glomerüler hastalıklar ve kanser

GLOMERÜLER HASTALIKLAR VE
KANSER
(SOLİD TÜMÖRLER YÖNÜNDEN AĞIRLIKLI OLMAK ÜZERE)
Dr. Caner Çavdar
DokuzEylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları A.D-Nefroloji B.D
67 yaş, erkek hasta
Multipl myelom
Sağ böbrekte 5 cm kitle
Sağ nefrektomi
Sol femur ampüte
• Tümör hücresi sekresyonu (sitokinler, büyüme
faktörleri, tümör antijenleri),
• Glomerüler hasarlanma,
• Nefrotik sendrom.
Galloway J. Br Med J 1922
BU KONUYU TARTIŞMALIYIZ; ÇÜNKÜ:
• Prognoz daha kötüdür; tedavileri farklıdır,
• Kanser hastalarında böbrek tutulumu mutlaka klinik ve laboratuvar
bulguya (proteinüri ve hematüri gibi) yol açmayabilir,
• Bulgularla seyreden böbrek tutulumu sırasında başlangıçta yaklaşık %50
hastada kanser ile ilgili semptom yok,
• Hangi hastalar nasıl taranacak?, maliyetler?,
• Tarama sırasında veya takipte kanser saptanırsa ne olacak?
•
Birliktelik? Neden?
•
İmmunosupresif ilaçların rolü?
GÖRÜLME SIKLIĞI
-GLOMERÜLER HASTALIK VARLIĞINDA KANSER-
• 1966 yılında Nefrotik sendromlu erişkinlerin
%11’inde kanser ile birlikte olduğu rapor edilmiş.
1985 yılından itibaren tüm böbrek biyopsileri kayıt altına alınmış,
1 yıl; 1-4 yıl ve >5yıl olarak ayrılan izlemde
1958 hastada 102 de novo kanser saptanmış.
Diyabet ve kanseri olmayan 5425 hasta; 10.3 yıl izlem;
590 yeni kanser olgusu saptanmış.
Proteinüri düzeylerine göre kanser riski değerlendirilmiş.
Glomerüler hastalıkların oranı-immunosupresif ilaçlar?
Yıllara dağılımı?
GÖRÜLME SIKLIĞI
-KANSER VARLIĞINDA GLOMERÜLER HASTALIK-
Otopsi yapılan hastalarda %10-27 oranında
glomerüler birikim saptanmış.
GBM’da belirgin
kalınlaşma ve
mezangiyal
genişleme
İHK: GBM’da C4d
++
Segmental
skleroz
Bb Tm nefrektomi
materyalinde glomerülonefrit
• Klinik çalışmalarda oran %7-34…Çok yüksek
• Nedeni:
• Proteinüri eşik değeri çok düşük tutulmuş
• Hematüriye ise sadece dipstick testi ile karar
verilmiştir.
GÖRÜLME SIKLIĞI
-ÖZET• Nefrotik Sendrom hastalarında kanser
saptama riski en azından 2 kat artar,
(tarama-yaşlı hastalar-Cyc vb)
• Kanser hastalarında gerçek glomerüler
tutulum oranı ise bilinmemektedir.
GLOMERÜLER HASTALIKLAR
MEMBRANÖZ NEFROPATİ (MN)
• %70 idyopatik; ikincil
nedenler: Enfeksiyon,
otoimmun, ilaçlar,
kanser vb.
• Solid tümörlerde
görülen en sık nefropati
tipidir (%60-80)**
İkincil Membranöz Nefropati ve
Membranöz Nefropatide Kanser
Prevalansı (%5-22)
Normal nüfus ile karşılaştırıldığında
MN’de kanser görülme riski 2.25
Hematolojik malignansi olasılığı daha düşüktür
A.Tümör antijenine benzeyen endojen podosit antijenine karşı antikor gelişimi
B.Dolaşımdaki immün-komplekslerin birikimi
C.Tm antijeninin subepitelyal bölgeye yerleşimi ve daha sonra antikorla birleşimi
D.Diğer: Onkojenik virüsler, enfeksiyonlar, bağışıklık durumundaki değişiklikler
PATOFİZYOLOJİK AÇIDAN
ÜÇ ÖNEMLİ TANI KRİTERİ
• 1-Cerrahi yol ile tümörün tamamen
çıkarılmasının renal açıdan da tam remisyona
yol açması gerekir,
• 2-Tümörün nüksü ile birlikte renal nüks de
olmalıdır,
• 3-Subepitelyal alanda tümör antijenleri (CEAPSA gibi) veya immunkompleksleri
gösterilmelidir
• **Tümör antijeni subepitelyal alanda klinik bulguya yol
açmadan da pasif olarak bulunabilir.
TÜMÖR İLİŞKİLİ VEYA
İDYOPATİK MN NASIL
AYIRDEDİLECEK?
PLA2R1 ANTİKORU
BİRİKEN IgG TİPİ
IgG4…PLA2R1 ile birlikte,
IgG1 ve IgG2..Kanser.
GLOMERÜLÜ İNFİLTRE EDEN
İNFLAMATUVAR HÜCRE
SAYISI
>8 hücre…Kanser
hastalarında
PLA2R1 Negatif ise çok sıkı taranmalı
ve izlenmeli;
PLA2R1 pozitif ise izlemde yine de
malignansi gelişebilir; koinsidental
MEMBRANÖZ NEFROPATİDE
KANSER TARAMASI
NE ZAMAN?
• Yeni tanılı hastalar
– Yaş >65y
– Sigara 20 paket/yıl
– Diğer tüm hastalarda da
akılda bulundurulmalıdır
• Anti-PLA2R1 antikoru
negatif ise,
• IgG-1 ve IgG-2 birikimi var
ise,
• Kişisel ve herediter risk var
ise.
***
NE YAPILMALI*?
• Fizik muayene,
• Yaş ve cinsiyete göre testler:
– Düşük-doz Thorax CT (sigara
öyküsü)
– GGK-Kolonoskopi,
– PSA,
– Mamografi
* Taramada kanser
saptanmazsa takip sırasında
da dikkatli olunmalıdır.
MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI (MLH)
• Selektif proteinüri,
• Işık mikr.:Normal
• E-mikr.: Epitelyal ayaksı
çıkıntı kaybı
• Etyoloji: İdyopatik;
ilaçlar, allerji, Hodgkin
hastalığı ve solid tm.
MLH VE HODGKIN HASTALIĞI
•
•
•
•
Hodgkin hastalığının en sık renal formu..MLH
Mikst sellüler ve nodüler sklerozan tipte MLH daha sık
1700 hastada..%0.4
AA-Amiloidoz..%0.1 (geç dönemde/başarılı KT)
• Steroid direnci %50; CsA direnci %50
• Kemoterapi ile nefrotik sendrom da remisyona uğruyor;
hastalık ile birlikte de nüks oluyor,
• Lenfomalı hastada başlangıçta proteinüri yokken daha
sonra gelişirse lenfoma nüksü araştırılmalıdır.
MLH ve Hodgkin Hastalığı
• MLH ve Hodgkin hastalığı birlikte olan
olguların %70’inde sistemik semptomlar da
vardır,
– Ateş-kilo kaybı ve gece terlemesi gibi
• %90’ında inflamatuvar göstergeler pozitifdir,
– CRP-sedimentasyon-fibrinojen
-
C-mip:C-maf-inducing protein
TİMOMA:
Glomerülonefrit sıklığı yaklaşık %2’dir.
MLH-MN-FSGS-RPGN-Lupus
MLH ve TİMOMA
• Özellikle lenfositten zengin
timoma tipinde MLH
görülür,
• Tümör rezeksiyonundan
aylar sonra (8-180 ay)
ortaya çıkar,
• Steroid tedavisine yanıt %60
civarındadır (steroid-duyarlı)
• Patogenez : Kalıcı T hücre
işlev bozk.
MN VE TİMOMA
• Epitelyal tip timomada sıktır,
• Hastalıkla birliktedir yada
timoma nüksü sırasında
saptanır,
• Tümör ablasyonundan sonra
remisyona uğrar,
• Patogenez : Solid tm.lerdeki
gibi.
IgA NEFROPATİSİ (IgA-N)
• İmmunfloresanda diffüz
IgA birikimi,
• Berger hastalığı,
• Henoch Schönlein
Sendr.,
• İdyopatik; KcS,
inflamatuvar barsak
hast., RA, Ank.Spond.,
Behçet, enfeks., ilaçlar,
kanser vb.
184 IgA-N seride …>60 yaş…kanser sıklığı…%23
…<60 yaş… kanser sıklığı…kanserli hasta yok
60 nefrektomi örneğinde IgA-N….%18..oldukça yüksek bir oran
• Solunum yolları-ağız mukozası-nasofarinks
tümörlerinde de IgA-N rapor edilmiştir,
• HSP (riskx5.25):
– İleri yaş ve erkek cinsiyet,
– Deri nekrozu (Kriyoglobulin negatif olmalı),
– Enfeksiyon olmaksızın artrit,
– Renal biyopsi:Endokapiller proliferasyon sıktır.
PATOFİZYOLOJİ
• Tümör antijenleri ile veya anormal IgA ile
immunkompleks oluşumu
Akc Ca. ve
kresentik IgA
Kresent
(ECP)x40PAS
DİF
IgA
FOKAL SEGMENTAL
GLOMERÜLOSKLEROZ (FSGS)
• Bazı glomerüllerde;
glomerülerde bölgesel
tutulum olur,
• SDBY’ne yol açabilir,
• Etyoloji: İdyopatik; VUR,
HIV, obesite, orak
hücre, ilaçlar
(pamidronat), kanser
vb.
En az 15 hematolojik malignansi de rapor edilmiştir.
MEMBRANOPROLİFERATİF
GLOMERÜLONEFRİT (MPGN)
• Mesangiyal çoğalma,
• GBM’de kalınlaşma.
MPGN ÖZELLİKLE LENFOPROLİFERATİF
HASTALIKLARLA BİRLİKTEDİR.
C3 GLOMERÜLOPATİ
1-Dense Deposit Hastalığı (DDD):
• MPGN Tip II
• Glomerüler basal membranda lineer elektron-dens
materyal birikimi
2-C3 glomerülonefriti (C3GN):
• 2007 yılında tanımlanmıştır,
• Subendotelyal ve mezangial elektron-dens materyal
birikimi
• Alterne kompleman yolu aktif
• C3 birikimi baskındır
DİF: C3, Mezangiyal
ve GBM++
Mezangiyal
genişleme,
GBM
kalınlaşması
KRESENTİK (HIZLI İLERLEYİCİ)
GLOMERÜLONEFRİT (RPGN)
• Anti-GBM antikoru,
• Granüler immun
depozitler,
• ANCA ilişkili.
• Kanser prevalansı %7-9
• 200 ANCA-ilişkili vaskülitli hastanın
retrospektif incelemesinde renal hücreli
karsinom riski artmış bulunmuştur,
• X6.02,
• ANCA-ilişkili vaskülit tanısından 512 ay sonra
bile kanser tanısı konulmuş?,
• Sitotoksik ilaçların yan etkisi de olabilir.
AA-AMİLOİDOZ
• Hodgkin Lenfoma,
• Myelom,
• Renal hücreli kanser
(%3)
– Amiloidozlu tüm kanser
olgularının %24-33’ü
renal hücreli kanser
hastalarıdır,
– IL-6 salınımı önemlidir,
– Nefrektomi sonrası
proteinüri azalabilir.
KANSER İLİŞKİLİ TROMBOTİK
MİKROANJİYOPATİ (TMA)
•
•
•
•
•
Trombositopeni,
Hemolitik anemi,
SSS ve böbrek.
ADAMTS13 vs kompleman,
Kanser
–
–
–
–
–
Tümörün kendisi
İlaçlar
Müsin üreten tümörler
Mide-Akc-meme
Dissemine tm/kemik iliği
TEDAVİ
• Tedavi birincil etkene yönelik olmalıdır:
– Hastada yaşam beklentisine göre eğer mümkünse
tümör tam olarak çıkarılmalıdır,
– Bu mümkün değilse kemoterapi ve ayrıca renal
sorunlara yönelik standart yaklaşım
sürdürülmelidir,
• İlaç toksisitesine özellikle dikkat edilmeli,
• Remisyonda olan hastalar da böbrek işlevleri
ve proteinüri yönünden düzenli takip
edilmelidir.
SONUÇ OLARAK
• Kanıt olarak güçlü ve yeteri sayıda hayvan
deneylerinin olmaması nedeniyle
glomerülonefrit ve kanser arasında her zaman
doğrudan bağlantı kurmak kolay olmayabilir,
• Gastrointestinal sistem ve solunum sistemi
öncelikle araştırılması gereken bölgelerdir,
• Timoma ve renal hücreli karsinom da özelliği
olan diğer tiplerdir,
Hastalara yaklaşımda iki yol vardır:
1-NEFROLOJİK AÇIDAN: Nedeni bulunamayan
glomerülonefritlerde olası kanser taraması ne
zaman ve ne şekilde yapılacaktır; takipte nasıl
bir yol izlenmelidir….Bu soru tam olarak
yanıtını bulmamıştır.
2-ONKOLOJİK AÇIDAN: Hastanın kanser tipine
göre en iyi bir şekilde tedavi edilmesi bu sırada
renal açıdan desteğinin aksamaması. Kanser
hastalarında tanı anında ve izlemde proteinüri
de mutlaka taranmalıdır.