İndir - CocukUroloji.com
advertisement
ÇOCUKLARDA İDRAR KAÇIRMA VE ÜROLOJİK PROBLEMLER Mesane, leğen kemiği ile korunan kas yapısında bir kesedir. Mesanenin depolama ve boşaltma olmak üzere iki görevi vardır. Böbreklerden gelen idrar mesanede biriktikçe mesanenin hacmi genişler, duvarı gerilir ve incelir. Mesanenin depolayabildiği idrar hacmi yani kapasitesi, yaşa ve kişiden kişiye farklılık gösterir. Mesanenin hacmi, çocuk yeni doğduğunda 30 cc’dir ve her yıl 30cc büyür. Bu büyüme 14 yaşına kadar devam eder ve ortalama mesane kapasitesi 400600 cc değerine ulaştığında büyüme sonlanır. Mesanenin üçte biri dolduğunda ilk idrar hissi oluşur. Mesanedeki idrar miktarı arttıkça sinir uçları mesane duvarındaki gerilimi algılar. Duvarındaki gerilimi algılayan sinir sistemi, idrar tutmayı sağlayan kapakçığı ve pelvik taban kaslarını uyararak kasılmasını sağlar. Bu sayede kişi uygun koşullar sağlanana kadar idrarını tutmayı başarır. Gerektiği zaman idrarın boşaltılması mesanenin diğer bir görevidir. Depolanan idrarı, günde ortalama 4-6 kez boşaltırız. Boşaltma için ilk şart mesanedeki doluluğun hissedilmesidir. Gerilen mesane kası, sinir uçlarını uyararak beyne sinyaller gönderir ve idrar hissi oluşturur. Sıkışıklık hissini algılayan beyin, koşullar uygunsa idrar boşaltmayı başlatmak için gerekli sinyalleri gönderir. Boşaltma öncesi mesane çıkışında yer alan ve beynin istemli kontrolünde olan kas yapısındaki kapakçığın ve pelvik taban kaslarının gevşemesi gerekir. Pelvik taban kasları erkek çocuklarda yumurtalıklardan anüse kadar uzanan, kız çocuklarında ise vajenden anüse kadar uzanan hamak şeklinde bir kas tabakasıdır. Normal işeme paterni için düzgün bir pelvik taban kas aktivitesi olması gerekir. Pelvik taban kasları işeme esnasında gevşek olmalıdır. Bu sayede idrar mesaneden tam olarak boşalır. İyi bir boşalma sonrası mesanede hiç idrar kalmamalıdır. A-) Depolama evresi: İşlevsel bir depolama olabilmesi için şu özellikler olmalı; • Yapısal ve nörolojik bir problem olmamalı • İstemsiz mesane kası kasılmaları olmamalı • Mesane yüksek volümde bile olsa düşük basınçta olmalı • Dolum fazında yeterli volüme ulaşılana kadar ve istemli boşaltma gerçekleştirilene kadar kaçak olmamalı. B-) Boşaltma evresi: İşlevsel bir boşaltma olabilmesi için; • Yapısal ve nörolojik bir problem olmamalı •Dış idrar yolu ve pelvik taban kaslarının gevşemesiyle koordineli olarak idrarın mesaneden çıkmasını sağlayacak yeterli mesane kasılmaları olmalı • Tam boşaltma sağlanmalı • Mesane düşük basınçta olmalı Bebeklerde ve bezli çocuklarda mesanenin depolama ve boşaltma işlevleri omuriliğin kontrolündedir. Mesane idrar ile genişlediğinde oluşan sinyaller omuriliğe ulaşır bu sinyaller beyne gitmeden hızlı bir şekilde işeme komutu oluşturur. Komutu alan mesane hızlı bir şekilde kasılır ve işeme gerçekleştirilir. Refleks işeme denilen bu durum işeme alışkanlığının kazanıldığı 2-3 yaş aralığına kadar devam eder. Bebekler doğduğu andan itibaren 6 aya kadar günde 20 ile 30 defa işer. Bu sayı 6 ay ile 1 yaş arasında 15 e düşer. 1 yaş ile 2 yaş arası günde 10 defa işeme meydana gelir. 2 ile 3 yaş arası günde 7-9 defa , 4 yaş ile 5 yaş arası ise günde 5-6 defa olacak şekilde azalarak günlük olması gereken işeme sayısına ulaşır. Anatomik veya nörolojik bozukluğu olmayan bir çocuk ortalama 2,5 yaşında çişini haber vermeyi ve çişini tuvalete yapmayı öğrenir. İlk olarak gündüz kontrol sağlanır, gece kontrol daha sonra sağlanır. 5 yaşından sonra meydana gelen idrar kaçırmalar normal olarak kabul edilemez. Çocuk 5 yaşından büyükse ve idrar kaçırıyorsa muhakkak değerlendirilmeli, altında yatan sebep belirlenmeli ve ona uygun tedavi seçenekleriyle tedavi edilmelidir. Kontinans; Mesane ve bağırsaklarda depolanan idrar ve gaitanın istemli olarak kontrol edilebilme yeteneği olarak tanımlanmaktadır. İnkontinans ise; İdrar ve dışkının uygun olmayan yer ve zamanda istem dışı olarak kaçırılması durumudur. İnkontinans; 1) Devamlı İnkontinans ve 2) Aralıklı İnkontinans olarak ikiye ayrılır. (Biz burada nörolojik ve anatomik bir problemi olmayan çocuklardaki idrar kaçırmayı ele alacağımız için devamlı inkontinanstan bahsetmeyeceğiz.) Aralıklı İnkontinans; GÜNDÜZ KAÇIRMA ve GECE KAÇIRMA olarak iki grupta incelenir. İdrar kaçırma çocuklarda allerjiden sonra en sık görülen problemdir. Değişik yaş aralıklarında birçok çocuğu olumsuz olarak etkilemektedir. Aileler etrafında kendi çocuklarıyla ilgili yaşadıkları sorunlara benzer hikayeleri başka ailelerden de duyduklarında, konunun öneminden uzaklaşıp yanlış bir rahatlık hissetmekte ve olayı bekleme sürecine bırakmaktadır. Ancak bu durum dünyanın diğer gelişmiş ülkelerinde de hemen hemen aynı sıklıkla yaşanmakta olup konunun sıklığıyla paralel miktarda önem gösterilmektedir. İdrar kaçırma aileyi ve çocuğu sosyal olarak çok etkileyen bir durumdur. Çocuk evinin dışında kimsede kalamaz, okul gezilerine katılamaz, konunun arkadaşları tarafından anlaşılmasından büyük endişe duyar. Bütün bunlardan dolayı kendini mahcup, güvensiz ve çaresiz hisseder. Aynı şekilde aileler konuyu mahcubiyetten dolayı saklama yolunu seçebilmektedirler. İdrar kaçırmanın çocuğun bilinçli bir davranışı olduğunu düşünürler, çocuğunun tembel ve dikkatsiz olduğunu, biraz dikkat ederse ve belki biraz daha büyürse problemin kendiliğinden ortadan kalkacağını düşündüğü için bekleme yolunu seçebilirler. Ancak bu bekleme süreci çocuğu böylesine sıkıntılı bir konuyla baş başa bırakmaya, ailenin ise yıpranmasına neden olmaktadır. Aile sürekli çamaşır yıkamaktan kendini bıkkın hissedebildiği gibi bazı durumlarda da çocuğa ceza verme yolunu seçerek olayı daha da çıkmaza götürebilmektedirler. İdrar kaçırmanın, çocuğun kontrol edemediği bir durum olduğu kesinlikle iyi anlaşılmalıdır. Bilinenin aksine, idrar kaçırma psikolojik değildir. Ancak önemsenmez ve tedavi edilmez ise psikolojik problemler yaratabilir. Bu ikisini iyi ayırt etmek gerekir. Bütün bu problemlerin yanı sıra, çok daha önemlisi birkaç damla olsa bile idrar kaçırma tedavi edilmez ise zamanla üriner sistem fonksiyonunda bozulmaya neden olabilmektedir. Bu da, böbrek fonksiyonunu bozacak kadar ciddi problemlere yol açabilir. Aralıklı inkontinans gündüz kaçırma, gece yatak ıslatma ve hem gündüz hem gece kaçırma olarak karşımıza çıkar. İdrar kaçırma gece ve gündüz farklılık gösterdiği gibi sıklık ve miktarına göre de değişiklik gösterir. Bu birkaç damla ıslatma olabileceği gibi bulunduğu yeri ıslatacak şekilde yoğun da olabilir. Miktarı ne olursa olsun muhakkak değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. GÜNDÜZ KAÇIRMA Fonksiyonel inkontinans olarak adlandırılır. Anatomik, nörolojik sorunu olmayan çocuklarda görülen anormal idrar tutma ya da idrar kaçırma gibi işeme bozukluğu durumlarıdır. Fonksiyonel inkontinansın nedenleri; 1- Aşırı aktif mesane, 2- Tembel mesane, 3- İşeme disfonksiyonu, 4-Kıkırdama (gülme) inkontinansı AŞIRI AKTİF MESANE : Mesanede işeme isteği yaratan gereksiz kasılmalar nedeniyle mesane tam dolmadan ani işeme isteği oluşur. Huzursuz mesane olarak da adlandırılır. Genelde mesane kapasitesi düşüktür. Acil tuvalet hissi, gece ve gündüz sık idrara çıkma (gece uyanamaz ise yatağa işeme), acil tuvalet hissi nedeniyle tuvalete yetişememekten dolayı idrar kaçırma ya da acil işeme hissiyle başa çıkabilmek için idrar tutma manevralarını kullanıp pelvik taban kas aktivitesini arttırmak şeklinde kendini gösterir. TEMBEL MESANE: Bu çocuklar sabah uyandıklarında tuvalete gitme ihtiyacı hissetmezler. Günlük işeme sayıları 3 den azdır. Çocuk oyuna, televizyona, bilgisayara v.b. dalıp işemeyi erteler veya çeşitli nedenlerden dolayı işemeyi reddeder. Dolayısıyla mesane kapasitesi artar. İşeme isteği azalır. Çocuğun mesanesi o kadar dolar ki sonuçta taşma şeklinde idrar kaçırma görülebilir. Zamanla işemeyi başlatmak için gerekli olan mesane kasılmaları azalır çocuk işemeyi karın kaslarını kullanarak gerçekleştirir. Bu nedenle mesaneyi tam boşaltamaz genellikle mesanede artık idrar kalır bu da idrar yolu enfeksiyonuna neden olur. Daha da önemlisi iki taraflı reflü (idrarın böbreğe kaçması) oluşma ihtimali çok yüksektir. İŞEME DİSFONKSİYONU: İşeme esnasında idrar akımında azalmaya veya kesilmeye neden olan artmış pelvik taban EMG aktivitesiyle kendini gösterir. Günümüzde bilgisayar, tablet ve televizyon karşısında fazla zaman geçiren veya oyuna dalıp daha fazla oyun oynamak için işemelerini erteleyen yada okulda tenefüslerde oyun oynamak için tuvalet ihtiyacını erteleyen çocuklar, bacaklarını çaprazlamak gibi değişik manevralar kullanarak işemeyi ertelerler. Bunun sonucu olarak pelvik taban kas aktivitesini arttırırlar. Artmış pelvik taban kas aktivitesi nedeniyle çocuk dirence karşı işeyerek, işeme paternini bozar ve işeme fonksiyon bozukluğu meydana gelir. Bozulan işeme fonksiyonu nedeniyle mesane tam boşalamaz. Mesanede kalan idrar nedeniyle sık sık idrar yolu enfeksiyonu gelişir ve bununla birlikte mesanenin dolum işlevi de bozulur ve değişik tipte idrar kaçırma gözlenir. Mesane dolum fonksiyonu bozulduktan sonra zaman içinde mesane basıncı artar. Artan mesane basıncı nedeniyle idrar yukarı böbreklere doğru kaçar. Buna vezikoüreteral reflü denir. Eğer kaçak önlenmez ise zaman içinde üst üriner sistem bozukluklarına neden olabilir. KIKIRDAMA (GÜLME) İNKONTİNANSI: Genellikle kız çocuklarında görülür. Gülme ile ilişkili mesanenin ani boşalması gözlenebilir. Ürodinamik bulgular genelde normaldir. Gülme ile idrar kaçırma gözlenir. Özetle; işlevsel inkontinansın belirtileri sıkışınca idrar kaçırma, aniden idrar kaçırma, sık işeme, kesikli işeme, seyrek işeme, sık idrar yolu enfeksiyonu, acil işeme isteği, mesane spazmı, pelvik ağrı, kabızlık olarak sıralanabilir. GECE YATAK ISLATMA 5 yaşın üzerindeki çocukların uykuda yatağını ıslatma durumudur. Genellikle gündüz bulguları yoktur. Meydana geliş sebebi günümüzde “üç sistem modeli” ile açıklanabilmektedir: 1. Gece idrar üretimini azaltan hormonun eksikliği 2. Mesane kapasitesinin olması gerekenden küçük olması 3. Mesanede işeme isteği yaratacak gereksiz kasılmaların varlığı Bu üç neden tek tek görülebildiği gibi birlikte de görülebilir. Çocuğun yatağı ıslatması için üç sistem modeliyle birlikte seyreden uyanma güçlüğünün tabloya eklenmesi gerekir. Çünkü çocuk mesanesinin doluluğunu algılayıp uyanamadığından dolayı yatağı ıslatmaktadır. Gece yatak ıslatmada ailesel yatkınlıkta söz konusudur. Tedavi edilirken, çocuğun mesanesinin gece seyri hakkında detaylı bilgi edinmek gerekmektedir. Gereksiz mesane kasılmaları varsa öncelikle onlar kontrol altına alınmalıdır. Günlük düzenli işeme alışkanlığı edinilmeli, uyanma güçlüğü problemiyle başa çıkılmalı ayrıca idrar tutmaya yarayan kaslar (pelvik taban kasları) normal fonksiyonuna getirilmeli, mesane kapasitesi küçük ise mesane eğitimiyle normale getirilmelidir. İDRAR KAÇIRMA TEDAVİSİ Öncellikle iyi bir değerlendirme yapılmalıdır. Bunun için mesane günlüğü tutulmalı, idrar kaçırma şekli, miktarı ve zamanı detaylı bir şekilde belirlenmeli, çocuğun işeme paterni değerlendirilmeli, üroflov-EMG ile işeme esnasındaki pelvik taban aktivitesi belirlenmeli, biofeedback-EMG cihazı ile pelvik taban aktivitesi ölçülmeli, mesane taraması ile mesanede artık idrar varlığı tespit edilmeli, Bütün bu veriler ışığında tedavi planlanmalıdır. Biz tedavide işeme geliştirme programını kullanmaktayız (Voiding İmprovement Program). Bu program, aile eğitimi, tuvalet eğitimi, mesane eğitimi, pelvik taban rehabilitasyonu, biofeedback tedavi, elektrostimulasyon, nöromodülasyon, medikal tedavi, alarm tedavisi, yaşam biçimi modifikasyonu v.b. birçok tedavi bileşeninin birlikte uygulandığı ve sıkı takip gerektiren, uzman hekim ve üroterapist birlikteliğiyle uygulanan özel bir tedavi yaklaşımıdır. İşeme fonksiyonunu bozan en önemli neden, artmış pelvik taban aktivitesi olduğu için tedavideki öncelikli hedef, pelvik taban kaslarını gevşetmek olmalıdır. Pelvik taban kaslarını gevşetmenin en etkili yolu, işeme geliştirme programının bir parçası olan BIOFEEDBACK yöntemi ile tedavidir. Makatın ön tarafının iki yanına iki adet elektrot bağlanır. Bu elektrotlar bilgisayardaki özel bir oyun programı ile bağlantı sağlayarak pelvik taban kaslarını kasmayı ve gevşetebilmeyi öğrenmede yardımcı olmaktadır. Çocuk ekranda gördüğü tırtılın, uçağın kendisi olduğunu farz etmekte ve pelvik taban kaslarını kullanarak oyunun gerekliliklerini yerini getirmektedir. Haftada bir veya iki seans olacak şekilde toplam 8-10 seans olarak uygulanmaktadır. Çocuk, pelvik taban egzersizini tam öğrendiğinde ev programı olarak devam ettirmesi istenmektedir. Ayrıca mesanede işeme isteği yaratan gereksiz kasılmaları kontrol edebilmek, nöromodülasyon ve pelvik taban kaslarını normal fonksiyonuna getirebilmek için elektrostimülasyon (pelvik taban kası gevşetme ve kuvvetlendirme programları) yöntemleri, gerektiği yerlerde kullanılmaktadır. Yukarıda belirtilen tedavi bleşenlerinin tek başına uygulanması (Örn: tek başına ilaç tedavisi ya da tek başına alarm tedavisi) ve takibinin aile tarafından yapılması verimli sonuçlar yaratmayacaktır. Dolayısıyla aile “tedaviyi denedik ancak başarılı olamadık, artık tek çare beklemek” kanısına varıp, tedavi edilebilme ihtimalini azaltacaktır. Öyle ki; İŞEME GELİŞTİRME PROGRAMI ile düzenli tedaviye katılım sağlandığında %90’lara varan başarı yüzdesinden söz edebilmekteyiz. Bu tedavide amaç, semptomları geçici olarak yok etmek değil, işeme paternini düzeltmek, mesane kapasitesini normale döndürmek, gereksiz mesane kasılmaları kontrol altına almak ve pelvik taban fonksiyonu normale döndürmek olduğundan dolayı, iyileşme sağlandığında semptomların geriye dönüşü de büyük ölçüde olmayacaktır. ÇOCUKLARDA ÜROLOJİK PROBLEMLER Çocuklarda ürolojik hastalıkların erişkinlerden farklı olması, çocuk ürolojisinde uzmanlaşmayı gerektirmektedir. Böbrek tıkanıklığı, idrar geri kaçışı gibi idrar yolu hastalıklarının yanı sıra, inmemiş testis, kasık fıtığı, su fıtığı (hidrosel), yarım sünnet (hipospadias) ve sünnet derisinin darlığı (fimozis) gibi genital bozukluklar da çocuk ürolojisinin kapsam alanına girmektedir. Çocuklarda erken müdahalenin önem taşıdığı iki ürolojik problemden biri inmemiş testis diğeri ise hipospadiasdır. İdrar yolu enfeksiyonu da mutlaka ayrıca değerlendirilmesi gereken bir konudur. İNMEMİŞ TESTİS Sperm üretimini sağlayan testisler, bebek anne karnındayken karın içerisinde bulunmaktadır. Testisler, doğuma yakın, keselerine doğru inmeye başlar ve bebek doğduğunda “skrotum” denilen keselere inmiş olurlar. Ancak her doğan yüz erkek çocuğun yaklaşık birinde bu aşağı doğru ilerleyiş tamamlanamamakta ve testisler karın içerisinde veya kasıklarda kalmaktadır. Keselerinde değil de vücut içerisinde olan testisler, keselere göre bir derece daha fazla ısıya maruz kalmaktadır. Bu da sperm üretiminin olumsuz etkilenmesine, yani kısırlığa sebep olabilmektedir. Testisler bir yaşına kadar kendiliğinden keselerine inmediyse, mutlaka indirilmeleri gerekmektedir. Bebekler 6 aylık olduğunda tedavi planlanmalı ve en geç 2 yaşına kadar tamamlanmalıdır. Tedavi, 2 yaş sonrasına bırakılmamalıdır. Eğer inmemiş testis tanısı ve tedavisi 2 yaştan sonraki döneme istenmeyerek ertelenmek zorunda kalınmışsa da bir an önce tedavi tamamlanmalıdır. Tedavinin geciktirilmeden yapılmasının nedeni, inmemiş testiste kalıcı yapısal bozukluklarının ilk saptandığı yaşın 2 yaş olmasıdır. Bu yaştan sonra anormal bir yerde durmakta olan testis, sıcak ortamdan etkilenerek ilerde üreme hücreleri geliştirme fonksiyonlarını yitirmeye başlamaktadır. Bir başka deyişle, hasta erişkin çağa geldiğinde kısırlık sorunları ile karşılaşabilmektedir. Burada annelere önemle vurgulamak istediğimiz konu; bebekleri bir yaşına gelene kadar altını değiştirdiklerinde testislerinin yerinde olup olmamalarına bakmaları ve şüphelendikleri bir durum varlığında çocuk üroloğuna başvurmalarıdır. HİPOSPADİAS Halk arasında ‘peygamber sünnetli’ ya da ‘yarım sünnetli’ olarak bilinen hipospadias, dış idrar deliğinin penisin ucuna değil de alt tarafa açılması durumuna denilmektedir. Yaklaşık her üç yüz erkek çocuğun birinde görülen hipospadias, tedavi edilmediğinde kısırlığa yol açabilmektedir. Hipospadias olan çocuklarda dış idrar deliği oldukça dar olduğu için idrar yapma sorunları da görülebilmektedir. Hipospadiasın tedavisi cerrahidir. Hipospadiasın ameliyatla tedavisinde sünnet derisinden de yararlanılabilmektedir. Bu yüzden hipospadiası olan çocukların kesinlikle sünnet ettirilmemesi gerekmektedir. Ameliyat için en uygun yaş 8-18 ay arasıdır. Bu dönemde psikolojik travma en azdır. Başarılı bir şekilde hipospadias ameliyatı olan çocuklar tamamen normale dönmektedirler. ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI İdrar yolu enfeksiyonları çocuklarda oldukça sık görülmektedir. Burada vurgulamak istediğimiz nokta; tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarında işeme fonksiyon bozukluğunun olabileceği noktasıdır. Artmış pelvik taban kas aktivitesi nedeniyle çocuk dirence karşı işeyeceğinden mesaneyi tam boşaltamamakta, bu nedenle de sık sık idrar yolu enfeksiyonu geçirmektedir. Bu nedenle basit bir idrar yolu enfeksiyonun arkasında, işeme bozukluğunun olabileceği akıldan çıkmamalıdır.
