Kardiyopulmoner Resusitasyon

KARDİYOPULMONER
RESUSİTASYON
Yrd. Doç.Dr. F. Mutlu Kukul
Güven
CÜTF Acil Tıp AD
Sivas
 Her yıl yaklaşık olarak hastane dışı Amerika’da
250.000, Avrupa’da 375.000 ölümün ani kardiyak
arest nedeni ile olduğu tahmin edilmektedir.
 Hastane dışı KPR başarı oranı < %6
 Hastane KPR başarı oranı %13
KPR
 CPCR= CARDIO-PULMONARYCEREBRAL RESUSCITATION
– Kalbi yeniden çalıştırmak ve beyin
fonksiyonlarını korumak-düzeltmeye çalışmak
– Serebral resusitasyon ileri kardiyak yaşam desteğinin en
önemli hedefidir.
Sağ kalım oranları




KPR yapılmamış- gecikmiş DF: %0- 2
Erken KPR- gecikmiş DF: %2-8
Erken KPR- erken DF: %20
Erken KPR- çok erken DF- Erken İYD: %30
KPR nin gelişimi






1891 - Dr. Friedrich Maass
İnsanlarda rapor edilmiş ilk göğüs
kompresyonunu gerçekleştirdi.
1903 - Dr. George Crile
İnsanlarda ilk başarılı göğüs kompresyonunu
rapor etti.
1947 - Claude Beck
Defibrilatörü geliştirdi ve defibrilasyon ile bir
insanı kurtardı.
1954 - James Elam
Expire edilen hava ile yeterli oksijenizasyonun
sağlanacağını kanıtladı.
1956—Peter Safar and James Elam
Ağızdan ağıza solunumu gerçekleştirdi
1963 - The American Heart Association
Leonard scherlis tarafından KPR komitesi
kuruldu







1965 - J. Frank Pantridge
Hastane kulanılmak üzere ambulansın
içine portable defibrilatör yerleştirdi.
1979 - Otomatik Eksternal Defibrilator
İlk yapılan OED hastane öncesi
kullanılabileceği fikri ortaya çıktı.
1992 – ILCOR
(ILCOR: International Liaison Committee
on Resuscitation)
KPR de yapılması gereken işlemlerin
belli bir içinde yapılması için öneri
niteliğinde kararlar yayımladı.
1997 – ILCOR Evrensel İYD algoritması
2000 – ILCOR İYD önerileri
2003 – ILCOR terapötik hipotermi
önerileri
2005 – ILCOR İYD önerileri
Kardiyak Arrest(KPA)1
 Etkili kalp atımlarının durması
solunum yetersizliği sonucu kalbin durması
kalp durmasını takiben solunumun durması
Kardiyopulmoner Arrest
Hastane içindeki kardiak arrestlerin
önlenmesi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kritik veya klinik bozulma riski olan hastalarda uygun yerde uygun düzeyde bakım
Bu hastalarda, hastalığın şiddetine veya klinik bozulma ve kardiak arrest olasılığına
göre gözlem tipi ve sıklığı belirlenmeli
Bu tür hastaların tanınabilmesi için erken uyarı skorlama sisteminin(EUS) kullanılması
Personel eğitimi
Kardiyopulmoner arrestin beklenen bir son durum olduğu, KPR’ nin uygun olmadığı
hastaları ve KPR uygulanmasını istemeyen hastaları tanımlamalı.
Hastanelerin ulusal rehberlere dayanan , resusitasyon uygulanmayacak (DNAR=do
not attempt resuscitation) hastalar için bir politikası olmalı
Hastane içinde resusitasyon
 Kardiyopulmoner arrest hızla tanınmalı
 Standart bir telefon numarası ile yardım
çağrılmalı
 Etkin göğüs kompresyonu uygulanarak ve
hava yolu araçları (cep maskesi) kullanılarak
KPR’ abaşlanmalı
 Endikasyonu varsa 3 dk içinde
defibrilasyon(DF)
KPA
 10-15 sn içinde bilinç kaybı
 45 sn sonra dilate pupil
 Önce kardiyak arrest olmuş ise 1-3 dk içinde
solunum durması
 0 - 4 dk.  Geri dönüşsüz beyin hasarı
yoktur
 4 - 6 dk.  Beyin hasarı görülebilir
 6 -10 dk.  Beyin hasarı olasılığı yüksek
 10 dk.   Geri dönüşsüz beyin hasarı
Tanı






Büyük arterlerde nabız alınamaması
10-15 sn içinde bilinç kaybı
Solunumun durması
Ciltte solukluk siyanoz
Pupil dilatasyonu
Kalp seslerinin duyulamaması(KTA’ nın
olmaması)
Kesin Tanı
EKG’ de Kardiyak Arrest (KA) ritimlerinin
görülmesi
KA Ritimleri Nelerdir?
 VF
 Pulseless VT
 PEA
 Asistol
Kardiyopulmoner
Resusitasyon(KPR)Nedir?
 KPA tanısı konur konmaz solunum ve
dolaşım fonksiyonlarının yeniden
sağlanmasına yönelik işlemler
Amaç: Kalbin normal olarak çalışmaya
başlamasına kadar geçen sürede yaşamsal
organ fonksiyonlarının sürdürülmesi için
uygulanan semptomatik tedavi
BLS-BASİC LİFE SUPPORT=
TYD- TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
CPR VE DEFİBRİLASYON
ACLS-ADVANCED CARDIAC LIFE
SUPPORT=İLERİ KARDİYAK YAŞAM
DESTEĞİ
YOĞUN BAKIM-İLERİ AŞAMA DEĞERLENDİRME VE
TEDAVİ
KPR Aşamaları
 Temel Yaşam Desteği
 İleri Yaşam Desteği
 Uzun Vadeli Yaşam Desteği
sıra ile uygulanması mutlak sözkonusu değildir
BLS
OLASI KARDİAK ARREST
YANITSIZLIĞI
DEĞERLENDİR
yanıtsız
• 112 ACİL YARDIM SİSTEMİNİ AKTİVE ET
•DEFİBRİLATOR/ AED İSTE
PRİMER ABCD BAKI
A SOLUNUMU DEĞERLENDİR (aç, bak, dinle, hisset)
Solunum yok
B 2 solunum ver
C 10 içinde nabız değerlendirmesi- eğer yok ise
C göğüs kompresyonlarına başla [ 30:2 ]
D en kısa zamanda defibrilatör
Nabız yok
Devamlı kpr-ritm
değerlendirmesi
Temel KPR/ABCD




A= Havayolu
B= Solunum
C= dolaşım
D= Defibrilatör
Tavsiye Sınıflandırması





Klas I: Mükemmel; Kesinlikle önerilmektedir. Çok iyi çalışma sonuçlarıyla
desteklenmektedir. Etkisi ve yeterliliği ispatlanmıştır.
Klas II a: Çok iyi; Kabul edilebilir ve yararlıdır. Çok sayıda çalışma ile desteklenmektedir
ve kanıtlanmıştır.
Klas II b: İyi; Kabul edilebilir ve yararlıdır. Az sayıda çalışma vardır ve az sayıda kanıt ve
destek vardır.
Belirsiz Klas: Araştırma ve çalışma aşamasındadır. Sonuç verebilmek için yeterli kanıt
yoktur. Sonuçlar umut vericidir. Ancak ilave desteğe gereksinim vardır. Zararı yoktur ama
yararı da belli değildir.
Klas III: Kabul edilemez. Kaydedilmiş yararı yoktur. Zararlı olabilir.
Göğüs kompresyonu





100/dk (normal output’un %25)
30:2 kompresyon/ventilasyon
4-5cm.lik göğüs depresyonu
5 siklusta bir nabız kontrol
Her solunum için 2 saniye
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
(TYD-BLS)
TYD Nedir?
İlk dakikalar içinde yapılan
müdahaleler zinciri
ERKEN ACİL YARDIM ÇAĞIRMA
ERKEN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ UYGULAMA
ERKEN DEFİBRİLLASYON UYGULANMASI
ERKEN İLERİ YAŞAM DESTEĞİ UYGULAMA
Erken arama
Erken KPR
Erken defibrilasyon
TYD Basamakları
 Değerlendirme
 112 sistemi (EMS) aktivasyonu
 KPR’ın ABC’si
 Defibrilasyonun “D”i
Bir Başka İfadeyle;
 Yanıtsızlığı değerlendir
 Yanıt yoksa 112 yi ara
 Defibrilatör iste
 Temel KPR/ABCD
Değerlendirme
Uygun değerlendirme yapılana
kadar CPR yapma !
 Alan güvenliğini sapta.
 Sars ve sor “ İyi misiniz ?”
 Gerekmedikçe hastayı hareket
ettirme.
112’ yi Yönlendirme
 Olay yeri (yer, numarası, cadde adı,vs) ?
 Telefon numarası ?
 Olay nedir ? (kalp krizi, trafik kazası, vs)
 Hasta sayısı ?
 Hastaların durumu ?
 Siz ne yaptınız ?
 Gerekliyse diğer bilgiler.
YARDIM ÇAĞIRMA SIRASI
<8 YAŞ
1 DK. CPR SONRASI
>8 YAŞ
CPR ÖNCESİ
“phone first, phone fast”
Erişkin  Kardiak arrest (VF)
İnfant, çocuklar  Respiratuar
arrest
Çocuk “phone fast”
Erişkin “phone first”
“phone first, phone fast”
Özel durumlar:
 Near drowning (phone fast)
 Travmatik arrest (phone fast)
 Drug overdose (phone fast)
 Çocuk dahil kardiak arrest (phone
first)
İlk Değerlendirme
 Bilinç düzeyi
 Havayolunun açıklığı / yeterliliği
 Solunum varlığı ve niteliği
 Dolaşım durumu
CPR için pozisyon
 Sert bir zeminde sırt üstü düz yatar
pozisyon
 Asla farklı pozisyon (yan, yüzükoyun,
düşey) verilmez (İSTİSNA!!!)
 Taşınacaksa hastanın baş, boyun ve
sırtı birlikte hareket ettirilir
Havayolu
Solunum
Dolaşım
Hava Yolu (A)
 Solunumu olmayan
hastada uygun pozisyon
“supin pozisyon”
 Hava yolu
obstruksiyonunun en
sık nedeni “dil”
Hava Yolu (A)
Çene itme
manevrası
(boyun travması şüphesinde
etkin)
Baş geri- çene yukarı
Manevrası
Ventilasyon zorluğunun
En sık nedeni uygun
Olmayan baş çene pozisyonu.
Solunum (B)
Bak
Dinle
Hisset
10 Sn.
Solunum(B)
Ağızdan
ağıza
solunum
2 soluk ver
Her biri 1 sn.
Solunum (B)
 Ağızdan ağıza solunum komplikasyonları
 gastrik inflasyon
 Regurjitasyon
 Aspirasyon
 Pnomoni
 10 ml/kg (700-1000 ml) tidal volum, 1 sn
de verilir (klas IIa)
Solunum (B)
 Ağızdan buruna solunum :
 Trismus, ağızda yaralanma, suda
boğulma vakalarında en iyi metod.
 Ağız- stoma solunumu:
 trakeostomili hastalar
 Ağız bariyer aracılı solunum :
 ağız- yüz kalkanı
 ağız-maske
Solunum (B)
Krikoid bası (SELLİCK MANEVRASI)
 Gastrik inflasyon, regurjitasyon,
aspirasyon riskini azaltır.
 Yalnızca hastanın bilinci yoksa uygula.
 Yalnızca tek kurtarıcı varlığında kullan.
Dolaşım(C)
 Nabız
 Dolaşım bulguları
 Göğüs
kompresyonu
Dolaşım (C)
Nabız kontrolu:
 1968’ den itibaren altın standart
 Kurtarıcı nabız kontrolu yapmalı mı?
– spesifite %90
– sensitivite %55
– accuracy %65
Dolaşım (c)
Sağlık
personeli nabız
kontrolu
yapmalıdır
Dolaşım
Göğüs kompresyonu
 Seri, ritmik basınç uygulanması
 100/dk kompresyon (klas IIb).
 Ventilasyon / kompresyon : 30/2
 Entübasyon sonrası asenkronize
Kapalı Kalp Masajı (Erişkin)
 Sternumun üzerine el topuğu yerleştirilir
 Sternumun alt yarısına uygulanır
 Göğüs duvarına değmeden parmaklar
birbirine kenetlenir
 Sternum aşağı doğru 3.5 ile 5 cm
çöktürülür
Göğüs Kompresyonu
 Uygun el pozisyonu,
 3,5-5cm deprese et,
 El pozisyonunu bozma,
 Kompresyon fazı = relaksasyon fazı
 Göğsün normal pozisyona dönmesine
izin ver
Göğüs Kompresyonu
Kardiyak masaj tekniği
Kompresyon
Şekli
Sternumu çöktürme
derinliği
2 parmak
1.5-2.5 cm
Çocuk
(1-8 yaş)
tek el
2.5 cm
Çocuk
(8 yaş )
2 El
2.5-3.75 cm
Bebek
Yaş gruplarına göre toraks
kompresyon yöntemleri
Yenidoğanda kalp masajı(Thumb
yöntemi)
Yenidoğanda kalp masajı
Kapalı Göğüs Masajı:Yapılan Yanlışlar
 Yanlış el pozisyonu: organ yaralanması
 Bası arasında gevşemeye izin verilmemesi
 Zıplayan kompresyonlar
 Göğüsü yeterince çöktürememe
 Kurtarıcı solukta çok fazla hava verme
 Heimlich manevrasında yanlış el pozisyonu
Sadece Göğüs Kompresyonu
 Kurtarıcı ağızdan ağıza solunumu
istemediği / başaramadığında
(klas IIa),
 Eğitimsiz kurtarıcının hızlı
müdahalesi (klas IIa).
Tek Kurtarıcılı CPR
 Cevapsızlığı değerlendir: cevap
yok !
 EMS sistemini aktive et.
 Hava yolunu aç.
 Solunumu değerlendir.
Tek Kurtarıcılı CPR
 Dolaşım: YOK!
 30:2 kompresyon- ventilasyon
 5 siklus uygula-2 dk
 Tekrar değerlendir: 10 sn.
 Solunum (+)
 Solunum (-), dolaşım (+)
 Dolaşım (-)
İki Kurtarıcılı CPR
 Bir kurtarıcı:
 Hava yolu
 Nabız kontrolu
 Kurtarıcı soluk
 Bir kurtarıcı:
 Göğüs kompresyonu
 30:2
CPR’ın Etkinliği
 Spontan atımın geri dönüşü için
her 5 siklusta-2 dk.da bir
dolaşım bulgularını kontrol et
 Spontan solunumu kontrol et
Yeterli CPR Kriterleri
 Hareketler
 Bilinç düzeyi iyileşir
 Kendi kendine solunum
 Cilt rengi normale döner
Sonuçlar
 Yalnızca TYD hayatta kalımda
yetersiz kalmaktadır
 Hasta acil servise getirilinceye dek
CPR gerekliyse sürdürülür
Hava Yolunda Yabancı Cisim
Parsiyal obstruksiyon
 İyi hava değişimi :
 Bilinç (+)
 Güçlü öksürük
 wheezing
 Kötü hava değişimi :
 Zayıf, etkisiz öksürük
 Gürültülü solunum
 Artan solunum zorluğu
 siyanoz
Yanıt veren
hastada
heimlich
manevrası
Self-thrust
manevra
Chest
Thrust
(gebe
hasta)
Parmakla
ağız içini
süpürme
Hasta yanıtsız
hale geldiğinde
supin pozisyona
al.
İleri Kardiyak Yaşam Desteği
(İKYD-ACLS)
 American Heart Association
 ILCOR
Kardiyak Arrest ritimleri




VF
Pulseless VT
PEA
Asistol
Kardiyak arrest




Yanıtsızlığı değerlendir
Yanıt yoksa 112 yi ara
Defibrilatör iste
Temel CPR/ABCD
Temel CPR/ABCD




A= Havayolu
B= Solunum
C= Nabız
D= Defibrilatör
CPR





100/dk (normal output’un %25)
15:2 kompresyon/ventilasyon
4-5cm.lik göğüs depresyonu
4 siklusta bir nabız kontrol
Her solunum için 2 saniye
İkincil ABCD
A= Endotrakeal entübasyon
B= Tüpün yerini kontrol, solunum effektif
mi ? ETT’yi sağlamlaştır !!!
C= IV yol, ritme uygun adrenerjik ilaç
D= Olası reversibl nedenler
Reversibl nedenler





Hipovolemi !!
Hipoksi !!
Hidrojen (asidoz)
Hiper/hipokalemi
Hipotermi





Tablet (ilaç alımı)
Tamponad (kardiyak)
Tansiyon pnomotoraks
Trombosis koroner
Trombosis pulmoner
PREKORDİAL DARBE GEREKLİ
Mİ?
 Prekordial Thump :
Prekordial darbe Tanık olunmuş veya
monitorize edilmiş arrestlerde, ilk 30
saniyede
yapılabilir.
Defibrilasyon uygulanmayan her
1 dakika için VF yaşam şansı % 7-10
azalır.
 Nabız değerlendirme
sensivite %55
spesifite %90
Nabız olmamasına rağmen, VF/ VT
dışında herhangi bir elektriksel akım veya
aktivitenin olması
Nabızsız Elektriksel Aktivite
(PEA)
Nabızsız Elektriksel Aktivite





Hipovolemi
Hipoksi
Hidrojen
Hiper/hipokalemi
Hipotermi





Tablet
Tamponad
Tansiyon pnomotoraks
Tromboz(koroner)
Tromboz(pulmoner)
Nabızsız Elektriksel Aktivite






Elektromekanik dissosiasyon
Pseudo EMD
İdioventriküler ritim
Ventriküler escape ritim
Bradisistolik ritim
Postdefibrile idioventriküler ritim
Dopplerde tesbit edilen kan akımı varsa
çok agresif tedavi yapılmalıdır !!
Volüm genişlet
Norepinefrin
Dopamin
TCP !!
İntra aortik pompa
Geniş QRS ve yavaş ritim
masif myokard hasarı
hipoksi
hiperkalemi
hipotermi
ilaç (trisiklik,beta bloker,digoksin)
Dar QRS ve hızlı
Hipovolemi
Enfeksiyon
Pulmoner emboli
Tamponad
Ne zaman sonlandırılalım?
Hasta atipik değil ve 10 dakikanın
üzerinde yeterli ressüsitatif çabaya
rağmen asistoli devam ediyorsa
ressüsitasyonu durdurmayı düşün
Atipik olgular
Hipotermi
İlaç aşırıdozu
genç yaş
toksik maruziyet
İlaç verilme yolları
 Periferik intravenöz
yaklaşım.
 Santral intravenöz
yol.
 Trakeal yolla ilaç
verilmesi.
 İntraosseoz yol.
 Diğer yollar.
Amiodaron 150 mg 10 dk(150mg + 100 mL %5DW)
1 mg/dk 6 saat (900 mg + 500cc %5 DW)
0.5 mg/dk 18 saat
kardiyak arrest durumunda 300 mg ıv puşe(20cc
%5DW),
gerekirse 150 mg tekrar doz
Vazopresin 40 IU tek doz
Atropin 0.5-1 mg (maksimum 0.04 mg/kg)
Epinefrin 1mg her 3-5 dk.da bir
Lidokain 1-1.5mg/kg bolus(max. 3mg/kg)
infüzyonu 1-4mg/dk
Magnezyum 1-2 gr. 5-60 dk.
Adenosin 6-12-12 mg iv 5dk
Verapamil 2.5-5-10 mg
Diltiazem 0.25mg/kg sonrası 0.35 mg/kg (515mg/saat inf.)
Nabızsız arrest algoritması
NABIZSIZ ARREST
•TYD algoritması
•O2
•Monitör/Defibrilatör
EVET
VF/NVT
Ritmi kontrol
et
Şoklanabilir
ritm?
HAYIR
Asistoli/NEA
Asistol / NEA algoritması
5 siklus KPR
Damar yolu açılınca IV/IO vazopressor ver
Adrenalin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada
veya
Vazopressin 1 doz 40 U IV/IO
Atropin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada (Max
3 doz) asistol veya bradikardik NEA varsa
5 siklus KPR
EVET
VF / NVT
algoritmasına
geç
Ritmi kontrol et
Şoklanabilir ritm?
HAYIR
KPR devam
Olası
nedenleri
düşün
Asistol / NEA algoritması
Asistol / NEA muhtemel nedenleri
Hipovolemi
Hipoksi
Hidrojen iyonu (asidoz)
Hipo/hiperkalemi
Hipoglisemi
Hipotermi
Toksinler
Tamponad (kardiyak)
Tansiyon Pnx
Tromboz kardiyak
Tromboz pulmoner
Travma
1 siklüs 30 masaj 2 solunum (5 siklus = 2 Dk)
Her 2 dakikada bir ritm kontrolü
VF / NVT algoritması
1 kez defibrile et
Bifazik: 120-200 J
OED
Monofazik: 360 J
5 siklus KPR
Ritmi kontrol et
Şoklanabilir ritm?
hayir
Asistol / NEA
Algoritmasına
gec
evet
Defibrilatör şarj olana kadar KPR ye devam
1 kez defibrile et
Bifazik: ilk seferki ile aynı veya daha yüksek (bilinmiyorsa 200 J) Monofazik: 360 J
OED
KPR ye devam et
Damar yolu açılınca IV/IO vazopressor ver (şoktan önce veya sonra)
Adrenalin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada veya Vazopressin 1 doz 40 U IV/IO
VF / NVT algoritması
5 siklus KPR
Ritmi kontrol et
Şoklanabilir ritm?
hayir
Defibrilatör şarj olana kadar KPR ye devam
1 kez defibrile et
•Bifazik: ilk seferki ile aynı veya daha yüksek
(bilinmiyorsa 200J)
•AED
•Monofazik: 360 J
Antiaritmik düşün
Amiodaron: 300 mg IV/IO
Lidokain 1-1,5 mg/kg
Magnezyum: Torsades de Pointes varsa 1-2 g
5 siklus sonra başa dön
Asistol / NEA
algoritmasına
AED
İleri Yaşam Desteği İlaçları
 Adrenalin
 Atropin
 Amiodarone
 Lidokain
 Magnezyum
 Bikarbonat
Adrenalin
 Anti-aritmik ve vazokonstriktör ilaç
 3 – 5 dk arayla
 1 mg IV
 0.01 mg/kg IV
 Üst sınır yok resüsitasyon süresince
Atropin
 Parasempatolitik (kalp hızını arttırıcı)
 3 – 5 dk arayla
 1 mg IV
 0.01 mg/kg IV (pediatrik)
 En az 0.5 mg
 Toplam 0.04 mg/kg  3 mg (erişkin)
Lidokain
 % 2 Aritmal® = 100 mg Lidokain
 % 10 Aritmal® = 500 mg Lidokain
 1 – 1.5 mg/kg IV puşe
 Toplam 3 mg/kg
 İdame 1 – 4 mg/dk 24 st IV inf.
Amiodarone
 Cordarone® amp= 150 mg Amiodarone
 150 mg IV + 20 cc D5W içinde (15 dk sonra
gerekirse tekrar)
 Toplam doz 300 mg
Magnezyum
 Hipomanezemi
 Torsades des Pointes
 1 - 2 mg IV
Bikarbonat
 Hasta yeterince ventile edilmeden kesinlikle
verilmemeli
 Bilinen hiperkalemik metabolik asidoz
 Salisilat ve TCA overdoz
 1 mEq/kg IV
 Üst sınır yok
 pH kontrolü
.
Hangi İlaçlar Endotrakeal Tüpten







Adrenalin
Atropin
Lidokain
Diazem
Naloksan
2 – 2.5 katı SF ile sulandırılmalı
Ardından 4-5 kez ambulamalı
İpuçları
 Resüsitasyonda IV yol SF veya RL ile
açılmalı
 En az 18 G ile antekubital bölgeden
 Her ilaç sonrası 20 cc SF ve kolu yukarı
kaldır