Kas-iskelet ve üriner sistemdeki yaşlanmaya bağlı
advertisement
Kas-iskelet ve üriner sistemdeki yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler Dr. Ümit Ateşkan 50 ’li yaşlardan itibaren, kemik dansitesi kadınlarda daha belirgin olmak üzere her iki cinste de progresif azalma gösterir. Bu proses, iskeletin mikroyapısındaki bozulma ile beraber, kemik frajilitesinde artışa, dolayısıyla kırık riskinin gündeme geldiği osteoporoza yol açmaktadır. Seks hormonlarında azalma ve yaşlanma sürecinin, bu kemik dansitesindeki azalmada rolü söz konusudur. Erkeklerde testosteron üretimi kademeli olarak azalır ve buna göre kemik kaybı linear ve yavaş olarak gelişir. Kadınlarda ise, östrojen hormonu yetersizliği nedeni ile menapoz sonrası ilk 5-10 yıl içinde hızlı bir kemik kaybı olur. Erken menapoz dönemindeki bu hızlı kemik kaybına ek olarak, kadınlarda, gelişme dönemlerinde özellikle puberte çağında, erkeklere kıyasla daha az kemik kitlesi birikimi söz konusudur. Dolayısıyla kadınlarda, daha ince kortekse sahip, daha küçük, dar ve kırılgan kemik yapısı mevcut olup, ileri yaşlarda kemik kaybının yol açtığı sorunlar erkeklere nazaran daha sık gözlenir. Yaşlanma sürecinde gözlenen kemik kitlesindeki progresif kayıp, aksiyal ve apendiküler iskelet yapısını etkileyerek, boy kısalması ve dorsal kifoz gibi gözlenebilir değişikliklere yol açabilmektedir. Kortikal kemikte iki önemli değişiklik olur: kalınlık azalması ve porozitede artış. Kadınlarda kemik korteksi daha ince olduğundan, kortikal incelme olgusundan daha fazla etkilenirler. Trabeküler kemikte oluşan iki önemli değişiklik ise, normal trabekülde incelme ve tüm trabekülde destrüksiyondur. İskelet yapıda periyodik yenilenme olgusu söz konusu olup, her 10 yılda bir total rejenerasyon husule gelmektedir. Yeniden yapılanma, primer olarak kemiğin iç yüzeylerinde oluşur ve temel multiselüler üniteyi (BMU) oluşturan osteoklastlar ve osteoblastlarla iletilirler. Kortikal kemikte, BMU kemiğin içinden hareket ederek bir tünel oluştururken, trabeküler kemikte trabeküler yüzey boyunca hareket eder ve bir ark oluşturur. BMU’nun ön kısmında osteoklastlar kemiğe tutunur ve asidifikasyon ve proteolitik sindirme ile kemiği ortadan kaldırırlar. Daha sonra osteoklastlar rezorpsiyon bölgesini terkederler ve osteoblastlar gelerek osteoid sekrete ederler ve mineralizasyon sonrası yeni kemik oluşur. Sağlıklı erişkinlerde, her yıl yaklaşık 3-4 milyon BMU başlatılır ve her hangi bir dönemde yaklaşık 1 milyon BMU eş zamanlı çalışma gösterir. Her ne kadar, milyonlarca küçük kemik parçaları yeniden yapılandırılıyor olsa da, kemik kitlesi, rezorpsiyon ve formasyon arasındaki sıkı dengenin sayesinde korunur. Normal yaşlanma sürecinin bir parçası olarak kemik kaybı, iki fazda incelenebilir: Özellikle menapoz sonrası kadınları etkileyen hızlı faz (menapozal kemik kaybı) ve 50 yaş sonrası her iki sekste de söz konusu olan yavaş faz (senil kemik kaybı). Her iki fazın da farklı histolojik ve klinik özellikleri vardır. (Tablo) Kadınlarda, her iki faz içiçe gözlenir ve ayırım yapmak oldukça güçtür. Tablo. Kemik Kaybının Özellikleri Menapozal Kemik Kaybı Senil Kemik Kaybı Kemik dönüşüm hızı yüksek Trabekül kaybı Vertebral ve Colles fraktürü riskinde artış Osteoblast formasyonunda artış Osteoklast formasyonunda artış Kemik iliği yağlanması bilinmiyor Osteoklast yaşam süresinde artış Osteoblast yaşam süresinde azalma Osteosit yaşam süresinde azalma Muhtemel nedenleri; IL-6, IL-1, TNF, makrofaj CSF, TGF-b ve apoptoz üzerindeki östrojenin direkt etkisinin ortadan kalkması Kemik dönüşüm hızı düşük veya değişken Kortikal incelme ve rezidüel trabekül (kadın) Vertebral ve kalça kırığı riskinde artış Osteoblast formasyonunda azalma Osteoklast formasyonunda azalma Kemik iliği yağlanmasında artış Osteoklast yaşam süresi bilinmiyor Osteoblast yaşam süresi bilinmiyor Osteosit yaşam süresinde azalma Muhtemel nedenleri; peroksizom proliferatör aktive edici faktör gama, Prostoglandin J2, IL-11 ve IGF Eklem dışı kıkırdak yapı, yaşam boyunca gelişme gösterir, örneğin kulaklar ve burun, yaşlandıkça yüzün diğer yapılarına göre daha belirginleşir. Kıkırdak yapıda, yaşa bağlı kristal formasyonu ve kalsifikasyon oluşur, ancak bunların kıkırdak fonksiyonları üzerindeki etkisi net olarak biinmemektedir. Eklem kıkırdağında yaşlanmaya bağlı biyokimyasal değişiklikler, eklem hastalığının varlığı ile birebir korelasyon göstermez. Bununla birlikte, kondrositlerdeki transglutaminaz aktivitesindeki yaşa bağlı artış, periselüler boşluktaki anyonik protein bağlantılarındaki artış ve kondrosit çevresinde kalsiyum pirofosfat dihidrat depolanma riskinde artış ile korelasyon göstermektedir. Bu değişikliklerin, yaşlılarda kondrokalsinoz insidansındaki artışı açıklayıcı nitelikte görülmektedir. Diz eklemi kıkırdağı, yaklaşık yılda 0.25 mm kalınlık azalması gösterir. Bazı vakalarda daha hızlı bir incelme söz konusu olurken, bazılarında morfolojik olarak normal de kalabilir. Yaşlanma ile, in vitro fibroblastların proliferatif kapasite- leri ve sentetik aktiviteleri azalma gösterir. Bu değişiklikler, yaşlanma ile iyileşme kapasitesindeki azalmayı bir ölçüde açıklayabilir. Büyük ölçüde bağ dokusundan oluşan tendon ve ligamanların gerilme gücünde belirgin azalma, yaşlanma ile bu yapılarda yetersizlik riskini arttırır. Bağ dokuda diğer yaşlanmaya bağlı değişiklikler, kan damarlarını etkileyerek, muhtemel ateroskleroz ve hipertansiyon gelişimine katkıda bulunur. 30 ve 75 yaşları arasında, primer olarak iskelet kas kitlesindeki azalmaya bağlı olarak, yağsız vücut kitlesi azalır ve kas liflerinin boyutu giderek azalma gösterir. Bu olguya sarkopeni adı verilmektedir. Sarkopeninin patogenezi, fiziksel aktivitede azalma, muhtemel orta yaşlarda başlayan ve motor ünite kaybına yol açabilen santral ve periferik sinir sistemindeki değişiklikler ve iskelet kası protein sentez hızında azalma gibi çeşitli yaşa bağlı faktörleri içerir. Çoğu yaşlıda, artmış protein ihtiyacına ek olarak protein alımındaki azalma, kemik kitle kaybını arttırıcı rol oynayabilir. Sağlıklı genç erişkinlerde, vücut ağırlığının %30’u kaslar, %20’si yağ doku ve %10’u kemik yapıdan oluşur. Kaslar, yağsız vücut kitlesinin yaklaşık %50’sini teşkil etmekte ve total vücut nitrojeninin yaklaşık %50’sini içermektedir. 75 yaşında vücut ağırlığının %15’i kaslar, %40’ı yağ doku ve %8’i kemiklerden oluşmakta, böylece kas kitlesinin yaklaşık yarısı sarkopeni nedeni ile yok olmaktadır. Hızlı kasılan Tip II kas lifleri, yavaş kasılan Tip I liflere göre, daha büyük oranda azalma gösterir. Tip II lifler ani güçlü kas kontraksiyonlarında rol alırken, Tip I lifler, postürün sağlanmasında ve ritmik endurans tipi egzersizlerde fonksiyon gösterirler. Yaşa bağlı kas liflerindeki kayıp, maksimum izometrik kasılma gücünün kaybı ile korelasyon gösterir. Bu kayıp, 6. dekatta %20’lerde iken, 8. dekatta %50’lere ulaşmaktadır. Vücut kompozisyonunda ve izometrik kontraksiyon gücündeki bu değişikliklerin nedenleri tam olarak bilinmemekte olup, katkıda bulunan faktörler olarak, GH, IGF-1, testosteron ve DHEA gibi anabolik hormonlardaki rölatif yetersizlik ve rutin belli ölçüde kas gücünü gerektiren iş performansında azalma sayılabilir. Bu tür hormon yetersizliği olan hastalarda, replasman tedavisi gerekebilir. Yaşlılarda, egzersizin faydalı etkileri, genellikle seçilen aktiviteye spesifiktir. Örneğin, hedef topu fırlatmada daha büyük bir yeterlilik ise, o zaman eğitim, sadece fırlatmada rol alan kasları güçlendirmekten ziyade, topu fırlatma fiilini içermelidir. Fonksiyonel yeterliliği arttırmak için, yaşlılar, hem söz konusu işe yönelik eğitimleri, hem de kas güçlendirme egzersizlerini birlikte uygulamalıdır. Yaşlılarda, istenen düzeyde kas fonksiyonu için gerekli egzersiz sıklığı, yoğunluğu, süresi ve tipinin belirlenmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Akut hastalıkları dolayısıyla mobilitesi kısıtlanmış yaşlılar ve özellikle yatağa bağımlı yaşlı hastalar, kondüsyon kaybı ve artmış kas kitle ve güç kaybı riski taşırlar. Kayıp hızı, yılda %1.5 olup, kondüsyon kaybı, günlük yaşam aktivitelerini uygulamada esas olan yerçekimi karşıtı kaslarda daha belirgindir. Bazı geriatristler, bir günlük kesin yatak istirahati sonrası bazal fonksiyonlara dönmek için 2 hafta gerektiğinden bahsederler. Fizik tedavinin erken gündeme getirilmesi ve bireyselleştirilmiş egzersiz programları, özellikle yatağa bağımlı hospitalize yaşlıların tedavi planları içinde yer almalıdır. Kas gücünde yaşa bağlı azalmalara rağmen, kas fonksiyonel yetisi, gençlerde ve yaşlılarda benzerdir. Genellikle, sağlıklı yaşlılar merdivenleri kolayca çıkabilir, çömelme pozisyonundan ayağa kalkabilir, düz bir çizgide yürüyebilir, her iki ayağı üzerinde sıçrayabilir ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebilir. Üriner sistemde yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler Yaşlılarda renal fonksiyonlar çok kolaylıkla bozulabilir. Yaşlanma ile hem fonksiyone nefron sayısında kayıp husule gelir, hem de renal plazma kan akımı azalır. Total glomerül sayısı 80’li yaşlarda %30-40 azalma gösterirken, en az %30 nefronda da skleroz ve fonksiyon kaybı söz konusu olabilmektedir. Renal kan akımı, 20’li yaşlardan itibaren her dekatta %10 azalma göstererek, 80’li yaşlarda normalin yarısı seviyesine ulaşmaktadır. Renal kan akımındaki azalma, kortikal bölgede orantısal olarak daha fazla olmakta, bu da bu yaş grubunda görülebilen kortikal atrofinin bir kısmından sorumlu bir mekanizma olarak karşımıza çıkmaktadır. Bununla birlikte yaşlanan böbrek, herhangi bir hastalık söz konusu olmadıkça, 10. dekatta bile sıvı elektrolit dengesini önemli ölçüde sağlama yetisine sahip olabilmektedir. Yaşla kreatinin yapımı azaldığından, ileri yaşlarda kreatinin klirensinde belirgin azalma olmasına rağmen, serum kreatinin konsantrasyonu genellikle değişmeden kalmaktadır. Kreatinin klirensindeki azalma genellikle 30-90 yaşları arasında glomerüler filtrasyon hızındaki yaklaşık %50’lere varan azalma ile ilişkilidir. GFR’de yaşlanma sürecinde gözlenen azalmanın klinik önemi söz konusu olup, ilaç atılımını etkileyebilir, bunun yanı sıra idrarı konsantre etme yeteneğini, glukoz transportunu, asit atılımını ve sodyum transportunu etkileyen streslere cevapta da yaşlıda yetersizliklere yol açabilir. Örneğin, her ne kadar bazal şartlarda asit-baz parametreleri normal olsa da, asit veya sodyum yüküne yanıtta yetersizlikler söz konusudur. Benzer şekilde, sodyum alımındaki yetersizlik durumlarında da, sodyumu vücutta tutabilme yetisi azaldığından, hiponatremi gelişme şansı daha yüksek olabilmektedir. Her ne kadar yaşlanma sürecinde, total serum renin konsantrasyonu sabit kalsa da, aktif renin konsantrasyonunda yaşa bağlı bir düşüş söz konusu olmaktadır. Bu da, postural değişikliklere küntleşmiş renin cevabından sorumlu tutulabilmektedir. Yaşlılarda postural hipotansiyon epizotlarının sık görülmesinde de mekanizmalardan biri olarak karşımıza çıkmaktadır. GFR’de azalma, renin-aldosteron aksında küntleşme ve tübüler kitledeki azalma nedeni ile, yaşlı, potasyum yükünün arttığı durumlarda, hiperkalemiyi önlemede yetersiz kalabilmektedir. Bu alanda sistemik çalışmalara ihtiyaç söz konusudur. Vazopressine yanıtta azalma ve özellikle kadınlarda daha belirgin olan total vücut sıvısındaki azalmaya bağlı suyun korunmasındaki defekt, yaşlıyı dehidratasyona meyilli hale getirmektedir. Ateş gibi sıvı kaybının söz konusu olduğu durumlarda veya susama hissinin azalmasına bağlı yetersiz sıvı alma hallerinde, yaşlılarda dehidratasyon tablosu kolaylıkla oluşabilmektedir. Yukarıda açıklanan fonksiyonel değişiklikler, genellikle klinik bir hastalık veya bozukluğa yol açmamaktadır, ancak böbreği her hangi bir hastalık veya ilaç kullanımı gibi, GFR’deki azalmayı arttırıcı durumlarda, semptomatik renal yetmezlik tablosuna yatkın hale getirmektedir. Bu nedenle, çoğunlukla renal yolla atılan ilaçların, yaşlılarda dozlarının azaltılması önerilmekte olup, renal toksik ilaçların reçetelenmesinde bu yaş grubunda azami dikkat gösterilmesi gerekmektedir. Diğer yaşlanma ile sık gözlenen genitoüriner sistem değişikliği, benign prostat hipertrofisinin gelişmesidir. 40 yaş altında nadir görülürken, 80 yaş ve üzeri erkeklerin yaklaşık %90’ında tespit edilebilmektedir. Prostat ile anatomik ilişkilerinden dolayı, hipertrofi, üretrada obstrüksiyona yol açabilmekte, böylece idrar akımı etkilenmektedir. 50’li yaşlarda bile semptomatik üriner obstrüksiyon gözlenebilmektedir. BPH’de etiyoloji bilinmemekle beraber, yaşlanma ile dolaşan hormon düzeylerinde gözlenen değişikliklere bağlı olabilir. Yaşlanma ile, erkeklerde östrojenin testosterona oranının arttığı bilinen bir gerçektir. Puberte öncesi testiküler fonksiyonları kaybolan erkeklerde, BPH gelişimi söz konusu olmamaktadır. Hayvan modellerinde, androjenler ve östrojenlerin BPH üzerine sinerjistik etki yaptığı gösterilmiştir. Östrojenler, prostatta androjen reseptör bağlanmasını arttırarak bu etkiyi gösteriyor olabilirler.
