nörolojide akılcı ilaç kullanımı

NÖROLOJİDE AKILCI
İLAÇ KULLANIMI
Dr. Semra Ö. MUNGAN
Akılcı İlaç Kullanımı Nedir?
• Kişilerin hastalığına ve bireysel özelliklerine göre;
• Uygun ilacı,
• Uygun sürede,
• Uygun dozda,
• En düşük maliyetle
kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır.
Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı Örnekleri
• İlaç kullanımında özensiz davranılması
•
•
•
•
•
(uygulama yolu, süre, doz…)
İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı
Gerekmediği halde çoklu ilaç kullanımı
İlaçların su yerine başka içeceklerle alınması
Süresi geçmiş ilaçların kullanılması
Hekim önerisi dışında uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması
Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı Etkileri
• Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına,
• İlaç etkileşimlerine bağlı istenmeyen sonuçlara,
• Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine,
• Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına,
• Yan etki görülme sıklığının artmasına,
• Tedavi maliyetlerinin artmasına
neden olur.
Birinci basamak sağlık hizmetlerinde
önem taşıyan, sık karşılaşılan Nörolojik
hastalıklar
• Baş ağrısı
• İnme
• Epilepsi
• Multipl Skleroz
• Demans
Baş ağrıları
Epidemiyolojik çalışmalara göre erişkinlerde
-Her 10 kişiden bir veya ikisinde migren, her iki veya
üçünde gerilim tipi başağrısı,
- Migrenlilerin %25’inde ayda 4 veya daha çok, %35’inde 13 arasında şiddetli atak, geri kalanlarında atak sıklığı ayda
1 veya daha az.
Baş ağrısı tanısında hedefler
1-Birincil-ikincil BA ayırımı yapılması,
2-En az iki tanı basamağına değin tanı kümesinin
belirlenmesi.
Birincil BA Tedavi
(Genel İlkeler)
1-Sıkı bir doktor-hasta ilişkisi,
2-Güven ilişkisi,
3-Hasta başağrısı günlüğü,
4-Kar/zarar hesabı,
5-Yapısal bir lezyonun olmadığının güvencesi.
İlaç Öncesi Önlemler
1- Tetik etmenlerden uzaklaşma,
2- Fizyoterapi,
3- Aşırı ilaç kullanmaktan kaçınma.
Tedaviye Giriş
(Tetik Etmenler)
Migren
Atak Tedavi
1- Antiemetik,
2- Basit Analjezik/NSAİ,
3- BA/NSAİ + antiemetik,
4-Triptanlar
5- Ergo bileşikleri.
NSAİ
• Diklofenak,
• Naproksen,
• Flurbiprofen,
• Mefenamik asit,
• İndometazin,
• Ergotamin tartarat,
• Dihidroergotamin
• Triptanlar
Triptanların Kontrendikasyonları
• 1-MAO inhibitörü alımı,
• 2-Denetimsiz HT,
• 3-Koroner AH, AP
Triptanların Yan etkileri
• Göğüs rahatsızlığı,
• Kızarma, ateş basması,
• Parestezi,
• Baş dönmesi,
• Uykululuk,
• Bulantı
Profilaksi
Ne zaman?
1-Atak tedavisine karşın yineleyen ataklar,
2-İlaç aşırı kullanımına yol açan sık ataklar,
3-Akut atak tedavisine kontrendikasyon,
4-İstisna ataklar,
5-Hasta tercihi.
Profilaktik
İlaçlar
1-Beta-blokerler,
2-Antiserotonin,
2-Trisiklik A.D.,
3- Ca kanal blokerleri,
4-Antiepileptikler,
5- Diğerleri.
GBA
Akut tedavi
• Analjezikler:
• Aspirin,
• Parasetamol,
• NSAİ ilaçlar:
• İbuprofen,
• Ketoprofen
• Naproksen,
• Diklofenak,
• Ketoralak,
• Kombinasyonlar:
• ASA+kafein,
• Parasetamol+kafein
• ASA+fenobarbitürat+kafein,
• Kas gevşeticiler
İlaca bağlı
başağrısına
dikkat!!
GBA-Tedavi
1-EpiGBA
-Fizyoterapi/davranışsal,
-Analjezik, NSAİ,
2-EpiGBA+Migren
-Triptanlar,
3-KrGBA+ İAB
-İlaçları kes!
3-KrGBA
-TAD
İAB Klinik
• İAB sorumlu ilaçlar*:
Triptanlar
1,7 yıl (18 doz/ay),
Ergolar
2,7 yıl (37 doz/ay),
Analjezikler 4,8 yıl (114 doz/ay).
*:Limmroth V, et al. Neurology. 2002 Oct 8;59(7):1011-4.
İAB Tanı Ölçütleri*
A 8.2 İlaç Aşırı Kullanım BA
Tanı ölçütleri:
A. BA ayda 15 gün ya da daha çoktur
B. 3 aydan uzun süredir, düzenli olarak 8.2nin altbiçimlerinde tanımlanmış olan
akut/semptomatik sağaltım ilaçlarının bir ya da daha çoğunun kullanımı vardır
1. Ergotamin, triptanlar, opiodler ya da birleşik ilaçların düzenli biçimde 3 aydan uzun
süredir, ayda 10 gün ya da daha çok kullanımı vardır
2. Basit analjeziklerin ya da ergotamin, triptanlar, analjezikler, opiodlerin her hangi
bir birleşiminin, herhangi bir sınıf ilacın tekli aşırı kullanımı olmaksızın, düzenli
biçimde 3 aydan uzun süredir, ayda 15 gün ya da daha çok kullanımı vardır
C. Başağrısı, ilaç aşırı kullanım sırasında gelişmiş ya da belirgin biçimde kötüleşmiştir.
D. Başağrısı, aşırı kullanılan ilacın kesilmesinden sonraki 2 ay içinde kesilir ya da önceki
düzeyine iner.
*Headache Classification Committee: Olesen J et al. Cephalalgia, 2006,26,742–746.
GBA
Profilaktik Tedavi
•
Ne zaman profilaksi ?
2 atak/hafta
Atak süresi: 3-4 saat
Şiddet 
-Atak sağaltıcı ilaçların
aşırı kullanımı
-Özürlülük
Profilaksi ilkeleri
-Düşük dozla başlayıp arttırmalı,
-2-3 hafta deneme süresi,
-2-6 aylık tedavi dönemi,
-Analjezik aşırı alımından kaçınılmalı.
İnme
• Trombolitik tedavi:
-Akut dönem,
- Tedaviye uygun
- Olayın üzerinde 3 saatten fazla geçmemişse(bazı
durumlarda 6 saat)
- Üniteye nakli sonrası hazırlık için geçecek süre de dikkate
alınmalı
• Aspirin
-Birinci basamak hizmetlerinde ilk uygulanabilecek tedavi,
-Kanama dışlanmış olmalı,
-Beraberinde DMAH verilebilir,
-Hipertansiyon varsa KB düşürmek için acele
edilmemeli(220/120 mmHg),
• Antikoagülasyon
- AF saptanmış ise ilk seçenek oral antikoagülan tedavi
- İstenen INR değerine ulaşılana dek, heparin veya DMAH
verilebilir.
• Diğer antiagreganlar
-Dipiridamol, aspirin yanına günde iki kez eklenebilir.
-Klopidogrel, aspirin ile benzer etkinlik. (Aspirine göre daha
pahalı olduğu unutulmamalıdır. Aspirin ile GİS yan etki
yaşanan olgularda tercih edilebilir).
Epilepsi
• Tanının doğru konması ve ilaçla tedaviye gerek olup
olmadığının belirlenmesi,
• Tedaviye gerek görüldüğünde nöbet şekli, sendrom
özellikleri, kısmen de etyolojisine göre hangi ilacın
verilmesi gerektiği belirlenir,
• Verilen uygun ilk antiepileptik ilaçla (AEİ) nöbet kontrolü %
65-75 civarındadır.
Epilepsi
• AEİ tedavisi, en az 2-3 yıl süren, erken veya geç
dönemde çıkabilecek,olası hafif veya ağır yan etkilerin
görülebileceği bir tedavidir.
• Hastanın tedaviye göstereceği bireysel farklılıklar,
tedaviye uyumu, uzun süreli takip gerekliliği konunun
önemini göstermektedir.
• Komorbid hastalıkları ve bu hastalıkları için kullanması
gereken ilaçların da rolü unutulmamalıdır.
İyi bir antiepileptik tedaviden beklenen
özellikler
• Yan etkisinin olmaması,
• İyi bir biyoyararlanımının olması,
• Basit lineer kinetiğe sahip olması,
• İlaç etkileşimlerinin olmaması,
• Proteinlere az veya hiç bağlanmaması,
• Günde 1 veya en fazla 2 kerede kullanılabilmesi
• Maliyetinin düşük olması,
• Teratojen olmaması ve farklı formüllerde alınabilmesi de
önemlidir (şurup, kapsül, tablet vb).
Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri
• Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda
konuşularak uzun süreli bir izleme planı yapılmalı
• Altta yatan bir neden varsa (örneğin, intrakranyal
tümör/arteryovenöz malformasyon) veya komorbid başka
bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmeli
• Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi
uygulanmalı (monoterapi ilkesi)
• En düşük etkili dozla başlanmalı ve ilacın yan etkisi en az
veya hiç olmamalı
Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri
• Doz tam nöbet kontrolü sağlanana ya da yan etkiler
görülene dek arttırılmalı
• İlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk
şüphesi olursa kontrol edilmeli ve bunun dışında nöbet
kontrolü sağlanmış hastada sadece kan düzeyine
bakılarak doz değişikliği yapılmamalı
• Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler, oral
kontraseptifler vd.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da
toksik düzeye ulaşabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli
Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri
• İlacın aniden kesilmesi, unutulmasının riskleri ve ilaç
alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler
hakkında bilgilendirilmeli
• İlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile
monoterapi; buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç
kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri
(epilepsi cerrahisi, vagal sinir stimulasyonu, vb)
düşünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli
• Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği, nöbeti tetikleyecek
durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli
(uykusuzluk, alkol alımı vb)
Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri
• Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik
hastalıkların (depresyon, anksiyete vb) gerileyip
kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar
sağlanacağı anlatılmalı
• Tedavi şartlarının hastanın yaşam kalitesini yükseltmeye
yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü
sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda
bırakmasının engellenmesi gibi)
İlaç seçimi
• Hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin sınıflanması,
• Etkinlik, toksik etkilerin olmaması veya daha gerçekçi
yaklaşımla en az yan etki ve ucuzluk
• Kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb)
önemli bir faktördür.
• En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu
ilaçlardır.
• Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha
pahalı olması kullanımlarını kısıtlayıcı en önemli faktördür.
İlaç seçimi
• Yan etki profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk
basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize
epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin,
levetirasetam, topiramat veya zonisamiddir.
• Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid
yeğlenebilir.
• Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya
okskarbazepindir. Lamotrijin ve levetirasetam diğer sık
kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi
endikasyonu almış olan ilaçlara örnek olarak verilebilir.
• Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle
status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında
başvurulabilecek seçeneklerdir.
Demans
• Demanslı hastada tedavi sadece medikal değildir.
• Hastalığın gerek hastaya, gerekse ailesine getirdiği
psikolojik, sosyal ve ekonomik yük bir bütün olarak ele
alınmalıdır.
• Karşılaşılabilecek hukuki sorunlar üzerinde aile bireyleri,
hastanın hakları korunacak şekilde aydınlatılmalıdır.
Demans
• En huzurlu olacağı ortam içinde tutmak, rahat etmesini
•
•
•
•
sağlamak (ev ortamı, bakımevi).
Günlük yaşama uyumunu bozmayacak –optimalkoşullarda tutulmalı, izole edilmemeli.
Nasıl yaklaşılacağı aile fertlerine anlatılmalı.
Sistemik değerlendirilmesi iyi yapılmalı, gerekli tedavi
düzenlenmeli.
Demanslı hastaların kullanmakta oldukları ilaçların yan
etkileri, ilaç etkileşimleri iyi tanınmalı (antikolinerjikler,
benzodiazepinler konfüzyon).
Demans
1. Kolinesteraz inhibitörleri
Eksilen achi arttırmaya yönelik kolinesteraz inh kognitif
yıkımı kısmen yavaşlatabilmektedir. Erken ve orta evre
Alzheimer tipi demansta.
-Donepezil
-Rivastigmin
2. NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptör antagonisti olan
memantin orta ve ileri derecedeki Alzheimer tipi demansın
semptomatik tedavisi için kullanılır.
Demans
• Semptomatik tedavi
Nöropsikiyatrik bozukluklar
Halüsinasyonlar, ajitasyonlar, agresyon: Haloperidol,
ketiapin, olanzapin…
Depresyon: Antikolinerjik yan etkisi olmayan
antidepresanlar tercih edilmeli.
SSRI tercih edilebilir(fluoksetin, sertralin, sitalopram,
essitalopram).
Uykusuzluk sorunu için trazodon da tercih edilebilir..
Multipl Skleroz
Atak tedavisi
2. Semptomatik tedavi
3. Uzun dönem tedaviler.
Bu tedavilerin nasıl, ne zaman ve hangi MS’liye
uygulanacağı genellikle bu konuda deneyimli
uzmanlara ve merkezlere bırakılmalı.
Birinci basamak sağlık hizmetlerinde bu hastaların
tedavilerine bağlılıkları ve uyumları, komplikasyonların
veya başka sorunların gelişiminin izlenmesine öncelik
verilmeli.
1.
Multipl Skleroz
• Atak tedavisi
- Her atak tedavi edilmez
- MS ile uyumlu kabul edilen ilk ataklarda ve yineleyen
ataklardan sadece hastada günlük yaşamı anlamlı
derecede kısıtlayacak şekilde fonksiyonel defisit
gelişenler.
- Araya giren ÜSYE, üriner enfeksiyon vs, stres, fizik
yorgunluk.
- 5- 10 gün 1000 mg/gün İVMP.
• Semptomatik tedavi:
Depresyon: SSRI’lar tercih edilir.
b. Fatique(MS halsizliği, yorgunluk): Amantadin, modafinil.
c. Ağrılı sendromlar, paroksismal diğer sendromlar:
Valproat, cbz, lamotrijin, gabapentin, pregabalin.
d. Spastisite: Baclofen ve tizanidin.
e. Sfinkter sorunları: TİT, USG, ürodinami, üroflowmetri.
Oksibütin, TAK kullanılabilir.
a.