ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU
ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM
DR. AHMET AKÇAY
PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD
Tanım

Üriner sistemin herhangi bir yerinde bir
patojenin kolonizasyonu olarak tanımlanır
İdrar yolu enfeksiyonu

Solunum yolu enfeksiyonundan sonra en
sık görülen enfeksiyondur.
Neden önemlidir?
Böbrek yetmezliği ve KBY gelişimi için
önemli risk faktörüdürler
Genellikle asendan enfeksiyondur.
 Üretra yoluyla mesaneye, rektal floradan,
kolanize perineden kaynak alır
 Sünnetsiz erkeklerde sünnet derisi altında
bakteriyel floradan da kaynak alabilir
 Sistit böbreklerde pyelonefrit yapabilir
 Nadiren hemotojen yolla pyelonefrit gelişir

Koruyucu faktörler
Mesanenin tam ve peryodik
boşaltılabilmesi
 Mesane duvarının antibakteriyel özellikleri
 İdrarda Tamm-Horsfall glikoproteini
 İdrarda salgısal IgA
 İdrar asiditesi

İdrar yolu enfeksiyonu artıran
riskler
Kız cinsiyet
 Sünnet olmama
 Vezikoüreteral reflü
 Arkadan öne temizlenme
 İşeme disfonksiyonu
 Obstruktif üropati

Üretral girişim
 Konstipasyon
 Nörojenik mesane
 Renal hipplazi, atnalı böbrek, renal
displazi, labial adezyon
 Küvette banyo
 Sıkı giyinme

Çocuk tuvalet eğitimi sırasında kuru
kalmak için idrarını tutmaya çalışır ve idrar
torbası kontraksiyonu düzeni bozulur
 İdrar torbası tam boşalamaz
 Okuldaki tuvalete idrar yapmak
istemedikleri için idrarlarını tutarlar

Klinik
Asemptomatik
 Semptomatik


İYE’nin yaptığı renal hasarın
önlenmesinde ilk ve en önemli
basamak ateşin tespit edilmesidir
Sınıflama
Asemptomatik bakteriüri
 Sistit
 Üretrit (Pyelit)
 Pyelonefrittir

Ciddiyeti
Komplike olmayan
 Komplike: Yapısal veya fonksiyonel
anormallikleri veya üretral kateter gibi
yabancı bir maddenin mevcudiyetiyle
üriner yolun infeksiyonudur

Pratik yaklaşım
İYE
İlk İYE
Düzelmeyen
bakteriüri
Tekrarlayan İYE
Persiste eden
bakteri
Reinfeksiyon
Düzelmeyen bakteriüri
Hiç negatif kültür yok
 Ab dozunun yeterli dozda kullanılmaması
(en sık), duyarlı olmama, malabsorbsiyon
gibi nedenlerle olur ve kültür sonuçlarına
göre yeterli dozda ab le düzelir.


Bakteriyel persistans veya enfeksiyon
tekrarı ise enfeksiyonun steril olduğu
dökümentasyonundan sonra tekrar İYE
görülür
Bakterial persistans



Üriner yolda enfeksiyon kaynağı ortadan
kaldırılmamıştır.
Tedavi sonrası negatif idrar kültürü var ancak daha
sonra aynı patojenle tekrar idrar kültüründe üreme var
Antimikrobiyal ajanlardan kurtulan bölgeler vardır ve
sıklıkla anatomik anormallikten dolayı temizlenemez;



Enfekte üriner taş,
Nekrotik papül,
Yabancı madde (Üretral stent veya kateter)
Reinfeksiyon





Enfeksiyon sonrası idrar kültürü steril
Daha sonra her idrar kültüründe farklı patojenle
İYE
Sıklıkla periüretral kolonizasyon ve fekal
perineal üretral yol
GIS ve üretra arasında fistül
E colinin farklı serotipleriyle olur ve persistan
bakteriüri ile karşabilir
Tekrarlayan enfeksiyonun cerrahi
olarak düzeltilebilen nedenleri









İnfeksiyon taşları
Enfekte nonfonksiyonel renal segmentler
Nefroktomi sonrası enfekte üretral skar
Vesikointestinal veya üretrorektal fistül
Vesikovajinal fistül
İnfekte nekrotik papilla
Tek taraflı medüller sünger böbrek
Enfekte urakus kisti
Enfekte üretral divertikulum veya periüretral gland
1 yaş altında İYE komplike olma olasılığı
yüksektir
 Bu yaş grubunda üriner sistemde anomali
olma olasılığı yüksektir

Asemptomatik bakteriüri





Herhangi bir klinik bulgu olmadan pozitif
idrar kültürünün olmasıdır
Kızlarda daha sıktır
Selimdir ve renal hasar yapmaz.
Birkaç ay içinde kaybolur
Gebelerde asemptomatik bakteriüri tedavi
edilmelidir aksi taktirde semptomatik
bakteriüri gelişir
Sistit









Mesane tutulumu
Dizüri
Sık idrar yapma
Urgency (sıkışarak, acele idrar yapma)
Suprapubik ağrı
İdrar kaçırma
Kokulu idrar
Ateşe neden olmaz
Böbrek hasarı yapmaz
Pyelonefrit





Renal parankim tutulumunu
En ciddi tipidir
İrreverzibil renal hasar
Ateş, yan ağrısı, bulantı, kusma, bazen ishal,
(Yenidoğanlarda zayıf beslenme, irritabilite,
kilo kaybı) pozitif idrar kültürü ve piyüri
mevcuttur.
Pyolonefrit skarla sonuçlanabilir ve
pyelonefritik skar denir

Pyelit: Renal parankimin tutulmayıp pyolenefrit
semptomlarının görülmesi

Akut lober nefrit (Akut lober nefronia): 1 lobdan fazla
renal parankinin tutulmasına denir



Pyelonefrit sekeli veya renal absenin erken evresi olabilir
Renal abse: Pyelonefrit sonrası veya primer
bakteriyemiye sekonder (S. Aerius)
olabilir
Perinefritik abse: Perirenal bölgelerin enfeksiyonlarına
sekonder gelişebilir (Vertebral OM, Psoas absesi) veya
pyelonefritin kapsül dışına yayılmasıyla olur
Ksantagranülomatoz pyelonefrit




Renal infeksiyonun nadir bir tipidir
Dev hücre ve köpük histoisitlerle granülamotoz
inflamasyonla karakterizedir.
Klinik olarak renal kitle veya akut veya kronik
olarak görülebilir
Renal taş, obstruksiyon, Proteus veya E. Coli
enfeksiyonu bu lezyonun gelişmesine katkıda
bulunabilir ve genellikle total veya parsiyel
nefrektomi gerekebilir.
İnfekte idrar inflamatuar ve immünolojik
cevabı stimüle eder.
 Ateşli İYE olan her yaştaki çocukta
pyelonefrit ve renal skar gelişebilir
 Eğer İYE geçiren çocukta 4 yaşında
DMSA normalse daha sonra İYE
nedeniyle pyelonefrit skarı gelişme riski
düşüktür.

İYE patojenleri
Escherichia coli (%80-90)
 B grubu streptokok (YD döneminde en
sık)
 Klebsiella ve Proteus
 Viral (Adenovirus)
 Mantar

Neden E. coli en sık





Bakteri yüzeyinde pili ve fimbrialar vardır
Fimbrialar tip 1 ve 2 olmak üzere 2 tiptir
Tip 1 fimbrialar hedef hücrelere bağlanır ve bu
bağ D-mannozla bloke olur.
Tip 2 fimbrialar mannozla inhibe olmaz ve
mannoz rezistans denir ve E. Coli’de tip 2
fimbrialar bulunur
Tip 2 fimbriaların resöptörleri glikosfingolipiddir
ve eritrosit ve üroepitelyal hücre
membranlarında bulunur.
Tanı
İdrar analizi
 Enzimatik testler
 İdrar kültürü

İdrar analizi
İdrarda lökosit görülmesi (piyüri) %70
güvenlidir. Asemptomatik ve TİT normalse
büyük olsalıkla İYE yoktur
 Piyüri olmaması İYE’yi ekarte ettirmez
 Pyüri İYE olmadan da olabilir
 Bakteri

Enzimatik testler
Lökosit esteraz dipstick test
 Nitrit


İYE olanların çoğunda bu iki test
pozitifdir
Gr negatif bakteriler nitratı nitrite çeviriler ve bu nedenle
ilk idrarda test önemlidir. İdrarda bakterilerin nitratı metabolize
edebilmesi için 4 saat zamana ihtiyacı vardır ve yalancı negatif sonuç verebilir



Akut renal enfeksiyonunda lökositoz ve nötrofili,
CRP ve sedimantasyon artışı sıktır.
Böbrek absesinde lökosit bariz olarak 20 bin
üstündedir.
Sütçocuklarında ve obstruktif üropati olan
çocuklarda pyelonefrit sıktır ve sepsise neden
olabileceğinden hemakültür de alınmalıdır.
Mikroskopik hematüri sistitte sıktır
 İdrar sedimentinde eritrosit şekil
değiştirmesi renal tutulumu gösterse de
pratikte nadiren görülür.
 Asemptomatik bir çocukta TIT normalse
İYE nadirdir. Ancak semptom varsa TİT
negatif olsa bile İYE olabilir

Akut hemorajik sistit
E
coli sıklıkla etkendir
Adenovirus katkıda bulunabilir
 Adenoviruslar erkeklerde sıktır ve 4 günde
düzelir

Eozinofilik sistit





Nadir bir sistit formudur
Hematüri, üretral dilatasyon, hidronefroz,
eozinofillerle inflamatuar infiltratın kitle
oluşturmasına bağlı idrar torbasında dolma
defekti olur.
Allerjene maruziyet vardır
Mesane biobsisi yapılır
Tedavide antihistaminikler ve nonsteroidal
antiinflamatuarlar yer alır ve bazı vakalarda
dimetil sulfoksid gerekir
İnterstisyel sistit





Ağrılı idrar yapma, pelvik ağrı vardır ve idrar
kültürü negatiftir
Ergen kızlarda görülür ve idiopatiktir
Tanı mesane distansiyonuyla birlikte mukozal
ülserlerin sistoskopi ile görülmesiyle tanı konur.
Tedavi; Ülser bölgesinin lazer ablasyonu,
mesane hidrodistansiyonunu içerir
Tedavi genelde rahatlama sağlamaz
İdrar kültürü
Çocuklarda idrar kültürü alma
yöntemleri






Orta idrar örneği genellikle uygundur (sünnet derisi
geriye çekilmeli, aksi taktirde güvenilir değildir)
Kültür öncesi temizleme konusunda standart bir
yöntemin faydasını gösteren bir çalışma yoktur
İdrar torbası
Suprapubik
Mesane kateterizasyonu (Süt çocuklarında 5, daha
büyüklerde 8 numara kateter kullanılır)
İdrar oda ısısında 1 saatten uzun bekletilmez, ekim
yapılıncaya kadar buzdolabında kalabilir
İdrar torbasıyla kültür alma
idrar torbasının kalış süresi
 30 dakika içinde ekilmezse güvenilirlik?
 İdrar torbasını aile evde uygularsa?

İdrar kültürünün yorumu
Tuvalet eğitimi olan çocuklarda orta
idrar örneğinde kültürde
Tek patojenden ≥105 CFU/ml
 Semptomatik çocukta ≥104 CFU/ml
üreme olması İYE düşündürür

İnfantlarda hasta semptomatikse ve
tek organizma ≥105 üremişse İYE
olarak kabul edilir.
 Semptomatik değilse veya <105 üreme
olmuşsa katateriasyon örneğiyle
enfeksiyon doğrulanması önerilir

İdrar torbasıyla alınan kültürlerde yalancı pozitiflik %85 ve daha yüksek
olmasından dolayı idrar torbasından idrar kültürü asıl amacı İYE tanısını
dışlamaktır.
Kateter uygulanması güvenli sonuç vermesine rağmen periüretral organizma
İle kolonize edebilir
Bu nedenlerden dolayı küçük çocuklarda suprapubik veya kateter yöntemini
Önerenler vardır
Suprapubik uygulamada tek bir koloni
üremesi
 Katerizasyonla ≥104 CFU/ml tek
patojenin üremesi kesin tanı koydurur

Kontaminasyon
Lactobacillus sp.,
 Corynebacterium sp.,
 Koagulaz negatif staphylococi ve
 Alfa-hemolytic streptocok sık görülen
mikroorganizmalardır

GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI




ilk İYE’da görüntüleme
İYE şüpheli değilse akut dönemde yapılması
şart değildir
Tedavi klinik bulgu ve temeline göre
yapılmasından dolayı akut enfeksiyon
tedavisi sonrası önerilir
Semptomatik İYE olan çocukların yaklaşık
%35-50’sinde VUR
İdrar yolu enfeksiyonlarında
görüntüleme yöntemleri

İYE gelişmesine zemin hazırlayan
anatomik anormallikleri tespit etmek
için gereklidir
Renal US





Pyelonefrit tanısı (böbrek boyutların arttığının
gösterilmesi), hidronefroz, renal abse gelişimi tespitinde
faydalıdır.
Renal skarların hepsini gösteremez
Renal dopler US normal US’a göre biraz daha etkilidir
Normalde 2 böbrek boyutları arasında fark 1 cm’den
daha azdır
Daha önce küçük olan bir böbreğin pyelonefritle normal
boyutlara gelebileceği de akılda tutulmalıdır
Voiding sistografi






İndikasyonları tartışmalıdır ve kesin bir
ortak karar yoktur
Çoğu doktor ateşli ilk İYE olan tüm çocuklarda önerir
Kızlarda 6 aylık sürede 2 veya 3 kez İYE geçirmişse
Erkekler 1 defadan fazla İYE geçirmişse
Renal US’de anotomik anomaliyi düşündürecek bir bulgu
varsa, mesane duvarı kalınlaşmışsa
İYE olan çocukların %40’ında VUR saptanır ve en sık
bulgudur
Voiding sistografi zamanı

Çoğu merkez İYE tam düzelmesi için
enfeksiyondan 2-6 hafta sonra yapılmasını
önerir
 Tedavi
sırasında veya tedaviden 6
hafta sonra da yapılabilir, çünkü tespit
edilmesi tanısaldır

Sonuçta hastaneden taburcu edilmeden
çekilmesi tam bir değerlendirme için uygun olur
Voiding sintigrafi




Voiding sintigrafi kızlarda nükleer yöntemle
yapılırsa gonadları daha az radyasyon alır
Ancak sintigrafik yöntem mesanenin anatomik
yapısını değerlendiremez,
Paraüretral divertikül, reflü derecesi veya
reflünün duplike üriner sistem veya ektopik
üretere olup olmadığını gösterir
Erkeklerde üretranın tanımlanması önemli
olmasından dolayı sintigrafik yöntem yerine
radyografik yöntem yapılmalıdır



Travmatik bir işlem olduğu için US normal olunca aileler
voiding sistogrofiyi istemeyebilir
Ancak bilinmelidir ki reflü tanısında US
duyarlılığı düşüktür ve tekrarlayan İYE
olan çocukların %40’nda VUR saptanır
Genel anestezi altında işeme aktif olmayacağı için
anestezi önerilmez
 Midozalam
oral 0.5mg/kg ve
0.2mg/kg intranazal uygulanması
sedasyon için faydalıdır

Vital bulgular moniterize edilmeli ve anestezist hazır
bulunmalıdır
DMSA
A pyelonefrit tanısı kesin olmadığı zaman
ve skar tespiti için yapılır
 Lober pyelonefrit saptanabilir
 Akut ve kronik ayrımı hakkında bilgi verir
 DMSA ile pyelonefrit saptanmışsa bu
hastaların yarısında 5 ay sonra skar gelişir
 Ateşli İYE sırasında DMSA normal
saptanmışsa daha sonra skarsız düzelir






CT ile de pyelonefrit saptanır ancak çoğunlukla DMSA
yeterlidir
Sonuçta ateşli IYE saptanan hastalarda
renal US ve DMSA çekilmeli ve pyelonefrit
saptanırsa voiding sistografi çekilmelidir
DMSA VUR sonucu gelişen renal skarı saptamak için
yapılır
Ürogram renal skarı göstermede çok hassas değildir
CT üst üriner sistemi değerlendirmek için alternatif olarak
kullanılabilir
Sistoskopi-ürodinami
Sisteskopi ve ürodinami İYE olan
hastalarda yapılması çocuklarda
kontraendikedir
 Tedavi açısından çok fayda sağlamaz

Tedavi
Semptomları azaltmak?
 Renal skar riski
 Ampirik tedavi - idrar kültürü
 Hastanın semptomları şiddetli ise
 Eğer semptomlar hafif veya tanı şüpheli
ise

Ampirik antibiotikler
Trimethoprim-sulfamethaxozolla
 Nitrofrontain (5-7 mg/kg/24h)
 Amoksisilin (50 mg/kg/24 saat)
 Ampisilin
 Ampisilin-sulbaktam
 Seftriakson
 Sefiksim

Hastaneye yatırma indikasyonları
Yetersiz sıvı alımı, kusmaya bağlı
dehidrtatasyon
 1 ay ve daha küçük bebekler
 Ürosepsis muhtemelliği yüksek olanlar

Sistit
Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMPSMX),
 Oral sefalosporinler
 Amosisilin-klavulanik asit
 5-7 günlük

Pyelonefrit




10-14 gün sürdürülmelidir
3. jenerasyon sefalosporinler= Seftriakson 50-75
mg(kg mak 2 gr)
Cefeksim geniş spektrumlu gr negatif etkinliği ve
psödomonaslara karşı etkinliği bir üstünlük sağlar
veya
3 aydan küçük infantlarda
 ampisilin ve aminoglikozid





Nitrofurantain ateşli İYE da kullanılmaz
(renal dokuya yeterince geçemez)
Oral kinolon siprofloksasilin özellik psödomonas ve 17 yaşından
büyüklerde alternatif olarak kullanılabilir
Kistik fibrozlu ve psödomonasa bağlı İYE küçük çocuklarda da
seçilebilir
Ciddi semptomlu çocuklarda parenteral seftriakson sonrası oral 3.
jenerasyon sefelosporinle devam edilebilir
İYE tedavisinden 1 hafta sonra idrar kültürü yapılabilir ancak bu
çoğunlukla gerekmez çünkü çoğunlukla negatiftir.
Son yıllarda tmp-smx, augmentin ve ampisiline E coli İYE dirençli vakalar
artmıştır
4. Jenerasyon sefelosporin (cefepim) parenteral olarak etkili bulunmuş
Predizpozan faktörlerin tedavisi
Özellikle kız çocuklarında idrar yapma
disfonksiyonu tedavi edilir
 Konstipasyon tedavisi

Asemptomatik bakteriüri
(ABÜ)
Birkaç ay içinde kaybolur
Gebelerde asemptomatik bakteriüri tedavi
edilmelidir aksi taktirde semptomatik
bakteriüri gelişir
Antibiyotik proflaksisi
VUR
 İdrar yollarında staz, obstruksiyon, taş
 Nörojenik mesane
 Anormal işeme paterni olan
semptomatik olarak sık tekrarlayan
 (≥ 3/yıl veya ≥2/6ay) İYE’li

İdeal proflaktik ab idrarda terapotik dozda olurken fekal konsantrasyonun düşük
olmasıdır.
Barsakta yüksek ilaç konsantrasyonu rezistans bakteri gelişmesine neden olur

1 yaş altında İYE altta anotomik defekt
olmadığı kesinleşinceya kadar proflaktik
ab devam edilmelidir
Proflaktik ab
Günlük teropatik dozun 1/3ü verilir
 Sulf-trimetoprim
 Nitrofrontain


Amoksisilin veya sefaleksin etkili olabilir
ancak dirençli mo lar ortaya çıkabilir
Fungal İYE


Fungal İYE riski
Uzun süreli ab
 İdrar
drenaj kateteri
 Parenteral nutrisyon
 İmmunsüpresyon


En sık fungal neden Candida ve daha sonra
aspergillus, criptokoklar neden olur
Semptomsuz veya ağır tabloda olabilir










En ideal tanı suprapubik kateterizasuon ve kateter ile
tanı konur
104 den fazla kolonizasyon tedavi için kriterdir
İdrar kültürü pozitif olanlarda ileve fokus için üriner
sistem US yapılmalıdır. Çünkü candidal İYE olanların
%35inde fungal top görülür
Tedavi seçimi tartışmalıdır
Yetişkinlerde asemptomatik mesane enfeksiyonu tedavi
başarısı düşüktür ve tedavi tavsiye edilmez
Kateter çıkarılması tedavi edici değildir
Sempromatik hastalarda ampfoterisin B ile 7 gün günlük
irrigasyon (50 mg/L) veya oral flutikanozol uygulanır.
Toplayıcı sistemde fungal toplar çocuklarda
obstruksiyona neden olur. Bu durumda sistemik
amfoterisin b ve flutikanozol kullanılır
Obst olanlarda nefrostomi ile dranaj yapılır
Fungal top persiste ederse cerrahi gerekir
Probiyotik kullanımı normal vajinal flora
sağlayarak bakteri yapışmasını
engelleyebilir ancak İYE önlenmesinde
etkinliği kanıtlanmamıştır
 Pyelonefritin neden olduğu KBY, arteriyel
ht ve böbrek yetemezliği IYE tedavi
edildiği zaman engellenmiş olur

Destek tedavi
Antipiretik
 Yeterli hidrasyon

Cerrahi girişim
Renal veya perirenal abse
 Obstriksiyon


Ht
 Renin
angiotensin sistem ve atrial natriüretik
peptit mekanizmalarıyla gelişebilir