bulantı kusma

BULANTI KUSMA
ŞEREF DEMİRBAŞ
Hoca genel olarak okudu. Önemli yerleri belirttim kırmızı
olan yerleri okudu.
Bulantı
KİBAS’ da kusma
PROJEKTİL (fışkırır)
tarzda oluyor
• Bulantı, mide veya karında hissedilen hoş olmayan
bir his olarak tanımlanır.
• Bu durum mide genişlemeleri veya atonilerinde
görüldüğü gibi, kafa içi kaynaklı olaylara bir yanıt
olarak da oluşabilir.
• Bulantı olmadan kusma oluşabildiği gibi (KİBAS’da
olduğu gibi), kusma olmadan bulantı oluşabilir (çok
fazla yemek yendiğinde, heyecanlanıldığında, mide
paralizilerinde olduğu gibi).
Bulantı
Aynen okudu.
• Birtakım otonom değişiklikler de eşlik eder: mide
tonusu, kasılmaları, salgısı ve mukoza kan akımı
azalır, tükrük salgısı, terleme, pupil çapı ve kalp atım
sayısı artar ve solunum ritminde değişiklikler olur.
• Bulantı süresince duodenogastrik reflü devam eder,
bu sırada ince bağırsaklardan antruma geriye doğru
peristaltizm veya eş zamanlı yaygın antrum ve
duodenum kasılmaları devam eder.
Emezis: Bulantı ve kusma
• Boşalma öncesi (Retroperistaltizm);
peristaltik hareketler kardiaya doğru
• Öğürme; glottis kapalı
• Boşalma; yukarı özefagus sfinkteri gevşer
• Kusma *Nörofizyolojik bakımdan karmaşık
bir refleks
• Kusma merkezi
4
4. Ventrikülde bulunan CTZ
(chemo-reseptör Trigger
Zone) denilen böylege
gelen uyarılar sonucunda
bu merkez de N. vagus ve
N. phirenicus’u uyarıyor ve
kusma gerçekleşiyor.
5
Bir sonraki slaytta.
Emetik stimulusların şematik
olarak gösterilmesi
6
Ağrı yapabilir. İç kulakta duyularla ilgili sıkıntı olabilir. Beyincik ile ilgili olabilir. MSS ile
ilgili olabilir. Karşılaşılan nahoş bir durum bunu etkileyebilir. İlaçlar etkili olabilir. CTZ’ de
3 tane reseptör vardır:
dopaminik D2
muskarinerjik M1
5HT3
reseptörleri aracılığıyla kusma işlemi gerçekleşir.
Kortikal afferentler
•Nuc. tractus
solitarius içindedir
•Omurilikteki retiküler
oluşumu sarar
•CTZ’un altındadır
4. ventrikül tabanında
area postrema’da
VIII
Vestibüler afferentler
Kemoseptif trigger zon
KUSMA MERKEZİ
X
Vagal afferentler
Vagal efferentler
C4
Frenik efferentler
C5
T5
Sempatik efferentler
T12
Beyin omurilik sıvısı
Emezis refleksini aktive eden
stimuluslar
• Gastrointestinal sistem ve diğer
organlardaki duyusal sinir uçları
• SSS içinde oluşan uyarılar
• Chemoreceptor trigger zone (CTZ)
• İç kulaktaki denge organının uyarılması
Buralardan uyarılabilir.
9
Okudu.
Emezis Refleksinin Aktivasyonu*1
• GİS vd yerlerdeki duyusal sinir uçlarının
patolojik olaylarla uyarılması:
Vagus içindeki aferentlerle doğrudan
Splanknik sinirler içindeki sempatik
aferentlerle omurilik üzerinden dolaylı
10
Emezis Refleksinin Aktivasyonu*2
• SSS içinde oluşan uyarılar:
Ruhsal (psikojenik)
Göz/burun
Kafa içi basınç artışı
Sitotoksik kanser ilaçları
KİBAS’da bulantı olmadan
kusma oluyor buna
PROJEKTİL deniliyor.
Bu uyaranlardan dolayı
olabilir.
11
Emezis Refleksinin Aktivasyonu*3
• Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ)
Beyin sapı 4. Ventrikül tabanında, area
postremada, lateral retiküler formasyon içindeki
kemoreseptör bölgesi
Direkt uyarı-İlaçlar, ksenobiyotikler, endojen
toksinler, kan üresi, dopaminerjik ilaçlar, kanser
kemoterapisi, gebelik, radyasyon
Vagusun aferent (duyusal) aksonlarının sinaps
yaptığı nucleus tractus solitari (NTS) ye yakındır
Ve onunla sinaps yapar
12
Emezis Refleksinin Aktivasyonu*4
• İç kulakta denge organı
Taşıt tutması
İç kulak hastalığı (vertigo)
Bunlardan dolayı da
olabilir.
13
KUSMA MERKEZİ
Okudu.
• 4. Ventrikül tabanında, CTZnin hemen
yanında
• Kusma ile ilgili hareketleri başlatır ve
koordine eder
14
KUSMA MERKEZİ FİZYOPATOLOJİSİ
•
Kusma beynin “Medulla oblongata” bölümünün dorsal
kısmında bulunan “Kusma merkezi” ve “Kemoreseptör
inceleme alanı” tarafından düzenlenmektedir.
• Kusma merkezi; Medullanın retiküler formasyonunda
lokalizedir. Bu merkez elektriksel stimulasyona intravenöz
opiyata apomorfin ve dopamin agonisti uygulamasına
duyarlıdır.
Kusma merkezi kusma sırasında birçok motor nöronun
koordinasyonunu sağlar.
Kemoreseptör inceleme alanı
• Medullanın area postremabölgesinde yer alır.
Kortikal merkezleri, duygusal görsel ve işitsel
bölgelerinden iç kulak ve gastrointestinal sistem
gibi periferal kaynaklardan gelen uyarıları alır.
• Direk yada indirek olarak kusma merkezinin
uyarılması sonucu
• somatik efferent uyarılar vagus siniri ya da frenik
ve spinal sinirler aracılığıyla gönderilir. Bu bölgede
kan beyin bariyeri yoktur, o yüzden kimyasal
uyarılara oldukça duyarlıdır.
Kırmızı olanları
okudu.
• Kusma merkezi aracılığı olmadan kemoreseptör
inceleme alanı uyarılması kusmaya yol açmaz Bu
bölgede serebrospinal sıvılardaki ilaçlar,
kemoterapik ajanlar, toksinler, hipoksi, üremi,
asidoz ve radyasyon ile uyarılabilen
kemoreseptörler bulunur.
• Bu bölge, seratonin, 5HT3 ve dopamin D2
reseptörlerinden zengindir. Bunların aktivasyonu
nöronların duyarlılığını arttırır.
• Antidopaminerjik ilaçlar bu reseptör blokajı çeşitli
bölgelerden gelen duyarlılığı azaltır veya tam
Üre fazlalığında ve
inhibisyona yapar.
radyasyona
maruziyetten dolayı da
kusma olabiliyor.
İç kulakta denge bozukluğundan
kaynaklanabilir.
Bulantı kaynakları
1. Gastrointestinal iç organlardan gelen afferent vagal
lifler ve splanknik lifler, biliyer veya gastrointestinal
distansiyon mukozal yada peritoneal irritasyon ve
Hasta zehirlenmiştir
enfeksiyonlar tarafından stimule edilir.
bundan dolayı olabilir.
2. Vestibuler sistem hareket ya da enfeksiyonlarla stimule
edilebilir. Bu lifler yüksek konsantrasyonda histamin ve
muskarinik kolinerjik reseptörlere sahiptir.
3. Santral sinir sistemi (SSS) merkezleri; SSS
bozuklukları ile bazı görme, koklama veya duygu
durumlarında uyarı olur
• bu organlardan afferent impulslar önce
kemoreseptör inceleme alanına
daha sonra oradan
• kusma merkezindeki
•
soliter nükleusa iletilmektedir
Saydı.
B-K ÇEŞİTLERİ
Santral tip bulantı kusma
Periferik tip
Fizyolojik kusma
Psikojenik kusma
Akut bulantı ve kusma
Kronik Kusma
;
Okudu.
Santral tip bulantı kusma
• Ani başlayıp ani kaybolabilen
hareketle, yemeği görmek bazen
düşünmekle bulantı kusmadır
MSS’nin uyarılmasıyla olur. Görme
de olabilir işitme de olabilir.
Okudu.
Periferik tip
• sebep sindirim sistemi ve diğer SSS
organlardan etkilenen kusmadır
Fizyolojik kusma
• Kusma merkezini santral ya da periferik
olarak etkileyen faktörlere (örn. sistemik ya da
vücuda alınan toksinler, vestibüler sistemde
bozukluk, periton inflamasyonu, barsak
tıkanması) yanıt olarak ortaya çıkan işlevsel bir
tablodur. Ayrıca midenin boşalmasının
geciktiği durumlarda (diyabet, idiopatik
gastroparazi) da görülebilir.
Vücudun savunma mekanızması olarak kusma gerçekleşir.
Dışarıdan herhangi bir toksik madde alındığında gerçekleşir.
Hastanın normalde kusmasını gerektirecek bir durum yok ama kusuyor.
Psikojenik kusma;
Bu önemli.
• Hastanın kendisi tarafından başlatılabileceği gibi hasta
tarafından anksiyete oluşturan tehdit edici veya bir
şekilde tatsız kabul edilen durumlarda oluşur
• Blumnia nervosa
• Anorexia nervosa Hastanın hiçbir şey yememesi iştahsızlık.
• Herhangi bir organik neden yoktur. Kortikal veya
psikolojik uyarılar bulantı veya kusmayı oluşturur.
• Süreğen bir özellik gösterirler. Stres veya yemeklerle
ilişkileri vardır. Ancak ortadan kaldırılabilir veya
hastaneye yatış bir çözüm olabilir.
• Bulantı veya anoreksiya olmayabilir ve kusma
kendiliğinden geçebilir.
Hasta zaman zaman çok yiyor ve yediklerini ya parmakla kusarak çıkartıyor yada
çeşitli ilaçlar (müsil) yardımıyla GİS yoluyla çıkartıyor.
Akut –kronik
• Akut bulantı ve kusma; Klinik olarak bir
haftadan daha kısa süren kusmalara akut
kusma denir.
Kronik Kusma; Bir haftadan daha uzun süren
kusmalar
kronik kusma olarak değerlendirilir
Bir haftayı geçmiyorsa akut kusma
Geçiyorsa kronik kusma
Akut b-k
•
•
•
•
•
Saydı.
enfeksiyöz nedenler,
gastrointestinal mekanik obstrüksiyonlar,
visseral nedenli ağrılar
SSSbağlı bozukluklar,
ilaçlar ve sistemik durumlar mutlaka sorgulanmalı ve
muayenede dikkat edilmelidir
• Enfeksiyöz nedenlerden dolayı oluşan bulantı ve
kusmaya ateş ve ishal eşlik edebilmektedir. Anamnezde
benzer yakınmaları olan kişilerle temas vardır.
Besinlerin alınmasından 2-6 saat sonra şikayetler
belirginleşir
Okudu.
• Gastrointestinal mekanik obstrüksiyonlarda
obstrüksiyon yeri ve gelişme hızına bağlı olarak
değişmektedir. Bulantı kusmaya genellikle karın
ağrısı eşlik etmektedir.
• Pilor düzeyindeki obstrüksiyonda safrasız yenilen
gıdaların içerildiği kusmalar olmaktadır.
Obstrüksiyon, ince barsak düzeyinde olduğunda
kusma materyalinin içinde mutlaka safra
mevcuttur. Hematemesis: sindirim
maddelerinin kusma yoluyla
atılması
• Obstrüksiyon ince barsak orta ve distalinde ve
veya kalın barsak düzeyinde ise kusma
materyalinde dışkı kokusu alınmaktadır. Midenin
günlük sekresyonu 1500 litre düzeyindedir. Pilor
obstrüksiyonlarında litrelerce kusma görülmez.
Midenin daha aşağısında olan obstrüksiyonlar da
kusulan materyalin miktarı daha da artmaktadır
Fizik muayenede erken dönemde barsak
hareketleri duyulsa da ilerleyen dönemlerde ise
barsak sesleri azalmakta veya hiç
duyulmamaktadır. Barsak sesleri azalınca karında
hassasiyet, defans, rebaund rijidite olmaktadır
Saydı.
•
•
•
•
•
•
Visseral ağrıya neden olabilen
akut apandisit,
akut pankreatit,
akut kolesistit,
mezenter iskemi
ve peritonit
• durumlarında akut gelişen bulantı ve kusmalar
görülmektedir.
KİBAS B-K
Bulantı olmadan kusma olunca
projektil tarzda oluyor.
• SSS bozukluklarda ani gelişen
projektil tarzda kusmalar oluşmaktadır. Başağrısı her
zaman tabloya eşlik etmez.
• Fizik muayenede papil ödem ve nörolojik bulgular
görülebilmektedir
• SSS diğer hastalığı olan menenjitte ise kusmalara ateş, ense
sertliği, genelde de başağrısı eşlik etmektedir.
• Vestibüler lezyonlarda ise bulantı kusmaya baş dönmesi ve
nistagmus eşlik etmektedir. Meniere hastalığında ise ek
olarak tinnitus vardır (7).
İlaçların bazıları kuvvetli bulantı kusmaya neden olmaktadır.
Gebelik b-k
Okudu.
• Gebelerin %60-70’inde ilk trimesterde bulantı,
kusma görüldüğü için mutlaka doğurganlık
çağında olan kadınlarda gebelik sorgulanmalı
ve veya testi yapılmalıdır
Bayanlarda bulantı kusma varsa gebelik sorgulanmalı çünkü film
filan çekilmesi gerekiyorsa ona göre önlemler alınır.
Gıda ve b-k
• Kusma yemeklerle ilişkili ve hemen sonra
oluşmakta ise blumnia ya da psikojenik
nedenler olmasının yanı sıra peptik ülser
hastalığında ve pilor stenozunda bu tür
kusmalar görülmektedir. Yemekten birkaç saat
sonra oluşan kusmalarda gastroparazi, peptik
ülser ve veya maligniteye bağlı geliştiği düşünülebilir. Bu hastaların muayenesinde
çalkantı sesi duyulabilir. Akalazya tamamen
sindirilmemiş gıdalardan oluşmaktadır
Özellikle
digoksin (ky) ve
metforminde
(şeker) bulantı
kusma olabilir.
Günümüzde kullanılan Herbal ilaçlar da bulantı kusma
yapabiliyor. Televizyonda gösterilen bilmem ne yaprağı şu
özütü gibi tarifleri olan ilaçlara herbal ilaçlar denir.
Kısaca kusma merkezinin 4. ventrikülde CTZ’ de olduğunu
bilin. Reseptörleri (Dopaminerjik D2, Muskarinerjik M1,
5HT3 ) bilin. Nelerin sebep olabileceğini bilin. Akut kronik
ayrımının 1 hafta olduğunu bilin. Anorexia ve blumnia
nervosa yı bilin. Digoksin ve metformin ilaçlarından
olduğunu bilin. Projektil kusmanın KİBAS’ da olduğunu
bulantı olmadan kusmanın olduğunu ve fışkırır tarzda
olduğunu bilin yeter.
ANTİEMETİK İLAÇLAR
METOKLOPRAMİD
Etki mekanizması:
 D2 reseptörler blokajı
 5-HT3 reseptörler blokajı
 5-HT4 reseptörler aktivasyonu
Mide-barsak segmentinin
Oral yöndeki kısmında
kasılma,
Anal yöndeki kısmında
gevşeme
Bunları seneye göreceğiz dedi dersi burada bitirdi.
35
ANTİEMETİK İLAÇLAR NÖROLEPTİK
–
–
–
–
–
–
–
İLAÇLAR’ın YAN ETKİLERİ
Ekstrapiramidal yan etkiler
Sedasyon
Otonomik yan etkiler
Seksüel disfonksiyon
Kilo artışı
Hepatotoksik etki
Alerjik reaksiyonlar
36