PUBERTE PREKOKS DR.TÜLİN DEDE DR.BİLGİN YÜKSEL

PUBERTE PREKOKS
DR.TÜLİN DEDE
DR.BİLGİN YÜKSEL
Sağlık Slaytları
http://hastaneciyiz.blogspot.com
TANIM


Kızlarda 8 yaşından, erkeklerde 9
yaşından önce sekonder seks
karekterlerinin ortaya çıkmasıdır.
Sekonder seks karekterlerinin
belirdiği yaşın ,bu karekteristiklerin
normal populasyonda gözlenmeye
başladığı yaştan 2.5 SD ‘den küçük
olması da puberte prekoks olarak
kabul edilir.
SINIFLAMA



1-Santral puberte
prekoks(Gonadotropine bağımlı
puberte prekoks ya da gerçek
puberte prekoks)
2-Periferal puberte
prekoks(Gonadotropin bağımlı
olmayan puberte prekoks ya da
yalancı puberte prekoks)
3-Normal pubertal gelişimin
varyantları
SANTRAL PUBERTE PREKOKS-I


A-İdiopatik(Familial veya nonfamilial)
B-SSS tümörleri
-Astrositom, optik gliom
-Hipotalamik hamartom(GnRH sekrete
eden)
- Koryokarsinom,koryoepitelioma,
disgerminoma(HCG sekrete eden)
-Epandimom, kraniofarangiom
-
SANTRAL PUBERTE PREKOKS-II


C-SSS’nin diğer lezyonları
-Apse, ensefalit, travma
-Hidrosefali
-Araknoid kist
-Kranial radyasyon
-Kemoterapi
-Granüloma
D-Uzun süre seks steroidlerine maruz
kalma(Konjenital virililizan adrenal
hiperplazi,McCune-Albright sendromu
gibi.)
PERİFERAL PUBERTE PREKOKS-I

A-Gonadal
-McCune-Albright sendromu
-Luteinizan hormon reseptöraktivasyon
mutasyonları(Familyal testekozis)
-Ovarian tümörler(Benign kist,
granülosa hücreli tm, teka hücreli,
seks kord tm,kistadenom,
gonadoblastom)
-Testiküler tümör(Leydik hücreli)
PERİFERAL PUBERTE PREKOKS-II




B-Adrenal
-Konjenital virilizan adrenal hiperplazi
-Adenom, karsinom
C-HCG sekrete eden neoplazmlar
-SSS:Koryoepitelioma,disgerminoma,teratoma
-Diğer:Koriokarsinom,hepatoma, teratoma
D-Primer hipotiroidizm
NORMAL PUBERTAL GELİŞİMİN
VARYANTLARI

Prematür telarş

Prematür adrenarş

Jinekomasti

Makroorşidizm
SANTRAL PUBERTE PREKOKS





Hipotalamustaki GnRH puls
jeneratörünün prematür
aktivasyonu sonucunda gelişir.
Fizyolojik olarak normal, ancak
kronolojik olarak erken olan
pubertedir.
İnsidansı %0,6’dır.
Hipotalamo-hipofizer-gonadal aks
aktivedir.
Bu tür erken puberte her zaman
izoseksüeldir.





Olguların %90’ı idiopatiktir
Vakaların çoğunluğu kızdır.(Kızlarda GnRH puls
jeneratörünün-GnRH ‘yı aralıklı olarak salgılatan
mekanizma-uyarılma eşiğinin düşük olması
nedeniyle)
Kızlarda daha çok idiopatik CPP görülür.
Erkeklerde görülen CPP vakalarına %20 altta
yatan SSS lezyonu eşlik eder.(Kızlarda bu oran
%5’tir.)
Organik nedenli CPP idiopatik tipten daha erken
yaşta görülür.
Gerçek puberte prekoksta puberteyi başlatan
mekanizmalar





Hamartomlarda olduğu gibi ektopik bir GnRH puls
jeneratörünün varlığı.
Nöroendokrin beyni etkileyen fonksiyonel
lezyonların varlığı.
Glial aktivitede epidermal büyüme faktörünün
yapımının artmasına yol açan fokal değişikliklerin
ve/veya nöroendokrin GnRH nöronlarının
yakınında epidermal büyüme faktörü
reseptörlerinin aktivasyonunun artması.
Periferik kökenli seks steroidlerinin nöral sistemin
matürasyonunu artırması.
Seks steroidlerinin BH ve IGF-I sekresyonunu
artırarak indirek etki etmeleri.
İDİOPATİK PUBERTE PREKOKS-I




Genellikle sporadiktir, nadiren ailevi
olabilir.
Gerçek pubertesi olan kızların %80’inde,
erkeklerin %50’sinde görülür.
Yavaş ilerleyen olgularda erişkin boyu
hedef boya uygun olabilir.
Pubertal gelişim 6 yaşından önce
başlamışşa hızlı bir seyir gözlenir ve
başlangıçta yaşıtlarına göre iri olan
çocuklarda epifizlerin erken kapanmasıyla
erişkin boyu hedef boya ulaşamaz, kısa
kalır.
İDİOPATİK PUBERTE PREKOKS -II





Kızlarda erkeklerden 10 kat daha fazla görülür
Kızlarda ilk belirti memelerin
büyümesidir,ardından pubik tüylenme olur, boy
uzar, kemik yaşı ilerler, dış genitalya gelişir,
aksiller tüyler çıkar ve menarş
başlar(Başlangıçta mensler anovulatuardır.)
Meme gelişimi Tanner stage 2 veya ↑
Vaginal mukoza hipoöstrojenik durumda veya
çocukluk çağı boyunca kırmızı renktedir,pubertal
gelişimle birlikte pembeleşip kalınlaşır.
Östrojenize kadındaki cilt değişiklikleri,yağın
subkutanöz dağılımı ile kadın tipi hatlar
farkedilir.
İDİOPATİK PUBERTE PREKOKS-III
•Erkeklerde önce testisler büyür, sonra penis büyür
ve pubis tüylenir, sık ereksiyonlar başlar, ses
kalınlaşır, lineer büyüme hızlanır.
•Testislerin 2,5 cm’den uzun olması veya 4 ml’den
büyük volümde olması puberte ile uyumludur.
•Testis büyümesi simetriktir( eğer simetrik değilse
PPP-leydik hücreli tm,iyi tedavi edilmemiş adrenal
hiperplazi- veya bir taraf testisin atrofiye olması
ya da tahribine bağlı olarak karşı taraf testisin
hipertrofiye olmasına bağlı olabilir.)
TANI-I




Kemik yaşının ileri olduğunu göstermede el bilek
grafisi
LH ve FSH düzeylerinde yükselme(Çoğu vakada
bu düzeyler yaşa göre normalin üst sınır
değerlerdedir)
Özellikle uykuda LH’nın pulsatil salınımının
gösterilmesi
GnRH testine pubertal yanıt alınması(GnRH
subcutan uygulanmasından 40 dk sonra alınan
tek kan örneğinde LH artışının gösterilmesi tanı
koydurucudur.Bu testte aşırı yüksek LH düzeyleri
hCG salgılayan tm düşündürmelidir.)
TANI-II

RİA ile LH>10mIU, FSH/LH oranı >0.66 ise CPP tanısı
konur.

Kızlarda estradiol, erkeklerde testesteron düzeylerinde
yükselme

Kızlarda pelvik USG ile genişlemiş uterus,
korpus/serviks oranının>1 olması (Östrojen
sitimülasyonunu gösterir.)
• Pelvik USG’de Overlerin >2 ml olması ve multikistik
over görünümü(Overin pulsatil gonadotropin
salgılanmasına yanıtını gösterir.)

.
(Pelvik USG CPP’yi izole erken telarştan ayırmada, ayrıca
GnRH anologları ve siproteron asetat ile tedaviyi
değerlendirmede yararlıdır.)
TANI-III
Sella CT ve MR ile hipofizin fizyolojik
büyümesi saptanabilir.
(5 Y ↑ çocuklarda CPP nadiren SSS
patolojileri ile birlikte ise de mutlaka
başvurulmalıdır,6-8 Y ‘ta başlayan CPP’de
yaklaşık %2 SSS patolojisi tesbit edilmiş)
 (MR daha iyi bir görüntülme yöntemi
olmasına rağmen kraniofaranjiomadaki
kalsifikasyonları göstermede CT daha
değerlidir.)

PUBERTE PREKOKS TEDAVİSİNİNİN
AMAÇLARI
1-Sekonder seks karekterlerini
baskılamak
2-Kızlarda menstürasyonu durdurmak
3- Yaşa uygun davranışları düzenlemek
4-Çocuğun büyüme temposunu genetik
potansiyelinde tutmak
TEDAVİ-I
2



Siproteron asetat 75-100 mg/m iki
doza bölünerek:Overde
steroidogenezi baskılayan
antigonadotropik etkili
antiandrojeniktir.
Güncel tedavi CPP’de LHRH
analogları ile dir.
LHRH anologları aylık depo
preperatları olarak im uygulanır.
TEDAVİ -II
LHRH ANOLOGLARI İLE TEDAVİ
•Sürekli ,düşük dozda ve pulsatil olmayan şekilde GnRH’a maruz
kalan hipofizde ilk önce uyarılma olur.
• Ardından LHRH reseptörlerde desensitizasyon gelişir, LH ve FSH
salgısı baskılanır.
•Tedavinin etkinliğini değerlendirmek için ilk ilaç dozundan 1-3 ay
sonra LHRH testi ile tam supresyonun sağlandığının gösterilmesi
gerekir.
─Kızlarda estradiol düzeyinin <10 pg/ml, erkeklerde testeron
düzeyinin < 20ng/dl olması supresyonu gösterir.
─Pelvik USG ile uterus ve overlerdeki regresyonun gösterilmesi
tedavi etkinliğinin diğer göstergesidir.
•Tedavinin takibinde büyüme hızı,kemik yaşı,puberte bulgularının
gidişatına bakılmalıdır.
TEDAVİ -III




Gonadotropların etkisi ile gonadlardan
seks steroidi salgılanması başlangıçta
arttığı için her iki cinstede başlangıçta
büyümede geçici bir hızlanma olur.
Kızlarda ilk haftalarda meme
büyüklüğünde artış, daha sonra estradiol
düşüşü ile vajinal kanama görülebilir.
Bu geçici etkilerden sonra kızlarda meme
ve uterus büyüklüğü azalır, mensturasyon
kesilir.
Erkeklerde testis volümü , pubis
kıllanması, agresif davranışlar geriler.
TEDAVİ-IV


GnRH anologları ile tedavide
çocuğun büyüme hızında bir
yavaşlama görülebilir, bu
yavaşlamaya karşın kemik yaşının
ilerlemesi devam ederse erişkin boy
açısından yarar sağlanamaz.
Çocuğun kemik yaşıda dikkate
alınarak, eğer hesaplanan erişkin
boy kısa ise tedaviye büyümeyi
hızlandırmak için GnRH
analoglarının yanına GH eklenebilir
TEDAVİ -V




GnRH analoglarının kemik gelişimini
baskılayıcı etkisi tedavi başlangıç
zamanına bağlıdır.
(Tedavi başlangıcındaki kemik yaşı,
pubertenin başladığı yaşın kemik yaşından
küçük ise(kızlarda 10-11 ,erkeklerde
11,5-12,5 ) matürite hızı normal hıza
iner.)
Tavsiye edilen doz leuprolid asetat için 0.3
mg/kg/28 gün.
Pseudo puberte prekoksun tedavisi
nedene yöneliktir.
CPP’DE ORGANİK BEYİN
LEZYONLARI-I


Tümörlerin GnRH salgılanmasını
engelleyen nöral yolları etkileyerek
puberte prekoksa neden olduğu
düşünülmektedir.
Tümörün radyolojik görüntü vermesinden
1-2 yıl önce nöroendokrin belirtiler
bulunabilir( Bu belirtiler: KİBAS
bulguları,poliüri, hipertermi, hipernatremi,
şişmanlık veya kaşeksi, konvulsiyonlar…)
CPP’DE ORGANİK BEYİN LEZYONLARI-II
•Hipotalamik hamartomlar:-Konjenital artık SSS
dokusudur.
-GnRH salgılayan nöronları içerirler ve böylece
ektopik GnRH puls jeneratörü işlevi yaparlar.
-Daha çok erkeklerde görülür ve genelde 4
yaşından önce görülür.(4 yaşından önceki CPP
vakalarının yaklaşık %10’undan sorumludur.)
ORGANİK BEYİN LEZYONLARINDA
TANI



Labratuar bulguları idiopatik tipteki
gibidir.
CT ve MR ile kitle tesbit edilebilir.
Hepatoblastoma, koryokarsinoma,
teratoma gibi tümörlerde serumda
ve BOS’ta hCG düzeyleri yüksektir.
PERİFERAL PUBERTE PREKOKS-I

Her iki cinste PPP nedenleri
1-McCune-Albright Sendromu:Daha çok
kızlarda görülür.
-Cafeau lait spots,fibröz displazi ve puberte
prekoks klasik triaddır.Nadiren hipertroidi ve
cushing sendromu eşlik edebilir.
-Hücre içi post reseptör ileti sisteminde görevli
G stimülatör protein geninde aktivasyona
neden olan mutasyonlar sürekli uyarılmaya yol
açar.Bu da endokrin glandda otonom
hiperfonksiyon yaratır.
-Tedavide aromataz inhibitörü testolakton
PERİFERAL PUBERTE PREKOKS -II



2-Adrenal seks steroidi sekrete eden
tümörler:Seks steroidi yanında
glukokortikoid de sekrete ettiklerinden
Cushing sendromuna neden olurlar.
Seks steroidi olarak daha çok androjen
üreterek erkeklerde puberte prekoks
,kızlarda uygunsuz virilizasyon
oluştururlar.
Nadiren sadece östrojen salgıladıklarında
kızlarda puberte prekoks nedenidirler.
PPP -III

3-Eksojen hormonlar:Uzun süreli
östrojen içeren saç ürünlerinin
kızlarda ,testesteron içeren androjel
gibi ürünlerin erkeklerde kullanımı
pubertal değişimlere yol açabilir.
İnmemiş testiste hCG içeren
preperat kullanımı virilizasyon
nedenidir.
PPP-IV


Erkeklerde PPP nedenleri:
1-Testekozis:Testisler gonadotropinden
bağımsız olarak olgunlaşır.
-Aile öyküsü vardır.
-Nokturnal pulsatil gonadotropin
sekresyonu yoktur, i.v.GnRH
enjeksiyonuna pubertal LH yanıtı alınamaz
ve GnRH tedavisine yanıt yoktur.
-Bazal LH prepubertal düzeyde iken
testesteron yüksektir.





2-Leydig hücreli tümör:Aşırı testesteron
sentezi vardır.
Muayenede testiküler asimetri dikkati
çeker.
FSH ve LH suprese olduğu halde
testesteron düzeyleri çok yüksektir.
3-HCG sekrete eden tümörler:LH gibi
testesteron üretimini stimüle eder.
Bilateral testiküler büyümeye neden olur.



4-Konjenital virilizan adrenal
hiperplazi:Or geçişli ,her iki cinste eşit
sıklıkta, kızlarda virilizasyon erkeklerde
puberte prekoks nedenidir.
Aşırı androjen sentezi vardır.
Glukokortikoid tedavisi ile adrenokortikal
aktivite baskılanır.
PPP-V






Kızlarda PPP nedenleri:
1-Östrojen sekrete eden over
tümörleri:çoğunluğu granülosa-teca
hücreli tümörlerdir.
Erken meme gelişimi ile başvururlar.
Estradiol yüksek ,gonadotropinler
baskılanmıştır.
GnRH uyarısına LH yanıtı yoktur.
Tedavi cerrahidir.


2-Over kistleri:Çocukluk çağında
sıktır ve genelde nonfonksiyonedir.
Klinik bulgular aşırı östrojen
sekresyonuna bağlıdır.
Prematür Telarş







Bir kız çocuğunda diğer puberte bulguları
olmadan sadece memelerin büyümesidir.
En sık 1-3 yaşlarında görülür.
Meme dokusunda büyüme ve küçülmeler
birbirini izleyebilir.
Boy büyümesi ve kemik yaşı çoğunlukla
normaldir.
Uterus ve over matürasyonu yaşa uygundur.
Östradiol, FSH ve LH düzeyleri normaldir.
LHRH testine prepubertal yanıt alınır, FSH
düzeyleri biraz yüksek olabilir.
Prematür Pubarş






Diğer puberte bulguları olmadan sadece
seksüel kıllarda belirginleşmedir.
Androjen etkisi ile boy ve kemik yaşı hafif
ileri olabilir.
Fallusta büyüme ve akneler olabilir.
Gonadal steroidler, FSH ve LH düzeyleri
normaldir.
Adrenal korteksin erken aktivasyonu
sonucu oluşur.
Adrenogenital sendromun bazı tipleri ile
ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Prematür Menarş





Diğer belirtiler olmadan sadece menarşın
görülmesidir.
Olguların çoğunda 1-3 kanama episodu
görülür.
Puberte normal zamanında başlar.
Plasma FSH, LH düzeyleri normal
,östradiol biraz artmış olabilir.
Ayırıcı tanıda vulvovaginit, yabancı cisim,
sarkoma botryoides, child abuse
düşünülmelidir.
Jinekomasti




Pubertal erkeklerin 2/3 ‘ünde
görülür.
Genellikle puberte başlangıcından
önce görülür ve benigndir.
18-24 ay kadar sebat edebilir ve
genelde 16 yaşında geriler.
Artmış aromatizasyona bağlı olarak
östrojen /testesteron oranındaki
artıştan kaynaklanır.
Sağlık Slaytları
http://hastaneciyiz.blogspot.com