pedodontide sedasyon uygulama yolları
advertisement
PEDODONTİDE SEDASYON UYGULAMALARI Prof.Dr.Serap ÇETİNER Toplumda açıkça görülen diş tedavisinden duyulan hoşnutsuzluk ve rahatsızlık, bazı çocukların diş hekimi muayenesini tehdit edici bir unsur olarak görmelerine neden olur. Uyum göstermeyen çocukların diş tedavileri diş hekimleri tarafından çözümlenmesi gereken ciddi bir sorun olup, tedavinin başarısı çocuğun hekimle olan işbirliğine bağlıdır. Koch ve ark., 1993; Nathan,1995; Koroluk, 2000 Hekim ile kooperasyon eksikliği içinde olan küçük yaştaki çocuklar için farklı yöntemler Psikolojik Yaklaşımlar Farmakolojik Yaklaşımlar Psikolojik teknikler yani davranış yönlendirilmesi, pedodontistler tarafından çok iyi bilinmekte ve uygulanmaktadır. Burada hekimin başarısı büyük oranda çocukla iletişim kurabilmesi ve çocuğun güvenini kazanabilmesine bağlıdır. Farmakolojik yöntem; psikolojik yaklaşımların yetersiz kaldığı durumlarda, sedasyon, analjezi veya en son çare olarak da genel anestezi sağlamak için bazı ilaçların uygulanmasıdır. Genel anestezi, diş hekimliği ve tıp alanlarında, ağrı ve kaygının kontrolünde uygulanan ilk yöntemdir. Genel anestezinin birçok avantajı olmasına rağmen, hasta için daha fazla risk içermesi, uygulayan kişiler için daha fazla eğitim gerektirmesi ve maliyetinin yüksek olması nedeniyle, alternatif yollar geliştirilmiştir. Genel anestezi, tıpta hala yaygın olarak uygulanmasına rağmen, diş hekimliğinde sedasyon tekniklerinin kullanımıyla birlikte genel anestezi uygulamalarında bir azalma meydana gelmiştir. Günümüzde bir çok ülkede sedasyon teknikleri, erişkin veya uyum sağlanamayan çocuk hastalarda, gerek muayenehane gerekse hastane koşullarında rutin olarak kullanılmaktadır. Sedasyon; Bilinç düzeyinde hafif bir azalma ile birlikte, hastanın bağımsız ve devamlı olarak hava yolunu koruyabildiği, fiziksel uyarılara ve sözel komutlara uygun bir şekilde yanıt verebildiği durumdur. HAAS, D. (1999) Oral and inhalation conscious sedation. Dent Clin North Am 43:341-359 Sedasyon uygulamaları, pediatrik diş hekimleri arasında da popüler bir yol olup, American Academy of Pediatric Dentistry’nin (AAPD) 1500 üyesi arasında yapılan bir araştırmada, yılda 120,000 ile 140,000 civarında sedasyon uygulandığı görülmüştür. HOUPT, M. (1993). Project USAP the use of sedative agents in pediatric dentistry: 1991 update Pediatr Dent 15:36-40 ABD’de 54 program, sedasyon eğitimi vermektedir. Bu programlarda sedate olmuş hastalarda acil müdahale eğitimi 46 programda pedodontistler tarafından verilirken (%87), bu programların 35’inde ise bu eğitim (%64) anestezistler ile birlikte verilmektedir. 1989 yılından itibaren, bu eğitimi veren pedodontistlerin sayısında %5 artış olurken, anestezistlerin sayısında ise %7’lik bir azalma gözlenmiştir. Wilson ve ark., Pediatr Dent 23:307-314, 2001 ABD’de diş hekimliği fakültelerinde 54 programda, yılda 2000 ile 30.000 arası hasta(ortalama 9604) orta sedasyon ile tedavi edilmektedir. Bu programlarda: Anestezi Rotasyonu Süresi Rotasyon Süresi Program Sayısı Yüzdesi 4 hafta veya daha az 31 %57 5-8 hafta 18 %33 9-12 hafta 2 %4 13-16 hafta 2 %4 Diğer 1 %2 Acil durumların anlatıldığı ders saati: Saat Saati Program Sayısı Yüzdesi 1-2 16 %31 3-5 27 %52 6-10 4 %8 >10 4 %8 Hiç 1 %2 İsrail’deki kanunlara göre, bütün diş hekimleri farmakolojik metotları uygulama hakkına sahiptir. Pedodontistlerin eğitiminde ise 3 ay anestezi rotasyonu bulunmaktadır. İsrail’de en çok kullanılan bilinçli sedasyon yolu N2O/O2 inhalasyon sedasyonudur. Ayrıca N2O/O2 ile kombine en çok Atarax, Diazepam ve Midazolam kullanılmakta olup, kloral hidrat daha az popülerdir. İsrail’deki pedodontistlerin %97’si N2O/O2’yi kullanırken, %87’si preoperatif premedikasyon uygulamaktadır. Normal diş hekimlerinin ise %28’i N2O/O2 , %35’i preoperatif premedikasyon uygulamaktadır Peretz, B. The use of sedation while treating paediatric dental patients in Israel. Paediatr Dent 12:355-356, 2002 Int J Amerikan Pediatrik Diş Hekimleri Akademisi, 1985’te tedavi uygulanacak çocuklarda farmakolojik ajanların kullanılmasına yönelik bir sedasyon rehberi yayınlamıştır. Bu rehber teknolojik gelişimdeki ilerlemeleri yansıtmak ve hastanın güvenliğini korumak için birçok defa yenilenerek, en son rehber 2006’da yayınlanmıştır. Farmakolojik sedasyon; Bilinç düzeyinde, motor koordinasyonda, kaygı derecesinde ve fizyolojik parametrelerde değişikliklere yol açan bir ajan ya da ajan kombinasyonlarının uygulamasıyla oluşmaktadır. AAPD 2006 Klinik Kılavuzu MİNİMAL SEDASYON • Hasta sözel talimatlara cevap verebilmektedir. • Bilişsel fonksiyonlar ve koordinasyon hafifçe gerilemiş olabilmektedir. • Solunum ve kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmemiştir. ORTA DÜZEYDE SEDASYON • • Hasta sözel emirlere veya hafifçe dokunarak verilen uyaranlara uygun cevap verebilmektedir. Yaşlı ve çocuk grubunda yaşa uygun anlamlı hareketin alınması beklenmektedir. • • • Spontan solunum yeterlidir. Koruyucu refleksler korunmaktadır. Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle etkilenmemiştir. DERİN SEDASYON Hasta kolaylıkla uyandırılamamakta fakat tekrarlayan sözel ya da ağrılı uyaranlara anlamlı cevap verebilmektedir. • Solunum fonksiyonu için genellikle destek gerekmektedir. • Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle olumsuz etkilenmemiştir. • Ağrılı uyaranlara karşı refleks hareketi görülebilmektedir fakat bu anlamlı ve amaçlı bir hareket değildir. • Koruyucu hava yolu reflekslerinin kısmi veya tam kaybı görülebilmektedir. • GENEL ANESTEZİ İlaçlarla sağlanan, geri dönüşümlü, ağrılı uyarana bile yanıtın olmadığı bilinç kaybı durumudur. • Solunum fonksiyonu genellikle desteksiz sürdürülememektedir. • Hava yolu açılması ve pozitif basınçlı ventilasyon desteği gerekmektedir. • Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle baskılanmıştır. • Minimal-Orta Sedasyon Endikasyonları Yapılacak tedaviyi anlamayan, Psikolojik ya da emosyonel olgunluk eksikliği bulunan, Algısal, fiziksel ya da tıbbi yetersizliği olan, Kaygı-korku sebebiyle tedaviyi reddeden hastalar Derin Sedasyon-Genel Anestezi Endikasyonları Fiziksel, mental ya da tıbbi rahatsızlığı olan, Lokal anestezinin etkili olmadığı restoratif ya da cerrahi tedavi gereksinimi olan, Aşırı korkulu kaygılı, fiziksel olarak direnç gösteren ve davranışlarında düzelme beklenmeyen, Geniş orofasiyal travmaya maruz kalmış, Diş tedavi ihtiyacı olan ve başka şekilde tedavi edilmesi mümkün olmayan hastalar. Farmakolojik Sedasyonda Dikkate Alınması Gereken Faktörler 1.Çocuk Hasta Karakteristikleri: Davranış karakteristikleri; Yaş Mizaç Algısal gelişim Kaygı ile korkunun derecesi Anatomik ve fizyolojik karakteristikler; Anatomik ve fizyolojik farklılıkları, Solunum sistemlerinin yapısal ve fonksiyonel özellikleri, Dilin göreceli olarak daha büyük olması, Alt solunum yolunun daha yumuşak olup daha az kıkırdakla desteklenmesi, Metabolizmanın hızlı olmasına bağlı O2 tüketiminin fazla olması. 2.Sedasyon ekibinin yeterliliği; Farmakolojik yöntemleri uygulayacak doktorun kalp-alciğer canlandırması, sedasyon ve anestezi uygulamasındaki deneyimi; Sedasyon uygulama aşamasında ve derlenme döneminde olası komplikasyonları izleyebilecek hemşire; Sedasyon araç ve gereçlerinin bakımını, onarımını, montajını yapabilen teknik personel varlığı 3.Ekipman: Kayıt formları: anestezi kayıtları, bilgilendirilmiş hasta/ebeveyn onam formu, Monitörler nabız oksimetresi, kan basıncı ölçüm cihazı, bispektral indeks, defibrilatör Acil müdahale seti ve acil ilaçlardır. 4.Ortam: Uygulama yeri ve hastanın derlenmesi için özel ortamın bulunması 5.Midenin Doluluk Durumu: Oral ilaç alınımı sonrası midenin dolu olması ilacın kana karışım oranını azaltabilmekte, etki süresini uzatabilmektedir. 7.Sedasyondan İstenilen Derinlik Düzeyinin Belirlenmesi: Bazı hastalarda hafif bir sedasyon ile diş tedavisi işlemleri gerçekleştirilebilirken, bazı hastalarda da derin sedasyon düzeyi ve hatta genel anestezi gerekebilmektedir. 8.İlaç Dozajı: Çocukta istenilen sedasyon düzeyini elde etmek için ilacın verileceği yol ve dozajı önceden tespit edilmelidir. Farmakolojik Sedasyonda Kullanılan İdeal Bir Sedatif Ajandan Beklenen Özellikler *Güvenilir olması *Kolay uygulanması *Kısa sürede etkisini göstermesi *Analjezik etkisinin olması *Müdahale esnasındaki hoş olmayan anıların hatırlanmasını engelleyen amnezi meydana getirmesi *Hastanın kullandığı ilaçlar ile etkileşim göstermemesi *Hasta tarafından tekniğin kabul edilebilir olması *Maliyetinin düşük olması Günümüzde; %100 etkili, Evrensel olarak güvenli kabul edilen, Etki süresi uygun, Yan etkisi olmayan, Etkisi hızlı başlayan, Derlenmesi hızlı olan ideal bir sedatif ajan bulunmamaktadır. Sedasyon Uygulama Yöntemleri *İnhalasyon sedasyonu ( N2O - O2 ) *Enteral sedasyon ( Oral ve rektal yol) *Parenteral sedasyon ( Subkütan, submukozal, intranazal, intramüsküler, sublingual ve intravenöz ) AZOT PROTOKSİT/OKSİJEN (N2O/O2) İNHALASYON SEDASYONU İnhalasyon sedasyonu en güvenilir sedasyon uygulama yoludur. Azot Protoksit (Nitroz Oksit), diş hekimliğinde en yaygın kullanılan ajan olup, aynı zamanda ağrının giderilmesinde, klinikte güvenli bir biçimde ilk uygulanan bileşiktir. Endikasyonları Hafif seviyede korkunun giderilmesinde Diğer yollarla uygulanan sedatif ajanların etkilerini veya çalışma sürelerini uzatmak için onlara ek olarak Kardiovasküler solunum yolu hastalıklarında, hepatik veya nörolojik bozukluklarda Basit restoratif (pulpayı içermeyen) işlemler için lokal anesteziklere alternatif Avantajları Etki hızlı başlar Titrasyonu mümkündür Uygulayanın klinik etki üzerinde önemli kontrolü vardır Etkisinin devamlılığı kontrol edilebilir Dezavantajları Düşük etki potansiyeli Belli bir derecede hasta kooperasyonu gerektirir Şiddetli davranış bozukluğu gösteren çocuklar için yeterli değildir N2O/O2 İnhalasyon Sedasyonu Uygulama Prosedürü Hastalar 4 saat öncesinden herhangi bir katı gıda, 6 saat öncesinden ise sıvı almamalıdır. Medikal anamnez alınmalıdır. Ailenin rızası ve onam formu alınmalıdır. Operasyondan önce cihaz hakkında bilgi verilmeli, İndüksiyon sırasında çocuğa psikosedatif etkiler açıklanmalıdır. Bu değişikliklerden hasta hoşnut olmayabilir. Bu yüzden hastanın hareketlenmemesi ve bağırmaması için hasta ile bağlantı kesilmemeli, sözlü iletişim koparılmamalıdır. Tepe etki 3 ile 5 dakikada oluşur. çocuğun davranışları hekime rehber olmalıdır İstenilen sedasyon düzeyi kriterleri: Solunum normaldir, genel kaslar gevşektir, göz kırpma sıklığı azalmıştır, Ağız probsuz açılır, hasta komutları dinler. Hasta gevşemiş, öforik olup, etrafıyla daha az ilgilenir. Uygulama sırasında Hasta her zaman sözlü komutlara yanıt vermelidir. Ancak, konuşmak ağız solunumunu arttıracağından hasta konuşmaya teşvik edilmemelidir. Hastaya “ağzını aç veya kapat” gibi verilen komutlar, hastanın yanıtlarını monitörize etmeye yeterli olacaktır. Uzun uygulamalarda, düzensiz değişim gösteren konsantrasyonların kullanılması sırasında kusma meydana gelebilir. % 20 den daha az oksijen ile kullanılmamalıdır Kompulsif kişilerde (kontrolü kaybetme korkusu), klastrofobik hastalar, akut solunum yolu enfeksiyonu olanlarda, ağız solunumu yapanlarda, büyümüş lenfoid dokularda uygulanmamalıdır. Nathan (1995), güvenilir olması, analjezik etkisi, hızlı başlangıç ve çabuk atılım gibi avantajlara sahip olmasına rağmen, özellikle okul öncesi çocuklarda N2O’nun sınırlı bir etkiye sahip olduğunu bildirmiştir. Bu nedenle diğer sedasyon yöntemleriyle birlikte kullanımını önermiştir. ORAL SEDASYON Evrensel olarak kabul gören oral yol, en eski ve güvenilir yöntem olup, aynı zamanda kolay uygulanan ekonomik bir metoddur. Daha çok çocuk diş hekimliğindeki sedasyon uygulamalarında kullanılan yöntem, çocuğun daha önceki kötü deneyimlerinin üstesinden gelebilmesi için de etkili bir yoldur. Avantajları Kolay uygulanır. Maliyeti düşüktür. Yan etki oluşma insidansı ve şiddeti düşüktür. Herhangi bir enjektör ve ekipmana ihtiyaç yoktur. Özel bir eğitim almaya gerek yoktur. Dezavantajları Evde verilen dozlarda hekim, aileye ve hastaya güvenmek zorundadır. Hasta yakını tarafından dozaj hatası yapılma olasılığı vardır. Etkinin başlama süresi uzundur (ortalama 30 dakika). Titrasyonu mümkün değildir. Hızlı bir şekilde sedasyonu derinleştirmek veya yüzeyselleştirmek mümkün değildir. İNTRANAZAL SEDASYON Oral, rektal veya parenteral ilaç uygulanmasını kabul etmeyen , bebek ve küçük çocuklarda, nazal yol tercih edilir. Kooperasyonun iyi kurulamadığı hastalarda intranazal sedasyon, oral sedasyona göre daha rahat uygulanmasına karşın, ilacın verilmesi sırasında burun akıntısı, hapşırma veya yutma gibi sebeplerle ilaç kısmen de olsa eksilebileceğinden, ilacın etkisinde bir azalma söz konusu olabilir. REKTAL SEDASYON Endikasyonlar : Oral veya diğer yollarla ilaç almayı kabul etmeyen çok küçük yaştaki çocuklarda Avantajlar : Yan etkilerin şiddeti ve insidansı azalmiştır. (enterohepatik dolaşım engellenmiştir) Dezavantajlar : Uygulaması güçtür Kalınbağırsaktan absorbsiyonu değişkendir Etkisi yavaş başlar ve uzun sürer Derlenme süresi uzundur Titrasyon mümkün değildir Doz ayarlanması zordur Sınırl sayıda ajanın rektal formu mevcuttur. İNTRAVENÖZ SEDASYON Endikasyonları : Kısa sürede etkili olup invaziv işlemler için seçilen bir yoldur Avantajlar : Titrasyonu mümkün En hızlı etki Acil müdahele için damar yolu açık Kusma bulantı insidansı az Öğürtü reflrksi az, tükrük ile ilgili sekresyonların kontrolü mümkün Dezavantajlar : Fazla ekipmana ihtiyaç var Küçük çocuklarda zor bir teknik Damar yolu girişinde lokal komplikasyonlar Yan etkiler şiddetli ve yüksek insidansta görülebilir. İNTRAMUSKULER, SUBMUKOZAL, SUBKUTANÖZ SEDASYON Endikasyonlar : Diğer yollarla ilaç almayı kabıl etmeyen şiddetli davranış bozukluğu göstern çocuklarda Avantajlar : Etki hızlı başlar Daha güvenilir bir absorbsiyon Çok az hasta kooperasyon gerektirir IV mümkün olmadığında acil ilaçların uygulanmasını sağlar. Dezavantajlar : Titrasyon mümkün değildir İlacın etkisini geri çevirme sınırlı Enjeksiyona ihtiyaç Etki süresi uzun Enjeksiyonda yaralanma olabilir Daha fazla ekipman gerekir İstenmeyen reaksiyon olasılığı yüksek BÜTÜN PARENTEAL YOLLAR İÇİN ÖNLEMLER Bu yolu uygulayan kişi ve ekip, yan etkiler ve normal dışı reaksiyonları erken teşhis edebilecek ve müdahalede bulunabilecek eğitimi almış olmalıdır. İleri derecede hayat desteği uzmanlığı ve anesteziyoloji eğitimi almak önerilir. IV. Uygulama için altı yaş altı çocuklarda, karaciğer ve tiroid hastalarında önlemler alınmalıdır. Sedasyonda Kullanılabilecek İlaçlar Hipnotik ve sedatifler: Barbitüratlar (pentobarbital, sekobarbital) Antihistaminikler (difenhidramin, hidroksizin) Kloral deriveleri (triklofos sodyum, kloral hidrat) Ketamin Opioidler (morfin, meperidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, buprenorfin) Trankilizanlar Benzodiazepinler (diazepam, nitrazepam, temazepam, oksazepam, lorazepam, midazolam) Fenotiazinler (klorpromazin, prometazin, promazin) Butirofenonlar (droperidol) MİDAZOLAM Pediatrik diş hekimliğinde, bilinçli sedasyonda midazolam kullanımı oldukça popülerdir. Kısa etki süreli, suda çözünebilen bir benzodiazepin olan midazolam, anksiyolitik, sedatif, hipnotik, antikonvülsant, kas gevşetici ve anterograd amnezik etkilere sahiptir. Sadece intravenöz uygulama için formüle edilse de; oral, sublingual, nazal, intramuskular ve rektal yoldan da uygulanabilir. Beta eliminasyon ömrü anlamlı olarak diazepam’dan kısadır (çocuklarda 10629 dakikaya karşı 18 saat). Böylelikle kısa period sedasyon gerektiren uygulamalarda özellikle avantaja sahiptir. Midazolam diğer sedatif veya narkotiklerle kombine kullanılmadan, çocuklarda en doğru bilinçli sedasyon durumu sağlayan en iyi sedatiftir. Oral Yol Sublingual ve Nazal Yol Sublingual yol, nazal yola benzer şekilde hızlı emilim gösterir. Oral yolda, intravenöz preparatın acı tadı nedeniyle, suni tatlandırıcılarla dahi bu tadı bastırmak oldukça zordur (Meyve suları ile karıştırılarak kullanılmalıdır). Nazal ve sublingual yollar, 10 ile 15 dakika içinde hızlı bir şekilde sedasyon başlangıcına neden olurken, oral yolla bu 20 ile 30 dakikada olabilir. Midazolamın Pediatrik Dozları Uygulama Yolu Doz mg/kg İntravenöz 0.05 - 0.1 Oral 0.3 - 0.75 Rektal 0.4 - 1.0 Nazal 0.2 - 0.3 A.Ü.D.H.F PEDODONTİ KLİNİĞİNDE 0.1 mg/kg Midazolam 1 mg/kg Propofol Ek olarak 0.5 mg/kg Propofol (işlem devam ederken) 0.5-1 mikrogram/kg Fentanil (arada) Y.D.Ü.D.H.F PEDODONTİ KLİNİĞİNDE • • • • 0,5 mg/kg Midazolam oral yolla (meyve suyu içinde) verilir. 20 dakika sonra damar yolu açılır ve 0,02 mg/kg Atropin ile 0,5 mg/kg Ketalar verilir. %50 azot protoksit , %50 O2 inhalasyonla desteklenir. Azot protoksit kesildikten sonra 3 dakika boyunca %100 O2 verilir. (azot protoksit 2 dakikada tamamen temizlenmektedir) G.Ü.D.H.F PEDODONTİ KLİNİĞİNDE Oral 0.7 mg/kg Midazolam 15 dk sonra %40 N2O, %60 O2 Oral 3 mg/kg Ketamin+ 0.25 mg/kg Midazolam 15 dk sonra %40 N2O, %60 O2 Oral 1 mg/kg Hidroksizin Hidroklorür 60 dk sonra %40 N2O, %60 O2 Sedasyonda Kullanılan Cihazlar İnhalasyon Sedasyonu Ekipmanı N2O / O2 inhalasyon sedasyonu sağlayan cihazlar oldukça basit yapıdadır. Bu cihazlar genel anestezi sırasında devamlı gaz akışı sağlayan cihazların bir modifikasyonudur ve rölatif analjezi oluşturmak için dizayn edilmişlerdir. Bir nazal maske yardımı ile değişebilen yüzdede azot protoksitin ve oksijenin hastaya verilmesini sağlar. Gaz akışı devamlı olup; oran, hastanın dakika volümü ile uygun bir şekilde ayarlanır. Nabız Oksimetresi Nabız oksimetresi, hipoksiyi önceden belirlemede oldukça duyarlı bir monitördür. Nabız oksimetresi, kan oksijen doygunluğunu ve kalp atımını monitörize etmek için en kesin ve hatasız yöntemdir. Bispektral İndeks (Elektroensefelogram) BİS, EEG sinyallerinin komputerize ortamda istatistiksel olarak değerlendirildiği rakamsal bir indeks olup, hastanın tamamen uyanık olduğu durumu gösteren maksimum “100” ile elektriksel beyin aktivitesinin tamamen durduğu minimum “0” aralığındadır. BİS cihazı, hastanın sedasyon derecesini gösteren, hekim için sedasyonun güvenlik aralığını maksimuma çıkaran bir cihazdır. Sedasyon Uygulamalarında Amaç Hastanın güvenliğini ve konforunu sağlamak Fiziksel huzursuzluğu ve ağrıyı en aza indirmek Kaygı ve korkuyu kontrol etmek; psikolojik travmayı minimalize etmek ve amneziyi arttırmak Hastanın davranış ya da hareketlerini kontrol altında tutarak, sedasyon uygulaması süresince hasta ve hekimin güvenliğini sağlamak GENEL KURALLAR ASA sınıf I ve II hastalara tedavi gereksinimleri ve davranış biçimleri göz önüne alınarak minimal, orta veya derin sedasyon planlaması yapılır. ASA sınıf III ve IV hastalar, engelli çocuklar ve anatomik olarak solunum problemi veya aşırı tonsil hipertrofisi gibi sağlık sorunları olan çocuklarda risk faktörü arttığı için anestezi hekimi, ilgili hekimlerle konsültasyon yaparak orta ya da derin sedasyon veya genel anestezi planlamasını yapmalıdır. Sedasyon uygulamalarında çocuk hastaya ebeveyn veya başka bir sorumlu en az iki kişi eşlik etmelidir. Sedasyonu yapan hekim, acil bir durumda, uygun olanaklara, personele ve donanıma sahip olmalıdır. Sedasyon ekibi CPR eğitiminden geçmiş olmalıdır. Acil durumlarda destek servisine ulaşabilmek için bir protokol belirlenmelidir. Acil arabası/kitine hemen ulaşılmalıdır. Tüm cihazların kontrolü düzenli olarak yapılmalı ve kaydedilmelidir. Uygulama öncesi hastanın genel sağlık değerlendirmesi uzman hekim tarafından tekrarlanmalıdır. SEDASYON ÖNCESİ DÖKÜMANTASYON Bilgilendirilmiş Onam Hekim sözel ve yazılı olarak sedasyon uygulanacak çocuktan sorumlu kişiye bilgi vermelidir. Bilgiler sedasyonun amacını ve sedasyon sırasında ve sonrasında davranışlarda beklenen değişiklikleri içermelidir. Diyet Önlemleri Sedasyonda kullanılan ajanlar, özellikle derin sedasyonda,çocukta havayolu reflekslerinin korumasını azalttığından ,sedasyondan önce gereken açlık periodu genel anestezideki gibi planlanmalıdır. SEDASYON UYGULAMASININ HEMEN ÖNCESİNDE DÖKÜMANTASYON Sağlık değerlendirilmesi Sedasyon uygulamasından önce hasta uzman bir hekim tarafından genel sağlığı açısından değerlendirilerek, konsültasyon gerektirecek herhangi bir risk faktörü olup olmadığına karar verilir. Bu değerlendirme aynı zamanda, hangi hastanın daha fazla havayolu/kardiyovasküler desteğe ihtiyaç duyacağını veya ilaçların doz veya çeşidinde yapılacak olan değişikliklerin planlanmasına da olanak sağlar. Sedatif ilaçların uygulanmasından önce vital bulgular kayıt edilmelidir. Koopere olmayan ve gergin çocuklarda bu bulguların kaydı zor olacağından, bu durum kayda alınmalıdır. TEDAVİ SIRASINDA KAYIT Hastayla ilgili tutulan kayıtların zaman-bazlı olarak, isim, izlenecek yol, tedavini yapıldığı yer, saat, dozaj ve verilen ilaçların hastaya olan etkilerini kapsaması gerekmektedir. Sedasyondan önce, hastanın adını, uygulanacak prosedürü ve prosedürün uygulanacağı bölgeyi kontrol etmek için time-out yapılmalıdır. Sedasyon uygulandığı sırada, verilen oksijenin, sedasyon ajanlarının konsantrasyonunun ve bu maddelerin ne kadar süre ile uygulandığının kaydedilmesi gerekmektedir. İlaçların kontrolünden önce, dozajın dikkatlice belirlenmesi gerekmektedir. Hasta önceden belirlenmiş taburcu etme kriterlerine ulaşıncaya kadar, tutulan kayıtlarda, tedavi sırasında hastanın bilinç durumu, uyaranlara tepkisi, kalp atımı, kan basıncı, solunum hızı ve oksijen satürasyonu belirtilmelidir. Ortaya çıkan komplikasyonlar ve bunların tedavisi de kayıt altına alınmalıdır. TEDAVİ SONRASI KAYIT Çocuğun, tedavinin yapıldığı yerden ayrıldığı an ve durumu belgelenmeli, bilinç seviyesi, önceden belirtilen kriterlere göre soluk alıp verişi esnasında oksijen satürasyonu kaydedilmelidir. Bazı sedasyon ilaçlarının uzun yarılanma ömrüne sahip olması nedeniyle, hastanın normale dönmesi gecikir ya da hasta hala sedasyon etkisinde gibi görünür. Bu durumla karşılaşıldığı zaman, hasta medikal gözlem altında tutularak kontrol edilir. Sedasyonun güvenli olabilmesi ve olası problemlerden sakınmak için, her prosedürde aynı aşama ve kontrolleri içeren bir akronim kullanılması yardımcı olacaktır. S: Suction O:Oxygen A: Airway P: Pharmacy M: Monitor E: Euipment ÖZÜRLÜ ÇOCUKLARDA DAVRANIŞ YÖNLENDİRİLMESİ Yetersizlik, özürlülük ve engellilik terimleri Dünya Sağlık Örgütü tarafından; Impairment (Bozukluk, yetersizlik) Disability (Özürlülük) Handicap (Sakatlık, engel) Dünyada ve ülkemizde özürlülük oranı azımsanamayacak kadar çoktur. 1993 yılında Birleşmiş Milletlere sunulan Devlet Planlama Teşkilatının özel raporunda Türkiye’deki toplam özürlü oranı %12 olarak bildirilmiştir. Özürlü bireylerin karşılaştığı sağlık problemleri, zaten zor olan yaşamlarını güçleştirerek, * Yaşam kalitelerini etkiler * Ölümlere neden olabilir * Risk faktörlerini arttırabilir Özürlü çocukların sağlıklı çocuklara göre risk altında olduğu pek çok faktör vardır: * Beslenme * Kas fonksiyonu * Oral hijyen * İlaç alımı İLK ZİYARET İlk randevu çocuğun sonraki randevulardaki davranışının belirleyicisi olacaktır. Bu nedenle ilk randevuya daha geniş zaman ayrılması, hasta ve ailesi ile sağlıklı ilişki kurulması gerekmektedir. Bu çocukların 24 saat boyunca sürekli yanlarında bulunan ebeveynlerinin hekimden çok daha fazlasını bildikleri unutulmayarak, ebeveynlerinin anlatacakları büyük bir dikkatle dinlenmelidir. RADYOGRAFİK İNCELEME Çocuktaki film pozisyonunu kontrol etmenin mümkün olmadığı durumlarda bitewing radyograflar tercih edilir. Ancak hastanın, filmi yutma riskine karşı , bu filmlerin kanat kısmına açılan deliğe yaklaşık 46 cm uzunluğunda bir ip bağlanır. KORUYUCU TEDAVİLER Özürlü çocuklarda restoratif tedavilerin uygulama zorluğu nedeniyle etkili bir koruyucu tedavi önemlidir. 1- Hastanın ve ebeveynlerinin eğitimi, 2- Ağız bakımının günlük aktivitelerin bir parçası haline getirilmesi, 3- Koruyucu diyet ve ortodontik tedavileri de içeren periyodik koruyucu uygulamalar. Çocuk ayakta veya oturarak diş fırçalayacak kişinin önünde durur. Böylece çocuğun başı bir el ile kavranırken diğer el ile dişler fırçalanır. Çocuk yatar pozisyondayken oturan ebeveyn çocuğun başını kucağına koyarak bir eliyle çocuğun başını kavrarken diğer eliyle dişlerini fırçalar. Anne ve baba yüzleri birbirine dönük, dizleri birbirine değecek şekilde karşılıklı oturur. Çocuk ikisinin kucağına yatar şekilde uzanır, başı birinin kucağındadır. Bu kişi başı sabitleyerek aynı zamanda dişleri fırçalar. Daha problemli hastalar ortamdan iyice izole edilerek diş fırçalayanın kucağına uzanır. Fırçalama sırasında hastanın hareket etmesi engellenir. Eğer bir tarafından yeterli stabilizasyon sağlanamıyorsa başkalarının da yardımıyla fırçalama işlemi yapılır. İnatçı ve dirençli çocuklar diş fırçalayacak kişinin önünde konumlandırılır, bacaklarla çocuğun gövdesi, ellerle kafası desteklenerek, fırçalama işlemi gerçekleştirilir. Motor fonksiyonlarında problemleri olan hastalarda, fırçalama tekniğini geliştirmek amacıyla diş fırçalarında modifikasyonlar uygulanmaktadır. DİYET VE BESLENME Özürlü çocuklarda diyet, koruyucu programın temelidir. Bu amaçla hastanın doktoruyla konsültasyon yapılarak, çocuğa özgü bir beslenme programı yapılmalıdır. FLOR ALIMI Diş hekimliğinde flor kullanımı bütün hastaların tedavisinde önemlidir. Özellikle özürlü çocuklarda yeterli miktarda sistemik flor alımı sağlanmalıdır. Topikal flor uygulamaları ile birlikte florlu bir diş macunu her gün mutlaka kullanılmalıdır. KORUYUCU RESTORASYONLAR Özürlü çocuklarda fissur örtücüler koruyucu uygulamaların temelini oluşturur. Genel anestezi altında tedavi gören hastaların derin okluzal pit ve fissurleri kırılma ve çürükleri önlemek amacıyla amalgam veya posterior kompozitlerle restore edilmelidir. Bruksizm ve ara yüz çürükleri olan hastalarda, dişlerin paslanmaz çelik kuron ile restore edilmesi doğru bir yaklaşım olacaktır. DÜZENLİ PROFESYONEL KONTROLLER Özürlü çocukların koruyucu uygulamalar ve kontrol amaçlı olarak 2, 3 veya 4 ayda bir görülmeleri yararlı olacaktır. Özürlü çocuklarda davranış yönlendirme teknikleri ile ietişim sağlanamıyorsa, hareketi engellenerek tedavi veya bilinçli sedasyon gibi alternatif yollar denenmelidir Hareket engellenerek tedavi; *Gelişimini tamamlamadığı için iletişim kurulamayan çocuklar, *Davranış yönlendirme tekniklerinin başarısız olduğu mental ve fiziksel özürlü çocuklar, *Hareketin engellenmemesi durumunda hasta ve hekim güvenlik açısından risk altında kalacaksa. Yaygın olarak kullanılan hareket engelleme yöntemleri: GÖVDE: papoose board trianguler sheet pedi-wrap beanbag dental chair insert safety belt extra assistant KOL VE BACAKLAR: posey straps velcro straps towel and tape extra assistant KAFA: forearm-body support head positioner plastic bowl extra assistant Hastayla iletişim sağlanabiliyorsa bu yöntemler öncelikle hekim tarafından hastaya anlatılmalıdır. Ağız açacağı, diş sandalyesi; pediwrap, emniyet sargısı; hareketi engelleyen bağlar, emniyet kemeri şeklinde anlatılarak hastanın korkmadan güven duyması sağlanacaktır. MENTAL RETARDASYON Gelişimi normal olan bireylerden, entellektüel gelişim düzeyi belirli ortalamanın altında olan ve çevreye adapte olma yetisi önemli ölçüde kısıtlı olan bireyler için kullanılan bir terimdir. Mental retarde hastalarda gingivitis görülme oranı %60-97 iken normal popülasyonda görülme oranı %28-75’dir. *Hastanın kronolojik yaşı ne olursa olsun çocuğa yaklaşımda bizim için önemli olan fonksiyonel zeka yaşı olduğundan özürlü çocukların diş tedavisinde bu gerçek gözardı edilmemelidir. *Çalışmalar normal çocuklardan daha çok sosyal ilişki kurmaya ihtiyacı olan bu mental retarde çocukların ödüllendirilmesinin çok önemli olduğunu göstermiştir *Öncelikle aile yapılacak tüm işlemlerle ilgili olarak bilgilendirilmelidir. *Sözlü iletişim basit sözcüklerle kurulmalıdır *Hastanın ebeveynlerini de kliniğe alarak iletişimde yardımcı olmaları sağlanmalıdır *Her seansta tek uygulama yapılmalıdır *Hastanın istekleri dikkatle dinlenmelidir *Randevular erken saatlere verilmeli ve randevu saatleri kısa tutulmalıdır DOWN SENDROMU (TRIZOMI 21) İntra-oral bulgular: Ağız boşluğunun küçük olup dilin dışarı taşması, çiğneme fonksiyonu eksikliği, hipotonik oral kaslar nedeniyle konuşma ve yutkunma güçlüğü söz konusudur. Down sendromlu hastalar gingivitis ve diğer periodontal hastalıklara yatkındırlar. Down sendromlu çocuklarda mental yetersizlik olmasına karşın bu çocuklar kooperedir. ÖĞRENME YETERSİZLİĞİ *Konuşma veya yazma dilini anlama ya da kullanma güçlüğü çeken çocuklara öğrenme yetersizliği tanısı konulmaktadır. *Bu tür durumların çocuklarda ciddi emosyonel bozukluklara yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Hastaların çoğu tedaviyi kabul eder, reddedenler için davranış yönlendirilmesi ve bilinçli sedasyon yöntemlerine başvurulabilir FRAJİL X SENDROMU Mental gerilik ve otizm ile karakterize herediter bir hastalıktır. Frajil x sendromu tanısı konulmuş hastalarda; gelişim geriliği, hiperaktivite ve hiper uyarılabilirlik söz konusudur. Bu çocuklarda ele vurma, el ısırma, zayıf göz kontağı sıklıkla gözlenen davranışlardır. FETAL ALKOL SENDROMU Hamileliğin ilk iki ayı boyunca günde 1-3 kadeh içki içen annelerin bebeklerinin gelişimleri belirgin düzeyde zarar görmektedir.Bu hastalığa sahip çocuklar, erken çocukluk dönemlerinde hiperaktivite gösterdikleri için (<5 yaş), dental uygulamalarda sorun çıkarabilmektedirler. Ancak yaş ilerledikçe çocuklar koopere olurlar. Hiperaktif çocuklarda hareketlerin engellenmesi faydalı olmaktadır OTİZM Otistik çocuklar normal çocuklara benzerler sadece iletişim kurmaları, sosyalize olmaları ve öğrenmeleri kısıtlıdır. Bu nedenle dental tedavi sırasında güçlük çıkarırlar. Bilinçli sedasyon ile tedavi tercih edilmelidir. SEREBRAL PALSİ Dental tedavi açısından esas sorun yaratan durumlardan birisidir. Hastalık kendisini; kas zayıflığı veya paralizi, dengesiz ve düzensiz yürüyüş ve koordinasyonsuz hareketlerle göstermektedir Bu hasta grubu, diş hekimi açısından çok fazla özen ve dikkat gerektiren bir gruptur. Hastalığın şiddeti, tutulumu ve bulguları mutlaka değerlendirilmelidir. Dışsal uyaranlarla kasılmaların başlayabileceği unutulmayarak olabildiğince sakin, sıcak ve dostça bir ortam yaratılmaya çalışılmalıdır. *Pek çok hasta tekerlekli sandalyeyle tedavi edilmeyi tercih etmekte, bu da hekim açısından daha kolay olmaktadır. *Hasta koltuğa transfer edilecekse hastaya yardım isteyip istemediği sorulmalıdır. *Tedavi sırasında hastanın başı stabilize edilmelidir. *Hasta mümkün olduğunca koltuğun ortasına konumlandırılmalıdır. *Hasta yutkunma sırasında problem yaşayacağından yatar konumda çalışılmamalıdır. *Ekstremiteler doğal konumlarında iken tedavi yapılmalı, *Fiziksel engelleyiciler kullanılmalıdır. *Ağız açıcılar, parmak splintleri kullanılmalıdır. *Ani ışık, ses ve hareketlerden kaçınılmalıdır. *Kusma refleksini önlemek amacıyla dikkatli çalışılmalıdır. *Restoratif işlemlerde rubber-dam tercih edilmelidir. *Hastayı dinlendirerek ve çabuk çalışılmalıdır Astım (Reaktif solunum yolu hastalığı) Çocuğun gerginliğini azaltacak şekilde davranılmalı ve ağrı uyaranının oluşmaması için nitrozoksit/O2 analjezisi faydalı olabilmektedir. Bronkopulmoner Displazi Bebeklik döneminde uzun süre yüksek konsantrasyonlu O2 ile solunum desteği yapılan çocuklarda ortaya çıkan kronik bir akciğer hastalığıdır. Bronkopulmoner displazili çocuklar tedavi süresi uzun tutulmaması gereken hastalardır. Tedavi boyunca nasal bir kanül ile oksijenizasyon fayda sağlayacaktır. Kistik Fibrozis Solunum ve sindirim sistemini etkileyen genetik bir hastalıktır. Tedavi sırasında hastalar olabildiğince dik pozisyonda tutulmaya çalışılmalıdır. Sedasyon ajanlarının kullanımından kaçınılmalıdır. İŞİTME KAYBI *İlk randevuda yapılacak işlemler hakkında bilgi verilmeli ve nasıl iletişim kurulacağıyla ilgili fikir sahibi olunmalıdır *Hastanın medikal hikayesi alınarak işitme kaybının derecesi öğrenilmelidir. *Hastayla konuşurken yüzünün ona dönük olmasına dikkat edilmelidir. Abartılı yüz hareketleri ile mimikler dudak okumayı güçleştireceğinden kaçınmak gerekir. *Tedaviye başlamadan anlat-göster-yap yöntemi kullanılarak aletler tanıtılmalıdır. *Çocuk hastaya dokunmak, gülümseyerek güven duygusunu arttırmak onun hekime güvenini ve iletişimi arttıracaktır. *Çocuğun mimikleri takip edilerek aletler konusunda hissettikleri değerlendirilmelidir. GÖRME YETERSİZLİĞİ *Hastanın görme durumu hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. *Hastaya acıma duygusu gösterecek söz ve davranışlardan kaçınılmalıdır. *Hastanın özel ve hassas olduğu unutulmamalıdır. *Anlat-göster-yap tekniği yerine dokunma, tatma ve koklama duyularını kullanarak tedavi anlatılmalı. *Ortamı tanıtıp, her tedavi öncesi gerekli tanımlamalar yapılmalı. *Gözlük kullanan hastaların gözlüğü korunmak için taktıkları unutulmamalı ve çıkarması istenmemelidir. *Aletler ağıza girmeden önce yapılacak işlemler mutlaka anlatılmalı. *Keskin tatlar hastayı irrite edeceğinden materyaller küçük parçalar halinde yerleştirilmelidir. *Dental plağı görerek uzaklaştıramayacaklarından, doğru fırçalama işlemi mutlaka fırçayı birlikte tutarak uygulamalı öğretilmelidir. *Hastanın tedavilerinin alıştığı doktor tarafından yapılmasına özen gösterilmelidir KALP HASTALIKLARI Kalp hastası çocuklarda medikal anamnez ve daimi hekimiyle konsultasyon hayati önem taşımaktadır. Çocukların gerginliğini azaltmak amacıyla bilinçli sedayon ve nitroz oksit/02 analjezisi yararlı olacaktır. Bu hastalarda kronik enfeksiyon riski nedeniyle süt dişlerine endodontik tedavi önerilmez. Çekilip sabit yer tutucu yapılması daha akılcı kabul edilmektedir. Sürekli dişlerde ise prognozu iyi olacak dişlere özenli endodontik tedavi uygulanmalıdır. KARDİYAK CERRAHİ HASTALARI Kardiyak cerrahi görecek hastaların ameliyat öncesinde gereken tedavilerin yapılması, oral kaynaklı bakteriyel endokardit riskini azaltacaktır. İyileşmenin gerçekleşebilmesi için tedavilerin ameliyattan 3-4 hafta önce bitirilmesi uygundur. Özürlü insanlar için oral sağlık hizmetleri •İhtiyaçlara cevap vermelidir, •Görüş ve istekleri göz önüne almalıdır •Yaşam kalitesini gözetmelidir •Kişisel hak ve seçimlere saygı duymalıdır, •Yüksek risk gruplarını hedeflemelidir •Hastanın bakımından sorumlu diğer kişilerle uyum içinde çalışılmalıdır “Oral sağlık ve oral sağlık hizmetlerinin kalitesi genel sağlığın bir parçası olmalıdır ve bu bir ayrıcalık değil hak olmalıdır.”
