TÜBERKÜLOZ (VEREM) HASTALIĞI Tüberküloz, M. tuberculosis

TÜBERKÜLOZ (VEREM) HASTALIĞI
Tüberküloz, M. tuberculosis complex olarak tanımlanan bir grup mikobakteri tarafından oluşturulan, çok
değişik klinik görünümlere sahip kronik, nekrozitan bir infeksiyondur. Hastalığın oluşumundan %97-99
oranında M. tuberculosis sorumludur.
Basiller, çoğunlukla akciğerlerde hastalık oluşturmalarına rağmen kemikler, eklemler, beyin, böbrekler,
sindirim sistemi, omurga gibi organ ve sistemleri de etkileyebilmektedir. Tüberküloz (TB) hastalığı
önlenebilen, tedavi edilip iyileştirilebilen, toplumsal açıdan önemli bir hastalıktır.
VEREM TEDAVİ EDİLEBİLİR BİR HASTALIKTIR
DÜNYADA TÜBERKÜLOZ
Tüberküloz hastalığı etkili bir şekilde tedavi edilebiliyor olmasına karşın, halen tüm dünyada önemli bir
sağlık sorunu olarak varlığını korumaktadır. Tüm dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri tüberküloz basili ile
enfektedir. Enfekte kişilerin %5-10'u yaşamlarının bir döneminde hasta olmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü'nün 2010 yılında çıkardığı Küresel Tüberküloz Kontrolü Raporuna göre dünyada
2009 yılında tahmini 9.4 milyon yeni vaka ortaya çıkmıştır. Toplamda 14 milyon tüberküloz vakası olduğu
tahmin edilmektedir. Tahmini olarak 1.68 milyon kişi 2009 yılında tüberkülozdan hayatını kaybetmiştir.
Tüberküloz vakalarının çoğu Güney-Doğu Asya, Afrika ve Batı Pasifik bölgelerinde yer almaktadır.
TÜRKİYE'DE TÜBERKÜLOZ
Türkiye'de toplam 18.452 tüberküloz hastası 2008 yılında verem savaşı dispanserleri kayıtlarına girmiştir.
Toplam olgu hızı yüz bin nüfusta 25,8'dir. Hastaların 11.476'sı (%62,2) erkek, 6.976'sı (%37,8) kadındır.
Erkek/Kadın oranı 1,6'dır. Olgu hızı erkeklerde 100.000'de 32,0 ve kadınlarda 100.000'de 19,6'dır. Olgu
hızının yaş gruplarına dağılımı incelendiğinde, 15-24 yaş grubundan başlayarak yüksek bir düzey izlemekte
ve 55-64 ile 65 ve üzeri yaşlarda en yüksek düzeye ulaştığı görülmektedir.
Hastaların %65,6'sı (12.100 kişi) akciğer tutulumu, %30,6'sı (5.639 kişi) akciğer dışı organ tutulumu, %3,8'i
(713 kişi) hem akciğer hem de akciğer dışı tutulum göstermiştir.
Akciğer dışı organ tüberkülozlarının en sık plevra (%37,4) ve ekstratorasik lenf bezlerinde (%30,2)
görüldüğü tespit edilmiştir.
Toplam 18.452 hastada yeni olguların oranı %90,8 (16.760 kişi) iken daha önce tedavi görmüş olguların
oranı %9,2 (1.692 kişi) bulunmuştur. Akciğer tüberkülozu hastalarında 2008 yılında bakteriyolojik tetkikler
incelendiğinde, mikroskopi yapılma oranı %89,1, mikroskopi pozitiflik oranı %63; kültür yapılma oranı
%62,8, kültür pozitiflik oranı %51,1; ilaç uyarlılık testi yapılma oranı %26,9 bulunmuştur.
İlaç duyarlılık testi yapılan toplam 4.963 hastanın sonuçları incelendiğinde; 19,1'inde en az bir ilaca direnç
saptanırken, en yüksek oranlarda direncin de izoniyazide karşı geliştiği görülmüştür. İlaç duyarlılık testi
yapılan olguların %5,3'ü (263 kişi) çok ilaca dirençli (ÇİD TB) bulunmuş olup, çok ilaca direnç oranı yeni
olgularda %3, tedavi görmüş olgularda %18,6 olarak saptanmıştır.
Verem savaşı dispanserlerinde tedavi altına alınan yabancı ülke doğumlu hastaların sayısı 175 olup, 29'u
Azerbaycan'dan, 25'i Somali'den ve 15'i Bulgaristan'dan gelmişlerdir.
Tüm tüberküloz hastalarında, 2007 yılı için tedavi başarısı %91,0 olarak tespit edilmiştir (yeni hastalarda
%92,5 ve tedavi görmüş hastalarda %77,4). Ölüm oranı ise tüm hastalarda %2,9'dur.
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI HALEN DÜNYADA ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNUDUR
TÜBERKÜLOZ NASIL BULAŞIR?
Mycobacterium tuberculosis basili tarafından oluşturulan TB hastalığı hava aracılığı ile TB hastasından
sağlam kişiye bulaşır. En bulaştırıcı olan hastalar tedavi görmemiş, balgam mikroskobisinde ARB pozitif
olan akciğer ve larinks tüberkülozlulardır. Nefes vermekle, özellikle de öksürmek, hapşırmak, konuşmak ile
mikroplar çevre havaya saçılır. Sağlıklı kişiler bu mikropları nefesleriyle alırlar. Hasta ile yakın ve uzun
süreli teması olan kişilere bulaşma riski fazladır. Bunlar; aile bireyleri, aynı evi paylaştığı arkadaşları, işyeri
arkadaşları olabilir. Bulaşma için genellikle verem hastası bir kişi ile belirli süre birlikte yaşamak
gereklidir. Alınan basiller kişiyi hastalandırmaksızın vücutta saklı kalır ve vücut direncinin düştüğü bir
anda hastalık oluşturur. Hastalık gelişme riskinin en yüksek olduğu dönem ilk iki yıldır. İlk iki yılda %5,
sonrasında %5 olmak üzere, yaşam boyu hastalık gelişme riski %10'dur. Tedavi başlandıktan sonra bulaşma
hızla sona erer.
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI HAVA YOLUYLA BULAŞIR
KİMLER TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI AÇISINDAN YÜKSEK RİSK ALTINDADIR?
Tüberküloz enfeksiyonu riskini artıran durumlar şunlardır: Yüksek TB prevelanslı bir yerde yaşamak, TB
basiliyle karşılaşma olasılığının yüksek olması, karşılaşma süresinin uzun olması, intrensek duyarlılığın
yüksek olması ve TB hastası ile yakın temas öyküsünün olmasıdır.
Tüberküloz enfeksiyonu riskini artıran durumlar şunlardır: Enfeksiyonun yeni gelişmiş olması (£ 2 yıl),
vücut ağırlığının ideal vücut ağırlığından düşük olması, enfekte olan kişinin 0-5 yaşta ya da çok ileri yaşta
olması, sigara kullanımı, uyuşturucu kullanımı, uzun süre kortikosteroid kullanımı, bağışıklığı baskılayan
tedaviler, akciğer filminde apekste infiltrasyon olması, yetersiz tedavi almış kişide TB sekel lezyonunun
varlığı, bağışıklık sisitemini baskılayan herhangi bir durumun (diyabet, silikozis, HIV enfeksiyonu, lösemi,
lenfoma, kronik malabsorbsiyon sendromları, transplantasyon, kronik böbrek yetersizliği, hemodiyaliz)
varlığıdır.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN BASKILANMASI, HASTALIK RİSKİNİ ARTIRAN EN ÖNEMLİ
FAKTÖRLERDENDİR
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR?
Tüberküloz hastalığı genellikle sessiz bir başlangıç gösterir. Kronik bir tablo vardır. Solunum sistemi
semptomları, hastalığa spesifik olmayan sistemik semptomlar ve akciğer dışı diğer organ bulguları
görülebilir.
TB semptomları ve hastalığın ciddiyeti, çok hafifle hayatı tehdit eden tablo arasında değişebilir.
Semptomlar/bulgular lokal ve sistemik olabilir. TB hastalığı herhangi bir organ veya dokuyu tutabilir.
Solunum Sistemi Bulguları; öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi, göğüs ağrısı, sırt-yan ağrısı, nefes darlığı
ve ses kısıklığıdır.
Sistemik Bulgular; ateş, gece terlemesi, halsizlik, çabuk yorulma, iştahsızlık, kilo kaybı, çocuklarda kilo
alamama ve hastalığın olduğu organa özgün bulgulardır (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik gibi).
2-3 HAFTADAN UZUN SÜREN HER ÖKSÜRÜKTE TÜBERKÜLOZDAN ŞÜPHELENİLMELİDİR
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ TANISI NASIL KONULUR?
Tüberküloz hastalığının kesin tanısı balgamda tüberküloz basillerinin gösterilmesi ile konulur. Hastanın
yakınmaları ile hastalıktan şüphelenilir. Hastanın değerlendirilmesinde kapsamlı bir tıbbi yaklaşım gerekir:
Hastanın öyküsü (anamnezi), fizik bulguları, akciğer filmi, tüberkülin cilt testi ile hastalıktan şüphelenilir
ve bakteriyolojik ya da histolojik inceleme ile tanı kesinleştirilir. Verem savaşı dispanserlerinde tanı
işlemleri, tedavi, ilaçlar ve takip ücretsizdir.
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ KESİN TANISI, BALGAMDA TÜBERKÜLOZ BASİLLERİNİN
GÖSTERİLMESİ İLE KONULUR.
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Tüberküloz hastalığı uygun ilaç tedavisi ile iyileşebilen bir hastalıktır. Tedavide birden fazla ilacın düzenli
ve yeterli süre birlikte alınması gerekmektedir. İlaçlarını önerilen şekilde aksatmadan, yeterli sürede içen
hastaların hemen hepsi başarıyla tedavi edilir. Tedavide kullanılabilecek temel ilaçlar: İzoniyazid,
rifampisin, etambutol, pirazinamid veya morfozinamid ve streptomisin'dir. Tedavi süresi en az altı aydır.
Tedavinin ilk iki ayından sonra ilaç sayısı azaltılmaktadır. Bazı özel durumlarda tedavi süresi
uzatılabilmektedir. Tedavinin her gün düzenli bir şekilde alınması çok önemlidir. Düzenli tedavi hem
hastanın iyileşmesini sağlar, hem de bulaşıcılığı hızla önleyerek toplum sağlığını korur.
Tüberküloz hastasını iyileştiren tedavi, hastanın sağlığı yanında toplum sağlığı açısından da son derece
önemlidir. Tedavi, bulaşıcı bir hastalık olan veremle savaşın en önemli yöntemidir. Bu nedenle, tedavinin
düzenli sürdürülmesi ve tamamlanması gerekir.
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI UYGUN İLAÇ TEDAVİSİ İLE İYİLEŞEBİLEN BİR HASTALIKTIR
İLACA DİRENÇLİ TÜBERKÜLOZ NEDİR?
Tüberküloz hastalığında ilaç direnci, mutasyonlarla oluşur. Doğal suşlardaki direnç oranları son derece
düşüktür. Uygun tamamlanmayan tedavi (tek ilaçla tedavi, yetersiz ilaç kombinasyonları ile tedavi ve
tedaviye aralar vermek) ile ilaç direnci gelişmektedir.
İlaca dirençli TB, tüberküloz tedavisinde önemli bir sorundur. İlaç direnci olan olguların tedavisinin verem
savaşı programı çerçevesinde sistematik olarak ele alınması gereklidir.
İlaca dirençli tüberkülozu olan hastalar da tedavi edilebilir. Ancak bu hastaların tedavisi; daha uzun
sürmesi, daha çok yan etki yaratması, daha pahalı olması ve bazen ameliyat da gerektirmesi nedeniyle daha
zordur.
Dirençli hastaların tedavileri sadece bu konuda uzmanlaşmış göğüs hastalıkları eğitim ve araştırma
hastanelerinde yapılmaktadır.
DÜZENSİZ UYGULANAN YA DA TAMAMLANMAYAN TEDAVİ, İLAÇ DİRENCİNE YOL AÇAR
DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ (DGT)
DSÖ tarafından verem kontrol programları için önerilen tedavi yöntemi Doğrudan Gözetimli Tedavi
(DGT)'dir. DGT, verem hastasının tüm tedavisi boyunca ilaçlarının her dozunu bir görevli ya da sorumlu
kişinin gözetiminde içmesi ve hastanın ilacını bir görevli nezaretinde içtiğinin kaydedilmesidir.
DGT uygulamasının temel nedeni, hastaların genellikle tedaviye uyumsuz olmalarıdır. Verem hastalarının
tedavileri en az 6 ay (ilaç direnci olan vakalarda bu süre uzayabilir) olmak üzere uzun bir zaman
almaktadır. Tedavi sürecinin uzun olması ve tedaviye başladıktan sonra hastaların bir-iki hafta içerisinde
iyileşme belirtileri göstermelerinden dolayı verem hastaları tedavilerini yarım bırakabilmektedirler. Böylece
hastalarda nüks, çok ilaca dirençlilik, kronikleşme gibi istenmeyen sonuçlar görülebilmekte, tedavi süreci
uzayabilmekte ve bu hastalar toplum açısından bulaşma kaynağı oluşturabilmektedirler.
DGT dışı uygulamalarda; ilaçlar hastalara aylık ya da iki aylık periyotlarla paketler halinde verilerek
hastalardan kendilerine verilen bu ilaçları tam ve zamanında alması istenmektedir. Ancak hastalara toplu
olarak ilaç verilmesi ve bu ilaçları düzenli bir şekilde kendilerinin alması şeklinde uygulanan bu yöntem
hastaların bazılarının tedavilerini tamamlamamalarına sebep olmaktadır. Ayrıca düzensiz tedavi kullanan
hastalarda ilaç direnci ortaya çıkmakta ve bulaştırdıkları kişilere de bu ilaca dirençli basilleri
nakletmektedirler. Bazı hastalar kronik hastalar haline gelmekte ve tüberkülozdan ölümler artmaktadır.
DGT uygulamaları ile tedavi başarısı ve kür oranları artarken hastalık insidansı düşmektedir. Ayrıca
bununla birlikte nüks oranları, ilaç direnci oranları da düşmektedir. Etkili ve başarılı bir tedavi için, aktif
olarak hastalara ilaç içirmek gereklidir.
ETKİLİ VE BAŞARILI BİR TEDAVİ İÇİN DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ UYGULAMAK
GEREKLİDİR
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKULOZLARI
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKULOZU NEDİR?
Ekstrapulmoner (akciğer dışı organ) tüberküloz, tüberküloz basilinin akciğer dışında yerleşimi sonucu
gelişen klinik tablolardır. Akciğer tüberkülozuna eşlik edecek şekilde erken dönemde veya birincil
pulmoner enfeksiyondan yıllarca sonra ortaya çıkabilir. Akciğerdeki enfeksiyon odağından yayılım direk
enfeksiyon alanının genişlemesi, boşluk içinde yayılım veya lenfohematojen yolla olabilir. Benzer şekilde
ekstarpulmoner tüberküloz bir odaktan diğerine de yayılım gösterebilir.
Akciğer Dışı Tüberküloz'da tutulum yaygınlık sırasına göre şöyledir; Plevra, lenf bezleri, sindirim sistemi
ve genitoüriner sistem, kemik-eklem, sinir sistemi, miliyer, diğer (perikart, cilt, adrenal bezler). Vücutta
tüm organ ve sistemleri tutulabilir.
Milier tüberküloz ve tüberküloz menenjiti özellik arz ettiği için ayrı konu başlıkları altında incelenmiştir.
TÜBERKÜLOZ TÜM ORGAN VE SİSTEMLERİ TUTULABİLİR
RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
Akciğer dışı TB olgularının oranı HIV enfeksiyonunun daha fazla görüldüğü ülkelerde daha yüksektir.
Ciddi bağışıklık yetmezliği olan, HIV enfeksiyonu olan, steroid kullanan, kronik böbrek hastalığı olan,
alkol bağımlısı olanlarda, gebelikte, ileri yaşlarda ve endemik bölgede yaşayanlarda akciğer dışı
tüberkülozu gelişme sıklığı artmaktadır.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN BASKILANMASI EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRLERİNDENDİR
HASTALIĞIN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Ateş, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı gibi genel belirtiler görülebilir. Bununla birlikte tutulan organ
veya dokuya özel bulgu ve belirtiler de görülür. HIV (+) hastalarda genel belirtiler daha sıktır.
Klinik sinsi başlangıçlı, yavaş gidişli olabilir veya hızla gelişen bir akut tablo oluşturabilir.
KLİNİK, YAVAŞ
OLUŞTURABİLİR
GİDİŞLİ
OLABİLİR
VEYA
HIZLA
GELİŞEN
BİR
AKUT
TABLO
TANI NASIL KONULUR?
Akciğer dışı tüberküloz düşünülen hastada laboratuvar değerlendirmede vücut sıvılarının, aspirasyon ve
biyopsi materyalinin direk yayma ve kültürü tanı için çok önemlidir. Değerlendirilecek bölgeler kemik iliği,
lenf bezleri, plevra sıvısı, BOS, periton sıvısı, karaciğer, böbrek, cilt, idrar, dışkı, kan veya hastalığın
saptandığı diğer dokular olabilir. Akciğer dışı tüberküloz tanısı koymak akciğer tüberkülozundan daha
güçtür. Çünkü çoğu zaman hastalık farklı klinik tablolar oluşturmaktadır.
SIKLIKLA HASTALIĞIN FARKLI KLİNİK TABLOLAR OLUŞTURMASI NEDENİYLE AKCİĞER
DIŞI TÜBERKÜLOZ TANISI KOYMAK AKCİĞER TÜBERKÜLOZUDAN DAHA GÜÇTÜR
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKULOZU NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Tüberküloz ilaçlarını uzun süre ve düzenli kullanmak gerekir. Tedavi süresi tutulan organa göre planlanır
ve uygulanır. Bazı özel durumlarda ilaçları kullanma süresi uzatılabilir.
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ UZUN SÜRELİDİR VE İLAÇLARI DÜZENLİ KULLANMAK GEREKİR
PLEVRAL TÜBERKULOZ
Akciğer dışı organ tüberkülozunun en sık rastlanan formlarından biridir. Birincil hastalığın geç bulgusu
olarak ortaya çıkabilir veya yeniden aktivasyon sonucu da gelişebilir.
Klinik tablo fark edilmeyebilecek kadar hafif olabilir veya ateş, yan ağrısı ve öksürük ile semptomatik
olabilir. Akciğer grafisinde tek taraflı effüzyon saptanır. Tanı torakosentez ile elde edilen saman renkli,
bazen kanlı olabilen, eksuda karakterinde ve lenfositik hakimiyeti gösteren sıvı özellikleri ile desteklenir.
Mikroskopik olarak ARB nadiren saptanabilir; 1/3 olguda kültürde ürer. Kesin tanı için çoğunlukla plevra
iğne biyopsisi gereklidir. Plevra biyopsisi ile granulom saptanması tanı koydurucudur; biyopsi
materyalinden kültür ile tüberküloz basili üretilebilir.
Tedaviye yanıt iyidir. Ancak tedavi edilmediği taktirde yaşamın sonraki yıllarında akciğer dışı tüberküloz
gelişimine sık rastlanır.
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKÜLOZUNUN EN SIK RASTLANAN FORMLARINDAN BİRİDİR
TÜBERKÜLOZ LENFADENİT
Akciğer dışı organ tüberkülozunun en sık rastlanan formlarından biridir. En sık servikal (boyun),
supraklavikular (köprücük kemiği üzeri) bölgede tek taraflı, soliter, lenf bezi büyümesi şeklinde kendini
gösterir.
Genellikle sistemik bulgu vermez. Sistemik semptom genellikle yalnız HIV(+)'lerde görülür. Bu hastalarda
çoğu zaman birden fazla lenfadenopati (lenf bezi büyümesi) şeklinde, HIV enfeksiyonunun kendisi veya
başka hastalıkların klinik tablosu ile benzer şekilde görülür.
Tanı için lenf bezinden iğne aspirasyonu veya tercihen eksizyonel biyopsi ile alınan dokunun,
mikrobiyolojik inceleme ile tüberküloz basilinin gösterilmesi ve patolojik inceleme ile tipik histopatolojinin
saptanması ile konur.
TÜBERKÜLOZ LENFADENİT EN SIK BOYUN BÖLGESİNDE GÖRÜLÜR
SİNİR SİSTEMİ TÜBERKULOZU
SİNİR SİSTEMİ TÜBERKULOZU NEDİR?
Akciğer dışı tüberküloz olgularının % 5'ini oluşturur. Birbirinden farklı üç tablo söz konusu olabilir:
Tüberküloz menenjit (beyin zarı iltihabı), intrakranial tüberkülom (kafa içi kötü huylu olmayan kitlesel
oluşum), ve spinal araknoidit (omurilik zarı iltihabı). Tüberküloz menenjit bunlar arasında en sık görülen
klinik durum olduğundan, bu konudan daha ayrıntılı bahsedilecektir.
Tüberküloz menenjit
Tüberkülozun en ağır klinik formudur. Her yaşta görülebilirse de özellikle 5 yaş altında sıktır. İlk
enfeksiyonun erken veya geç komplikasyonu olarak gelişir. İlk enfeksiyondaki basil kan yoluyla beyin
zarına ulaşmaktadır.
İltihap beyin tabanında yoğunlaşır. Bu nedenle burada yer alan damarlar, kafa sinirleri ve beyin boşlukları
eksüda karakterinde iltihaplı sıvı ile kaplanır. Damarlarda yer yer genişlemeler (anevrizma) veya tıkanmalar
olur. Koyu iltihap, beyin omurilik sıvısının dolaşımını bozar ve yapışıklara yol açarak beyin boşluklarında
sıvı birikmesine (hidrosefali) yol açar.
İntrakraniyal Tuberkulom
Beyin parankimi içinde yer alan bir veya birden fazla kazeöz (peynirimsi) kitle şeklindedir. Beyinde yer
kaplayan oluşum gibi davranabilir. Beyin Bilgisayarlı Tomografi (BBT) ve Manyetik Rezonans
Görüntülemede (MRG) merkezi hipodens, halka şeklinde kontrastlanma gösteren tipik görüntü saptanır.
Semptomatik tüberkülom çok sık değilse de HIV(+) hastalarda sıklığı artabilir. Semptomlar kitle etkisi ile
uyumludur; başağrısı, konvülsif nöbetler ve progresif hemipleji saptanır. % 30 hastada başka bir bölgede
tüberküloz söz konusu olabilir. Kesin tanı için biyopsi gerekir. Beyin kökü basısı veya hidrosefali geliştiği
takdirde cerrahi tedavisi de gerekir.
Spinal Araknoidit
Tüberküloz hastalığına bağlı görülen omurilik zarı iltihabıdır. Daha çok bağışıklık sistemi yetersizliğinde
görülmektedir.
TÜBERKÜLOZ MENENJİT TÜBERKÜLOZUN EN AĞIR KLİNİK FORMUDUR
RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
Tüberküloz menenjit gelişmekte olan ülkelerde ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda daha sık
görülür.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN BASKILANMASI EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRÜDÜR
HASTALIĞIN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Halsizlik, depresyon, bilinç bulanıklığı ve kişilik değişikleri ile başlayabilir. Beyin zarına irritasyon
belirtilerinin başlaması ile oluşan baş ağrısı ve kusma, hastanın en önemli şikayetlerini oluşturur. Değişik
derecede ateş ve ense sertliği olabilir. Kraniyal sinir (kafa çifti) tutulumu olabilir.
Elektrolit metabolizmasındaki değişiklikler özellikle hiponatremi (sodyum düşüklüğü) patofizyolojide rol
oynar. Uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) salgılanması hastaların büyük çoğunluğunda görülür. TB
menenjit
klinik
olarak
üç
evreye
ayrılır:
Birinci evrede bilinç açık, kişilik ve davranış değişiklikleri, irritabilite (aşırı psikolojik duyarlılık), anoreksi
(iştahsızlık), halsizlik, kabızlık, huzursuzluk, bazen ateşlenme gibi spesifik olmayan belirti ve bulgular
vardır ve bu dönem 1-2 hafta sürer. İki hafta sonra ikinci evre başlar. Meninks (beyin zarı) irritasyonu
belirtileri, hafif şuur değişikliği ve minör nörolojik bozukluklar belirir. Kafa içi basıncı artar, baş ağrısı,
kusma, ense sertliği, dalgınlık, III, IV ve VII. kafa çifti sinirleri tutulumu vardır. Çift görme ve başka görme
bozuklukları olabilir. Abdominal refleksler kaybolur, konvülsiyonlar (nöbetler) olabilir. Üçüncü evrede ise
stupor (çevrede olan bitenlerin farkında olmama ve reaksiyon göstermeme durumu) veya koma gibi şuur
değişiklikleri, paralizi (felç hali) ve istem dışı hareketler gözlenir. Ritim bozukluğu, düzensiz solunum,
papillada ödem ve ateş ortaya çıkar. Tedavi edilmezse koma ve ölümle sonlanır.
BEYİN ZARINA İRRİTASYON BELİRTİLERİNİN BAŞLAMASI İLE OLUŞAN BAŞ AĞRISI VE
KUSMA, HASTANIN EN ÖNEMLİ ŞİKAYETLERİNİ OLUŞTURUR
TANI NASIL KONULUR?
Laboratuvar incelemelerinden akciğer grafisinde çocuk hastaların çoğunda parankim (içyapı) lezyonu
saptanırken, erişkinlerin ancak %50'sinde yeni ya da geçirilmiş akciğer tüberkülozuna ait görüntü belirlenir.
PPD destekleyici olabilir ancak negatifliği tanıyı ekarte ettirmez. Rutin testler tanıya pek yardımcı
olamazlar. Tanı için beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi esastır. Hücre artışı genelde olur ve
çoğunluğunu lenfositler oluşturmaktadır. Protein seviyesi artar, şeker seviyesi düşer. BOS sedimentinin
ARB boyanmasıyla pozitiflik elde edilebilir. Art arda BOS örneğinin incelenmesi ile ARB pozitifliğinin
artabileceği bildirilmiştir. Kesin tanı BOS kültüründe tüberküloz basilinin üretilmesi ile konulur.
BBT ve MRG yöntemleri ile tüm hastalar incelenerek beyin sapı tutulumunun yaygınlığı, infarkt
(kanlanmamaya bağlı doku kaybı) alanı olup olmadığı ve hidrosefali gelişip gelişmediği
değerlendirilmelidir.
TANI İÇİN BEYİN OMURİLİK SIVISI (BOS) İNCELEMESİ ESASTIR
SİNİR SİSTEMİ TÜBERKULOZU NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Tüberküloz ilaçlarını uzun süre ve düzenli kullanmak gerekir. Tedavi süresi sinir sistemi tüberkülozunda en
az dokuz aydır. Bazı özel durumlarda ilaçları kullanma süresi uzatılabilir. Tüberküloz menenjitin üç
döneminde de glukokortikoidlerin nörolojik sekelleri azalttığı gösterilmiştir. Erken verilmesi durumunda bu
etkisi daha belirgindir. Özellikle üçüncü evredeki menenjitlerde yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir. Ciddi
nörolojik defisiti olan hastalarda mortalite yüksektir.
Erken evrede tanı konulan olgularda tedavi genellikle sekelsiz sonuçlanırken, üçüncü evrede gelen
hastalarda yüksek oranda kalıcı sakatlıklar görülmektedir.
ERKEN TANI, ERKEN TEDAVİ
MİLİER TÜBERKÜLOZ
MİLİER TÜBERKÜLOZ NEDİR?
Milier Tüberküloz (TB) konağın bağışıklığını yenecek sayıda tüberküloz basilinin kan yolu ile akut
yayılımıdır. İki veya ikiden fazla organın tutulumuna yol açar. Milier adını; yaygın, 1-2 mm çapında
sarımsı darı tanesine benzeyen granulom odaklarından almıştır. Akciğer grafisinde 1-2 mm boyutlarında
yaygın mikronodüler görünüm nedeniyle verilmiştir. Aynı anda birçok organda da benzer yayılım
bulunmaktadır. Çocukta genellikle birincil enfeksiyon sırasında gelişir. Erişkinde; yeni enfeksiyon sırasında
veya eski yaygın odağın yeniden aktivasyonuna bağlı gelişebilir. Akut tablo çoğu zaman hücresel bağışıklık
yanıt gelişmeden oluşan yayılım ile ilişkilidir. Küçük çocuklarda Milier Tüberküloz daha sıktır ve erken
dönemde görülür ve akciğer, dalak, karaciğer ve kemik iliğini de tutabilir. Diğer sık tutulan organlar
böbrek, adrenal bezler ve gözdür.
MİLİER TÜBERKÜLOZ YAYGIN ORGAN TUTULUMU İLE SEYREDER
RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?
Erişkinde yayılıma yatkınlık yapan faktörler arasında diabetes mellitus (şeker hastalığı), alkol bağımlılığı,
kanser, gebelik, HIV enfeksiyonu ve bağışıklık sisteminin baskılandığı diğer durumlardır.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN BASKILANMASI EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRÜDÜR
HASTALIĞIN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Çoğunlukla bulgular silik başlar. Sıklıkla ateş, halsizlik, iştahsızlık, yorgunluk, solunum bulguları ve kilo
kaybı gibi genel semptomlar görülmekle birlikte bu klinik belirtiler hastalığa özgül değildir. Yoğun
tutulumun olduğu sisteme göre semptomlar değişebilir. Klinik tablo hafif-sinsi seyir ile ağır klinik bulgular
arasında değişebilir. Bağışıklık durumuna göre klinik farklı seyreder. Akut tablo çok hızla şok ve solunum
yetmezliğine sebep olabilir.
KLİNİK TABLO HAFİF-SİNSİ SEYİR İLE AĞIR KLİNİK BULGULAR ARASINDA DEĞİŞEBİLİR
TANI NASIL KONULUR?
Muayenede karaciğer ve dalak büyüklüğü, yaygın lenf bezi büyümesi saptanır. Hastaların üçte birinde göz
tutulumu bulguları olabilir.
Akciğer grafisinde akciğer kaidesine doğru yoğunlaşan küçük ve çok miktarda kar fırtınası görünümü veren
çoğunlukla 1-2 mm boyutlarında yaygın mikronodüler görünüm yer alır. HIV (+) milier tüberkülozlu
hastalarda özellikle erken dönemde akciğer grafisi tamamen normal olabilir.
Olguların %40'ında PPD denilen tüberkülin cilt testi (-)'tir.
Kan sayımında anemi ile birlikte savunma hücrelerinde artış ya da azalma ve pıhtılaşma bozuklukları
görülebilir. Biyokimyasal testlerde alkalen fosfataz ve transaminaz yüksekliği ciddi karaciğer tutulumunu
gösterebilir. Serumda sodyum düşüklüğü söz konusu olabilir.
Balgam yayması ile % 80 olguda basil saptanamaz. Ancak bronkoskopi sırasında yapılacak transbronşiyal
biyopsi ile %70-85 hastada histopatolojik tanı mümkündür. Kemik iliği, karaciğer, lenf bezi, dalak
biyopsileri ile de tanı söz konusu olabilir.
Balgam kültürü hastaların %50'sinden fazlasında pozitif ise de kültür için gereken süre nedeni ile çoğu
zaman geriye yönelik tanı için yardımcı olur.
TANI İÇİN ŞÜPHE ETMEK GEREKİR
MİLİER TÜBERKÜLOZ NASIL TEDAVİ EDİLİR
Tüberküloz mikrobu yavaş çoğaldığından, ilaçları uzun süre kullanmak gerekir. Tedavi süresi milier
tüberkülozda en az dokuz aydır. Bazı özel durumlarda ilaçları kullanma süresi uzatılabilir.
Hastayı iyileştiren tedavi, hastanın sağlığı yanında toplum sağlığı açısından da son derece önemlidir. Bu
nedenle, tedavinin aralıksız ve düzenli sürdürülmesi ve doktor takibinde belirlenen sürede tamamlanması
zorunludur.
Milier tuberkuloz tedavi edilmezse ölümcül seyreder ancak tedaviye iyi yanıt verir.
TEDAVİ, HASTANIN SAĞLIĞI YANINDA TOPLUM SAĞLIĞI AÇISINDAN DA SON DERECE
ÖNEMLİDİR