YUMUŞAK DOKU ROMATİZMALARI KAS AĞRISI SENDROMLARI

YUMUŞAK DOKU
ROMATİZMALARI
Dr Ülkü Akarırmak
Akış
Tanım: Yumuşak doku hastalıkları (eklem dışı romatizmalar)
kemik ve eklem dışındaki diğer dokulardan kaynaklanır
Prevalans: Romatizmal ağrıların %60 kadarı yumuşak doku
kaynaklıdır
Dokular:
 Kas
 Tendon
 Bursa
 Kapsül
 Fasiya
 Yağ ve bağ dokusu
 Periferik Sinir Hastalıkları vb
Yumuşak Dokunun Türüne Göre
Sınıflandırma







Kas hastalıkları
Tendon hastalıkları: Tendinit
Tendon yapışma yeri hastalıkları: Entesopati
Bursa hastalıkları: Bursit
Kapsül hastalıkları: Kapsülit
Fasiya hastalıkları: Fasit
Sübkütan bağ ve yağ dokusunun hastalıkları:
Selülit, panikülit

Periferik sinir hastalıkları: Tuzak nöropatileri ve
Torasik Çıkış Sendromu vb
Yumuşak Doku Hastalığının Etiyolojisine
Göre Sınıflandırma
Travma: Yumuşak dokuların yaralanmaları,
travma ve mekanik zorlanmaları başta
gelmektedir.
Tekrarlayıcı travmalar önemli bir grup
 Enfeksiyon
 Enflamatuvar hastalıkların yumuşak doku
tutulumu
 Metabolik hastalıklar vb

Yumuşak Doku Hastalığının
Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırma







Omurga: Fibromiyalji ve Miyofasiyal ağrı sendromu
Omuz: Tendinit, kapsülit, bursit vbg. Başlıca neden!
Dirsek: Tenisçi ve golfçü dirseği, olekranon bursiti
El - el bileği: Karpal - Tünel sendromu, De Quervain
tendiniti, Dupuytren kontraktürü
Kalça: Bursit, Meraljiya parestetika
Diz: Tendinit, bursit
Ayak- ayak bileği: Plantar fasit, Tarsal - Tünel sendromu
Kas Ağrısı Sendromları
 Fibromiyalji
Sendromu
 Miyofasial Ağrı

Sendromları
Kas Ağrılarının Sınıflandırılması ve diğer
Kas Ağrıları
Fibromiyalji Sendromu
Tanım:
 Yaygın ağrı ve
 Kronik ağrıya neden olan
 Spesifik hassas noktalarla özellenen bir
ağrı sendromudur

Prevalans: % 2-4 arasında
Fibromiyalji Sendromunun (FS)
Özellikleri
 Beyaz
%
ırk
90 üzerinde kadın
 Sıklıkla
orta yaş hastalığıdır
Fibromiyalji Sendromunda Birlikte
Bulunan Semptomlar





Yorgunluk
Tutukluk: Yaygın, sabahları belirgin
Uyku bozuklukları
a- Dinlendirmeyen uyku
b- Non-REM uyku bozuklukları
Migren veya gerilim başağrısı
İrritabl kolon sendromu - kabızlık veya kramp
ile diare dönemleri
Fibromiyalji Sendromunda
Semptomları Arttıran Faktörler
Fiziksel yorgunluk
 Duygusal stres
 Soğuk
 Viral enfeksiyonlar
 Kortikosteroidlerin kesilmesi
 Aşırı aktivite veya inaktivite
 İşyeri memnuniyetsizliği

Fibromiyalji Sendromunda
Semptomları Azaltan Faktörler
Sıcak
 Çevre değişikliği ve tatil
 Orta dereceli aktivite
 Sıcak duş veya banyo
 Germe egzersizleri ve masaj

Fibromiyalji Sendromunun Tanısı
Amerikan Romatoloji Kollejinin (ARC) 1990’de
kabul ettiği tanı kriterleri:

Yaygın ağrının, 3 ayı aşan süre devam etmesi

Dijital palpasyon sırasında ağrı;
Palpasyon sırasında 4 kg’lık bir basınç ile
18 hassas noktadan 11’inde ağrı olması
Fibromiyalji Sendromunun Tanısı

Klinik Tanı

Her iki kriterin (+) olması tanı koydurur

Tanı koydurucu bir laboratuvar veya
görüntüleme yöntemi yoktur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Oksiput, suboksipital kas yapışma yeri
Alt servikal, C5-C7 hizası intertransvers alanların
ön yüzleri
Trapezius kasının üst hududunun orta noktası
Supraspinatus
kasının
orijininde,
skapula
çıkıntısının üzerinde medial sınıra yakın
İkinci kaburga, ikinci kostokondral birleşim
yerinde, ön yüzeydeki birleşim yerlerinin tam
laterali
Lateral epikondil, epikondillerin 2 cm. distali
Gluteal kasların arka orta kadranı
Büyük trokanter, trokanterik çıkıntının posterioru
Diz, medial yağ yastıkçığında, eklem çizgisinin
proksimali
Fibromiyalji Sendromunun
Etyopatogenezi
Kesin olarak aydınlatılamamıştır
 Uyku bozukluğu: Non-REM uykusunun
iyileştirici işlevinin bozulması nedeniyle
ağrı, yorgunluk ve sabah tutukluğu (triadı)
% 60-90 oranında uyku bozukluğu
 Ağrı modülasyon bozukluğu: Hipotalamikhipofizer-adrenal aks fonksiyon bozukluğu ve
santral hipereksitabilite şeklinde değişiklikler
Kas Ağrılarının Tanısına
Laboratuvarla Yaklaşım
Eritrosit sedimentasyon hızı
 Serum kreatin kinaz
 Tam kan sayımı
 Tiroid fonksiyon testleri
Ek olarak;
 EMG
 RF
 ANA
 Kas biyopsisi

Fibromiyalji Sendromunda Tedavi
Prensipleri: Kombine
Antidepresanlar
 Hasta eğitimi ve davranış tedavisi
 İşyeri tatmini
 Uyku düzeninin sağlanması
 Medikal tedavi
 Egzersiz tedavisi
 Fizik tedavi

Egzersiz: Germe - EHA – Gevşeme –
Yüzme - Yürüyüş
MİYOFASİAL AĞRI SENDROMLARI
 Tanım:
Miyofasial Ağrı Sendromları (MAS)
tetik noktalardan kaynaklanan kas
ağrısı sendromlarıdır
MAS



İskelet kası vücudun en büyük organıdır
Yaklaşık 500 iskelet kasının her biri
Akut veya kronik travmaya uğrayabilir ve
MAS’na neden olabilir
Ağrı nedeniyle polikliniklere başvuran hastaların
% 31’inde MAS’dan biri saptanabilmiştir
MAS’in Başlıca Komponentleri
Tetik nokta
 Her kas için spesifik bir refere ağrı
alanı

Bu komponentler:

Klinik için belirleyicidir

Tanı koydurucudur
Tetik Nokta
Kompresyonla aşırı lokal hassasiyeti
bulunan +
 Belirli bir alana doğru refere (yayılan)
ağrıya neden olabilen aşırı duyarlı bir
noktadır
 Tetik noktayı aktive eden faktörler;
gerilme, travma, kasın aşırı kullanılması
veya soğuk etkisi

MAS’ların Devam Etmesine Neden
Olan Etkenler







Fiziksel bozukluklar; Skolyoz
Postür bozukluğu
Disuse; kötü/aşırı kullanım
Beslenme bozuklukları
Anemi
Uyku bozuklukları
Stres
MAS Fizik Muayene
MAS’a Sık Neden Olan Kaslar
•Baş Bölgesi
: SKMK
Trapez kası
Suboksipital kaslar
•Temporal Bölge : Mastikator kaslar
•Boyun Bölgesi : Levator skapula
Trapez kası
•Omuz Bölgesi : İnfraspinatus kası, Skalen kaslar
•Dirsek Bölgesi : Supinatör kaslar
•Önkol-El Bölgesi : Brakiyoradiyal kas
•Göğüs Bölgesi : Pektoral kaslar
•Bel Bölgesi
: Kuadratus lumborum kası
•Bacak Bölgesi : Vastus medialis kası
Gastroknemius kası
MAS’ın Tanısı
Klinik bir tanıdır
 Anamnez ve ağrı paterni tanıya yardımcı
 Tanıda anahtar: Tetik nokta ve refere ağrı
 Ek: Diagnostik enjeksiyon yapılabilir
Tetik noktanın inaktivasyonu sağlanarak
semptomlar ortadan kaldırılabilir

MAS Tanısında Klinik Kriterler
Major Kriterler
 Lokal ağrı şikayeti
 Tetik nokta ve yayılan ağrı
 Palpabl gergin bant
 Hareket açıklığı azalması
Minör Kriterler
 Tetik nokta presyonu ile klinik ağrı şikayeti
 Tetik noktanın palpasyonu veya iğnelenmesi ile
lokal seyirme cevabı (lokal twitch response)
 Diagnostik enjeksiyon veya kasın gerilmesiyle ağrının
azalması
MAS’da Laboratuvar

Rutin laboratuvar tetkikleri normaldir

Görüntüleme modaliteleri ile
saptanabilen bir özellik yoktur

İleri tetkik gerekmez
MAS Patogenezi
Travma
Sarkoplazmik Retikulum
rüptürü
ATP enerji mekanizması
bozulur
Hipoksi
Fonksiyonel
kas değişiklikleri
İyonize Kalsiyum
salınımı
Yapısal kas
değişiklikleri
Kasılma ve
vazokonstriksiyon
MAS Tedavisi
Amaç: Tetik noktanın aşırı duyarlılığını ortadan
kaldırmaktır
Tetik noktanın inaktivasyonu için kullanılan
değişik yöntemler:
 Germe - sprey yöntemi
 Enjeksiyon - germe yöntemi
 Diğer tedaviler: Fizik tedavi; Ultrason, analjezik
akımlar, masaj, akupresür, egzersiz
Tetik Noktanın Enjeksiyonu: Lokal
Anestezik
Gergin Bant - Germe
Soğutucu Sprey - Germe
Postürün Düzeltilmesi
Fibromiyalji Sendromu ile Miyofasiyal
Ağrı Sendromlarının Karşılaştırılması
FİBROMİYALJİ
MAS


Kas ağrısı sendromu
Palpasyonda kas
hassasiyeti

Kas ağrısı sendromu
Palpasyonda kas
hassasiyeti

Yaygın ağrı

Lokal ağrı

FS ile MAS Farklar
FİBROMİYALJİ





Yaygın ağrı
Ağrı kronik
Travma etyolojide
etken değil
İskelet dışı semptomlar
çok (baş ağrısı, uyku
bozukluğu)
Hassas noktalar
MAS
• Lokal + refere ağrı
• Ağrı akut veya kronik
• Travma etyolojide
etken
• İskelet dışı
semptomlar yok
• Tetik noktalar ve
gergin bant
FS ile MAS Karşılaştırılması





Laboratuvar sonuçları
normal
Kas biyopsisinde
nonspesifik bulgular
Patogenezi iyi
aydınlatılamamış
Uyku bozukluğu
etken
Psikolojik etkenler (+)
• Laboratuvar sonuçları
normal
• Kas patolojileri tam
bilinmiyor, EMG normal
• Patogenezde kas stresi
etken
• Uyku bozukluğu yok
• Psikolojik etkenler (-)
Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı
• Eklem bozukluğuna bağlı ikincil (koruyucu)
kas ağrıları (Enflamatuvar, Mekanik, Bağ dokusu vb)
• Miyofasial Ağrı Sendromları
Fibromiyalji Sendromu
• Enfeksiyöz kas ağrıları
Viral, bakteriyel, parazitik vb.
• Vaskülit,
otoimmün
polimiyaljiya romatika
hastalıklar,
Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı
• Nörolojik Hastalıklar
Viral, poliomiyelit, kompleks bölgesel ağrı sendromu
• Travma, egzersizi takip eden ağrılar
• Neoplazma
• Toksik kas ağrıları
Zehirlenme, karaciğer yetersizliği
• Psikojenik kas ağrıları, gerilim, konversiyon
• Reaktif kas ağrıları
Tendinit, bursit ve diğer yumuşak doku romatizmalarına eşlik eder
Karpal Tünel Sendromu
Median sinirin tuzak nöropatisi
Üst ekstremitede ağrı ve uyuşmanın en sık nedeni
 Tuzaklanma sıklıkla elbileğinde transvers ligamanın altında
 El ayasında ilk 3,5 parmak
Klinik
 Ağrı, uyuşma, karıncalanma ve elektriklenme
 Sıklıkla menopozal dönemde kadın hasta
 Geceleri ellerinde uyuşma ile uyanır
 Menopoz dışında gebelik ve ödem oluşturan enflamasyon (RA),
hipotiroidi, akromegali ve diabette sık
 Median sinirin motor dalının ileri derece tuzaklanması sonucunda
tenar kaslarda atrofi ve kas kuvvetsizliği
KTS Fizik Muayene ve Tanı





Tinel testi
Falen testi
Kesin tanı EMG
EMG’de median sinirin motor dalında
denervasyon bulgusu cerrahi endikasyon
Görüntüleme yöntemi: El bileği radyografisi, MR
veya USgrafi sinir basısına neden olan lezyonu
gösterebilir
KTS Tedavi
El bileğinin istirahati için
geceleri destek splintleri
 Medikal tedavi: NSAİİ, B vitaminleri, Gabapentin
 Fizik tedavi yöntemleri
 Lokal steroit enjeksiyonları semptomlar üzerine
1 yıl kadar etkili olabilir.
 Cerrahi Tedavi: Kas kuvvetsizliği, atrofi ve EMG

Torasik Çıkış (Outlet) Sendromu
Tanım
 Arteria subklaviya
 Vena subklaviya
 Brakiyal pleksüsün
tuzaklanması

Tuzaklanma bölgesi: Klavikula, 1. kosta, skalen
kaslar ve 7. servikal vertebranın transvers
çıkıntısı arasında kalan üçgendir
TÇS Etyolojisi ve Klinik





Klavikula kırığına bağlı kalus
Servikal kot veya 7. servikal sinirin transvers
çıkıntısının uzun olması
Skalen kasların hipertrofisi, fibröz bant
Pektoralis minör kası (hiperabdüksiyon
sendromu) vbg.
Semptomlar: Periferik sinir (%90) ve vasküler
(arteriyel veya venöz) semptomlar
TÇS Tanısı






Klinik değerlendirme: Boyun ve omuz
bölgesinin fizik muayenesi
Tanı: Genellikle ayırıcı tanı üzerinden dışlama
tanısı.
Ayırıcı Tanı: KTS, SDH ve servikal spondiloz
vbg.
EMG: En sık C8 ve TI sinir köklerinin tutulur
(duysal ileti hızı, F yanıtı, SEP)
Görüntüleme yöntemleri: Radyografi veya CT
ve MR ile tuzaklama (kot servikal, fibröz bantlar,
vbg.)
Nadiren arteriyel veya venöz damar tetkiki
Tedavi





Egzersiz Tedavisi: Omuz kavşağı kaslarının
kuvvetlendirme egzersizleri ve postür
egzersizleri
Pektoral ve sırt kaslarının kuvvetlendirilmesi
Skalen kasların spazmına neden olan bir
servikal patoloji - sinir kökü basısının tedavisi
Medikal Tedavi: NSAİİ, analjezik ilaçlar ve kas
gevşetici ilaçlar
Fizik Tedavi Yöntemleri: Ağrı kontrolü
 Sorular
 Cevaplar