psikiyatrinin temel kavramları

PSİKİYATRİNİN TEMEL KAVRAMLARI
Prof.Dr.Vedat Şar
Psikiyatrinin Tanımı
Psikiyatri (ruh hekimliği) tıpta uzmanlık dallarından biridir. Bu uzmanlık dalının
konusunu ruh sağlığı ve ruhsal bozukluklar oluşturur. Psikiyatri (ruh sağlığı ve hastalıkları)
uzmanının ana uğraşı alanı ruhsal bozuklukların tanı, tedavi ve önlenmesi ve ruh sağlığının
geliştirilmesidir; bunun yanısıra tıbbın diğer alanlarında çalışan meslekdaşları gibi hastasının
bedensel sağlığından da sorumludur.
Dinamik ve Deskriptif Yaklaşımlar
Psikiyatristin hastasına yaklaşımı iki boyutta olur. Bu boyutlar betimleyici (deskriptif) ve
dinamik (derinliğine anlayan) yaklaşımlar olarak adlandırılır. İlk bakışta birbirine karşıt gibi
görülse de her iki boyut da gereklidir ve birbirini tamamlar.
Deskriptif psikiyatride belirli hastalıklar, sendromlar, bozukluklar, semptomlar odak
noktasıdır. Karşılaşılan klinik durum kesitsel olarak incelenir, tanımlanır. Belirli tanı kategorileri
söz konusudur. Bu tanı kategorilerinin etiyolojisinden, semptomatolojisinden, tedavisinden ve
prognozundan söz edilir. Bu bakış açısı psikiyatri ile medikal modeli bağdaştırır. Bilimsel
araştırmalarda, rapor yazımında, diğer tıp dalları ile konsültasyon iletişiminde, adli tıpta deskriptif
yaklaşım esastır. Deskriptif yaklaşımı uygulamayan hekim tanı koymada yeterli olamaz,
yaklaşımlarında subjektif kalır. Tek yönlü olarak dekriptif yaklaşıma ağırlık veren hekim ise
hastayı sadece bir hastalık ya da semptomlar topluluğu olarak görme, hastanın içinde bulunduğu
durumun birey olarak öznel yanlarını kavrayamama ve hastayı insan olarak anlayamama
durumunda kalabilir.
Dinamik bakış açısında hastalıktan çok hasta bir birey olarak odak noktasıdır. Klinik
durum kesitsel olmaktan çok uzamına bakış açısı altında incelenir. Bu durumda o kişinin tüm
yaşam öyküsü, yetişme koşulları, hangi süreçten geçerek bu günkü duruma geldiği önem kazanır.
Aynı kategorik tanıyı alan hastalar birbirinden farklı süreçlerden geçmiş olabilir. Bu yaklaşımda
istenen hastayı birey olarak anlamaktır. Dinamik yaklaşım psikoterapide özellikle önem taşır.
Ruhsal Bozukluklar
Psikiyatride patolojik durumların tanımlanmasında bozukluk (disorder) deyimi kullanılır.
Bozukluk deyimi sendrom ile hastalık (disease) kavramlarının arasında bir noktada yer alır. Tıpta
hastalık (disease) kavramı etiyolojisi, tedavisi, prognozu tam olarak belli olan (örneğin akciğer
tüberkülozu, diabetes mellitus vb.) durumlar için kullanılır. Sendrom ise bir belirti kümesinden
ibarettir, öyle ki aynı hastalıkta iki sendrom birlikte görülebilir.
Psikiyatride ele alınan patolojik durumlardan bir çoğu çok sayıda etkenden kaynaklanan,
oluşum düzeneği tam olarak tanımlanamayan, prognozu sınırlı bir ölçüde belirlenebilen
tablolardır. Hastalık deyimi her psikopatolojik durum için rahatlıkla kullanılamaz. Tanı
konulurken etiyolojik etken ve prognoz gibi özelliklerden çok o bozukluğun fenomenolojisine
(klinik özelliklerine, belirtilerine) ağırlık verilir. Buna karşın bir çok psikopatolojik durum
sendrom teriminin sınırlarını aşan bir kapsama sahiptir. Bu nedenlerle psikiyatride hastalık ve
sendrom deyimleri yerine bozukluk deyimi kullanılmaktadır. Öte yandan psikiyatrinin çalışma
alanına giren, fakat bir ruhsal bozukluk sayılmayan, psikoterapötik yaklaşım gerektiren durumlar
da (örneğin evlilik anlaşmazlığı, ders başarısızlığı vb.) vardır.
Ancak psikiyatrik bozuklukların hekimlik açısından eldeki bilgilerin olanak verdiği
ölçüde etiyolojiye dayalı bir sınıflandırmasının yapılması kaçınılmazdır. Böyle bir
sınıflandırmada ruhsal bozuklukların kaynağındaki etkenlerin organik ya da ruhsal oluşu
önemli bir ölçüdür. Bu aynı zamanda söz konusu durumun nasıl bir tedavi yaklaşımı (biyolojik ya
da psikoterapötik) ile ele alınacağını da belirler.Böyle bir sınıflandırma Tablo 1’de görülmektedir.
Tablo 1: Psikiyatrik Bozukluklar
Ana Kategoriler
Etiyolojik Etken
Organik Kaynaklı Klinik Olarak Gösterilebilir
Ruhsal Bozukluk Bedensel Hastalık
(Enfeksiyon, diabet , toksik
madde vb.)
Endojen Psikoz
Beyin Fizyolojisi Düzeyinde
Biyolojik/Genetik Yatkınlık
Primerdir,
Ek
Olarak
Presipite Edici/Tetikleyici
Yaşam Olayları
Nevroz
Kişilik Gelişimi ve Erken
Çocukluk
Yaşantıları
Primerdir,
ek
olarak
biyolojik/genetik yatkınlık
Bozukluklar
Delirium
Demans
Abstinans Sendromu vb.
..............................
Şizofrenik Bozukluk
Duygudurum Bozukluğu
Tedavi
Biyolojik Tedavi
Biyolojik Tedavi
Primer,
Ek
olarak
psikoterapi
Anksiyete Bozuklukları
Dissosiyatif Bozukluklar
Türüne
göre
sadece psikoterapi
ya da gerekirse ek
.......................
olarak
biyolojik
tedavi
Kişilik Bozukluğu Kişilik Gelişimi, Erken Çeşitli Kişilik Bozuklukları Psikoterapi
Çocukluk
Yaşantıları (Paranoid,
antisosyal, Primer,
Sadece
Primerdir,
ek
olarak obsessif
vb
) Ağır
Türlerinde
biyolojik/genetik yatkınlık
...........................
Ek
Olarak
Biyolojik Tedavi
Bozukluk
Yaşam Olayları, Kişilerarası Evlilik Anlaşmazlığı
Psikoterapi
Sayılmayan Fakat İlişkiler
Okul Başarısızlığı vb.
Ele
Alınması
..........................
Gereken Durum
1. Organik Kaynaklı Ruhsal Bozukluklar: Bu bozuklukların semptomları ruhsaldır:
Varsanılar, sanrılar, bellek ve yönelim bozukluğu gibi. Ancak ortaya çıkan psikiyatrik
bozukluğun nedeni klinik olarak gösterilebilir bir bedensel hastalıktır. Örneğin beyin tümörü,
epilepsi, bağ doku hastalalığı gibi. Hastaya organik mental bozukluk tanısını psikiyatri uzmanı
koyar, ancak bu noktadan sonra hasta bir dahili ya da cerrahi tıp dalının hastası durumuna gelir.
Çünkü etiyolojinin aydınlatılması ve tedavisi psikiyatrinin sınırlarını aşar, akut olanlarında dahili
yoğun bakım olanakları dahi gerekir. Psikiyatri uzmanı bu süreçte konsültasyon hizmeti verir ve
ruhsal semptomlara farmakolojik önlemlerle müdahele eder. Ancak etiyolojiye yönelik tedavi
kökende yatan bedensel hastalığın türüne bağlı olarak ilgili uzmanın alanına girer. Bu nedenlerle
organik kaynaklı ruhsal bozukluklar psikiyatri ile genel tıp arasındaki köprüyü oluşturan
bozukluk gruplarından biridir. Organik mental bozukluklarda psikoterapi ile sonuç alınamaz.
Ancak hastanın rahatını temin edecek, yönelimini düzeltecek düzenlemelere ve bu yönde sevk ve
idareye önem verilir.
2. Endojen psikozlar: Psikoz deyimi ile kişinin gerçeği değerlendirme yetisini (reality
testing) bozan, ağır ruhsal bozukluklar kastedilmektedir. 20.yüzyıl boyunca psikiyatrinin temel
bozukluk kategorilerinden olan bipolar duygudurum bozukluğu (manik-depressif psikoz) ve
şizofreni endojen psikozlar olarak düşünülmüşlerdir. Endojen sözcüğü ile bu iki ruhsal
bozukluğun organik kaynaklı ruhsal bozukluklar gibi dış (eksojen) etkenler (klinik olarak
gösterilebilir bedensel hastalık) tarafından oluşturulmadığı, sadece yaşam olaylarının etkisiyle
(reaktif) de oluşamayacağı, “içten” kaynaklandığı vurgulanmak istenmiştir. Bu iç etkenin
bünyesel/konstitüsyonel/genetik/ biyolojik nitelikli olabileceği varsayılmıştır. Gerçekten de
şizofreni ve bipolar duygudurum bozukluğu hiç bir zaman klinik olarak gösterilebilir bir bedensel
hastalığın ürünü değildir. Ancak etiyolojilerinde başta genetik nitelikli olmak üzere merkez sinir
sistemini etkileyen kimi biyolojik faktörlerin rol sahibi olduğu günümüzde de düşünülmektedir.
Varsayılan biyolojik etkenlerin (bunların karmaşık nörotransmitter etkileşimleri olduğu
anlaşılmaktadır) işleme düzeni bu güne dek tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak bu biyolojik
faktörlerin klinik olarak gösterilebilir bir bedensel hastalıktan farklı olduğu, ancak sinirbilimsel
(nöroscience) düzeyde kavranabilir düzenekler olduğuna dikkat edilmelidir.
“Endojen psikozların” temel tedavisi biyolojiktir. Bu bozuklukların sadece psikoterapi ile
iyileştirilmeleri olası gözükmemektedir. İlaç tedavileri ile semptom düzeyinde sonuç
alınmaktadır. Şizofrenide daha fazla olmak üzere, ek olarak uygulanan psikoterapinin tedaviyi
olumlu etkilediği düşünülmektedir.
Bipolar duygudurum bozukluğu her zaman psikoz düzeyinde ağır seyretmeyebilir. Ayrıca
depresyon epizodu geçirenlerin ancak küçük bir bölümü mani epizodu geçirdiğinden her
duygudurum bozukluğu da bipolar bozukluk (manik-depressif psikoz) değildir.
3. Nevrozlar: Psikozlar kişinin “şuur ve harekat serbestisini” etkileyen ağır ruhsal
bozuklukları oluştururken nevrozlar daha çok yetişme koşulları ve çocukluk çağı yaşam
deneyimlerine bağlı gelişen görece hafif ruhsal bozukluklar olarak sayılmıştır. Nevrozların
etiyolojisinde bilinçdışı ruhsal savunma mekanizmalarının önemli rol oynadığı düşünülmüştür.
Anksiyete bozuklukları, dissosiyatif bozukluklar, somatoform bozukluklar, madde bağımlılığı
(ruhsal yönü ile) nevrozlar arasında sayılır. Nevrozların tedavisinde psikoterapi önemli olmakla
birlikte özellikle anksiyete bozukluğu grubunda ilaç tedavilerinin de etkin olduğu anlaşılmıştır.
4.Kişilik Bozuklukları: Kişinin çevre ve kendini algılama, düşünme ve davranma
biçimlerinden görece kalıcı olanlar kişiliği oluşturur. Obsessif, histriyonik, narsistik, antisosyal
vb. gibi çeşitli patolojik kişilik çizgileri tanımlanmıştır. Bu kişilik çizgileri kişinin toplumsal
ilişkilerini bozacak ya da kendisi için stres yaratacak düzeyde belirginleştiğinde kişilik
bozukluğundan söz edilir. Kişilik bozuklukları erken erişkinlikte kendisini belli eder ve yaşam
boyu devam eder. Nevrozlarda olduğu gibi semptomların belirli bir zaman aralığında ortaya
çıkması ile sınırlı değildir. Kişilik bozukluğu kendisini daha çok insan ilişkilerinde belli eder.
Kişilik bozukluğu biyolojik yolla tedavi edilemez. Ancak psikoterapi ile ele alınabilir. Kişilik
bozukluklarının komğlikasyon biçiminde başka ruhsal bozukluklara yol açabildiği
düşünülmüştür.
5. Bozukluk Sayılmayan, Ancak Psikiyatristin Alanına Giren Durumlar:
Evlilik anlaşmazlığı, okul başarısızlığı gibi durunmlar bu çerçevede sayılabilir. Bu gibi durumlar
psikoterapi ile ele alınır. Beraberinde bir ruhsal bozukluk varsa ona uygun yaklaşımda bulunulur.
Psikiyatride Tedaviler
Psikiyatride tedavi biyolojik nitelikli ya da psikoterapi biçiminde olabilir. Biyolojik
tedaviler psikotrop ilaçlar ve elektrokonvülzif tedavidir (EKT). Psikoterapi ise hasta-terapist
ilişkisinin etkili araç olarak kullanıldığı konuşma tedavileridir. Psikoterapinin resim yapma,
uğraşı vb. yöntemler aracılığıyla yürütülenleri de vardır.Biyolojik tedavilerle psikoterapi arasında
bir uzlaşmazlık yoktur. Çoğu ruhsal bozuklukta her iki tedavi türü birlikte kullanılır.
Psikiyatrik tedavinin uygulanabilmesi için hastanın rıza göstermesi gereklidir. Zorunlu
olarak kapalı psikiyatri servisine yatırılma ancak kişinin kendisi ya da başkaları için tehlikeye yol
açan durumlarda uygulanır (kesin intihar eğilimi, kaba kuvvet kullanma olasılığı gibi).
Psikiyatri, Diğer Disiplinler ve Toplum
Psikiyatri hekimliğin bir uzmanlık dalı olmakla birlikte gerek uygulamada, gerekse
bilimsel açıdan bir çok disiplinden yararlanır. Klinik psikoloji, hemşirelik ve sosyal çalışma
alanında eğitim gören kişiler çalışılan ortamın özelliklerine bağlı olarak değişen biçimlerde
psikiyatri ekibinde görev alır ve kendi uzmanlık alanlarındaki hizmetleri yerine getirirler.
Bilimsel açıdan psikoloji, sosyoloji,istatistik, sinirbilim (neuroscience), görüntüleme dalları
(radyoloji, nükleer tıp), nöroloji gibi bir çok disiplin psikiyatriye toplumsal ve biyolojik
boyutlarda kaynak oluşturur.
Adli psikiyatri ise hekimliğin bu uzmanlık alanının kendine özgü yönlerinden biridir.
Hukuksal düzenlemelere göre kişinin suç işlediği sırada “şuur ve harekat serbestisini” etkileyen
ruhsal bozukluklar cezada indirim ya da ceza verilmemesini gerektirir. Ancak her psikiyatrik
bozukluk ceza ehliyetini etkilemez. Gerçeği değerlendirme yetisini bozan bozukluklar olan
psikozlar bu grup içersinde başta gelir. Öte yandan cezai ehliyet konusundaki karar genel nitelik
taşımaz; ruhsal bozukluğun söz konusu edilen belirli olayda etkili olup olmadığı değerlendirilir.
Psikiyatrinin uygulandığı alana göre üzerinde çalışılan hasta ve sorun türleri büyük
değişim gösterir. Yataklı servis, ayaktan tedavi birimleri ve genel hastane konsültasyonları
değişik hasta gruplarına seslenir. Üniversite psikiyatri kliniği, çok yataklı psikiyatri hastanesi,
cezaevleri, özel muayenehane hekimliği, barışta ve savaşta askeri koşullar psikiyatristin karşısına
birbirinden oldukça farklı ruhsal sorunları getiren her biri geniş çalışma alanlarıdır. Ruh sağlığı
hizmetlerinin güçlü ve etkili bir nitelik kazanabilmesinde toplum içersindeki örgütlenme ve tıp
dışı destek sistemlerinin (dernekler, gönüllü kuruluşlar) önemi vardır. Ruh sağlığı sorunlarının ele
alınmasında sadece medikal model çerçevesinde kalınmaması ve sosyal psikiyatrik yaklaşım
içersinde ilgili destek sistemleri ve çalışma alanlarının (psikoloji, sosyoloji, sosyal çalışma ...)
harekete geçirilmesi gereklidir.