İlaç dışı girişimleri başlat Başlangıç bilgileri topla Doktordan konsültasyon iste ÖNLE Solunum yetersizliği Hipoglisemi İlaç toksisitesi Hipotermi Hareketsizlik Kısa Fizik Muayene Nedenleri belirleyin Hipoksi Enfeksiyon Dehidratasyon Akut metabolik bozukluk HASTANEYE YATTIĞI SIRADA DAVRANIŞ BOZUKLUĞU GELİŞİRSE İlaç dışı girişimler Çevresel uyaranları azalt Aile katılımını teşvik et Aileye deliryumun davranışsal değişikliklerini açıkla İlaçtan önce, aktivite ile uyku-uyanıklılık döngüsünü ayarlamaya çalış Ağrı kontrolü için değerlendir Yorgunluğu değerlendir Aşırı ajitasyonu hemen yatıştırmak gereksinimi EVET Haldol ve Ativan’ın düşük doz kombinasyonu bir tek ilacı yüksek doz vermekten halüsinasyon, sanrı ve ajitasyon üzerine daha etkili Travma SSS patolojisi Endokrinopatiler Yetmezlikler/yetersizlikler Akut vasküler problem MI, KKY, Aritmi Toksinler ya da ilaçlar Hasta bakımını programla/koordine et Tanısal çalışma Aşağıdakileri göz önüne alın Arteryal kan gazları Öyküyü gözden geçirin Mevcut ilaçları gözden geçirin Belli kişilerin bakım vermesini sağla İatrojenik hastane ile ilgili faktörleri değerlendir Doz rehberi Haldol 1 mg, Ativan 0.5-1 mg kombine edilir.Gerekirse 30 dk. içinde tekrarlanır. Hasta sakinleşene kadar 0.5-1 mg saatlik olarak Ativan yapılır İlaç düzeyleri Temel lab. bulguları Tam kan sayımı EKG İdrar analizi Göğüs filmi Tedavi Spesifik etiyolojiye yönelik Etiyoloji bilinmiyor ya da geriye dönüşsüz İlaç dışı girişimleri sürdürün Farmakolojik girişimler İdeal ilaç yok 0.5 mg Haldol ile 0.5-1 mg Ativan 30 dk. içinde tekrarlanır. 0.5-1 mg Ativan saatlik tekrarlanır ( hasta sakinleşene kadar) Deliryum döngüsü kırılırsa, sedasyon akşam saatlerine kadar sürdürülür, sabah kesilir. HASTA SONUÇLARINI DEĞERLENDİR/KAYDET Kaynak: Simon L, Jewell N ve Brokel J( 1997) Geriatric Nursing, 18(4), s. 151 46
