Senkop

Dr.Bayram KOÇ
Senkop:Bayılmayla
pek örtüşmese de
türkçede başka bir
karşılığı yoktur.
Arkadaşlar hocanın söylediklerini
yazdım onları okuyun slaytıda bir
defa okusanız yeter kolay bir konu
zaten
Ani olarak gelişen ve genellikle
de kendiliğinden iyileşen geçici
global serabral hipoperfüzyona
bağlı geçici bilinç ve postural
tonus kaybı
Senkopla gelen hasta bi bakıma sağlıklı olabilir yada hastanın
şiddetle araştırmaya ihtiyaç duyacağı ölümcül bir rahatsızlığın
ipucu olabilir.Bu kadar geniş spektrumlu bir semptom veya
bulgudur,senkop bir hastalık değildir.!!
Senkop olması için :
Ani gelişir
Tam bilinç kaybı
Postural tonus kaybı yerçekimine bağlı tonusunu
sağlayamayacak.
Hiçbir müdahale yapılmasa bile kendiliğinden düzelecek ve
bu olay saniyeler içinde olur.
Yani senkop yapan neden temel olarak beynin global bütün
olarak ani bir perfuzyonun azalamsı sonucu olur
Bi arkadaşımızın bayılmasında yaşadığı olaylar:
Ani gelişiyor
Tam bilinç kaybı oluyor
Tonus kaybı oluyor
Kendiliğinden düzeliyor ve tamamen normale dönüyor.
Bu durumda bayılmanın refleks ağırlıklı yani nöral ağırlıklı bir
bayılma olduğu ve bu durumun çok ciddi bir sonuç doğurmaz.
Başka bir örnek:
Hasta yatar pozisyonda Tv izlerken birden göğsünde bir çarpıntı
hissediyor ve bayılıyor.Hasta 1.yatarken bayılıyor, 2.bayılma
öncesinde bir çarpıntı hissediyor sadece bu iki madde bile bu
hastanın ileri bir değerlendirmeye hatta hastaneye yatırılması
gerekebilecek kadar önemli bir hastalığın ipucu olabilir.
Bayılmayı tarif edecek olursak:
En önemli şey beynin geçici olarak bilinç kaybı yaşaması
fizyoloji
Beyini ihtiyacı
500-600ml/dk Oksijen
75-100mg/dk Glukoz
vücut
beyin
Serabral kan akımının %35’den fazla
azalması veya tamamen kesilmesi sonucunda;
6-10 saniyede bayılma meydana gelir
2 dakika içinde beynin tüm aktivitesi kaybolur
5 dakikadan sonra geri dönüşümsüz hasar
meydana gelir
Beyin kan akımının ani olarak %30 veya altına indiren durumlarda bayılma
olur.
Ayaktayken kalbimiz dursa beyine kan gitmez.Yaklaşık 6 sn içinde bayılırız,
yatar vaziyette ise yaklaşık 10 snde senkop yani bayılma olur.Eğer serebral
fonksiyon düzelirse kendimize geliriz.
fizyopatoloji
Beyin kan akımı neden azalır
*Vasküler
rezistans,venöz dönüş veya her ikisinin
düşmesine bağlı vazomotor düzensizlik
*Pompa yetmezliği,mekanik obstriksiyon veya aritmiye bağlı
kardiyak autput düşmesi
*Serabrovasküler
hastalıklar veya vazospazma
bağlı olarak serabral perfüzyonun düşmesi.
epidemiyoloji
Senkop;Tüm hastaneye yatırılan hastaların %1-6 sı
Acil servislere başvuran hastaların % 3’ü.
Prevlans:
Çeşitli yaş ve cinsten kişilerin % 12 - 48’inde hayatlarının bir
dönemlerinde en az bir kez senkop atağı geçirir
İnsidens:
Framingham çalışmasında; 30-62 yaşları arasında 13 yıllık takipte
erkeklerin % 3‘ünde, kadınların % 3.5’inde senkop atağı müşahade
edilmiştir
yıllık insidensi 35-44 yaş arasında %0,7
75 yaş üstünde %6 , bulunmuştur.
(JAMA 1992; 268:2553-60)
Yaklaşık bir yaşındaki
bebeklerin %10 unda
senkop görülür.
SENKOP VE YAŞ
Senkop geçiren bir hasta:
1.Kalp hastalığı var
2.El muayenesinde anormallikler var
3.Hastanın ailesinde ani ölüm ve kardiyak problemler var
4.Fizik muayenesinde hasta kalp yetmezliği üfürüm gibi
yapısal bir kalp hastalığına ait bulgular var.
5.Hasta senkop esnasında çarpıntı hissetmesi
6.Hasta efor(spor) yaparken senkop olması
7.Göğüs ağrısı hissetmiş ve senkop olması
Eğer bir hastada bu saydıklarımız şeklinde senkop olursa
durum ciddidir
ÖNEMLİ 3 SORU ….
1-Şuur kaybı olarak tanımlanan
durum senkop mu?
2-Hastanın hikayesinde tanı için önemli
ipucu varmı?
3-Kalp hastalığı var mı?
GEÇİCİ ŞUUR KAYBI
SENKOP
Nöral aracılıklı refleks senkop
NON-SENKOPAL
Şuur kaybı veya değişikliği ile birlikte seyreden
senkopa benzer durumlar(Epilepsi vb.)
Ortostatik
Kardiyak
Şuur kaybı olmaksızın senkopa benzer
Serabrovasküler
durumlar(Somatizasyon bozukluğu vb.)
100 tane senkop hastası alsak bunların 3te 1 inde hiçbir neden bulamayız.3te 1 i nöral
aracılı senkoptur.3te 1i de diğerleri yani kalp hastalığı,ortostatik hipotansiyon(yatar
vaziyetten ayağa kalkınca sistolik kan basıncı 20 mmHg yada daha fazla düşüyorsa veya
diyastolik kan basıncı 10 mmHg veya daha fazla düşüyorsa ortostatik hipotansiyon
vardır)
Yatar pozisyonda tansiyonumuz 120 80 çıksa birden ayağa kalkarsak önce düşer sonra
normalin biraz üzerine çıkar ve sonra normale döner bu saniyeler içinde gerçekleşir
Önemli iki söz
Senkop bir hastalık değildir
Senkopla ani ölüm arasındaki tek fark
birisi uyanır
Senkopta en önemli şey ANAMNEZ ALMA!!
PE
AMI
SAK
hava embolisi
aktif iç kanama
ektopik gebelik
aort disseksiyonu
kardiyak tamponat
tension pnomotoraks
malign kardiyak aritmiler
Senkop nedenlerinin sıklığı
Nöral aracılıklı senkop
Vazovagal atak
Durumsal senkop
Karotid-sinus senkopu
Psikiyatrik hastalıklar
Ortostatik hipotansion
İlaç kullanımı
Nörolojik hastalıklar
Kardiyak senkop
Organik kalp hastalığı
Aritmiler
Sebebi bilinemeyen
18 (8–37)
5 (1–8)
1 (0–4)
2 (1–7)
8 (4–10)
3 (1–7)
10 (3–32)
4 (1–8)
14 (4–38)
34 (13–41)
Ann Intern Med 1997;127:76–86.
SENKOP NEDENLERİ I
Nöral aracılıklı refleks senkop
Vasovagal bayılma
Karotid sinus senkopu
Durumsl bayılma
— akut hemoraji
— öksürük,aksırık
— gastrointestinal stimülasyon
— miktürasyon(post-miktürasyon)
— post-egzersiz
— diğerleri (ağırlık kaldırma,postprandial)
Glossofaringeal ve trigeminal neuralji
Ayakta uzun süre durunca bacakta venöz göllenme olur.Kalbe
dönen kan azaldı.Sol ventrikülün çapı arttı.Çap arttığı için kalp
daha güçlü kasıldı.Kasılma sonucu gerilme reseptörleri aktive
oluyor güçlü kasıldığı için. Ve bunun sonucunda beyine çok
gerildim gerginliğimi düşür gibi bi talimat gidiyor.Nucleus
Tractus solitarius ve vagus yolu ile hemen hızlıca bradikardi ve
vazodilatasyon oluyor ve aniden ayakta duran kişi bayılarak
yere düşüyor.
Senkopta aslında bayılacagını fark ediyorsun ama epilepside
öyle olmuyor.
SENKOP NEDENLERİ II
Ortostatik
Autonomik yetmezlik
— Primer autonomik yetmezlik sendromları (pure autonomik
yetmezlik,multiple sistem atrofisi,
Parkinson hastalığı ile birlikte autonomik yetmezlik)
— Sekonder autonomik yetmezlik sendromları(diabetic nöropati,
amyloid nöropati)
— İlaç ve alkol
Volume deplesyonu
— Kanama, diare, Addison hastalığı
ortostatik hipotansiyon(yatar vaziyetten ayağa kalkınca sistolik kan
basıncı 20 mmHg yada daha fazla düşüyorsa veya diyastolik kan
basıncı 10 mmHg veya daha fazla düşüyorsa ortostatik
hipotansiyon vardır)
Ortostatik hipotansiyonda yatar vaziyetten ayağa kalkınca
tansiyonu regüle eden mekanizmalar yani otonom sinir sistemi çok
hızlı çalışır.Eğer bir kişide otonom sinir sistemi bozukluğu varsa
yada otonom sinir siteminin etkisini engelleyecek bir durum varsa
mesela kanama,diare varsa ayağa kalkınca baş dönmesi göz
kararması oluyor böylece tansiyon düşüyor çünkü volum azalmış
otonom sinir sistemi çalışsada ayağa kalkmadaki postür
değişikliğine bağlı venöz göllenmeyi kompanse edecek düzeyde
olmayacak.otonomik yetmezlik sonucu volume deplesyonuna göre
daha çok görülür.
Ortostatik hipotansiyon bazıları çok hızlı 3snde gelişir çoğunluğu
3dk – 45dk arasında olur
SENKOP NEDENLERİ III
Kardiyak
Primer neden olarak aritmi
Sinus node disfonksiyonu (bradikardi/taşikardi sendromu)
Atrioventriküler ileti sistemi hastalıkları
Paroxysmal supraventriküler ve ventriküler taşikardiler
Herediter sendromlar(uzun QT sedromu, Brugada sedromu)
İmplante edilen aletlerin (pacemaker, ICD) fonksiyon bozukluğu
İlaçlara bağlı aritmiler
Yapısal kardiyak veya kardiyopulmoner hastalıklar
Kalp kapak hastalıkları
Acut miyokardial infarktüsü/iskemi
Obstrüktif kardiomyopati
Atrial miksoma
Acut aort disseksiyonu
Perikardiyal hatalıklr/tamponat
Pulmonar emboli/pulmonary hipertansiyon
Serebrovasküler
Vasküler çalma sendromları
Ümit Özat
BURDA DERS BİTTİ..
Arda Turan
Senkopta cinsiyet farkı
SENKOP NEDENLERİ IV
İlaçlar senkopa neden olabilir
Vazodilatörler
Torsades de pointe neden olabilirler
Nitratlar
Qinidin
ACE inhibitörleri
Prokainamide
Ca++ kanal blökerleri Amioderon
Hidralazin
Sotolol
Alfa blökerler
Diğerleri
Psikoaktif ilaçlar
Digitalis
Fenotiazinler
İnsülin
Trisiklik
Marijuana
antideprasanlar
Etanol
Barbitüratlar
Kokain
Narkotikler
Diüretikler
NON-SENKOPAL ATAK NEDENLERİ
(sıklıkla yanlış olarak senkop olarak değerlendirilir)
Şuur kaybı veya değişikliği ile birlikte olan hastalıklar
Metabolik hastalıklar(hipogilsemi, hipoksi, hipokapni ile birlikte
hiperventilasyon
Epilepsi
İntoksikasyon
Vertebro-baziller transien iskemik atak
Şuur kaybı olmaksızın senkopa benzer durumlar
Katapleksi
Düşme atağı
Pisikojenik ‘senkop’ (somatizasyon bozukluğu)
Karotis orijinli Transien iskemik atak (TIA)
Epileptik nöbet Senkop
Olabilir( üzüntü, stres,durum)
Sıklıkla hasta ayakta iken, kalabalık,
sıcak ya da stresli durumlarda
Bayılma hissi, bulantı, göz
kararması, terleme, sıcaklık
duygusunu takiben tedricen
gelişebilir.
Tetikleyen etken
Durum
Nadir
Her durumda
Baslangıç
Çoğunlukla ani, kısa süreli aura
dönemini takiben de gelisebilir.
Motor aktivite
Deri rengi
Sıklıkla tonik ya da tonik-klonik.
Klonik hareketlerin sıklıkla
karakteristik amplitüd ve frekansı
vardır.Kompleks parsiyel
nöbetlerde otomatizma gözlenir.
Soluk ya da kırmızı
Çoğunlukla hareketsiz, flask. Kısa
süreli tonik spazm, klonik hareketler
gözlenebilir. Klonik hareketler
koordine değildir, kısa süreli ve
düşük amplitüdlüdür.
Soluk
Solunum
Hırıltılı, ağızdan köpük gelir.
Yavas, yüzeyel
İnkontinans
Dil ısırma
Sıklıkla
Sık
Nadir
Nadir
Kusma
Nadir
Sık
Kendini yaralama
Sıklıkla
Nadir
Postiktal durum
Sıklıkla sersemlik hali, konfüzyon
görülür ya da hasta uykuya dalar
Genelde postiktal değisiklik yoktur
Bilinç kaybı
Genelde dakikalar
Sıklıkla 10 saniye ya da biraz fazla
SENKOP
Hikaye,FM,Oturarak ve ayakta kanbasıncı,EKG
Başlangıç incelemeleri
Dikkatli anemnez ve fizik muayene %56-85
EKG
%5
Rutin laboratuar testleri(tam kan,elektrolit,glukoz)
%2
Cardiac Rhythms During Unexplained Syncope
Composite: N=133 to 7109
Bradycardia
16%
(11-21%)
Arrhythmia
22%
No Recurrence
36%
(31-48%)
(13-32%)
Tachycardia 6%
(2-11%)
Other 11%
Seidl K. Europace. 2000;2(3):256-262.
Krahn AD. PACE. 2002;25:37-41.
Medtronic ILR Replacement Data. FY03, 04. On file.
Normal Sinus Rhythm
31%
(17-44%)
Hasta hikayesindeki önemli ipuçları
Hemen bayılma öncesi ile ilgili sorular
Pozisyon(yatarken,otururken veya ayakta)
Aktivite(istrahat, Pozisyon değiştirirken, egzersiz esnasında veya hemen sonra, idraryaparken veya hemen
peşisıra, defakasyon, öksürük,yutma); Predispozan faktörler(kalabalık veya sıcak yer, uzunsüre ayakta
durma, yemekten sonra)
Presipitan durumlar( korku, şiddetli ağrı, boyun hareketi)
Baygınlık esnası ile ilgili sorular:
Bulntı,kusma,karın ağrısı,üsüme ,titreme,soğuk terleme,boyun veya omuzda ağrı,görme anormallikleri
Bayılma ile ilgili sorular:
Bayılmanın şekli(düşme,uzanma),cilt rengi(soluk,siyanoz),şuur kaybının süresi,solunum şekli,kasılma veya
hareket(tonik,tonik-klonik,myoklonus,otmatism),hareket esnasında çarpma, dil ısırığı
Bayıma sonrası ile ilgili sorular:
Bulantı,kusma,terleme,üşüme,konfüzyon,kas ağrısı cilt rengi,zedelenme
Göğüs ağrısı, çarpıntı, idrar veya gaita inkontinansı
Geçmişle ilgili sorular:
Ailede ani ölüm,konjenital aritmojenik kalp hastalığı
Daha önce kalp hastalığ
Nörolojik hikaye(Parkinsonizm, epilepsi, narkolepsi)
Metabolik hastalıklar(diabet)
İlaç kullanımı(antihipertensifler, antianginal, antidepresant ajanlar, antiarithmik, diüretikler ve QT uzaması
yapabilen ilaçlar)
Daha önce senkop geçirmiş ise nedenleri
Belirti veya bulgular
Düşünülecek Tanı
Ağrı, korku,kötü görüntü,ses veya koku sonrası
Vazovagal senkop
Miksiyon,defekayon,öksürük veya yutma esnasında
veya hemen sonraında,
Durumsal senkop
Yüz veya goğaz ağrısının aşlik ettiği(glossofaringeal
veya trigeminal nevralji)
Nöral aracılıklı
(bradikardi,vasodepresör)
Ayağa kalkar kalkmaz
Ortostatik hipotansiyon
Uzunsüre dikkatle ayakta beklemek
Vazovagal senkop
İyi kondüsyonlu atletlerde egzersiz sonrası (kalp
hastalığı delili yok)
Vazovagal senkop
Pozisyon değişikliği ile ortaya cıkan üfürüm ve bayılma Atrial miksoma, trombus
Eforla gelen senkop
Aort stenozu, pulmoner
hipertansiyon, mitral stenoz,
idiopatik hipertrofik
subaortikstenoz, KAH
Belirti veya bulgular
Başın rotasyonu,korotis sinüse basınc
(tümör, traş olma esnasında,sıkı yakalı
giysiler)
Vertigo,dizartri,diplopi ve diğer beyinin
motor veya
duyu semptomları ile birlikte
Kol egzersizi ile
Düşünülecek Tanı
Karotid sinus senkopu
Vertebrobasilar transient iskemik
atak,
subklavian steal, basilar migren
İki kol arasında nabız veya tansiyon
farklılığı
Subklavian steal veya aort
diseksiyonu
Kalp hastalığı olmaksızın somatik
semptomlarla birlikte sık sık senkop
olması
Psikiyatrik hastalık
Bilinen kalp hastalığı ve prodrom
olmaksızın kısa bilinç kayıpları,çarpıntı
Disritmi
Ailede aniölum vakaları olması
Disritmi
İlaç alımı veya dozun değiştirilmesi ile
İlaca bağlı
N Engl J Med 2000;343:1858
SENKOP
Hikaye,FM,Oturarak ve ayakta kanbasıncı,EKG
tanısal
Vazovagal,
durumsal,
ortostatik,ilaç
TEDAVİ
şüpheli tanı
Aort stenozu,PE,Nörolojik
semtomlar,ailede ani ölüm
veya senkop hikayesi
SPESİFİK TESTLER
EKO,KATETER,EEG,SİNTİGRAFİ,
TOMOGRAFİ
TEDAVİ
açıklanamayan
??
AÇIKLANAMAYAN SENKOP
Anormal EKG,Egzersizle
oluşan, ani oluşan senkop,60
yaş üzeri
KALP HASTALIĞI
ŞÜPHESİ YOK
İLK EPİZOT
EKO,Egzersiz testi
KALP HASTALIĞI
NADİR
SIK
HOLTER
TANISAL
TEDAVİ
ELEKTRO
FİZYOLOJİK
ÇALIŞMA
Tilt testi
Psikiyartik inceleme
Loop EKG monitör
Tilt testi
Psikiyatrik inceleme
OPTION
12-Lead 10 Seconds
2 Days
Holter Monitor
Event Recorders
7-30 Days
(non-lead and loop)
Up to 14
Months
ILR
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TIME (Months)
Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004.
Europace. 2004;6:467-537.
Ne zaman hastaneye yatıralım?
Tanı için
Tedavi için
*Belirgin kalp hastalığı şüphesi
varsa
*Senkop aritmi nedeniyle
oluşmuşsa
*Aritmiye bağlı senkop geliştiğini
düşündürecek EKG
anormalliklerinin varlığı
*Kardiyak iskemiye bağlı
senkop gelişmişse
*Eksersiz esnasında senkop
meydana gelmişse
*Soy geçmişinde ani ölüm
vakaları var ise
*Yatar pozisyonda tekrarlayan
senkoplar olmuşsa
*Kardiyak veya
kardiyopulmoner yapısal
anormalliğe sekonder senkop
gelişmişse
*Strok veya fokal nörolojik
hastalıklar varsa
*Nöral aracılıklı kardiyo
inhibitör senkopta pacemaker
planlanmışsa
Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope.
N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. [Framingham Study Population]