Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 1, 2001 OKÜLER PROTEZLER Doç.Dr.Hüseyin Yazıcıoğlu* Doç.Dr.Suat Yaluğ* Dt.Burcu Tüzür** ÖZET Oküler parçanın kaybı sonucu psikolojik travma geçiren hasta, optimum kozmetik ve fonksiyonel sonuçlar sağlayacak proteze ihtiyaç duyacaktır. Göz protezleri hastaya fiziksel ve kozmetik açıdan mükemmel sonuçlar sağlar. Oküler protez yapımının amacı, hastayı normal görünümüne ve yaşam kalitesine döndürmektir.Son araştırmalarda, protezlerin uzun süreli kullanımlarında meydana gelen başarı veya başarısızlıkların hastanın oküler protezine verdiği öneme bağlı olduğu ispatlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Maxillofasiyal defekt, oküler protezler. SUM M AR Y The rehabilitation of a patient who has suffered the psychologic trauma of an ocular and orbital loss requires a prosthesis that will provide the optimum cosmetic and functional result. Eye prostheses can give the patient an exceilent physical and cosmetic result. The goal of the ocular prosthetic procedure is to return the patient to a normal appearance and lifestyle.ln the final studies, the success or failure of the longterm use of the prosthesis is dependent on the cooperation of the patient in the care of his ocular prosthesis. Key Words: Maxillofacial defect, ocular prostheses GİRİŞ Vücutta doğuştan ortaya çıkan anormal ve eksik oluşumlar "Konjenıtal Defekt", Sonradan meydana gelen madde kayıpları ise "Kazanılmış Defekt" olarak bilinmektedir.1 Çeşitli nedenlerle konjenital veya kazanılmış defektli hastalarda ağız dışı yüz bölgelerinin anatomik, fonksiyonel ve estetik yollarla yapay olarak düzeltilmesi amacıyla uygulanan apareylere "Epitez" adı verilmektedir.1,2 önemli psikolojik sorunlar meydana getirdiği için en kısa sürede protez yapımına geçilmelidir. Böylece hastalar sosyal hayattaki aktivitelerini devam ettirebilirler.2,5 Gözün rezeksiyonunun endike olduğu durumlarda, cerrah doku kaybının az olmasına çalışır. Cerrahi işlemden sonra cep içine bir konformer yerleştirmek önemlidir. Konformer yer tutucu olarak kullanılır. İyileşme sırasında göz cebine şekil verir ve göz kapakları altında protezin yerleşmesi için yeterli alanı sağlar. Ayrıca implantları merkezi bir yerde tutarak cebin dışındaki sahalara gitmesini engeller ve yeni protezin hasta tarafından daha kolay tolere edilmesini sağlar.Ancak ameliyatta çok şiddetli bir hemoroji olduğunda kullanılmaz.4 Göz defektleri üçe ayrılır: 1 - Bulbus oculi, konjenital olarak hiç oluşmamış olabileceği gibi, doğumdan sonra da travmatik veya patolojik nedenlere bağlı olarak kaybedilmiş olabilir. Bu tür defektlerde "Oküler Protez" yapılır. 2- Genellikle bulbus oculi'nin eksikliği göz kasları ve komşu dokularda deformite oluşturmaz. Ancak, travmatik veya patolojik nedenlere bağlı rezeksiyonlarda defekt, orbita kavitesini bir bütün olarak etkilemektedir(kaslar, lakrimal kısım, fasia, konjectiva ve göz kapakları). Bu tür vakalarda, de fektli dokuların yerine yapay olarak konulacak ana tomik yapıdaki epiteziere "Orbital Protez" adı veri lir. 3- Orbital defektlerin, göz sınırlarını taşarak, yüzün daha geniş alanlarını içeren defektlerin res torasyonlarında uygulanan epiteziere de "Okülofasiyal Protezler" adı verilmektedir.1,3,4 Defektlerin oluşumuna malign neoplasmlar, travma, konjenital veya gelişimsel anomaliler ve enfeksiyonlar sebep olmaktadır.1,11 Hiçbir cerrahi işlem, rezeksiyonu takiben gözün tekrar yerleştirilmesini sağlayamaz. Böyle durumlarda göz protezleri endikedir. Defektler kişide OKÜLER İMPLANTLAR Protez yapımını kolaylaştırmak için doku yatağı içine yerleştirilen materyallerdir. Eğer boşluğu doldurmak için hiçbir materyal kullanılmaz ise, gözün boyutu, üst ve alt gözkapağı arasındaki açıklık tarafından kısıtlandığından, göz çukurunda çökmüş bir görüntü meydana gelecektir. Kaslar normal şekilde hareket ettikçe, oküler kaslara bağlanan implantta hareket eder. Böylece protez gözün bir derece hareket yeteneği olur ve daha gerçekçi bir protez elde edilir. Büyümekte olan bir çocukta, implantın yerleştirilmesiyle sağlanan kas fonksiyonu, orbital duvarlarda gerilim oluşturur ve daha normal bir orbital büyüme süreci sağlanır.3,12 İmplantın Yerleştirilmesi: Enükleasyondan sonra kaslar skleradan disseke edilir, hemoroji kontrol edilerek implant yerleştirilir ve oküler kaslar implanta bağlanır.Superior ve inferior rektus kasla- *Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi *Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı Araştırma Görevlisi 66 C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1 rı 12 ve 6 konumlarında implantın merkezine dikilir. İlk iki kasın dikilmesinden sonra lateral ve medial rektus kasları implantın anterior yüzeyine saat 3 ve 9 konumlarında dikilirler. İmplantın göz çukuru tabanına çökmemesi için inferior oblik kaslar, superior rektus kasına dikilir. Lateral rektusun dikilmesi aynı zamanda pitozisi azaltır.Süturler üzerine ve gözkapağı altına plastik konformer yerleştirilir.3 İmplant Tipleri: Üç temel oküler implant tipi vardır: Gömülü implant; basit bir küre şeklindedir. İmplant, protezin duracağı doku yatağını hareket ettirerek protezin hareketini sağlar. Yarı-gömülü entegre implant;oküler kaslar tarafından oluşturulan koniye oturur. implantın ön yüzü, açıklığın çevresine konumlandırılan ağ sisteminden oluşur. Rektus kasları bu ağlara bağlanır. Göz protezi implantın boşluğuna uyacak şekilde erkek parça ile yapılır. Bu implant tipi göz protezinin hareketini arttırır ancak çoğu enfekte olur ve 2-5 yıl içinde kaybedilir.3 Gömülü yarı-entegre implant; kasların bağlandığı ya da dikildiği bir gövde içerir. Kişisel protez yapıldığında göz protezinin arka yüzeyinde implanta ters bir kontur yapılır. Yapay gözü implanttan ayıran bir doku her zaman vardır. Böylece hareket kısıtlılığına rağmen az da olsa bir hareket sağlanır.3,7 ölçü, göz kapakları yerinden oynatılarak çıkarılır.3,7,8.9,10 Model Hazırlanması ve Küre Formasyonu: -Ölçünün etrafı mumla çevrilip alçı dökülür. -Ölçü yumuşak bir şekilde çıkarılır ve alçı model içinde oküler defektin tüm ölçülerinin izlenildiğine emin olunmalıdır. -Defekt modelinde kalan ölçü materyali temizlenir. -Alçı model yağ ile izole edilir. -İzole edilen alçı kalıp içine yumuşak mum doldurulur ve soğuması beklenir. -Alçı kalıp üç eşit parçaya kesilir. Bu kesilerden kırılır ve böylece gömülmüş mum formunun yüzeyi üç taraftan görülebilir. -Mum form düzeltilip hasta üzerinde denenir. -Küre formu metil selüloz oftalmik solüsyonla izole edilir. -Küre formu yerleştirilip hasta gözlerini kapattığında, aynı anda olmak suretiyle küre boyutları palpe edilerek karşılaştırılır.Gerekirse üzerinde modifikasyon yapılabilir. -Mum form muflalanır ve skleral beyaz akrilik rezinle işlenir.3,7,8,9 İris Lokalizasyonu: -Parlatılmış göz küresi değerlendirmek üzere hasta soketine yerleştirilir. Normal korneal konturun mümkün olduğunca doğru elde edilmesi için gerekli uyumlama yapılmalıdır. -Hastaya dik pozisyonda durması ve karşıya bakması söylenir. -Protezin pupil merkezinin horizontal pozisyonunu belirlemek için doğal gözün pupiliyle orta hat arasındaki uzaklık kullanılır.Pupil merkezinin vertikal pozisyonu belirlenir ve kantus ilişkisiyle işaretlenir. -İris boyutu belirlenen çapta çizilir. İrisin dış kısmının gözkapağı ile ilişkisi değerlendirilir. -Akrilik göz küresi doğal iris düzlemine eşit derinlikte kesilir.4,7,8,9,13 İrisin Renklendirilmesi: -Pupilin boyutuna doğal gözde gölgelendirme yapılarak ve gözün ışık altındaki boyutları incelenerek karar verilir.Genellikle ikisi arasındaki boyut alınır. -irisin boyanmasındaki ilk basamak temel renktir. Temel renk doğal gözde gözlemlenen en koyu renktir. -Merkezden dışa doğru oluşturulan yivlerle derinlik hissi verilir. -Kollarette, temel renkten daha açık bir renkle boyanır. -Boyanacak son alan limbustur. Limbusu boyamada kullanılan renk genellikle irisin bir yansı- OKÜLER PROTEZLER Cerrahi olarak iyileşme tamamlandıktan ve boyutsal stabiliteler sağlandıktan sonra protez yapımına geçilir. Bölge dikkatli bir biçimde incelenmeli ve herhangi bir enfeksiyon olmamasına dikkat edilmelidir. Doku yatağının hareketliliğine ve soketin genişliğine de dikkat edilir.İki türlüdür: -Kişisel Oküler Protezler -Hazır Oküler Protezler Kişisel Oküler Protez Ölçü Tekniği: -Hasta ayakta ya da otururken başı dik konumlandırılır. Bu durum, enükle edilmiş soketin arka kısmı ve rektus kaslarının aynı ilişki durumunda olmasını sağlar. -Hastaya kas hareketlerinin minimalize olması için dosdoğru ileri bakması söylenir. -Hidrokolloid ölçü maddesi uygun bir şekilde karıştırılarak büyük bir şırıngaya yerleştirilir. -Hastanın göz kapağı açık olacak şekilde ve hava kabarcığı oluşturmaksızın tüm soket dikkatlice doldurulur. -Ek ölçü materyali konulmuş kaşık göz alanına bastırılarak karşı ölçü maddesi ile birleşmesi sağlanır. Ölçünün yırtılmamasına dikkat edilerek 67 C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1 ması açılır. İris düzlemine dik olarak küçük sabit bir çubuk yapıştırma mumu ile pupile sabitlenir.Bu çubuk hem protezi tutmak için sap vazifesi görürken hem de doğal göz ile mukayeselerde bize yardımcı olur. Az miktarda irreversible hidrokolloid sıcak su ile karıştırılır ve protezin arka yüzeyine yerleştirilir. Hasta başı dik, sabit bir noktaya bakarken protez ve ölçü maddesi sokete yerleştirilir. Doku ile ölçü arasına hava sıkışmamasına özen gösterilmelidir. Gözkapakları kapanmaları yönünden ve konturları bakımından kontrol edilir. Ölçü uzaklaştırılıp fazlalıklar temizlenir. Protezin ön yüzeyindeki küçük sap uzaklaştırılır. Protez ve Ölçü muflanın alt yarısına yerleştirilir. Alçı sertleştikten sonra otopolimerizan akrilik rezinden iki küçük çıkıntı protezin kantus bölgelerine yerleştirilir. Bu iki çıkıntı protezi kabın üst yansında tutacak ve tepim sırasında protez ile modelin doğru ilişkide olmasına yardımcı olacaktır. Açığa çıkmış alçı yüzeylerine lak sürülerek muflanın üst kısmına da alçı dökülür. Akril tepiminden sonra protezin polisajı yapılıp hastaya teslim edilir.3,9 Komplikasyonlar: -Psödopitozis;üst göz kapağında, protez göz tarafından iyi desteklenmediğinde görülür.Protezin konturlarının değiştirilmesiyle iyi sonuç alınabilir. -Gerçek pitozis;yetersiz kas yapısından veya yetersiz doku tonusundan kaynaklanır.Üst göz kapağı protezin üzerine düşer.Tedavisinde ya cerrahi müdahale ile kas kısaltılır yada doku direnci arttırılır. Çoğu vakada protezin konturlarının düzeltilmesiyle sorun ortadan kalkar.3,9 -Alt göz kapağı düşmesi durumunda protezin ön yüzünün alt kısmından aşındırma yapılır. Böylece alt gözkapağının aşağıya düşmesine neden olan kuvvet ortadan kaldırılır.İkinci çözüm yolu protezin konturlarının değiştirilmesi, baskının medial ve lateral alanlara dağıtılmasıdır.Protezin medial ve lateral kısımlarında alt bölge kısaltılır, orta kısım da kalınlaştırılıp kısaltılır.3,9 -Entropi veya ektropi, alt göz kapağının veya kirpiklerin pozisyonlarının estetik olmayan görüntülerine sebep olur. Cerrahi müdahaleye gerek kalmadan mum model üzerinde bazı düzeltmelerle estetik sorunlar giderilebilir. -Hasta protezini uzun süre kullanmadığında veya bir travma sonrasında veya bir enfeksiyon sonucunda sokette kontraksiyon gözlenebilir. Bunun sonucunda da protezin retansiyonu için gerekli olan sokette kayıp meydana gelir. Bu kaybı karşılayabilmek için genişletilmiş protez kullanımı ile sokette ekspansiyon yoluna başvurulabilir. Kişisel oküler protezler hazır protezlere oranla daha fazla avantaja sahiptirler. Çünkü daha -İris renklendirmesinde iki çeşit boya kullanılır.Birincisi suluboya kağıt disklerinin akrilik boyalarla renklendirilmesi, ikincisi ise asetat disklerinin yağlı boyalarla renklendirilmesidir.Akrilik boyalar en çok tercih edilen boyalar olmalarına rağmen sulu boyalarda kullanılırlar.Fakat sulu boyaların kuruma zamanlarının uzun olması ve her aşama arasında kurumanın beklenmesinden dolayı daha çok zaman kaybına neden olurlar. Ayrıca akrilik boyalar kadar stabil değillerdir.3,13 Kürenin Tamamlanması: -Boyanmış iris diski göz küresine yerleştirilir. -İnce bir tabaka akrilik rezin uzaklaştırılarak kalan dış kornea! yüz karakterize edilir ve inceltilmiş skleral yüzey mavi, sarı, pembe veya kahverenginin yumuşak tonlarıyla boyanır. Skleranın damarlandırılması protezin daha gerçekçi bir görünüm kazanmasını sağlayacaktır.8,15 Fiberler inceltilmiş sklera boşluğuna yapıştırılır. Kullanıcının becerisine göre bu metod yüksek derecede başarılı olabilir.13 Yapıştırma işlemi sırasında hareket meydana gelmesi normal veya hoşa giden damar yapının oluşmasına engel olur. Ayrıca dental laboratuarlardaki toz veya diğer yabancı maddeler ıslak yapıştırma ajanına yapışır ve protez tamamlanmadan önce farkına varılmaz ise istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabilir.Uygulama işlemleri; 1) Fiberler suyla ıslatılmış saç fırçasıyla [No 00] uygulanır. 2) Fiber lokalizasyonunu korumak için bu harla kurutulur. Hava ile kurutulması hatadır. 3) Kurutma işlemi tamamlandıktan sonra in ce bir tabaka temiz akrilik rezin spreyi uygulanır. 4)Temiz akrilik rezin kuruduğunda diğer işlemler normaldeki gibi devam ettirilir.15 -Karakterize edilmiş küre mufla içine yerleştirilir ve temiz akrilik rezin kullanılarak yapımı tamamlanır. -Oküler küre mufladan çıkartılır,düzeltilir ve pomza veya alçı ile polisajlanır. -Protez defekt içine yerleştirilip değerlendirilir. -Hastaya protezin yerleştirilmesi ve çıkarılması öğretilmelidir. Protezin akrile zarar verecek alkol veya benzeri maddelerle temas ettirilmemesi konusunda hasta uyarılmalıdır.3,7,8,9,14 Hazır Oküler Protez Doğru iris boyut ve renklerine, yaklaşık sklera boyutlarına sahip hazır bir göz protezi seçilir. Kenarlardan ve arka kısımlardan yaklaşık 2-3 mm. Aşındırma yapılır. Arka yüzeye retansiyon olukları * Bu teknikte steril paketler içinde bulunan kırmızı telden fiberler kullanılır. 68 C.Ü. DİŞHEKİMLİĞI FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1 doğru bir benzetme elde edilebilir. Böylece defekt boylarına çok yakın formlar sağlanır ve doğal göze yakın renk oluşturulabiiir.Kürenin dış yüzeyinin dikkatli hazırlanması göz kapağı dokularının iyi kapanmasını sağlar.7,8,9,13 KAYNAKLAR I) Berkan,Ö.:E.Ü.Dİşhek.Fakültesi,5(3):75-79,1982 2) Jebreil,K.:Acceptabilily of orbital prostheses, J.Prosthet.Dent.43f1): 82-85,1980 3) Beumer.J., CurlisJ.A., Firteil,D.N.: Maxillofacial Rehabilitation:Prosthodontic and Surgical Considerations.St.Louis.1979 4)Muğan,N.:Çene-yüz Protezleri,Gençlik Basımevi,İstanbul,1979 5) Parr,G.R., Goldman,B.M., Rahn,A.O.:Surgical considerations in the prosthetic treatment of ocular and orbital defects, J. Prosthet. Dent. 49 (3): 379-385,1983 6) Yazıcıoğlu.H., Yafuğ,S.:G.Ü.Dişhek.Fakültesi Dergi si,12(29:117-120,1995 7) Cain, R.J.: Custom ocular prosthetics, J. Prosthet. Dent.48 (6): 690-694,1982 8) Brown,E.K.:Fabrication of an ocular prosthesis, J.Prosthet.Dent.24(2):225-235,1970 9) Chalin.A.V., Drane, J.B., Standish, S.M.: Maxillofacial Prosîhetics,The Williams and Williams Co.,Baltimore, 1971 10) Taicher, S., Steinberg, H.M., Tubiana, J., Sela, M.: Modified stock-eye ocular prosthesisi, J. Prosthet. Dent.54 (1):95-100,1985 I1) Covillard,P., Schaff.G.N.: Fabrication of the ocular portion of an orbital prosthesis,J.Prosthet.Dent.35(4):478481,1976 12) Ow,R.K.K., Amrith,S.:Ocular prosthetics:Use of a tissue conditioner material to modify a stock ocular prosthesis,J.Prosthet. Dent. 78(2):218-222,1997 13) Schneider,L.R.:Modified ocular prosthesis impression technique, J.Prosthet. Dent. 55 (4): 482-485,1986 14) Adisman,I.K.,Boucher,J.L: The fitting and fabricati on of a custom resin artificial eye, J .Prosthet.Dent.38(5):532538,1997 15) Firtell.N.D., Anderson,R., Donnan.L.M.: Vein application technique fot ocular prostheses, J. Prosthet. Dent.34 (2):192-194,1975 Yazışma Adresi: Dt.Burcu Tüzün G.Ü.Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı/ANK. 0-312-2126220/284 69