Plevral Sıvılar: Ayırıcı Tanı

Plevral Sıvılar
Olgular
Doç. Dr. Öner Dikensoy
Gaziantep Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları AD.
2009-TTD-MGK
Olgu-1
• 48 yaşında Romatoid
artrit tanılı hasta, sol
yan ağrısı şikayeti ile
kliniğe geliyor
• Radyoloji: Solda
minimal plevral
efüzyon
• Soru: Hikayede neyi
bilmek istersiniz ?
A.
B.
C.
D.
E.
Kullandığı ilaçlar
Yeni şikayetleri
Eski filmleri var mı
TNF-alfa blokeri
Hepsi
Olgu-1
• 48 yaşında Romatoid
artrit tanılı hasta, sol
yan ağrısı şikayeti ile
kliniğe geliyor
• Radyoloji: Solda
minimal plevral
efüzyon
• Soru: Hikayede neyi
bilmek istersiniz ?
A.
B.
C.
D.
E.
Kullandığı ilaçlar
Yeni şikayetleri
Eski filmleri var mı?
TNF-alfa blokeri
Hepsi
Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368
Olgu-1
• Kullandığı ilaçlar:
– Metotrexate
– TNF-alfa blokeri
• Yeni şikayetleri:
– Ateş
– Gece terlemesi
– Dispne
• Eski film: yok
• Soru: Efüzyon
etyolojiisi ne olabilir?
A.
B.
C.
D.
E.
RA
TBC
TNF-alfa blokeri
Metotrexate
Hepsi
Olgu-1
• Kullandığı ilaçlar:
– Metotrexate
– TNF-alfa blokeri
• Yeni şikayetleri:
– Ateş
– Gece terlemesi
– Dispne
A.
B.
C.
D.
E.
RA
TBC
TNF-alfa blokeri
Metotrexate
Hepsi
• Eski film: yok
• Soru: Efüzyon
etyolojiisi ne olabilir?
Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368
Olgu-1
• Soru: Bu olguda
plevral sıvı
analizlerinden hangisi
ayırıcı tanıda en
değerlidir?
A.
B.
C.
D.
E.
ADA
Glukoz
Sitoloji
RF
ARB
Olgu-1
• Soru: Plevral sıvı
analizlerinden hangisi
ayırıcı tanıda en
değerlidir?
A.
B.
C.
D.
E.
ADA
Glukoz
Sitoloji
RF
ARB
Diğer faydalı olabilecek yöntemler:
• Kapalı plevra biyopsisi
• Torakoskopi
• SC5b-9 ve kompleman düzeyleri
Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368
Olgu-1
• Bu olgudaki en önemli problem sıvının
tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı
bağlı olduğunu ayırt etmektir.
• Doğru/Yanlış
Olgu-1
• Bu olgudaki en önemli problem sıvının
tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı
bağlı olduğunu ayırt etmektir.
• Doğru/Yanlış
Olgu-2
• 35 yaşında SLE tanısı
ile tedavi alan
hastada bilateral
plevral efüzyon
saptanıyor.
• Soru: SLE de plevral
efüzyon etyolojisinde
neler sorumlu olabilir?
A. SLE sıklıkla serözit
yapar
B. Böbrek tutulumuna
sekonder
C. Pulmoner emboliye
sekonder
D. Kalp yetmezliğine
sekonder
E. Hepsi
Olgu-2
• 35 yaşında SLE tanısı
ile tedavi alan
hastada bilateral
plevral efüzyon
saptanıyor.
• Soru: plevral efüzyon
etyolojisinde neler
sorumlu olabilir?
A. SLE sıklıkla serözit
yapar
B. Böbrek tutulumuna
sekonder
C. Pulmoner emboliye
sekonder
D. Kalp yetmezliğine
sekonder
E. Hepsi
Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368
Olgu-2
• Soru: Bu olguda
plevral sıvıda hangi
analiz SLE tanısı
açısından daha
spesifiktir?
A. LE hücresi
B. ANA
C. Kompleman
düşüklüğü
D. Glukoz düşüklüğü
E. Hepsi
Olgu-2
• Soru: Bu olguda
plevral sıvıda hangi
analiz SLE tanısı
açısından daha
spesifiktir?
A. LE hücresi
B. ANA
C. Kompleman
düşüklüğü
D. Glukoz düşüklüğü
E. Hepsi
Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368
Olgu-3
• 56 yaşında daha önce
sağlıklı erkek. 3
gündür yüksek ateş,
üşüme titreme ile
geliyor.
• Soru: Yaklaşım ne
olmalıdır?
Olgu-3
• 56 yaşında daha önce
sağlıklı erkek. 3
gündür yüksek ateş,
üşüme titreme ile
geliyor.
• Soru: Yaklaşım ne
olmalıdır?
A. Ayaktan antibiyotik
başlar izlerim
B. Yatırır antibiyotik
başlarım
C. Önce torasentez
yaparım
D. Önce göğüs tüpü
takarım
E. Hemen torakoskopiye
veririm
Olgu-3
• 56 yaşında daha önce A. Ayaktan antibiyotik
başlar izlerim
sağlıklı erkek. 3
B. Yatırır antibiyotik
gündür yüksek ateş,
başlarım
üşüme titreme ile
C. Önce torasentez
geliyor.
yaparım
D. Önce göğüs tüpü
takarım
E. Hemen torakoskopiye
veririm
Olgu-3
• Soru: Neden
torasentez kritik?
A. Drenaj endikasyonunu
belirlemek için
B. Transüda-eksüda
ayırımı için
C. Dispneyi gidermek için
D. Sitoloji göndermek için
E. ADA istemek için
Olgu-3
• Soru: Neden
torasentez kritik?
A. Drenaj endikasyonunu
belirlemek için
B. Transüda-eksüda
ayırımı için
C. Dispneyi gidermek için
D. Sitoloji göndermek için
E. ADA istemek için
Olgu-3
• Soru: Torasentezde
püy alınırsa drenaj
kararı için hangi
tetkikler istenmeli?
A.
B.
C.
D.
E.
pH
LDH
Glukoz
Gram boyama
Hiçbiri
Olgu-3
• Soru: Torasentezde
püy alınırsa drenaj
kararı için hangi
tetkikler istenmeli?
A.
B.
C.
D.
E.
pH
LDH
Glukoz
Gram boyama
Hiçbiri
Olgu-3
• Torasentez öncesi
hasta yanında
getirdiği BT yi
gösteriyor
• Soru:
– Drenaj endikasyonu
için torasentez
yapmaya gerek yok
Doğru/Yanlış
Olgu-3
• Torasentez öncesi
hasta yanında
getirdiği BT yi
gösteriyor
• Soru:
– Drenaj endikasyonu
için torasentez
yapmaya gerek yok
Doğru/Yanlış
Parapnömonik Efüzyon:
Drenaj kriterleri
Colice GL, et al. Chest 2000:118-1158
Olgu-3
• Hastaya Tüb drenaj
yapılıyor. Ancak
radyolojik ve klinik
düzelme olmuyor
• Soru:
– Yaklaşımınız ne olur?
A.
B.
C.
D.
E.
Antibiyotiği değiştiririm
IP Fibrinolitik veririm
Torakoskopiye veririm
İlave tüb takarım
Hiçbiri
Olgu-3
• Tüb drenaj sonrası
radyolojik ve klinik
düzelme olmuyor
• Soru:
– Yaklaşımınız ne olur?
A.
B.
C.
D.
E.
Antibiyotiği değiştiririm
IP Fibrinolitik veririm
Torakoskopiye veririm
İlave tüb takarım
Hiçbiri
IP Fibrinolitik
– Streptokinaz 150.000 IU
– Urokinaz
100.000 IU
– tPA
10 mg
50-100 mL
• 3-5 defa verilebilir
• Sıvı drenajı artar
• Lokülasyonları yıkar ancak sıvıyı
seyreltmez
• Bazı olgularda etkin
Olgu-3
• Plevral efüzyonun
bakteri kültüründe
Streptokok milleri
grup ürediği rapor
ediliyor
• Soru: Hangi
antibiyotik tedavi
yaklaşımı uygundur?
A.
B.
C.
D.
E.
Tek başına Vankomisin
Tek başına Seftriakson
Pensilin G+Klindamisin
Tek başına İmipenem
Hiçbiri
Olgu-3
• Plevral efüzyonun
bakteri kültüründe
Streptokok milleri
grup ürediği rapor
ediliyor
• Soru: Hangi tek
antibiyotikle tedavi
yaklaşımı uygundur?
A.
B.
C.
D.
E.
Tek başına Vankomisin
Tek başına Seftriakson
Pensilin G+Klindamisin
Tek başına İmipenem
Hiçbiri
ANTİBİOTERAPİ
Toplum Kökenli PPE
– Gr(+): Streptokok milleri grup
• (S. anginosus, S.constellatus, S.
İntermedius)
– %100 duyarlı Antb. vancomycin, imipenem,
and teicoplanin
– Daha nadir Gr(-) ve Anaeroblar
1)
2)
AJM 2006;119:877,
2) N Engl J Med 2005;352:865-874
Olgu-4
• 35 yaşında 3 hafta önce
invitro fertilizasyon
uygulanan infertil bayan.
• Olgu ani başlayan nefes
darlığı ile başvuruyor.
• Radyoloji: Sağda masif
plevral efüzyon
saptanıyor
• Soru: Olası etyolojiler?
A.
B.
C.
D.
E.
Pnömoni
PTE
OHSS
Meigs sendromu
B ve C
Olgu-4
• 35 yaşında 3 hafta önce
invitro fertilizasyon
uygulanan infertil bayan
olgu ani başlayan nefes
darlığı ile başvuruyor.
Radyoloji: Sağda masif
plevral efüzyon
saptanıyor
• Soru: Olası etyolojiler?
A.
B.
C.
D.
E.
Pnömoni
PTE
OHSS
Meigs sendromu
B ve C
Roden S, Chest 2000;118:251
Olgu-4
• Soru: PTE ye bağlı
sıvılarda sorumlu
tutulan
mekanizmalar?
A. Sağ kalp yetmezliği
B. Kapiller permeabilite
artışı
C. Plevrada enfarkt
D. Atelektazi
E. A ve B
Olgu-4
• Soru: PTE ye bağlı
sıvılarda sorumlu
tutulan
mekanizmalar?
A. Sağ kalp yetmezliği
B. Kapiller permeabilite
artışı
C. Plevrada enfarkt
D. Atelektazi
E. A ve B
Olgu-4
• Soru: PTE ye bağlı
sıvılarda tanıda en
önemli katkı sağlayan
test?
A. Kan D-dimer düzeyi
B. Sıvı D-dimer düzeyi
C. Sıvının hemorajik
görünümü
D. Perfüzyon sintigrafisi
E. Spiral BT anjio
Olgu-4
• Soru: PTE ye bağlı
sıvılarda tanıda en
önemli katkı sağlayan
test?
A. Kan D-dimer düzeyi
B. Sıvı D-dimer düzeyi
C. Sıvının hemorajik
görünümü
D. Perfüzyon sintigrafisi
E. Spiral BT anjio
Olgu-4
• Soru: OHSS ye bağlı
masif efüzyonlarda
tedavi nasıl olmalı?
A. Plöredezis
B. Östrajen tedavisi
C. Terapotik torasentez
D. Heparin
E. Diüretik
Olgu-4
• Soru: OHSS ye bağlı
masif efüzyonlarda
tedavi nasıl olmalı?
A. Plöredezis
B. Östrajen tedavisi
C. Terapotik torasentez
D. Heparin
E. Diüretik