boyun ve sırt ağrıları ipuçları ,tuzaklar
advertisement
BOYUN VE SIRT AĞRILARI İPUÇLARI ,TUZAKLAR Doç.Dr.Aslıhan Yörüktümen Araş.Gör.Dr.Nilay Kurt 23.02.2016 GİRİŞ Travma Biyomekanik yaralanma Dejenerasyon inflamasyon infeksiyon Bası yaklaşım neden aramak değil, risk faktörleri üzerinden tanı ve görüntüleme kararı RİSK FAKTÖRLERİ 6 haftadan uzun süren Geçmeyen , gece gündüz süren 18yaş altı ve 50 yaş üstü Bilinen malignensi öyküsü Kilo kaybı TÜMÖR RİSK FAKTÖRLERİ 6haftadan uzun Şiddetli geçmeyen ağrı Ateş Kilo kaybı immün süpresyonlu İv madde bağımlılığı olan ENFEKSİYON RİSK FAKTÖRLERİ İnkontinans Eyer tipi anestezi Idrar sonrası palpe edilebilen mesane Anal tonusta azalma Ciddi - ilerleyici nörolojik defekt Antikoagulan alımı EPİDURAL BASI NÖROLOJİK DEFEKT= MR GÖRÜNTÜLEME RİSK FAKTÖRLERİ Ağır travma Yaşlıda düşük enerjili travma Romatolojik hastalık öyküsü Kanser öyküsü KIRIK SERVİKAL OMUR GRAFİLERİ ÇEKİLİR BOYUN AĞRILARI SINIFLAMA Boyun eklemi -ligaman-kas kökenli ağrılar : derin , künt , epizodik ağrı yoğun uygunsuz aktivite-duruş öyküsü bölgesel ve asimetrik ağrı üst servikalden başa , alt servikalden üst kola yansıma istirahatte azalan hareketle artan ağrı SINIFLAMA Radikülopati Miyelopati tek sinir köküne bağlı belirti ve semptomlar omurilik lezyonunun stenoz ve basısı SINIFLAMA Radikülopatide: keskin yoğun yakıcı ,trapeziusperiskapularda ve koldan aşağı yayılan ağrıya eşlik eden geç dönem dermatomal parestezileri ve çok ileri evrede motor defisit Miyelopatide :sinsi başlangıçlı boyun ağrısına eşlik eden babinski- klonus, hiperrefleksi, ince el hareketlerinde bozukluk gibi yada yürüme bozukluğu ve inkontinans gibi nörolojik semptomlar SINIFLAMA Ekstansiyon ve rotasyonda başın üzerine bası ile ağrının bir kola yayılması ve kolun baş üstüne abdüksiyonu ile agrının rahatlaması radikülopatiyi Boyun lateral fleksiyonunda karsıda ağrı varlığı kasligaman ağrısını Boyun fleksiyonuna eşlik eden kola yayılan elektrik hissi ve üst motor nöron bulguları(hoffman:orta parmak ucuna vurulunca çimdik hareketi) ise miyelopatiyi DİSK AĞRI ARALIĞI ŞİKAYETİ HİS ANORMALLİĞİ C1-C2 BOYUN, SKALP SKALP C4-C5 BOYUN, OMUZ, ÜST KOL OMUZ İNFRASPİNATUS, BİCEPS DELTOİD, BİSEPS C5-C6 BOYUN, OMUZ, SKAPULAR BÖLGE, BAŞ/İŞARET PARMAK, PROKSİMAL ÖN KOL BAŞPARMAK VE İŞARET PARMAK, LATERAL ÖN KOL DELTOİD, BİSEPS, BİSEPS VE PRONATOR BRAKİOTERES, EL RADİALİS EKSTANSÖRLERİ C6-C7 BOYUN, POSTERİOR KOL, ORTA PARMAK, GÖĞÜS, SKAPULANIN ÖN KOL MEDİAL 1/3'Ü, ORTA PARMAK C7-T1 BOYUN, POSTERİOR KOL, ÖN KOLUN ULNAR TARAFI, YÜZÜK/KÜÇÜK PARMAK MOTOR GÜÇSÜZLÜK TRİSEPS, PRONATOR TERES YÜZÜK VE TRİSEPS, EL KÜÇÜK PARMAK İNTRİNSİKLERİ, FLEKSÖR KARPİ ULNARİS DEĞİŞEN REFLEKS TRİSEPS TRİSEPS AYIRICI TANI Mekanik boyun rahatsızlıkları hiperekstansiyon-hiperfleksiyon kamçı yaralanması boynun zorlanması ve ters hareketle zedelenmeler kamçı yaralanması sonrasında nörolojik bulgular için beyin ve omurilik yaralanmasının yanı sıra karotis ve vertebral arter diseksiyonunu düşün hiperfleksiyon-hiperekstansiyon yaralanmaları en ağır santral kord sendromu ile üstte çok altta daha az motor defisitle seyredebilir. AYIRICI TANI Servikal disk hernileri Sıklıkla radikülopati ile ama bazen miyelopati kliniği ile seyirli En sık servikalde c7 sinir kökü tutulur Tanı :mr ile AYIRICI TANI Servikal spondiloz ve stenoz İlerleyici dejeneratif durum-disk, ligaman ve eklemlerde boyun esneklik kaybı , boyun agrısı ve oksipital nevraljiyine sıklıkla radikülopati nadiren miyelopati kliniği Tanıda servikal grafilerdeki osteofitik değişiklikler , disk boşluğunda daralma ve faset eklem hasarı AYIRICI TANI Kanser Akciğer, meme, prostat,lenfoma ve multipl miyelom en sık kemik metastazı olanlar Kord basısı sıklıkla lumbar ama bazen de servikal ve bazı hastalarda çoklu metastazlar olası Tanıda altın Standard :mr AYIRICI TANI Miyofasial ağrı sendromu Epidural abse Vertebral osteomiyelit Transvers miyelit Temporal arterit Epidural hematom İskemik kalp hastalığı Karpal tünel send. gibi periferik nöropatiler MS, ALS, subakut kombine dejenerasyon ve kanal miyelopatileri..... TEDAVİ ve TABURCULUK Radikülopati-miyelopati olmadan oluşan boyun ağrılarında ağrıya yol açan aktivitelerden kaçınarak günlük hareketlere devam ve analjezik- kas gevşeticiler tedavide kullanılır Romatolojik ve neoplastik hastalığı olup basısı ve omurga kararsızlığı olmayan hastalar yine analjezik ve glukokortikoidlerle izlenir , aksi durumda beyin cerrahisi goörüşü alınarak yatırılır TEDAVİ ve TABURCULUK Radikülopati varlığında yumuşak ve yarı sert boyunlukla nsaii ve kısa etkili -kısa süreli opiatlarla izlem ilk yaklaşim Yatış endikasyonu miyelopati bulguları varsa özellikle c7 basısı ile ekstremitede güçsüzlük varsa ve maksimum tedaviye yanıt vermeyen ağrı TEDAVİ ve TABURCULUK Miyelopati varlığında uzman görüşü alınmalı , rahatlatma cerrahisi, steroid ya da radyoterapi gibi kararlar ilgili uzman eşliğinde alınmalıdır. SIRT AĞRISI ÖYKÜ Sinir tutulumu olmayan , iyi huylu, özgül olmayan sırt ağrıları: genellikle sırttan kalçalara yayılımlı , hareketle kötüleşip , istirahatle düzelen , genellikle ilk 6 hafta içinde düzelen ağrılar ilk 6 hafta akut 6-12 hafta subakut 12 haftadan uzun kronik ÖYKÜ Valsalva ve oturmakla kötüleşip yatmakla azalan ağrı disk hernisini , Yürüme ve uzun süreli ayakta kalma ve sırt ekstansiyonu ile artıp , fleksıyon posturunde ve yatmakla rahatlayan çift taraflı ağrı ise spinal stenozu , Istirahatle yada analjeziyle düzelmeyen , gecelerı de olan ağrı ise enfeksiyon ya da tümör gibi kötü huylu nedenleri düşündürür ÖYKÜ Siyatik ,duyu veya motor kusurun eşlik ettiği , lumbar yada sakral kök etkileyen radiküler ağrıdır L3 sinir altındaki kök tutulumu olup %95i L4-L5 yada L5-S1 hizasında , L5 veya S2 sinir kök tutulumu MUAYENE Parestezi Hissizlik Güçsüzlük Yürüme bozukluğu İdrar gayta inkontinansı tek mi çoklu mu sinir tutulmuş sırt ağrısı+idrar inkontinansı(akut yada kronik) işeme sonrası usgde artmış rezidü idrar taşma inkontinansı bak MUAYENE Duyu muayenesi;önce dokunma ile yapılır,azalma varsa, sonrasında ağrı, ısı ,vibrasyon ile değerlendirilir Motor muayene,Ayak bileği ve ve ayak parmaği dorsal ve plantar fleksiyonu ile Patella, aşil ve babinski reflex değerlendirmesi Her hastada değil , nörolojik semptom-bulgusu olan, risk faktörlerinde ciddi hastalık açısından artmış riski ve şiddetli ağrısı olan hastalara rektal muayene DÜZ BACAK GERME TESTİ Hasta sırtüstü yatarken , her bacak ayı ayrı düz olarak 70 dereceye kadar kaldırılır Pozitiflik , diz altına yayılan radiküler ağrı ile,ayak bileği dorsal fleksiyonu du ağrıyı kötüleştirir Sırt ve kalça ağrısı pozitiflik değil Ağrı olmayan bacağı kaldırmakla karşı bacakta ağrı olması, oldukça özgül AYIRICI TANI Özgül olmayan sırt ağrıları hafif orta düzeyde, genellikle egzersiz veya yük kaldırma öyküsü ile yüksek risk bulgusu-öyküsü yok ,varsa da tanı testleri doğal tedavi:sıklıkla nsaii ve parasetamol ile şiddetli ağrıda kısa sureli opıyatlarla analjezik medıkasyon , ağrıyı sınırlayıcı faktör olarak kullanarak günlük hareketlere devam ileri tetkik yapmak için en az 4-6 hafta gözlenmeli AYIRICI TANI Disk fıtığı klinik olarak süphelen ve bası semptomu olmayan hastayı elektif mr ile değerlendirilmek üzere yönlendir hastaların çoğu sırt ağrısından çok radiküler semptomlar tarifler nörolojik bulgusu varsa enfeksiyon , kırık , tümör , spondilostezis gibi durumlar için düz grafileri düşün şiddetli- ilerleyici hastalık bulgusu olan yada altta yatan ciddi hastalıklar için ris faktörü varsa acil mr görüntüleme yap AYIRICI TANI Tedavi:özgül olmayan sırt ağrısına benzer yaklaşımla, oral steroidlerin faydası çok az olup , epidural steroid enjeksiyonu şiddetli ağrısı olanlarda acil servis dışı alternatif, %50den çoğu ilk 6 haftada iyileşip, %80inin cerrahi ihtiyacı yok AYIRICI TANI Genellikle nörolojik kusurla uyumlu olan yerde görüntülemede kesin fıtık saptanan ve 4-6 haftada iyileşmeyen ağrılar için cerrahi planlanır Sadece akut epidural bası sendromu olanlar acil cerrahiye ihtiyaç duyar Cerrahi ile nörolojik kusur tedavi edilip, ağrıda gerileme olsa da 4-10 yıllık izlemde konservatif tedavi ile cerrahi arasında benzer sonuçlar saptanmış. AYIRICI TANI Spinal darlık dejeneratif hastalıklara bağlı , spinal kanal , ıntervertebral boşluk, sinür kökü kanalında daralma 50'li yaşlarda başlayıp , 1 yıl kadar süren ağrı mevcut ağrı tipik fleksiyonda azalıp ekstansiyonda artar ve nörolojik bulgu-fizik muayene bulgusu yok tanı, bt ya da mr ile tedavi ,konservatif yaklaşımla AYIRICI TANI Epidural bası sendromları omurilik basısı,kauda equina sendromu ve konus medullaris sendromunu içeren ortak terim erken dönemde tanımak zor ve ayrıcı tanı geniş, -spinal kanal hematomları -omurga ve epidural alan tümörleri -epidural abse gibi enfeksiyonlar -masif orta hat disk fıtıkları neden olur AYIRICI TANI Öyküde, bel ağrısı+nörolojik defisit; perianal his kaybı, fekal/üriner inkontinans (retansiyon +/-) ve siyatik (her iki veya tek bacakta) Tek başına >500 mL üriner retansiyon veya bilateral siyatik, subjektif üriner retansiyon ve rektal inkontinanstan ikisinin olması kauda basısının en önemli göstergeleri!! Özellikle tümoral nedenli bası düşünülüyorsa 10mg dekort sonrası görüntüleme yap AYIRICI TANI Tek başına kauda equina sendromu düşünülüyorsa bölgesel mr çekilebilir ancak tümör metastazlarının çoklu yada sessiz metastazlar olabileceği hatırlanmalı Tümör nedenli epidural bası halinde başvuru anındaki nörolojik bulgular tedavi yanıtını belirler Çok az hasta yürüyemezken yürüyebilir hale helir ancak tam paraplejik olmayanların yarısı yürüyebilir, üriner retansiyona bağlı sonda ihtiyacı ise çoğu hastada devam eder AYIRICI TANI Transvers miyelit omurilik tamamında tranvers kolon tutan inflamatuar hastalık sıklıkla, viral enfeksiyonlar, aşilama, ms, tümörler yada sle gibi hastalıklara sekonder oluşur günler haftalar içinde ilerleyen çift taraflı motor duyu otonom fonksiyon kayıpları ile seyreder sıklıkla bası sendromu sanılarak tedavi edilirler AYIRICI TANI Mrda hastaların bir kısmında omurilik ödemi gözlenirken çoğunlukla normaldir epidural bası sendromu bulguları+mr bulgusu olmaması ile ilk tanı =transvers miyelit Lp'de bos lenfositozu ve protein artışı+ nöroloji ile konsulte edilmeli, tedavi kortikosteroidler ve plazmaferezdir. AYIRICI TANI Spinal enfeksiyonlar vertebral osteomiyelit epidural abse diskitler nadir neden ancak ciddi, tanı geç , kolay atlanan immün süprese , spinal implantlı,geçirilmiş girişimi olan,kateter takılmış, yeni vertebral kırıklı, iv ilaç alan ve cilt abseli hastalarda akla getirilmeli AYIRICI TANI Yaklaşık yarısında vertebral hassasiyet ve ateş var Lökositoz ve crp yüksekliği olmayabilir ama sedimentasyon yüksekliği hastaların %90ından fazlasında var osteomiyelit için ilk 2-8 hafta düz grafiler normal, epidural absede ise tamamen normal, osteomiyelitte en sık grafi bulguları ,kemik yıkımı , vertebral plak düzensizlikleri ve disk aralığında daralmadır tümü için altın Standard, mr AYIRICI TANI Diskitli hastalarda nörolojik bulgular değişken olup , yanlızca inatçı baş boyun agrısı ile seyreden bir grup hasta da vardır Epidural abselerde ise ,1ile 30 gün arasında tek omur bölgesinden radikülere ve hafif hissizlik-güçsüzlükten paraliziye ilerleyen tablo mevcut AYIRICI TANI Tedavi, epidural abse:acil beyin cerrahisi ile konsulte edilerek operasyon için değerlendirilmeli vertebral osteomiyelitler:6 hafta iv sonrasında 4-8 hafta p.o antibiyoterapi ile tedavi edilir, tedavi öncesi kemik biyopsisi için beyin cerrahisi görüşü alınmalı ancak bu tedaviyi geciktirmemeli diskit:uzun sureli antibiyotrapi ile, bası yada omurga kararsızlığı halinde cerrahi düşünülebilir. AYIRICI TANI Abdominal aort anevrizması Pankreatit gibi batın içi enfeksiyonlar Posterior alt lob pnömonisi Ankilozan spondilit Renal taş ve enfarkt..... Tintinalli, teşekkürler.............
