AYDINLATILMIŞ GENEL ONAM FORMU Hasta Protokol No : Adı Soyadı : Doğum Tarihi : Cinsiyeti : Hastaya Onamın Veriliş Tarihi/saati : Sayın hasta / vekili yasal temsilcisi; Bu form diş tedavileri sürecindeki olası risk ve komplikasyonları (istenmeyen sonuçları) hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatle okuyunuz, sorularınız yada anlamadığınız konular varsa doktorunuzdan yardım isteyiniz. Talebiniz doğrultusunda size ek bilgiler verilecektir. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını (kalp, şeker ve kan hastalığı, tansiyon, guatr, epilepsi vb.) bulaşıcı bir hastalığı (hepatit gibi) kemoterapi ve radyoterapi görüyorsa, hamile veya hamilelik şüphesi varsa, astım ve herhangi bir ilaca karşı alerjisi bulunuyorsa, varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması hem kendi güvenliği hem de hekim için önemlidir. TEDAVİ UYGULANACAK DİŞ 87654321 12345678 87654321 12345678 TEŞHİS PLANLANAN TEDAVİ LOKAL ANESTEZİ: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle (lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesidir. Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi; kullanılan anestezik maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik gösterir. İşlemin amacı: Yapılacak olan girişimler sırasında (diş çekimi, dolgu, kanal tedavisi, protetik diş kesimi vb.) işlem yapılacak bölgeyi uyuşturarak ağrıyı engellemek ve dolayısıyla hastanın ağrı hissetmeden tedavilerini yapmaktır. Ayrıca 12 yaş altı çocuklarda lokal anestezi uygulamaları daimi dişlerin sürmesine engel değildir. Olası yan etki ve riskler: Hamilelik, herhangi bir sistemik hastalık veya alerjik bir durum varsa muhakkak işlemi yapacak doktorunuza söylenmelidir. Aşırı derecede alkol kullanımı anestezinin etkisini azaltabilir. Korku, heyecan ya da açlığa bağlı olarak gelişen senkop (bayılma) diye adlandırılan geçici bilinç kaybı oluşabilir. Trismus denilen ağız açmada güçlük oluşabilir, bu durum 23 hafta içerisinde kendiliğinden düzelir. Anestezi yapılırken ağrı ya da ödem oluşabilir. İğnenin yapıldığı yerde (1 haftaya kadar) ağrı oluşabilir. Anestezi yapılan bölgeye komşu sinirlerin etkilenmesinden dolayı facial paralizi (geçici yüz felci), geçici şaşılık, geçici körlük, kas zayıflığı, yutkunma güçlüğü, kulak memesi burun ve dil uyuşukluğu, şişlik veya yüzde renk değişikliği gibi yan etkiler oluşabilir. Bunlar anestezinin etkisi geçince tamamen düzelir. Hasta anestezili bölgeyi kaşır, ısırır, ya da çiğnerse kendi kendine yara oluşturabilir. Anestezi bazen istenilen uyuşmayı sağlayamayabilir ve bu durumda tekrarlanması gerekebilir. Çok nadir olmakla birlikte vücuttaki tüm doku ve organları etkileyen şiddetli alerjik reaksiyon görülebilir. Bunların hiçbiri de görülmeyebilir. İşlemin alternatifi yoktur. İşlem süresi ortalama 5 dakikadır. ____________________________________________________________________________________________________ RÖNTGEN : Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında diş ve çevre dokuların ayrıntılı olarak incelenebilmesi için hastanın diş radyografisinin çekilmesi gerekebilir. Hamilelik durumu söz konusu ise acil durumlar dışında radyografi çekilmez ve çekilmesi gereken durumlarda kurşun önlük giydirilerek hastaya minimum dozda X ışını verilmesi sağlanır. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama işlem süresi 20 dk. dır. ____________________________________________________________________________________________________ DİŞ ÇEKİMİ : Tedavisi mümkün olmayan diş; aşırı madde kaybı, ağızda kalmış kökler, kanal tedavisi uygulanamayan veya uygulanıp başarısız olan dişler, sallanan dişler, protetik amaçlı destek olamayacak dişler, ortodontik tedavi amaçlı çekim yapılabilir. İşlemin amacı: ağrı enfeksiyon odakları kronik apseler ortadan kaldırılır, protetik ve ortodontik tedaviler için ağız hazırlanır. Enfeksiyonun vücudun diğer organlarına yayılarak zarar vermesi engellenir. Uygulanmaması durumunda; ağrı, yaygın enfeksiyon, dişlerde kırılmalar, fonksiyon kaybı ve ağız kokusu oluşabilir. Diş çekimi, geri dönüşü olmayan bir cerrahi işlemdir. Çekim, ister zor ister kolay olsun bir cerrahi işlem olması nedeniyle bazı riskler içerir. - Çekim sahasında şişme, kızarma, ağrı, acı, - Ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama, - Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi - Çekilen dişin yanındaki dişlerdeki dolgu veya protezlerin zarar görmesi veya kullanılamaz hale gelmesi, - Trismus : İltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılıktır. - Kanama: Şiddetli kanama sık değildir. Fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat, nadiren bir gün devam eder. - Kök parçalarının tam çıkarılmaması: Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara zarar vermemek için bazen küçük kök parçaları bırakılabilir. - Sinüs ilişkisi: Üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda kök parçaları sinüse kaçabilir veya sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir. - Çene kırıkları veya çene ekleminin çıkması: Çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde oluşması mümkündür. Oluşabilecek tüm sorunlarınızla ilgili, hastanemiz cerrahi bölümünde gerekli cerrahi donanım mevcuttur. İşlemin alternatifi yoktur, süre şartlara göre değişkendir. ____________________________________________________________________________________________________ DOLGU : Çürük ve kırılma nedeniyle diş dokusunda oluşan madde kaybının yapay dolgu maddesiyle (amalgam, ışınlı kompozit, cam iyonomer…) diş bütünlüğünün sağlanmasıdır. İşlemin amacı; çürük dişler tedavi edilerek bunlara bağlı şikayetler ortadan kaldırılır ve diş çekiminin önüne geçilerek dişlerin kaybı önlenir. Dişlerdeki estetik bozukluklar ve madde kayıpları düzeltilir. Tedavi yapılmazsa; çürük ilerleyerek diş kaybına neden olabilir. Derin çürüklerde kanal tedavisi gerekebilir. Bazı durumlarda dişteki hasar çok fazla ise dişinize kaplama önerilebilir. Olası komplikasyonlar; çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılma, dolguda düşme, soğuk-sıcak hassasiyeti ve ağrı olabilir. Bu nedenle dolgu yapılan diş kanal tedavisi veya çekime dönebilir. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama süre10-30 dk. Arasında değişir. ____________________________________________________________________________________________________ KANAL TEDAVİSİ : Çürüğün sinire kadar ulaşması yada darbe sonucunda kırılan dişte açığa çıkan sinir dokusunun köklerdeki siniri de kapsayarak çıkarılması ve yapay maddelerle dişin doldurulması işlemidir. Bu işlemde bir tür dolgudur. Dişin verdiği cevaba göre tedavi birkaç seans sürebilir. Tedavi yapılmazsa; dişte şiddetli ağrı, enfeksiyon ve diş kaybı gelişebilir. Olası komplikasyonlar; kanal içinde alet kırılması, kanal yıkama solüsyonuna karşı hassasiyet, tedavi sonrasında birkaç gün veya daha uzun süren hafif veya şiddetli ağrılar, enfeksiyon görülebilir. Kron-köprü (kaplama) altında kanal tedavisi gerektiren dişlerde, kron sökülmeden üstten delinerek kök kanalına ulaşırken kaplama zarar görebilir, kanal boyuna ulaşılamayabilir, diş çekim gerektirebilir. İlgili dişin bulunduğu kron ve köprünün tamamının yenilenmesi gerekebilir. Eğer kanal tedavisi yapılmasına rağmen kendiliğinden başlayan zonklama tarzında şiddetli ağrılar oluşursa dişin çekilmesi gerekebilir. Bu durumda son kararı doktorunuzun vermesi gerekmektedir. Kanal tedavisi başarılı olsa bile bu durum o dişin bir daha ağrımayacağı anlamına gelmez. Kanal tedavisi dişi ağızda tutabilmek için denenen son tedavidir. İşlemin alternatifi diş çekimidir. İşlemin ortalama süresi 25-45 dk. arasıdır. . ____________________________________________________________________________________________________ DİŞ TAŞI TEMİZLİĞİ: Diş taşlarının özel aletlerle temizlenmesidir. Tedaviden sonra; dişlerde soğuk-sıcak hassasiyeti, diş aralarında boşluk hissi gelişebilir. Yoğun diş taşları, mevcut olan diş sallanmalarını maskeler, tedavi sonrası sallanmalar daha net hissedilebilir. Olası komplikasyonlar; tedavi sonrası ağız bakımı yetersiz olursa, dişetlerinde enfeksiyon, kanama, ağız kokusu, hareketlilik ve buna bağlı diş kaybı olabilir. Tedaviyle dişeti kanamaları, ağız kokusu ve hassasiyetlerin geçmesi beklenir. Tedavi yapılmazsa; enfeksiyon ve kemik yıkımına bağlı dişler kaybedilebilir. İşlemin alternatifi yoktur. Ortalama süre 10-20 dk. sürer, 1-3 seans gerekebilir. ____________________________________________________________________________________________________ YUKARIDA YAZILANLARI OKUDUĞUMU, DOKTORUMA GENEL DURUMUMLA İLGİLİ DOĞRU BİLGİLER VERDİĞİMİ, KOMPLİKASYONLAR HAKKINDA SÖZLÜ VE YAZILI AYDINLATILDIĞIMI, BUNLARI GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURARAK TEDAVİYİ DURDURMA VEYA REDDETME HAKKIM OLDUĞUNU BİLEREK DİŞ HEKİMİM TARAFINDAN YAPILACAK MUAYENE VE TEDAVİLERİ KABUL EDİYOR VE ONAYLIYORUM. Diş Hekimi ………………………………………………. nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında tedavi ve işlemlerin üzerinde / vekili olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum. Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*) Yakınlık Derecesi Adı Soyadı : Tarih Saat : İmza : Bilgilendirmeyi yapan hekim Tercüman (kullanılması halinde) Adı Soyadı : Tarih Saat : İmza : Adı Soyadı : Tarih Saat : İmza : (*) Yasal Temsilci : Reşit ve/veya mümeyyiz olmayan kişiler yönünden veli veya vasisinin aydınlatılmış onamı gerekir (Hastanın yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz