jnc-8 ht tedavi yaklaşımı

JNC 8;
HiPERTANSİF HASTANIN AKILCI
YÖNETİMİ
Hangi antihipertansifler
kullanılmalı?
Dr. Celalettin USALAN
JNC-8 HT KILAVUZU
JNC-7; 2003…………..
And then we wait…and wait…
JNC kılavuzları
JNC7
• Non-sistematik analiz ve
uzman görüşü
• Çok sayıda çalışma
• Öneri için derecelendirme yok
• Öneriler;
– Spesifik yaşam tarzı
değişiklikleri
– HT için başlangıç tedavi
– Spesifik endikasyonlar
– İkincil HT ve dirençli HT
sorgulama
JNC8
•
•
•
•
Sistematik analiz
Sadece RKÇ
Öneri için derecelendirme
Öneriler:
– Spesifik yaşam tarzi
değişikliği vurgusu?
– HT için başlangıç tedavisi
– Spesifik endikasyon yok
• Sadece ırk, diyabet ve
KBH sorgulama
– HT ile ilgili 3 kritik soru ile
sorgulama
JNC-8 HT KILAVUZU
• Hipertansiyonda 3 kritik soru;
– Antihipertansif ilaç tedavisinin belli spesifik KB
düzeyinde başlanmasının klinik sonlanımlara
etkisi? [Tedaviye ne zaman başlanmalı?]
– Antihipertansif ilaç tedavisinin belli hedef
değerlere düşürülmesinin klinik sonlanımlara
etkisi? [Hedef KB değeri ne olmalı?]
– Antihipertansif ilaçlar ve ilaç gruplarının olumlu
yada olumsuz etkilerinin klinik sonlanımlara
etkisi? [Hangi ilaçları kullanalım?]
JNC-8: Öneri Gücü
Öneri
düzeyi
Önerinin gücü
A
Güçlü: Yüksek kesinlikte olumlu etki
B
Orta
•Orta derece kesinliği olan olumlu etki, veya
•Yüksek kesinlikte orta derece olumlu etki
C
E
Zayıf: En azından orta derece kesinliği olan sınırlı
olumlu etki
Uzman görüşü;
•Yetersiz kanıt, veya
•Açık olmayan/tartışmalı kanıt
•Daha fazla çalışma önerilen alanlar
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the
Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
JNC-8; ilaç tedavisi
JNC 7
2014 HT KLAVUZU (JNC 8)
BAŞLANGIÇ TEDAVI 5 İLAÇ GRUBU
(tiyazid, KKB, ACE-i, ARB, BB)
BAŞLANGIÇ TEDAVİ 4 İLAÇ GRUBU
(tiyazid, KKB, ACE-i, ARB)
İLAÇ SEÇİMİ SPESİFİK ENDİKASYONA GÖRE
(Diyabet, KBH, KKY, MI, İnme, yüksek KV risk)
Spesifik endikasyon yoksa ilk seçenek tiyazid
İLAÇ SEÇİMİNE DAYANAK
SUBGRUPLAR
(Irk, Diyabet, KBH)
İLAÇ DOZU ÖNERİSİ YOK
(Alışmış ilaç dozları)
ÇALIŞMALARDA KULLANILAN İLAÇ
DOZLARI
JNC-8 Öneriler
• Öneri 1-5;
– Tedaviye ne zaman başlanmalı?
– Hedef KB ne olmalı?
• Öneri 6-8;
– Uygun antihipertansif seçimi?
• Öneri 9;
– Antihipertansif tedaviye başlama ve ekleme
stratejisi
JNC-7 tedavi
• KB tedavi hedefi;
– Genel populasyon <140/90mmHg
– Diyabet ve KBH <130/80 mmHg
• Hedef KB’a ulaşmak için hastaların çoğu 2
ve/veya daha fazla ilaca ihtiyaç duyar
JNC-7 tedavi
Spesifik endikasyon yok
Başlangıç tedavi seçeneği
Tiyazid diüretik ile başla
ACE-i, ARB, KKB, BB tek başına veya tiyazidle kombine olabilir
Spesifik endikasyon var
Spesifik endikasyon
Kalp yetmezliği
Post MI
Yüksek KV risk
Diyabet
KBH
Tekrarlayan inme
Başlangıç ilaç seçeneği
Tiyazid, ACE-i, ARB, BB, Aldo. ant.
BB, ACE-i, aldosteron ant.
Tiyazid, BB, ACE-i, KKB
Tiyazid, BB, ACE-i, ARB, KKB
ACE-i, ARB
Tiyazid, ACE-i
JNC-8; Öneri 6
• Siyahi olmayan genel populasyon±diyabet
(Kronik böbrek hastalığı yok)
– Başlangıç antihipertansif tedavi seçimi;
•
•
•
•
Tiyazid diüretik
Kalsiyum kanal blokeri
ACE-i
ARB
Kanıt düzeyi B
JNC-8; Öneri 6
• Önerilen 4 grup ilaç;
– KB düşüşü üzerine benzer etki
– Total mortalite, kardiyovasküler, serebrovasküler ve
renal sonlanım üzerine benzer etki
– Kalp yetmezliği;
• Tiyazid diüretik, KKB ve ACE-i’ne göre daha etkin
• ACE-i, KKB’e göre daha etkin
Komite görüşü; Kalp yetmezliği’de dahil bütün klinik sonlanımlarda
Etkin KB düşüşü daha önemli olduğu için kalp yetmezliği açısından
Bu 4 grup arasında farklı bir öneriye gerek yok
JNC-8; Öneri 6
• Beta bloker başlangıç tedavi olarak
önerilmiyor
– LIFE çalışması; (Atenolol vs losartan)
• KV ölüm, MI ve inmeden oluşan primer birleşik
klinik sonlanımlar üzerine beta blokerde daha
olumsuz etki
• Özellikle inme üzerine bu olumsuz etki belirgin
– Diğer çalışmalar; (BB vs önerilen 4 grup ilaç)
• Klinik sonlanımlara benzer etki
• Karar verebilmek için yetersiz veri
LIFE: Primer birleşik sonlanım
KV ölüm / MI / İnme
P=0.021
15%
12,8%
11,0%
Hesaplanmış
oran = 0.87
10%
5%
0%
Oran 23.8/1,000
Hasta yılı
Oran 27.9/1,000
Hasta yılı
n=508
n=588
Losartan
Atenolol
LIFE: Klinik sonlanım sonuçları
Kardiyovasküler ölüm
P=0.206
8%
İnme
MI
8%
Hesaplanmış
HR 0.89
6%
P=0.001
P=0.491
8%
Hesaplanmış
HR 0.75
Hesaplanmış
HR 1.07
5,1%
6%
4,4%
6%
4,3%
4%
4%
2%
2%
2%
0%
0%
0%
Atenolol
Losartan
5,0%
4,1%
4%
Losartan
6,7%
Atenolol
Losartan
Atenolol
JNC-8; Öneri 6
• Alfa bloker başlangıç tedavi olarak
önerilmiyor
– ALLHAT çalışması; (Amlodipin vs lisinoprıl
vs klortalidon vs doksazoson)
XXXX
• Başlangıç tedavisi olarak diüretik kullananlara göre
-bloker kullananlarda birleşik KV sonlanım,
serebrovasküler ve de kalp yetmezliği açısından
daha olumsuz sonuç
Kardiyovasküler hastalık
RR
1.25
Toplam olay oranı
0.30
ALLHAT
95% CI
1.17-1.33
z = 6.77, p < 0.0001
0.25
0.20
doksazosın
0.15
Klortalidon
0.10
0.05
12,990
7,382
9,443
5,285
4,827
2,654
2,010
1,083
0.00
0
K: 15,268
D: 9,067
1
2
Takip yılı
3
4
JAMA. 2000;283:1967-1975
Kalp yetmezliği
RR
2.04
Toplam olay oranı
0.10
ALLHAT
95% CI
1.79-2.32
z = 10.95, p < 0.0001
0.08
0.06
doksazosin
klortalidon
0.04
0.02
13,644
7,845
9,541
5,457
5,531
3,089
2,427
1,351
0.00
0
K: 15,268
D: 9,067
1
2
3
4
Takip yılı
JAMA. 2000;283:1967-1975
JNC-8; Öneri 6
• Başlangıç tedavi olarak aşağıdaki
antihipertansif ilaçlar önerilmemekte
–
–
–
–
–
 + -bloker (karvedilol)
Vazodılatatör -bloker (Nebivolol)
Direkt renin inhibitörleri
Spirinolakton
Furosemid
• Önerilen 4 grup ilaçla (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB)
bu ilaçları karşılaştıran yeterli çalışma yok
JNC-8; Öneri 6
• Akılda tutulması gereken önemli noktalar;
– Bu öneriler diyabetik hastalar içinde geçerlidir
– Bu öneriler başlangıç tedavi önerileridir, yaklaşık % 80
hastada hedef KB’a ulaşmak için bu ilaçların kombine
kullanılması gerekmektedir
– Önerilen diüretik tiyazid diüretiktir, furosemid ve sipirinolakton
bu kapsamda değildir
– İlaçlar etkin dozda verilmelidir. Bu doz çalışmalardaki
kullanılan doz şeklinde komite tarafından önerilmiştir
– Bu çalışmalar hipertansif hastaları içermektedir, KAH ve KKY
gibi hipertansiyonu olmayan özel hasta grubunu
içermemektedir
Kanıta dayalı antihipertansif ilaç dozları
Antihipertansif ilaç
Başlangıç günlük doz,
mg
Hedef doz
Kanıta dayalı, mg
Günlük doz sayısı
ACE-i
Kaptoprıl
Enalaprıl
lisinopril
50
5
10
150-200
20
40
2
1-2
1
400
4
50
40-80
75
600-800
12-32
100
160-320
300
1-2
1
1-2
1
1
25-50
50
100
100-200
1
1-2
2.5
120-180
10
10
360
20
1
1
1-2
12.5
12.5-25
1.25
12.5-25
25-100
1.25-2.5
1
1-2
1
ARB
Eprosartan
Kandesartan
Losartan
Valsartan
İrbesartan
-bloker
Atenolol
Metaprolol
KKB
Amlodıpın
Diltiazem SR
Nitrendipin
Tiyazid
Klortalidon
Hidroklorotiyazid
Indapamid
JNC-8; Öneri 7
• Siyahi genel populasyon±diyabet
(Kronik böbrek hastalığı yok)
– Başlangıç antihipertansif tedavi seçimi;
• Tiyazid diüretik
• Kalsiyum kanal blokeri
– Zenci genel populasyon
– Zenci diyabetik
Kanıt düzeyi B
Kanıt düzeyi C
Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor
or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial (ALLHAT)
JAMA. 2002;288(23):2981-2997. doi:10.1001/jama.288.23.2981
Clinical Events in High-Risk Hypertensive Patients Randomly Assigned to
Calcium Channel Blocker Versus Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor in
the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
ACE-i vs KKB
% 51 daha yüksek risk
(RR; 1.51; %95 Cl, 1.22-1.86)
Leenen F H et al. Hypertension. 2006;48:374-384
JNC-8; Öneri 8
• 18 yaş ve üzerinde ırk ve diyabetten bağımsız
olarak KBH bulunan hastalar;
– Başlangıç ve/veya sonradan eklenen
antihipertansif ilaç ACE-i veya ARB olmalıdır
• AASK Çalışması
Kanıt düzeyi B
• REIN-2 Çalışması
– <130/80 mmHg’nın <140/90 mmHg göre renal ve KV
sonlanımlar açısından daha iyi olduğunu gösteren kontrollü
çalışma yok
– MDRD çalışmasında >3 gr/gün proteinürisi olan
hastalarda <130/80 mmHg hedefinde potansiyel yarar
JNC-8; Öneri 8
– Bu öneri proteinürisi olan veya olmayan bütün
hastaları kapsar
– Bu öneri renal sağkalımla ilişkilidir
– KBH olan hastalardaki kardiyovasküler
korumayı kapsamaz
– KBH olan hastalarda ACE-i ve ARB’lerin KV
koruma açısından diğer antihipertansiflere
üstünlüğünü gösteren güçlü kanıt yok
JNC-8; Öneri 8
– ACE-i? & ARB?
• Kardiyovasküler sonlanım açısından ACE-i ile ARB’yi direkt
karşılaştıran randomize kontrollü çalışma yok
• Ancak renal sonlanım açısından ikisi benzer etkiye sahip
– Direkt renin inhibitörleri önerilmiyor
• KV ve renal sonlanım açısından olumlu etki gösterilmemiş
JNC-8; Öneri 8
• Siyah ırk KBH;
– Siyah ırk+KBH+proteinüri;
(kanıt düzeyi yüksek)
• ACE-i (AASK çalışması)
• ARB
– Siyah ırk+KBH+proteinüri
yok;
• ACE-i, ARB kanıt düzeyi
düşük olmakla birlikte yine
öncelikli olarak öneriliyor
• Tiyazid ve KKB’de
kullanılabilir (Kanıt düzeyi
E)
• 75 yaş üstü KBH;
– Yeterli kanıt yok
– ACE-i ve ARB ile
olumlu etki sağlanabilir
– Tiyazid ve KKB’de bu
hastalarda seçenek
olabilir
JNC-8; Öneri 9
• HT tedavisinin esas amacı hedef KB’a ulaşmak ve bunu idame
ettirmektir
• 1 ay içinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıç ilacın
dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir
• Kombinasyon öncelikli olarak 4 grup ilaç arasından olmalıdır
(ACE-i (ARB),tiyazid, KKB)
• ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır
• Hedef değere ulaşmak adına 3’ten fazla ilaç gerekli ise diğer
antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb.)
• Halen dirençli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir
Kanıt düzeyi E
Antihipertansif ilaç kullanım stratejisi
A
B
C
Tek ilaçla başla, max. doza çık, ikinci ilacı ekle
Tek ilaçla başla, max. doza çıkma, ikinci ilacı ekle
İki ilaçla başla
(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaç kombinasyonu)
SKB>160 ve/veya DKB>100 mmHg,
SKB hedeften >20 mmHg, DKB hedeften >10 mmHg
JNC-7 HT tedavi yaklaşımı
Yaşam tarzı değişikliği
KB hedefte değil
Antihipertansif ilaç başlanması
Spesifik endikasyon yok
Spesifik endikasyon var
Evre 1 HT
Evre 2 HT
Tiyazid düretik başla
İki ilaç kombinasyonu
ACE-i, ARB, KKB, BB
Tek başına veya
kombine olabilir
Genellikle tizayid +
ACE-i, ARB, KKB, BB
Spesif endikasyona
yönelik ilaç
ACE-i, ARB, KKB, BB
Kombinasyon gerekebilir
KB hedefte değil
İlaç dozu optimizasyonu ve
farklı gruptan yeni ilaç eklenmesi (Hedef KB ulaşana kadar)
uzmana refere
JNC-8 HT TEDAVİ YAKLAŞIMI
≥18y HT
Yaşam tarzı değişiklikleri
Yaş grubuna, ırk, diyabet ve KBH’na göre
hedef KB belirle ve başlangıç tedavi planla
Genel populasyon
(diyabet ve KBH yok)
Diyabet ve KBH
≥60y
<60y
Bütün yaşlar
Diyabet var
KBH yok
Hedef KB
<150/90 mmHg
Hedef KB
<140/90 mmHg
Hedef KB
<140/90 mmHg
Siyahi olmayan
Tiyazid, KKB, ACE-i, ARB
Tek başına veya kombine
ACE-i ile ARB kombine etme
Bütün yaşlar
KBH±diyabet
Hedef KB
<140/90 mmHg
Siyahi
Tiyazid, KKB
Tek başına veya kombine
ACE-i veya ARB
Tek başına veya
diğer ilaçlarla kombine
JNC-8 HT TEDAVİ YAKLAŞIMI
İlaç doz artırımı strarejisi belirle
A. İkinci ilacı eklemeden başlangıç ilacı max doza çık
B. Maksimum doza çıkmadan ikinci ilacı ekle
C. İki ilacı aynı anda başla (ayrı ayrı veya fıx-kombinasyon)
KB hedefte değil
ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri?
Başlangıçta A ve B uygulanan hastada; ilaç dozlarını maksimum doza çık
ve 4 grup (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB) ilaçtan kullanılmayanı ekle, ACE-i ve ARB birlikte kullanma
Başlangıçta C uygulanan hastada; Başlangıç ilaç dozlarını max. Doza titre et
KB hedefte değil
ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri?
Önerilen 4 grup ilacı max. Dozda birlikte kullan (ACE-i veya ARB +tiyazid + KKB)
KB hedefte değil
ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri?
Diğer ilaç gruplarından birini ekle (-bloker, spirinolakton, vb.)
Hipertansiyon uzmanına refere et
JNC-8 sorunlar
• HT ile ilgili diğer durumlar ve komorbiditeler açısından
öneri?
• Kılavuzda incelenen çalışmalarda eksiklik?
• Sadece RKÇ kılavuz kapsamında
•
•
•
•
•
KB ölçüm metodu?
Dirençli HT?
Prehipertansiyon & KV morbidite/mortalite?
Yaşam tarzı değişiklikleri?
Tedavi uyumu ve ilaç yan etki?
• Kılavuz kapsamında olmayan diğer çalışmalarda fikir verebilirdi
• İlaç maliyeti?
Kılavuzlar; Başlangıç ilaç tedavisi ve hedef KB
Başlangıç ilaç
Kılavuz
Hasta grubu
JNC-8
Genel populasyon ≥60y
Genel<60y
Diyabet
KBH
<150/90
<140/90
<140/90
<140/90
Genel yaşlı değil
Genel<80y
Genel≥80y
Diyabet
KBH+proteinüri yok
KBH+proteinüri
<140/90
<150/90
<150/90
<140/85
<140/90
<130/90
CHEP 2013
Genel<80y
Genel≥80y
Diyabet
KBH
<140/90
<150/90
<130/80
<140/90
Tiyazid, -bloker (<60y), ACE-i (siyahi olmayan), ARB
KV risk(+); ACE-i, ARB, KV risk(-);ACE-i, ARB, tiyazid, KKB
ACE-i, ARB
ADA 2013
Diyabet
<140/80
ACE-i, ARB
KDIGO 2012
KBH proteinüri yok
KBH proteinüri
≤140/90
≤130/80
ACE-i, ARB
ACE-i, ARB
NICE 2011
Genel<80y
Genel≥80y
<140/90
<150/90
<55y; ACE-i, ARB
≥55y veya siyahi; KKB
ESH/ESC
2013
Hedef KB,
mmHg
Siyahi olmayan; tiyazid, KKB, ACE-i, ARB
Siyahi; tiyazid, KKB
ACE-i, ARB
Diüretik, -bloker, KKB, ACE-i, ARB
ACE-i, ARB
ACE-i, ARB
JNC-8 sonuç olarak
• Dar kapsamlı
• Yeni bir kılavuz demek yerine önceki kılavuzu
tamamlayıcı
• Önceki kılavuzla kısmen uyumlu
• Birinci basamak açısından yol gösterici
• Hasta yönetiminde; diğer kılavuzlar, bu kılavuz
kapsamında olmayan çalışma verileri ve de
hasta özelliklerine göre planlamada akılda
tutulmalıdır