Kan ürünleri
advertisement
KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYON PRENSİPLERİ ve KOMPLİKASYONLARI Doç. Dr. Fevzi Altuntaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi 11 Mart 2008 Kayseri Kan nedir? Ne iş yapar? • Kan vücutta dolaşan bir sıvıdır. • Dokulara oksijen ve besin desteği taşır ve dokulardan da atık ürünleri alır ve akciğerden CO2 atılmasına aracılık eder. • Kan çeşitli ürünlerden oluşur. • Dolaşımdaki kan “Tam Kan” olarak adlandırılır. • Tam Kan= eritrosit ve plazmadan oluşur. – Diğer kan ürünleri ise bunlardan elde edilir. Eritrosit (RBC) nedir? • Kandaki hücrelerin çoğunluğu eritrositlerdir. • RBC hemoglobin içerir. • Hb kana kırmızı rengi veren bir proteindir. • RBC temel rolü; oksijen taşıyarak organların hasar görmesini engellemektir. Platelet (trombosit) nedir? • Trombositler (PLT) vücutta bulunan renksiz, düzensiz şekildeki cisimciklerdir. • PLT’lerin primer fonksiyonu yaralanan damar duvarında agregat oluşturarak kanamayı önlemektir/durdurmaktır. • Kan pıhtılaşmasına ilave olarak PLT’ler, inflamasyon ve yara iyileşmesine de katkıda bulunurlar. Beyaz kan hücreleri (lokosit) nedir? • Beyaz kan hücreleri (WBC= lokosit) vücutta dolaşan bakteri ve virüslere karşı koruyucu fonksiyonları olan hücrelerdir. • Farklı tiplerde WBC’ler vardır: – Granülositler, makrofajlar ve lenfositler. – Lenfositler immün savunmaya yardım ederler. • Ayrıca, WBC bazı virüs ve bakterileri de taşıyarak hastalık etkenini bulaştırabilirler. Plazma nedir? • Plazma bir protein-tuz solusyonudur. Diğer kan komponentleri için taşıma mediumu görevi yapar. – RBC, WBC ve PLT plazmada bulunur. • Plazma %90’ını sudan oluşan berrak renkli bir sıvıdır. • Plazma pıhtılaşmaya, infeksiyonla savaşa, kan basıncının idamesine ve immuniteye yardım eder. İlave olarak, minerallerde içerir (sodyum ve potasyum). RBC, WBC ve PLT Ne kadar kan hacmine sahibiz ? • Ortalama, bir erişkin dolaşımında yaklaşık 5 litre kana sahiptir. • Total kan volümü vücut kitlesi ile hesaplanır. Kategori mL/kg Kan volümü Erişkin Erkek 70 mL/kg 90 kg = 6300 mL Erişkin Bayan 70 mL/kg 60 kg = 4200 mL Çocuk 80 mL/kg 30 kg = 2400 mL Yeni doğan bebek 85-90 mL/kg 3 kg = 255-270 mL KAN GRUP ANTİJENLERİ • Günümüzde, insanda 29 kan grubu sistemini içine alan 600’den fazla kan grubu antijeni serolojik olarak tanımlanmıştır. • Karbonhidrat yapısında antijenler= • ABH (ABO), Lewis, P ve I • Protein yapısında antijenler= • Rh, MNS, Kell, Lutheran, Kidd, Duffy, Xg • Biyokimyasal yapısı halen bilinmeyenler= • Diego, Colton, Er Major kan grupları nelerdir? Kan grubu Insidans (%) Beyaz ırk O 45 A 40 B 11 AB 4 Rh(D) Pozitif 85 Rh(D) Negatif 15 Kan nasıl verilir (donasyon)? • Vericinin sağlığı değerlendirilir ve vücut ısısı ve Hb düzeyi ölçülür. • Hemşire intravenöz bir iğne aracılığıyla bir plastik torbaya kanı toplar. • Donasyon hız yaklaşık 10-12 dakikadır. • Donasyon için kullanılan tüm aletler dispozıbldır. Sadece bir donör için kullanılır ve ondan sonra atılırlar. Donör Testleri anti-HIV1/2 ABO/Rh HBsAg Antikor tarama (IAT) anti-HBc anti-HCV Sifilis antikorları (VDRL) Kan vericisi (donorü) Kim kan verebilir ? Yaş: 17. – 71. yaş (düzenli donor) 17. – 61. yaş (ilk kez donor) Vucut ağırlığı: En az 50 kg Hemoglobin/Htk: ≥12.5 gr/dL and ≥ 38% Donasyon sıklığı: RBC için 56 gün Sağlık durumu: Sağlıklı görünümde ve kendini iyi hissediyor. Tarama: Donasyon zamanında bir çok sorudan oluşan donor değerlendirmesini geçmek zorunda: Eğer donor Diş muayenesi olmuşsa: Nezle, grip veya boğaz ağrısı: Kulak deldirme/ vücut dövme : Donor beklemek zorunda Viziteden 3 gün sonra tam iyileşecek 6 ay Donasyon Sıklığı – Tam kan veya aferez RBC: 56 gün – Çift doz aferez RBC: 112 gün – Platelet: 2 gün, haftada 2’yi ve yılda 24 kez geçmemeli – Plazma: 28 gün – Erkekler yılda 4, kadınlar 3 kez Tam Kan verebilir Transfüzyon öncesi testler Kan Komponentleri Düşük Devirde Santrifüj Tam Kan 500 mL 250 mL PLT zengin PLT zengin Plazma Plazma RBC 1-6oC Yüksek Devirde 250 mL Santrifüj TDP -18oC Platelet 20-24oC 50 mL 4oC çözünme Kriyo -18oC 15 mL 200 mL KPP -18oC Kan Komponentleri Kan Komponentleri hazırlama Tam Kan • Taze tam kan= Vericiden alınan tam kanın saklama dolabına girmeden 6-8 saat içinde hastaya verilmesidir. • Tam kan: 1-6C’de 35-42 gün saklanır (koruyucu solüsyona bağlı olarak). • Hacim: 450-500 ml • İçerik: – RBC: 200 ml – Plazma:250 ml – WBC (10e9) ve PLT – Antikoagülan (63 ml) • Endikasyon: Pediatri hastalarda Exchange, açık kalp cerrahi operasyonları, fazla miktar kanama (total kan volümünün %30 üzeri) ERİTROSİT SÜSPANSİYONU Eritrosit süspansiyonu • Saklama: – +2/+6 ºC arasında, alarmlı, ısı kontrollü, onaylı bir kan merkezi dolabında saklanmalı • Saklama süresi 21–42 gün arasında değişir • İnfeksiyon riski: – Sterilize edilmediğinden plazma ya da hücrelerde bulunabilecek HIV 1/2, HBV, HCV, diğer hepatit virüsleri, sifiliz, malarya ve Chagas hastalığını tarayan rutin testlerle saptanamayan herhangi bir ajanın bulaşı mümkündür Eritrosit süspansiyonu • Uygulama prensipleri: – ABO ve Rh uygun olmalı – Transfüzyon öncesi CM testi yapılmalı – Buzdolabından çıkarıldıktan sonra 30 dk içerisinde transfüzyona başlanmalı – Kan torbasına asla herhangi bir tıbbi ilaç eklenmemeli – Transfüzyon 4 saat içinde bitirilmeli – 1Ü RBC süspansiyonu= Htk % 3, Hb 1g/dL arttırır Eritrosit süspansiyonu • Derin ve semptomatik anemisi olan hastaların tedavisinde – Eritrosit süspansiyonu tercih edilmeli • Tam kan kullanılmamalı – Hb seviyeleri temel alınarak transfüzyon yapılmamalı – Hb değeri 10 gr/dL üzerinde olan olguların çoğunda transfüzyon ihtiyacı olmazken, 7 gr/dL ve altında olan olguların ise büyük kısmı transfüzyona gereksinim duyarlar – Kan yapımı için temel yapı taşları olan demir, vitamin B12 ve folik asit eksikliği varsa mutlaka yerine konmalı Yıkanmış Eritrosit Süspansiyonu • Tanım= – Steril SF ile yıkanarak plazma, trombosit ve lökositlerinin önemli oranda uzaklaştırılmış RBC süspansiyonu • Amaç= – Plazma, trombosit ve lökositleri önemli oranda uzaklaştırmak • Lökositlerin %70–95’i uzaklaştırılmakta • %3–30 oranında eritrosit kaybı olmakta • Endikasyon: – Ig A eksikliği – Anafilaksi veya ciddi alerjik reaksiyon – T-Aktivasyon sendromu Transfüze edilen lökositlerin istenmeyen olası etkileri Alloimmünizasyon o Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonları (FNHTR) o Trombosit transfüzyonuna refrakterlik o Graft rejeksiyonu o Eritrosit yaşam süresinde kısalma Graft-vs-host hastalığı (GVHH) Transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) İmmünmodülasyon o GVHH o Virus aktivasyonu (örnek: HIV–1) o Bakteriyel infeksiyon o T ve NK hücre fonksiyonlarında immunsupresyon o Malignite nüksü İnfeksiyöz hastalık o Sitomegalovirus (CMV) o İnsan T lenfotropik virus (HTLV–I/II) o Epstein-Barr virus (EBV) o Toxoplazma Gondii o Yersina Enterokolitika Lökosit Azaltma • Filtrasyon yöntemi tercih edilir – Lökositler %99,9 (4-log) oranında arındırılabilir – <5x106 (ABD) veya <1x106 lökosit (AB) – Depolama öncesi uygulanan filtrasyon işlemi; • Lökositlerden salınan sitokinlerin birikimi de önlenebilir • Yatak başı uygulanan filtrasyon işlemine göre daha etkin • Endikasyon: – Kronik transfüzyon gereksinimi olan hastalar • Aplastik anemi, hemoglobinopati, hematolojik malignite vb – En az iki ve üzerinde belgelenmiş FNHTR tespit edilen hastalar – Hematopoetik kök hücre ve solid organ nakli adayları – CMV (-) hastalar Lökosit azaltılması istenen durumlar 1. Kök hücre alıcıları: Kemik iliği veya periferik kan 2. Akut lösemiler 3. Kronik lösemiler 4. Aplastik anemi 5. Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları 6. Konjenital immün yetmezlik sendromları 7. Kök hücre nakli yapılmasının söz konusu olabileceği hematolojik malignite, solid tümör, ciddi aplastik anemi, hemoglobinopati hastaları HANGİ Kan Ürünlerini ? NEDEN Işınlatmalıyım ? • Amaç: – Transfüzyonla ilişkili GVHH önlemek Işınlanması gereken ürünler: Tam kan RBC süspansiyonu Trombosit süspansiyonu Granülosit süspansiyonu Işınlanması gerekmeyen ürünler: TDP ve KRİYO Işınlanmış kan ürünü kullanımı Allogeneik kök hücre alıcıları o Hazırlama rejiminden–nakil sonrası 6 ay veya kronik GVHH yokluğunda lenfosit sayısı >1x109/L olana kadar Allogeneik kök hücre vericileri Otolog kök hücre nakli hastaları o Kök hücre toplanmasında 7 gün önce-nakil sonrası 3 aya kadar HLA uygun vericilerden alınan kan ürünü 1. veya 2. derece akrabalardan alınan kan ürünü Hematolojik malignite (akut lösemiler, kronik lösemiler, MDS) Hodgkin hastalığı o Tedavinin her hangi bir aşamasında Pürin analogları ile tedavi edilen hastalar o Fludarabin vb tedavinin herhangi bir aşamasında Konjenital immün yetmezlik hastaları İntauterin transfüzyonlar TROMBOSİT SÜSPANSİYONU TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • Trombosit transfüzyonunda belirleyici özellikler; – 1) Hastanın trombosit sayısı – 2) Hastanın klinik tablosu – 3) Kanama varlığı – 4) Hasta trombositlerinin fonksiyonel durumu TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • 1) Hastanın trombosit sayısı – Trombosit sayısı= 20109/L’nin üstünde • Spontan kanama riski düşük – Trombosit sayısı= 10109/L’nin altında • Spontan ciddi düzeyde kanamalar – Trombosit sayısı= 5109/L’nin altında • Spontan öldürücü kanamalar TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • Trombosit transfüzyonunda belirleyici özellikler; – 1) Hastanın trombosit sayısı – 2) Hastanın klinik tablosu – 3) Kanama varlığı – 4) Hasta trombositlerinin fonksiyonel durumu TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • 2) Hastanın klinik tablosu= Risk faktörleri – Yüksek ateş – İnfeksiyon – Sepsis – İlaçlar (amfoterisin, vankomisin, ATG, INF) – Eşlik eden başka kanama bozukluğu, DIK – Ağır mukozit • Risk faktörleri bulunmayan hastalarda: – Eşik değer= 10109/L • Risk faktörleri bulunan hastalarda: – Eşik değer= 20109/L TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • 2) Hastanın klinik tablosu= • Uygulanacak cerrahi veya invaziv işlem: – İntrakraniyal girişim – Göz gibi hassas bölgelere müdahale » PLT = 100 109/L’nin üzerine çıkarılmalı – Major cerrahi » PLT = 50 109/L’nin üzerine çıkarılmalı TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • Trombosit transfüzyonunda belirleyici özellikler; – 1) Hastanın trombosit sayısı – 2) Hastanın klinik tablosu – 3) Kanama varlığı – 4) Hasta trombositlerinin fonksiyonel durumu TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • 3) Aktif kanama varlığı= 9 – PLT = 5010 /L üzeri TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • Trombosit transfüzyonunda belirleyici özellikler; – 1) Hastanın trombosit sayısı – 2) Hastanın klinik tablosu – 3) Kanama varlığı – 4) Hasta trombositlerinin fonksiyonel durumu TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • 4) Hasta trombositlerinin fonksiyonel durumu; • Aplastik anemilerde eşik değer = – 5-10109/L • İmmun trombositopeni= – <5 109/L bile fonksiyonel TROMBOSİT ENDİKASYONLARI • 1. Trombositopeni: – Kanaması veya pıhtılaşma bozukluğu yoksa PLT<10.000/mm3 – Kanaması olmayan fakat Pıhtılaşma bozukluğu olanlarda PLT<20.000/mm3 – Kanaması olan, DIK gelişen, cerrahi bir işlem uygulanacak hastalarda PLT<50.000/mm3 – Göz veya beyin ameliyatı yapılacak hastalarda PLT<100.000/mm3 – Masif kan transfüzyonu yapılan olgularda PLT <30.000/mm3 • 2. Trombositopati: – Kanaması olan • Konjenital trombosit fonksiyon bozukluğu • İlaçlar (aspirin, tiklodipin vs) • Kardiak by-pass • Karaciğer ve böbrek yetmezliği TROMBOSİT KONTRENDİKASYONLARI – Ciddi kanama yoksa (SSS kanaması): • TTP • HIT Kontrendikedir TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • Random donör trombosit süspansiyonu= – Bir ünite tam kandan santrifüjleme yöntemi ile hazırlanırlar • Aferez trombosit süspansiyonu= – Bir donörden aferez işlemi 3 x 1011 ve üzerinde trombosit içeren ürün toplanmasıdır TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • Ünite: – Tek donör ünitesi: ~ 5–6 x1010 trombosit içerir – 4-6 donörden havuzlanmış ünite: ~ 3 x1010 trombosit içerir • İnfeksiyon riski: – Bakteriyel kontaminasyon riski yüksektir • Havuzlanmışlarsa risk daha da artar (%1) • Saklama: – +20–24ºC’de ajitasyonda/ yatay sallanarak 5 güne kadar – Daha uzun süreli saklama bakteriyel proliferasyon ve septisemi riskini artırır TROMBOSİT SÜSPANSİYONLARI • Dozaj: – Terapötik doz = 1 ünite/10 kg (~ 4–6 ünite) (1 aferez ünitesi) – Bir ünite = trombosit sayısını 5–10 109/L arttırmalı – Havuzlanmış bir ünite veya aferez ürünü= 20–40 x109/L arttırmalı • Uygulama prensipleri: – ABO ve Rh uygun trombosit süspansiyonu verilmeli – Transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma testi gerekmez – Trombositler asla buzdolabına konmamalı – Havuzlanmışlarsa 4 saat içerisinde kullanılmalı – 30 dakika -1 saat içinde infüze edilmeli Aferez trombosit süspansiyonları Hacim (mL) Trombosit Sayısı (x1011) Lökosit Sayısı (x106) pH 150–300 3 x1011 <5 x106 (ABD) 6.8–7.4 <1 x106 (AB) Isı (°C) Raf ömrü (gün) 20-24°C sürekli, hafifçe, Ajitatörde sallama 5 gün Aferez trombosit süspansiyonları • 1) HLA immünizasyonu nedeniyle random donör trombosit süspansiyonlarına yanıtsız olan hastalarda – HLA veya cross-match uygun aferez trombosit süspansiyonları önerilmektedir • 2) Yoğun trombosit transfüzyonuna gereksinim duyulan hasta gruplarında • Fazla sayıda donöre maruziyeti önlemek için • Transfüzyon ile bulaşan hastalıklardan korumak için yaygın olarak aferez trombosit süspansiyonları kullanılmaktadır Aferez vs. Random trombosit süspansiyonları • Alloimmünizasyon sıklığı • Uzun dönem trombosit desteği gereken hastalarda transfüzyon sıklığı • Etkinlik Bakımından anlamlı farklılık göstermemektedir. Trombosit refrakterliği • Trombosit transfüzyonuna yetersiz yanıt; – A) İmmün nedenler; • Trombosit antijenlerine veya HLA karşı yönelmiş olan alloantikorlar – B) İmmün olmayan nedenler; • Mikroanjiyopatik hemolitik anemi • DIK • Koagulopati • Splenomegali • Yüksek Ateş • İnfeksiyon • İlaçlar (amfoterisin, vankomisin, ATG, INF) Trombosit refrakterliği • A) Alloimmünizasyon olasılığı yüksek= – Transfüzyondan sonra ilk 1 saat CCI değeri= • <7.5–10x109/L ise • B) Non-immün refrakterlik= – Transfüzyondan sonra ilk 1 saat CCI değeri= • >7.5–10x109/L fakat – Transfüzyondan 24 saat sonra CCI değeri= • <4.5x109/L – Bu hastalar daha yüksek doz veya daha sık aralıklarla trombosit transfüzyonu yapılmasından fayda görebilir Trombosit refrakterliği • Ülkemizde refrakter olguların tedavisi zorluk oluşturmaktadır: – Çünkü: • • • • Düzenli donasyonda bulunan kişi sayısı az Verici kayıtları düzenli değil Verici HLA kayıtları yok Cross-match çalışmaları uzun zaman almakta (veya yapılmamakta!) • Bu nedenle ÖNLEYİCİ GİRİŞİMLER çok daha önemlidir= – Riskli hastalarda lökosit filtreleri ile lökosit azaltılmış trombosit süspansiyonları kullanılmalı TAZE DONMUŞ PLAZMA Taze donmuş plazma • İçerik: – 400 mg fibrinojen – 1 IU/mL pıhtılaşma faktörleri – Diğer plazma bileşenleri • Endikasyon: – Multipl pıhtılaşma faktör eksiklikleri • Kronik karaciğer hastalığı • Kumadin aşırı dozu • Masif transfüzyon • Yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu – Trombotik trombositopenik purpura (TTP) Taze donmuş plazma • Dozaj: 10–20 mL/kg • Uygulama prensipleri: – ABO uyumu olmalı – Rh uyumu aranmaz – Transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma testi gerekmez – Kullanılmadan önce plazma eritici cihazlar ile 30–37°C arasında eritilmeli – Eritildikten sonra 6 saat içinde kullanılmalı (Labil pıhtılaşma faktörleri hızla parçalanır) – Çözündükten sonra +2 ile +6ºC arasında 24 saat saklanabilir – Isıtılan plazma tekrar dondurulup kullanılmamalı – Işınlama ve filtrasyon önerilmez Taze Donmuş Plazma: Kullanılmaması Gereken Durumlar • Volüm genişletmek amacıyla • Yalnızca uzamış PT/aPTT değerlerini düzeltmek amacıyla • Heparin etkisini tersine çevirmek • Spesifik faktör konsantrelerinin varlığında (FVIII ve FIX) • Nütrisyonel destek amacıyla • Kardiyopulmoner bypass sonrası profilaktik amaçla • Protein kaybını yerine koymak amacıyla • AT-3 eksikliği durumunda (spesifik konsantresi var) KULLANILMAMALIDIR! KRİYOPRESİPİTAT Kriyopresipitat • İçerik: – Fibrinojen: ~ 200 mg/torba – FVIII: ~ 100 Ü/torba – vWF: ~ 100 IU/torba – FXIII: ~ 50 IU /torba • Endikasyon: – Hipofibrinojenemi/ Disfibrinojenemi – FVIII eksikliği – FXIII eksikliği – Von Willebrand hastalığı – Üremik trombositopati Kriyopresipitat • Dozaj: 1 torba/10 kg • Uygulama: – ABO uygun ürün kullanılmalı – Rh uyumu aranmaz – Transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma testi gerekmez – 37°C’de plazma çözücülerde çözdürülür – Eritildikten sonra 6 saat içinde infüze edilmeli – Havuzlanmış ise 4 saat içinde kullanılmalı – Isıtılan ürün tekrar dondurulup kullanılmamalı – Işınlama ve filtrasyon önerilmez GRANÜLOSİT SÜSPANSİYONU Granülosit süspansiyonu • Tanım: – Tek bir donörden aferez ile hazırlanan > 1 x 1010 granülosit süspansiyonudur • İçerik: – Değişik miktarda lenfosit, trombosit ve eritrosit de içerir • Saklama: – 20-24°C’de 24 saat saklanabilirler • Endikasyon: – Gram negatif sepsisi (mantar infeksiyonu) olduğu gösterilmiş + – Mutlak nötropenik (nötrofil sayısı <500/l) + – Antibiyotik ve diğer tedavilere yanıt alınamamış + – Kemik iliğinde hipoplazi ve Kİ fonksiyonlarının geri dönüş şansı olan hastalar Granülosit süspansiyonu • Dozaj ve tedavi süresi: – En az 4 gün, >1-4 x 1010 granülosit transfüzyonu > • Uygulama prensipleri: – ABO ve Rh uygun ürün kullanılmalı – Transfüzyon öncesi eritrosit uygunluk testleri yapılmalı – Işınlanarak verilmeli – Standart 170 µ’luk kan filtresi kullanılmalı – Mümkün olduğu kadar çabuk transfüze edilmeli (<6 saat) ÖLÜM VEYA CİDDİ KOMPLİKASYON NEDENLERİ Akut transfüzyon reaksiyonları Post transfüzyon purpura Akut akciğer hasarı Transfüzyonla geçen infeksiyonlar Gecikmiş transfüzyon reaksiyonları Yanlış transfüzyon Williamson; BMJ 1999 DİKKAT ! • Kan ürünü ile birlikte verilen formda – – – – – Ünite numarası Komponentin adı, son kullanma tarihi Alıcının adı-soyadı ve dosya numarası Alıcı ve vericinin ABO ve Rh grupları Karşılaştırma sonuçları bulunmalı • Hata Ölüm • Doğru hasta, doğru etiket, doğru ürün • Kan ürünü ile beraber mutlaka “cross-match” kağıdının kontrol edilmesi Kan ürününü kan merkezinden aldım. Ne kadar sürede kullanmalıyım? • RBC/ Tam kan: – Oda ısısında = 4 saat içinde – Buzdolabında = 24 saat içinde • Trombosit süspansiyonu: – Oda ısısında = 5 günde • Granülosit süspansiyonu: – Oda ısısında = 24 saat içinde • TDP/KRİYO: – Oda ısısında = 4 saat içinde – Buzdolabında = 24 saat içinde DİKKAT! Transfüzyon Öncesi Kan Torbasının Kontrolü ÖNEMLİ Transfüzyon öncesi mutlaka gözle kontrol edilmeli: • Kaçak, pıhtı, hemoliz varlığı yönünden kontrol edilmeli – Sızıntı olan, hemoliz gözlenen, içinde büyük partiküller veya pıhtı olan ürünler kullanılmamalı • Renk değişimi olan ürünler kullanılmamalı – Eritrosit süspansiyonu koyu-kırmızı, trombosit sarı-açık çilek, granulosit koyu-pembe renginde olmalı Kan ürünleri depolama özellikleri Ürün RBC/tam kan Dondurulmuş RBC Yıkanmış RBC PLT WBC TDP CRYO Depolama 35 gün (CPDA-1) 42 gün (additive solüsyonla), 1-6ºC -65ºC’de 10 yıl Çözündükten sonra 24 saat 1-6ºC’de 24 saat 20-24ºC’de 5 gün 20-24ºC’de 24 saat -18ºC’de 1yıl Çözündükten sonra 1-6 ºC’de 6 saat -18ºC’de 1 yıl, çözündükten sonra 20-24ºC’de 6 saat, havuzlanmışsa 4 saat Kan Komponentleri ile birlikte HANGİ ÜRÜNLER VEREBİLİRİM ? • Kan Komponentleri ile birlikte verilebilecek sıvılar: – %0.9 NaCl – ABO uyumlu plazma – %5 albumin • Kan Komponentleri ile birlikte verilmemesi – 5% dekstroz – Ringer laktat – İntravenöz ilaçlar gereken sıvılar: Kan Komponentlerinin Verilme Hızı ve Şekli • Bakteriyel kontaminasyon riski nedeniyle – Eritrosit ve Granülosit = 1 - 2 saat – Trombosit = 0.5 - 1 saat – Plazma = 4 saat içinde infuze edilmelidir • Yavaş verilmesi gereken durumlarda= – Pediatrik torbalara bölünerek en geç 4 saat içinde verilmeli • Kan pıhtıları ve diğer birikmiş parçaların uzaklaştırılması için 170 μ’luk standart kan filtreleri kullanılmalı • Vital bulgular transfüzyondan önce, 15. dk ve 60 dk da bir ölçülmeli KAN ÜRÜNÜ NE ZAMAN ISITILMALIDIR ? 1. Bebeklerde exchange transfüzyon 2. 15 mL/kg/saat üzerinde transfüzyon yapılan çocuklar 3. >50 mL/kg/saatten hızlı ve fazla sayıda transfüzyon gereksini olan erişkinler 4. Masif transfüzyon – Kc transplantasyon operasyonu 5. Soğuk aglütinin hastalığı 6. Kriyoglobulinemi ISITILMIŞ KAN ÜRÜNÜ • Amaç: – Hızlı verilen çok sayıda soğuk kanın kardiak arrest riskini önlemek • Uygun kan ısıtıcıları kullanılmalı – Isının moniterize edildiği su banyosuna monte edilmiş sarmal plastik tüpler – Düz plastik kan torbası temasda olan elektrikle ısıtılmış tablalar • DİKKAT !!! – Musluk suyu altında, hasta yatağında, hasta yakınının vücudunda veya kalorifer üzerinde ısıtılmamalı – Sıcak suda immersiyon ile ısıtılmamalı – Mikrodalgada ısıtılmamalı TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI WHO- AKUT TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI • Tanım= • Transfüzyon sırasında veya ilk 24 saat içinde izlenen yan etkiler Hafif Orta • Ürtiker - FNHTR Ciddi - Akut hemoliz - Bakteriyel kontaminasyon - Sıvı yüklenmesi - Anaflaksi - TRALI Transfüzyona bağlı ölüm nedenleri – ~%15 Bakteriyel kontaminasyon • %75 PLT • %25 RBC – ~ %14 Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu – ~ %13 TRALI (FDA 2005 verileri) AKUT HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu • Tanım= • Nakledilen RBC’lerin immün aracılıklı yıkımıdır • Sebep= • En sık *AB0 uygunsuz kan transfüzyonu (anti-A, anti-B) • anti-kell gibi ABO dışı diğer potent antikorlar • Nadiren, transfüzyonla birlikte uygunsuz sıvıların verilmesi • Mortalite: ~ %10-20 • ABY, DIK, Şok KLİNİK Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu- • Transfüzyona başlanmasından hemen sonra • Ani gelişen – Anksiyete, ateş, titreme, sırt ağrısı, bulantı/kusma, başta dolgunluk hissi, yüzde kızarma, ekstremitelerde karıncalanma hissi, yan ağrısı, bronkospazm, nefes darlığı, siyanoz, takikardi ve hipotansiyon (ŞOK) • Operasyonda sırasında – Aşırı kanama ve yaygın sızıntı – Açıklanamayan hipotansiyon ve takikardi Akut Hemolitik transfüzyon reaksiyonu- Laboratuar • • • • İntravasküler hemoliz bulguları: Serum LDH = artma Serum haptoglobin = azalma İnd. Bil = artma Plazma serbest Hb= Hemoglobulinemi İdrar Hb= Hbüri/ Hemosiderinüri (+) Akut DIK bulguları: – aPTT/ PT = yükselme – Fibrinojen = azalma – D-Dimer = artma – Trombositopeni İmmun hemoliz bulguları: – DAT (+) – IAT +/ABY bulguları: – BUN/Cr= artma – Oliguri/anüri Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu şüphesi var: NE YAPMALIYIM ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hemen transfüzyona son verilmeli Doğru hastaya doğru ünitenin verildiği kontrol edilmeli (kayıt/ünite kontrol) Hastadan idrar örneği ve hem hasta hem de verilen kandan yeterli miktarda kan örneği alınmalı Kültür için laboratuara kan örneği gönderilmeli Hemoliz varlığını belirlemek için testler yapılmalı • Hb/ PLT sayımı, LDH, bilirubin ve Haptoglobin düzeyi • Coombs testi • Plazma ve idrarda Hb tayini Koagülasyon testleri çalışılmalı (erken dönemde normal) • aPTT/ PT, fibrinojen düzeyi, FYÜ (D-dimer) Kan merkezine kan örneği gönderilmeli • Verilen üniteden ABO tip tayini • Donor üniteden antikor tarama • Verilen ünit ile alıcı serumunun (transfüzyon sonrası serum) cross-match • DAT Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu Gelişti NASIL TEDAVİ EDEBİLİRİM ? 1. Transfüzyona hemen son verilmeli (Reaksiyonun şiddeti; doz bağımlıdır) 2. Bol sıvı ve diüretik verilerek ABY önlenmeye çalışılır • 3. Furosemid veya mannitol Bikarbonat: verilerek idrarın alkali yapılması (idrar pH >7.0), hemoglobinin asit hematin şeklinde distal tübe çökmesini önleyebilir 4. Koagülopati gelişmiş ise tedavi edilmelidir: PLT, TDP/KRİYO 5. Ağır olgularda yüksek doz steroid, oksijen, dopamin gerekebilir 6. ABY durumunda: Hemofiltrasyon ve hemodiyaliz 7. Son çare olarak RCE ile uyumsuz eritrositlerin sayısı azaltılabilir Febril Non- Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları (FNHTR) FNHTR - Tanım= • Transfüzyon sırasında veya birkaç saat içinde (0.5-2 saat) titremeyi takiben ortaya çıkan yüksek ateş (≥1°C) - Sebep= - Trombosit, lökosit antijenleri ve plazma proteinlerine karşı gelişen immün reaksiyonlar ve TNF, IL-1, IL-6, PGE2 gibi sitokin artışı - Tanı= Ateş yapan diğer nedenlerin dışlanması ile konur - Hemoliz - Bakteriyel kontaminasyon - TRALI Transfüzyon sırasında ateş gelişti NE YAPMALIYIM ? 1. Aksi ispat edilene kadar transfüzyon reaksiyonu olarak kabul edilmeli 2. Transfüzyona ara verilmeli 3. Öncelikle ateş nedeni sorgulanmalı • 4. FNHTR, akut hemoliz, bakteriyel kontaminasyon, akut akciğer hasarı Transfüzyona devam etmeden önce hemolitik reaksiyon ve bakteriyel kontaminasyon olasılığından mutlaka uzaklaşmak gerekli 5. Başka bir neden düşünülüyorsa ileri tetkik yapılmalıdır ve transfüzyon devam edilmemeli FNHTR : Nasıl tedavi edebilirim? • Antipiretikler • Asetaminofen, NSAİİ vb • Aspirin kullanılabilir • Trombositopenik hastalarda kullanılmamalı • Şiddetli reaksiyonlarda transfüzyon durdurulmalı • Aşırı titreme olursa meperidin verilebilir • Anti-Histaminikler KULLANILMAMALIDIR FNHTR: Nasıl önleyebilirim? •Kan ürünündeki lökosit azaltılması • 2 den fazla FNHTR gözlenen kişilere sonraki transfüzyonda lökositten fakir kan ürünleri verilmeli • Depolama öncesi filtrasyon (in-line): lökositlerin sitokin üretmeden önce üründen uzaklaştırılmasını sağlar • Aferez yöntemi ile elde edilen lokosit azaltılmış ürün kullanımı • Buffy coat yöntemi ile hazırlanan kan ürünü kullanımı •Lökosit sayısı az ve dolayısıyla sitokin üretimi de azdır Bakteriyel Kontaminasyon (SEPSİS) Transfüzyonla ilişkili bakteriyel sepsis TANI – Transfüzyonu takiben 4 saat içinde aşağıdaki bulgu ve belirtilerin varlığı: • Ateş= ≥ 39°C (≥ 2 °C artması) • Takikardi= 120/dk yada 40/dk artış • Kramp/katılık • Bulantı-kusma • Takipne = 28/dk • Bel ağrısı • Sistolik KB azalması yada artması (30 mmHg ↓ yada ↑) Bakteriyel Kontaminasyon Şüphesi Var: NE YAPMALIYIM? • Transfüzyon hemen durdurulmalı • Kan ürününü bakteri yönünden kontrol edilmeli – Kan torbasının dış görünüşü – Mikroskobik inceleme (Gram boyama) – Ph/Glukoz tayini • Kan kültürü alınmalı • Acil tedavi başlanmalı – Geniş spektrumlu IV antibiyotik Bakteriyel kontaminasyon NASIL ÖNLENEBİLİR? 1. Donasyon kurallarına uyulması 2. Saklama ısısının optimizasyonu 3. Saklama zamanının sınırlandırılması 4. Üniversal lökosit redüksiyonu 5. Endikasyonunda ürün kullanmak 6. Eritrosit ve trombosit için transfüzyon hedeflerini azaltmak 7. Aferez ürünleri kullanmak 8. Bakteri tespit sistemlerinin kullanılması 9. Patojen inaktivasyon yöntemleri Transfüzyonla İlişkili Akut Akciğer Hasarı (TRALI) Transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı •Klinik: •Transfüzyondan sonraki ilk 6 saat içinde ani gelişen dispne, takipne, ateş ve siyanoza, hipotansiyon ve akciğerlerde yaygın infiltratif görünüm eşlik eder Mortalite = %5-25 • Sebep: •Vericinin plazmasında bulunan HLA veya granülosit spesifik antijenlere karşı antikorlardır (Lökoaglütininler) •Predispozan klinik durum •Kan ürünü transfüzyonu (Plazma içeren) •Antijen antikor etkileşimi •Pulmoner endotelyal aktivasyon ve Nötrofil sekestrasyon Transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) • Aglütine olmuş lökositlerin pulmoner dolaşımda sekestre olması ve takiben kompleman sisteminin aktive olmasına bağlı olarak gelişen akut akciğer hasarı • Radyolojik olarak pulmoner ödemi taklit eden infiltrasyon dikkati çeker TRALI (Konsensus tanımı- 1994 ) 1. Akut başlangıç 2. Hipoksemi – PaO2/FIO2 < 300 mm Hg veya – Oda havası solurken oksijen satürasyonu < %90 3. Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon 4. Dolaşım yüklenmesine ait bulgu olmaması Transfüzyonla ilişkili akciğer hasarı (NHLBI çalışma grubuna göre tanım) • Transfüzyon öncesi TRALI bulguları olmayan hastada: – Transfüzyon sonrası 6 saat içinde TRALI bulguları gelişmesi ve – Bir veya daha fazla TRALI risk faktörü bulunması • • TRALI risk faktörleri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ağır sepsis Şok Multipl travma Yanık Akut pankreatit Kardiyopulmoner bypass İlaç zehirlenmeleri Septik şokta risk % 40’lara varabilirken kardiyopulmoner bypass ile birliktelik % 2 civarındadır Akut akciğer hasarı: Tedavi • Pulmoner ödem ve hipoksiye yönelik destekleyici önlemler alınmalı – Solunum desteği ve oksijen – Kan gazlarının yakın takibi – Ağır olgularda mekanik ventilasyon • %70 olguda ihtiyaç var • Bu hastalar yüksek doz steroidden yarar görebilirler ANAFLAKTİK ve ALERJİK reaksiyonlar Anaflaksi • Nadir, hayatı tehdit eden akut komplikasyondur • Sebep= • Ig A eksikliği olan kişilere IgA içeren kan ürünü verilmesidir • Klinik= • Anaflaksi transfüzyon başladıktan çok kısa bir süre sonra başlar • Birkaç ml plazma verilince dahi görülebilir • Ateş genellikle yoktur •Tedavi= • İnfüzyona son verilmeli • ACİL anaflaksi tedavisi yapılmalı: adrenalin, antihistaminik, steroid • Korunma= • Yıkanmış kan ürünü kullanılmalı • IgA eksikliği olan kişiden kan ürünü kullanılmalı Alerjik reaksiyon (ürtiker) • Sebep= Plazma proteinlerine karşı reaksiyon sonucu gelişir • Plazma ve trombosit süspansiyonunda daha sıktır • Klinik= •Döküntü ve kaşıntı ile karakterizedir: ATEŞ yoktur • Tedavi= • Antihistaminik • Transfüzyonun kesilmesine gerek yoktur • Önleme= • Tekrarlayan vakalarda transfüzyon öncesi anti-histaminik verilmelidir Graft versus host hastalığı Kanda bulunan “T lenfositler” bu reaksiyona neden olabilir. Yaklaşık 1/750.000 transfüzyonda görülebilir. Genelde 4-30 gün içinde gelişir: Ateş, ciltte eritem, karaciğer ve böbrek yetmezliği, pansitopeni gözlenebilir. Çoğunlukla ölümcül seyreder. HLA uygun akrabalardan yapılan transfüzyonlarda daha sıktır. Korunma: Böyle bir risk taşıyan alıcılara (İmmün yetmezlik, lösemi, hodgkin, yenidoğan, 1. derece akraba) verilen kan ürünleri ışınlanmalıdır. Post transfüzyon purpura Sebep: trombositlere karşı gelişmiş antikorlar olaydan sorumludur. Transfüzyondan 5-12 gün sonra görülür. Trombositopeni, kanama ve purpuralarla kendini gösterir. Tedavi: Trombosit transfüzyonu genelde etkisizdir. IV İmmünglobülin, Plazma değişimi, steroid Korunma: Sonraki transfüzyonlarda lökositten fakir ürünler transfüze edilir. HEMOSİDEROZİS • Transfüze edilen her ünite eritrosit 150-250 mg kadar demir içerir (1 ml eritrosit 1 mg demir içerir). • Hemosiderozis kronik transfüzyon gerektiren talasemi ve orak hücreli anemi gibi hastalarda ortaya çıkar. Genelde 20 ünite transfüzyon sonrası oluşmaya başlar. • Demir parankimal dokularda (karaciğer, böbrek, kalp gibi) birikerek organ fonksiyon eksikliğine neden olur. • Bu hastalarda hemosiderozis başlamadan önce demiri bağlayacak şelatör ilaçlar (desferoksamin, deferipron) kullanılmalıdır. İNFEKSİYON ETKENLERİ • • • • • • • • • • • Sitomegalovirüs (CMV) HTLV-1 HTLV-2 Parvovirüs B19 Epstein-Barr virüs Hepatit-A Hepatit B Delta antijeni Hepatit C Hepatit G (GB virüs C) HIV • • • • Yersinia enterocolitica Salmonella Brusella Stafilokoklar • • • • • • • • Klebsiella Serratia Sifiliz Lyme hastalığı Malarya Chagas hastalığı Babesiozis Toksoplazmozis • v-CJD, deli dana hastalığı faltuntas@hotmail.com
