2003–2007 yılları arasında balıkesir merkez 3 no`lu sağlık ocağı

BALIKESİR MERKEZ 3 NO’LU
SAĞLIK OCAĞI
POLİKLİNİKLERİNE
BAŞVURANLARDA RUHSAL
HASTALIKLARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Özlem GÜNDOĞDU
Amaç:


2003- 2007 yıllarında polikliniklerimize
başvuran hastalarda;
Depresyon ve anksiyete tanısı konmuş
olanların sayısı
Kontrole tabi (yeşil reçete) ve kontrole
tabi olmayan ilaç kullananların sayısı




yaş grupları ve cinsiyetlere göre dağılımı
sosyal güvence ve eğitim durumlarına göre
dağılımı,
yıllara göre dağılımı
ilaca devamlılık sürelerinin araştırılmasıdır.
Yöntem:

Araştırma tipi;
Kesitsel ve gözlemsel bir
araştırma olup poliklinik
kayıtlarının retrospektif
taranması esasına
dayanmaktadır.
Bulgular:



Sağlık
Ocağımıza
01.01.200331.12.2007
tarihleri
arasında
başvuran 282.721 hastanın verileri
incelenmiştir.
Yeşil reçete yazılan 749 ve kontrole
tabi olmayan ilaç yazılan 5.686 hasta
olmak üzere toplam 6.435 kişinin
verileri değerlendirilmiştir.
5 yılda 749 kişiye 2.995 Yeşil reçete,
5.686 kişiye de 7.945 kontrole tabi
olmayan reçete yazılmıştır.
Verilerin Analizi:
Araştırma verilerimiz Balıkesir Sağlık
Meslek Yüksek Okulunda SPSS
paket
programı
kullanılarak
değerlendirilmiştir.
Ruhsal Hastalıklar



Sıklıkla tanınmadığı ve tedavi
edilmediği için;
kronikleşebilen,
sosyal ve mesleki işlevselliği
azaltan,
gereksiz
tetkik
ve
tedavi
harcamaları
ile
ekonomik
kayıplara yol açabilen
önemli
bir
halk
sağlığı
sorunudur.(Özmen ve Sağduyu 1997)
Ruhsal Hastalıklar



Sık rastlanan ve zor tanınan
hastalıklardır. İştah bozukluğu,
halsizlik, baş ağrısı gibi fiziksel
şikâyetlerle başvuru olur.
Olguların çoğu birinci basamak
hekimi
tarafından
tedavi
edilebilecek niteliktedir.
Olguların önemli bölümü ruhsal
bir hastalığı olduğunun farkında
değildir.
Ruhsal Hastalıklar
Ankara’ da 7 merkezde yapılan
bir çalışmada; 582 hastadan ruhsal
kaynaklı yakınmaları olan hastaların
çoğunun doğrudan ruh sağlığı
hizmetlerine, büyük bir bölümünün
ise diğer uzmanlık dallarındaki
doktorlara başvurduğu, Pratisyen
hekimlere başvurunun çok düşük
olduğu ve bedensel yakınmaların
gecikmede rol oynadığı belirtilmiştir.
(Kılıç ve ark.1994)
Ruhsal Hastalıklar
Denizli il sınırları içindeki S. Ocaklarına 3
ay içinde başvuran 100.000 in üzerinde
hastaya ait dosya kayıtları incelenmiş;
 hastaların sadece % 1.25 ine ruhsal
bozukluk tanısı konduğu, bunların da
başında ruhsal bunaltı bozuklukları ve
depresyonun geldiği,
 anksiyolitiklere göre antidepresan ilaç
kullanımının arttığı,
 eğitim programına katılan doktorların
depresyon
tanısını
daha
çok,
psikosomatik bozukluk tanısını daha
az koymaya ve antidepresan ilaçları
daha fazla kullanmaya başladıkları
gözlenmiştir. (Özmen ve Sağduyu 1997)
Ruhsal Hastalıklar
Eskişehir il merkezinde bütün Sağlık
Ocaklarına 1 yılda başvuran 313.139 hasta
ile ilgili verilerde;





Sağlık Ocaklarına psikiyatrik bir hastalık nedeni
ile 1’ den fazla başvuran hastalarda ruhsal
hastalık oranı % 2.34, bir kez başvuranlarda ise
% 1.04 olduğu,
Kadınlarda başvuru sıklığının erkeklere göre
daha fazla olduğu,
En sık konulan tanıların Depresyon ve Anksiyete
bozuklukları olduğu,
Her iki bozukluğun kadınlarda daha fazla
olduğu,
En sık kullanılan ilaçların antidepresanlar ve
anksiyolitikler olduğu saptanmıştır.
Ruhsal Hastalıklar



Sosyo-ekonomik durumu diğerlerine göre
daha
yüksek
olarak
kabul
edilen
mahallelerdeki Sağlık Ocaklarında konulan
olası/kesin
psikiyatrik
hastalıkların
sıklığının daha fazla görüldüğü,
Hasta popülâsyonundaki kadın hastaların
erkek hastalara göre daha fazla olduğu,
En
sık
Anksiyete
bozukluğu
ve
depresyonun görüldüğü bildirilmiştir.
Ruhsal Hastalıklar

Eskişehir’deki Sağlık Ocaklarında olası veya
kesin tanı oranının düşük bulunmasının nedeni
ruhsal hastalıkların fiziksel bir hastalığa eşlik
etmesi ve sosyo-ekonomik durumla ilişkili
olması şeklinde yorumlanmıştır.
(Ayrancı ve Yenilmez 2001)
Ruhsal Hastalıklar

Antalya’daki 12 Sağlık Ocağına başvuran
15–16 yaş grubundaki 639 hastada en sık
duygu
durum
bozukluğu
(%30,2),
Anksiyete (%25,2), somatoform bozukluk
(% 18,8) ve olası alkol kötüye kullanımı
(% 4,7) tespit edilmiştir.

Cinsiyetin kadın olması duygu durum
bozukluğu riskini 2.07 kat, Anksiyete
riskini 3.56 kat ve somatoform bozukluk
riskini de 1.90 kat artırmış, olası alkol
kötüye kullanım riskinin ise azaldığı
görülmüştür.
Ruhsal Hastalıklar


Sağlık Ocaklarında ruhsal sorunlarla
sık karşılaşıldığı,
Birinci
basamaktaki
ruh
sağlığı
hizmetlerinin
geliştirilmesi
ve
desteklenmesinin toplum ruh sağlığı
düzeyinin iyileştirilmesine yardımcı
olacağı belirtilmiştir. (Dönmez ve ark. 2000)
Ruhsal Hastalıklar

Birinci basamakta yapılan bir
çalışmada,depresyonun1.basamak
hekimlerince tanınma oranı % 29.6
bulunmuştur.
“Hekimler Yayın Birliği “ (2002)
Ruhsal Hastalıklar
Sağlık
Ocaklarına
başvuran
hastaların önemli bir kısmında
ruhsal
şikayetler
olması
ve
hastaların psikiyatri uzmanına
ulaşamaması birinci basamakta
verilen ruh sağlığı hizmetlerinin
önemini artırmaktadır.
Araştırmamızın sonuçları:


Kontrole tabi olmayan reçete, yeşil
reçete sayısının 7,6 katıdır.
Kontrole tabi olmayan reçete
kullananlardan:
Anksiyete teşhisi alan hastalar


60 Yaş üstü olanlar fazladır
Sosyal güvencesi olmayanlar fazladır
diğer yaş gruplarına ve sosyal
güvencesi olanlara göre anlamlı
olarak farklıdır.
Sonuç:

Ruhsal nedenlerle başvuranların
% 51,2 si Anksiyete bozuklukları,
% 31,3 ü depresyon tanısı
almıştır

31–59 yaş grubu kadınlarda
aynı yaş grubu erkeklere göre
depresyon tanısı daha fazladır
Sosyal güvencesi olanlarda
depresyon
tanısı
sosyal
güvencesi olmayanlardan daha
fazladır

Sonuç:

Anksiyete tanısı konulanlarda;
yaş,
 cinsiyet,
 bölge,
 sosyal güvence
yönünden anlamlı fark bulunamamıştır.

Sonuç:



Depresyon tanısı, kadınlarda 45–
54 yaş grubunda daha fazla,
Anksiyete bozukluğu tanısı ise
55–64 yaş grubu kadınlarda daha
fazla yer almaktadır.
Her iki hastalık tanısı da 65 yaş
üstü kadınlarda erkeklere göre
daha fazla görülmektedir
Sonuç

Reçeteler en çok:
2003–2005 yıllarında Bağ-Kur’
lulara,
 2005 yılından sonra ise SSK’lı
hastalara yazılmıştır.

Sonuçlar:
A)Yeşil Reçeteler:
•
•
•
Yeşil reçete kullanımının;
Anksiyete bozukluğunda % 58
Depresyonda
% 29
diğer hastalıklarda % 13 oranında
olduğu tespit edilmiştir.
Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler;
YEŞİL REÇETELERİN SOSYAL GÜVENLİK
HASTA SAYISI
KURUMLARINA GÖRE DAĞILIMI
100
SSK
80
BAĞ KUR
60
EMEKLİ SAN.
RESMİ
40
YEŞİL KART
20
GÜVENCE YOK
0
2003
2004
2005
YILLAR
2006
2007
Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler
Sağlık Ocağımızda kontrole
tabi ilaçlarda % 67 oranında
Alprazolam grubu ve % 17
oranında Diazepam grubu
reçete edilmiştir.
Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler
Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler

İlaç kullanım sürelerine baktığımızda
Yeşil reçeteye yazılan ilaçlardan
Alprazolam grubunun ( 4,5–6 ay) ve
Diazepam grubunun (5,7–7 ay)
kullanıldığı görülmüştür.
Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler

Yapılan istatistiksel değerlendirme
sonucunda; Anksiyete teşhisi
konan hastalarda (n=749) yaş
grupları ve sosyal güvence
durumları bakımından anlamlı fark
olmadığı görülmüştür.
Sonuçlar: A)Yeşil Reçeteler


Anksiyete teşhisi alan hastaların %
61,5’i bölge içi başvurular olup,
bölge dışına göre fark istatistiksel
olarak anlamlıdır.(p=0,028)
Depresyonda ; ilaç yazılan hasta
yaş grubu, cinsiyet, bölge ve
sosyal güvence yönünden anlamlı
bir fark bulunamamıştır.
Sonuçlar:
B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler



Anksiyete bozukluğunda (% 50)
Depresyonda (% 32)
Diğer hastalıklarda % 18 oranında
kullanılmıştır.
Sonuçlar:
B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:
KONTROLE TABİ OLMAYAN
REÇETE SAYILARI
(2003-2007)
2000
1800
1600
1400
1200
E
1000
K
800
600
400
200
0
2003
2004
2005
2006
2007
Sonuçlar:
B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:

2006 yılında azalma olsa da,
kontrole tabi ilaç için müracaat
eden hasta sayısı ve reçete
sayılarında yıllar itibarı ile aritmetik
olarak artış olmuştur. Buna paralel
olarak antidepresan ve anksiyolitik
kullanımı da yıllar itibarı ile düzenli
olarak artış göstermiştir.
Sonuçlar:
B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:


Kontrole tabi olmayan reçete kullanan
hastalarda 60 yaş üzerindekilerin
(p=0.000),sosyal güvencesi olmayanlar
(p=0.000) ile anksiyete arasında
bulunan ilişki anlamlı olarak farklıdır.
31–59 yaş grubunda olan (p=0.000)
kadınlarda, sosyal güvencesi olan
hastalarda depresyon arasında anlamlı
fark vardır.
Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:
KONTROLE TABİ OLMAYAN REÇETE YAZILAN
HASTALARIN YAŞ GRUPLARINA VE
CİNSİYETLERİNE GÖRE DAĞILIMI
(2003/2007)
1000
E
500
0
K
0-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
E
95
312
115
267
393
272
441
K
67
387
365
660
771
657
884
Sonuçlar: B) Kontrole tabi olmayan reçeteler:
KONTROLE TABİ OLMAYAN REÇETELERİN
SOSYAL GÜVENCE DURUMUNA GÖRE DAĞILIMI
(2003-2007)
800
700
SSK
600
BAĞ KUR
500
EMEKLİ SAN.
400
RESMİ
300
YEŞİL KART
200
GÜVENCE YOK
100
0
2003
2004
2005
2006
2007
Sonuçlar:
B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:

Yapılan ileri analizlerde orta yaş
grubunda depresyonun 1.1 kat daha
fazla olduğu, kadınlarda 1.2 kat fazla
olduğu belirlenmiştir. Anksiyetede ise
yaş, cinsiyet, bölge, sosyal güvence
arasında fark yoktur.
Sonuçlar: B) Kontrole Tabi olmayan Reçeteler:
DEPRESYON VE ANKSİYETEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
B
OR
GA
Yaş
0.008
1.008
1.005-1.011
Cinsiyet
0.257
1.293
1,144-1460
Bölge
0.000
1.000
0.892-1.120
Sosyal güvence
-0.080
0.923
0.883-0.965
Yaş
-0.005
0.995
0.993-0.998
Cinsiyet
0.022
1.022
0.915-1.142
Bölge
-0.007
0.993
0.894-1.103
Sosyal güvence
0.014
1.014
0.974-1.055
DEPRESYON (n=1804)
ANKSİYETE (n=2862)
Tartışma:
1.
Ruhsal hastalıklarda Sağlık Ocağı
hekimleri tarafından yazılan antidepresan
ve diğer ilaç yazılım oranlarında reçete
kısıtlamaları olumsuz etkilemiştir.
Reçete kısıtlamasının yapıldığı 2004,
2006 ve 2007 yıllarında 1. basamakta
antidepresan
kullanımı
etkilenmiştir.
Hastalar
antidepresan
ilaçlarını
reçetelendirebilmek için uzman hekime ve
hastanelere
başvurmak
durumunda
kalmışlardır.
Tartışma:
2.
Sağlık Müdürlüğü tarafından İlimizde
20052006
yıllarında
Sağlık
Ocaklarında çalışan tüm personele
ÇPGD (Çocuğun Psikososyal Gelişimini
Destekleme) programı kapsamında
eğitim verilmiştir. Bu eğitim sonrasında
1. basamaktaki ruhsal hastalıkların
tanınmasında artış olmuştur.
Tartışma:
3.
4.
5.
Ruhsal hastalıklar içinde en fazla
görülmesi
beklenen
anksiyete
bozukluğu
ve
depresyon
olup
bölgemizde de en fazla oranda
görülmüştür.
Anksiyete bozuklukları ve depresyonun
kadın cinsinde daha fazla görüldüğü
beklentisi,bölgemizde yapılan çalışmada
da ortaya konulmuştur.
Yaş arttıkça ruhsal hastalıkların daha
fazla görülmesi beklentisi, bölgemizde de
beklenti doğrultusunda gerçekleşmiştir.
Tartışma:
6-
Ruhsal şikayetler; temel sağlık
hizmetlerine başvuran yaklaşık her
5 hastadan birinde (% 20)
bulunmasına
karşılık
Sağlık
Ocağımıza 5 yıllık sürede başvuran
282.721 hastaya % 3,87 oranında
ruhsal hastalık tanısı konmuştur.
Tartışma:
7-
Sağlık Ocağımıza başvuran hastalardan
psikiyatrik bir hastalık tanısı konulan
6.434 kişi 10.940 kez polikliniğe
müracaat etmiş ve reçete almıştır.
Ruhsal hastalık tanısı alanların kişi
başına ortalama müracaat sıklığı 1,7
dir. Bu oran oldukça düşük olup
hastalığın tedavi edilebilmesi için yeterli
süreyi kapsamamaktadır.
Sağlık Ocağında ruhsal hastalık
tanılarının az olmasının nedenleri



1.basamakta çalışan hekimler tarafından
ruhsal değerlendirme ölçeklerinin yeterince
kullanılmaması,
Hastaların,
hastalıklarının
farkında
olmaması ve ruhsal semptomları hakkında
yeterli bilgi vermemesi,
Bu kişilerin genellikle fiziksel şikâyet ile
başvurması (ruhsal hastalıklara sıklıkla
fiziksel belirtilerin eşlik etmesi),
Sağlık Ocağında ruhsal hastalık
tanılarının az olmasının nedenleri

Maliye
Bakanlığınca
hazırlanan
bütçe/sağlık uygulama talimatlarında birinci
basamak
hekimlerine
ilaç
yazma
konusunda
kısıtlama
getirilmesi
ile
hastaların doğrudan 2. basamak sağlık
kurumlarına gitmesi,

Reçete istismarı yapan hastalar ile ilgili
hekimin risk almama isteği ve 2. basamağa
sevki
Sağlık Ocağında ruhsal hastalık
tanılarının az olmasının nedenleri


Sağlık Ocağında günlük hasta sayısının
fazla
olması
nedeni
ile
hastanın
anamnezinin alınmasına yeterli zaman
ayrılamaması,
Sağlık personelinin tıbbi kayıtlara yeterli
özeni göstermemesi.
Öneriler:
1-EĞİTİM:
A- Anksiyete ve depresyon, toplumda sık
karşılaşıldığı, zor tanındığı, kronikleşme
eğilimi olduğu ve tedavisinin zorluğu nedeni
ile önemli bir halk sağlığı sorunudur.Birinci
basamakta çalışan hekimlere mezuniyet
sonrası tıp eğitimi ve hizmet içi eğitim
verilmelidir.
B- Başvuran hastaların önemli bir kısmı
hastalığının farkında değildir ve ruhsal
semptomlarını diğer fiziksel rahatsızlıkları ile
karıştırmaktadır.
Toplumun
bu
konudaki
farkındalığını
artırabilmek için halk eğitimleri verilmelidir.
Öneriler:
2.
Maliye Bakanlığınca hazırlanan bütçe ve
sağlık uygulama talimatları (BUT-SUT),
ülke gerçeklerine uygun olmalıdır. Birinci
basamaktaki hekimlerin ilaç yazımındaki
kısıtlamalar kaldırılmalıdır.
Bu konuda TTB, TEB, Uzmanlık
derneklerinin ve Üniversitelerin bilim
kurullarının görüşleri alınmalıdır.
Öneriler:
3.
İngiltere’ de değişik ölçeklerin 1.
basamakta depresyon tanısını % 14–40,
anksiyete tanısını da % 19–32 oranında
arttırdığı saptanmıştır.(Glibody 2001)
1.basamakta Hamilton Depresyon
Derecelendirme Ölçeği, Hamilton
Anksiyete Değerlendirme Ölçeği,
Beck Depresyon Envanteri gibi
ölçeklerin kullanılması ruhsal hastalıklar
tanı sayısını arttıracaktır. Her toplum için
uygun olan ölçekler kullanılmalıdır.
Öneriler:
4.
5.
Tıbbi kayıtlar düzenli tutulmalıdır.
Ruhsal hastalık tanısı konulanların Sağlık
Ocağımıza reçete yazılması için başvuru
sıklığı 1,7 olup oldukça yetersizdir. Bu
nedenle hastanın ilaca 6 ay - 1 yıl devamı
gerekliliği konusunda bilgilendirilmesi,
belirli aralıklarla kontrole çağrılması ve
aydınlatılması gerekmektedir.
Katılımınız için
Teşekkür
Ederim.
Dr.Özlem GÜNDOĞDU