diferansiye tiroid kanseri - Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma

DİFERANSİYE TİROİD KANSERİ
RİSK GRUPLARINA GÖRE
TEDAVİ-TAKİP
Dr.Nuri ÇAKIR
Gazi Ü Tı
p Fak Endokrinoloji ve Metabolizma B.D
35.Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalı
klarıKongresi
15-19 Mayı
s 2013-Antalya
Tiroid ca
• Son 30 yı
lda tiroid kanseri sı
klı
ğıgiderek artı
yor
1973
3,6/100000
2002
8,7/100000
• Mortalite giderek az da olsa azalı
yor
Konunun önemi
• 37200 yeni tiroid ca (A.B.D-2009)
• Önemli bölümü papiller ca
• 30 yı
llı
k yaşam % 95
• 5 yı
llı
k yaşam yaşlı
larda,uzak metastazlı
olgularda % 56
• Nüks % 30,bunları
saptamak önemli
• Hepsinde ayni şekilde
tedavi ve izlem uygun mu ?
Tüm bu nedenlerle
• Nüks ve ölüm riski olan olguları
, başlangı
çta ve
izlemde saptamak
• TEDAVi
• İZLEMi
buna göre planlamak
Sunu akı
şı
• Bir olgumuz var
• RAİ tedavisi
• Tiroid ca ölüm riski
• Tiroid ca nüks riski
• ATA,ETA,TEMD’göre risk sı
nı
flaması
• Daha ayrı
ntı
lırisk sı
nı
flaması
• Süregiden risk değerlendirmesi
• Son sözler (TEMD’e göre)
• RAİ tedavisi son öneriler
• SONUÇ
Olgu-a
• 34 yaşı
nda kadı
n olgu
• ÜSYE geçiriyor
• Hastalı
k iyileşmesine rağmen boyunda şişlik
• Boyun USG: tiroid sol lobda 2 cm nodül,reaktif
lenf bezleri
• TİAB: folliküler neoplazi
• ÖNERİ
• Tiroid SC: hipoaktif
Olgu-b
• Cerrahi
Patoloji: bening adenomatoid nodül,
3 odakta papiller mikrokarsinom
( en büyük odak 3mm)
• ÖNERİ;
Tiroid ca
 Cancer,2011;117(19) :4439-4446
RAİ tedavisi ve düşük riskli olgular
 Cancer,2011;117(19) :4439-4446
I 131 tedavisi
• Zararsı
z mı?
- ağı
z kuruluğu
- tat bozukluğu
- yüksek dozlarda radyasyona bağlı
Ca olası
lı
ğı
( tükrük bezi, mesane,kolon,lösemi)
 J Clin Endoc Metab,2001;86(4):1447-1463
 Br J Cancer,2003;89(9):1638-1644
RAİ tedavisi vesekonder ca
 Cancer,2011;117(19) :4439-4446
Tiroid-ca ölüm riski
1) Yaş
2) Tümör çapı
3) Histolojik tip
4) Lokal invazyon,tam çı
karı
lmaması
5) Uzak metastaz
6) Lenf bezi metastazı
?
 Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
Lenf bezi metastazı
• > 45 yaş üzeri
-Mortaliteyi % 68 artı
rı
yor
 Am Surg,2005;71(9):731-734
Tiroid-ca nük riski
1) Yaş
2) Tümör çapı
3) Histolojik tip
4) Başlangı
çta tiroid dı
şıbelirgin yayı
lı
m
5) Lenf bezi metastazı
?
 Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
ATA ‘ya göre risk sı
nı
flaması
Düşük risk
Orta risk
-Lokal ve uzak metastaz
yok
-Makroskopik tümörün
-Başlangı
çta peritiroidal
tam çı
karı
lması
yumuşak dokuda mik-Bölgesel doku ve yapı
roskopik invazyon
larda tümör invazyonu- -Servikal lenf bezi metas
nun olmaması
tazıveya ablasyon
-Vasküler invazyon ve
sonrasıtiroid yataagresif histoloji olmağıdı
şı
nda tutulum
ması
-Vasküler invazyon ve
-I 131 verilmişse,taramaagresif histoloji
da tiroid yatağıdı
şı
nda
tutulumun olmaması
Yüksek risk
-Makroskopik invazyon
-Eksik tümör çı
karı
mı
-Tiroglobulinemi
-Ablasyon sonrasıtutulum
ETA’ya göre risk sı
nı
flaması
Çok düşük risk
Düşük risk
-Tümörün tam çı
karı
lma- -Lokal veya uzak metassı
taz yok
-Tek odaklımikrokarsi-Bölgesel doku ve yapı
nom (< 1cm)
larda tümör invazyonu
-Kapsül dı
şı
na yayı
lı
m
yok
ve lenf bezi metastazı -Vasküler invazyon ve
yok
agresif histoloji yok
Yüksek risk
-Cerrahinin total olmama
sı
-Bölgesel doku ve yapı
larda tümör invazyonu
-Servikal lenf bezi metastazı
-Vasküler invazyon ve
agresif histoloji
TEMD ‘ ne göre risk sı
nı
flaması
Düşük risk
-Cerrahi tam rezeksiyon
-İyi prognoza işaret eden histolojik alt
grup
-T < 1 cm N0M0 (unifokal/multifokal),
tiroid dı
şı
na mikroskopik ya da makroskopik yayı
lı
m yok
(tiroid kapsul invazyonu yüksek riske
işaret etmez)
-Ailevi tiroid kanseri olmayan
Yüksek risk
-T1 > 1 cm
-Uzak metastaz
-İnkomplet tümör rezeksiyonu
(makroskopik ve mikroskopik
(yumuşak doku,vaskuler invazyon)
olarak cerrahi sı
nı
rlar dı
şı
nda tümör
varlı
ğı
)
-T3-T4 tümörler (komplet tümör rezek
siyonu yapı
lsa da)
-Lenf ganglionu metastazı
/ kötü
prognozlu histolojik alt gurupları
n
varlı
ğı
(Papiller: yüksek silendirik,
kolumnar,diffüz sklerozan; foliküler:
yaygı
n invazif
- Ailevi tiroid kanseri öyküsü
Tiroid-ca ölüm riski
1) Yaş
2) Tümör çapı
3) Histolojik tip
4) Lokal invazyon,tam çı
karı
lması
5) Uzak metastaz
6) Lenf bezi metastazı
?
 Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
Tiroid kanserinden ölüm riski
Çok düşük risk
Tanıanı
nda yaş
<45 yaş
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
< 45 yaş
<45 yaş
Klasik PTC>4cm
veya vasküler invazyon
veya tiroid dı
şıyayı
lı
m
veya kötü prognoz
gösteren histolojik tip
>45 yaş
Tümör boyutu
<1cm
1-4 cm
>45 yaş
Klasik PTC <4cm
veya tiroid dı
şıyayı
lı
m
veya kötü prognoz
>4cm klasik PTC
gösteren histolojik tip
<1-2 cm tiroid dı
şıyayı
lı
m
ve vasküler invazyon yok
Histoloji
Klasik PTC
tiroid dı
şıyayı
lı
m ve
vasküler invazyon yok
Klasik PTC
tiroid dı
şıyayı
lı
m ve
vasküler invazyon yok
Kötü prognoz
> 45 yaşla birlikte histoloji gösteren histolojik tip
>1-2 cm
Rezeksiyon
Tam
Tam
Tam
Eksik
Lenf metastazı
Yok
Var yada yok*
Var yada yok*
Var yada yok*
Uzak metastaz
Yok
Yok
Yok
Yok
* Lenf bezi metastazıyaşlı
larda önemli Endoc.Met.Clin NA,2007;36(3):753
*Kötü prognoz histoloji:tall,columnar cell,insuler,az farklı
laşmı
ş
Tiroid-ca nük riski
1) Yaş
2) Tümör çapı
3) Histolojik tip
4) Başlangı
çta tiroid dı
şıbelirgin yayı
lı
m
5) Lenf bezi metastazı
?
 Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
Tiroid ca diğer ca’ lara benzemez
• Nüksle,ölüm riski parelel değil
• Çocuklarda nüks fazla (%30-40)
30 yı
lda ölüm % 1-2
• Yaşlı
larda (>60 yaş)
nüks ölüm riskinde artı
ş ile birlikte
• Genç hastalarda,klasik PTC fazla
 J Clin Endocrinol Metab 2001;86(4):1447-1463
Uzak metastazı
olmayan,tamrezeksiyon
uygulanan olgulardanüks
,
için risk
sı
nı
flandı
rı
lması
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Tanıanı
nda yaş
Her yaş
20-60
<20 veya >60
Pr.tümör çapı
<1cm
1-4 cm
Histoloji
Klasik PTC
Kapsüle sı
nı
rlı
Lenf bezi tutulumu Yok
>4cm
Klasik tip
Klasik PTC
dı
şı
ndakiler
Az miktarda
Belirgin tiroid dı
şı
tiroid dı
şıyayı
lı
m
yayı
lı
m ve vasküler
Vasküler invazyon
invazyon
Var veya yok
Var
 Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
Tedaviye yanı
tı
n gruplandı
rı
lması
Yanı
t
Mükemmel
Kabul edilebilir
Tam olmayan
Baskı
lanmı
ş Tg
saptanamaz
< 1ng /ml
> 1 ng/ml
Uyarı
lmı
ş Tg
saptanamaz
< 10 ng/ml
> 10ng/ml
Baskı
lanmı
ş Tg
saptanamaz
azalma
sabit ya da artma
AntiTg
yok
yok / azalma
Boyun USG
yok
RAI taraması
Tutulum yok
sabit ya da artma
> 1cm tiroid rezidü
Tiroid yatağı
nda
veya rekürren
özgün olmayan de yapı
lar,servikal lap
ğişiklik,reaktif lap (>1cm) uzak
metastaz
Tutulum yok
rezidü veya nüks
BT ve MRG
rezidü nüks yok
rezidü nüks yok
rezidü nüks var
PET
tutulum yok
tutulum yok
tutulum var
Riske göre uyarlanmı
ş nüks belirlemesi-a
Başlangı
ç nüks riski belirleme,
İlk 2 yı
l izlem
Düşük
Orta
Yüksek
Baskı
lanmı
ş Tg
6 ayda bir
6 ayda bir
6 ayda bir
Uyarı
lmı
ş Tg
Gerekmez
1-2. yı
llar
1-2. yı
llar
Boyun USG
Yı
lda bir
Yı
lda bir
Yı
lda bir
I131 tarama
Gerekmez
1-2.yı
llar
MRG,BT
Gerekmez
Gerekmez
FDG-PET
Gerekmez
Gerekmez
1-2.yı
llar
Eğer Tg veya
klinik şüphe
Eğer Tg ve RAI
tarama negatif
Riske göre uyarlanmı
ş nüks belirlemesi-b
İkincil nüks riski belirleme,
Tedaviye göre değerlendirme
Süregiden izlem
Mükemmel
Kabul edilebilir
Yetersiz
Yı
llı
k fizik
muayene
Baskı
lıTg
Gerekirse boyun
USG
Yı
llı
k fizik
Boyun USG
muayene
Gerekirse diğer
Baskı
lıTg
görüntüleme
Gerekirse uyarı
lmı
ş yöntemleri
Tg
FDG-PET tarama
2-3 yı
l boyunca
ve ek tedaviler
Boyun USG
5-10 yı
l
Süregiden risk değerlendirmesi
• ATA/ETA ‘ya göre,başlangı
çta orta/yüksek risk
olan olguları
n % 60’ı
nda zamanla tam remisyon
 Er J Endocrinol,2011;165(3):441-446
 Med Clin N Am 2012(96):369-383
Süregiden riskevrelemesi
• 2 yı
l sonra tekrar değerlendirme
• Serum Tiroglobulin düzeyi,
RAI tedavisinden, 12-18 ay sonrada düşmeye
devam edebilir
• 5 yı
l orta risk
• 10 yı
l yüksek risk
• Bir yı
l sonunda % 80 olgu düşük risk grubundadı
r.
• F.M ,USG normal,uyarı
lmı
ş Tg <1ng/ml(antiTg N)
• Bu olgularda 10 yı
lda nüks <% 1
• Tam remisyon kabul edilebilir
• L-tiroksin baskı
lama dozu
replasman doz
 Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv143–iv146, 2009
• 8-12 ay sonra tekrar değerlendirildiğinde;
• ATA/ETA orta/yüksek risk % 50
• ATA/ETA düşük risk % 10
düşük risk
yüksek risk
TEMD –
Kötü prognoz göstergesiolan alt gruplar
• Papiller kanser için:
- yüksek silendrik hücreli,kolumnar hücreli,
insüler, solid, difüz sklerozan tip
• Folikuler kanser icin:
- yaygı
n invaziv
TEMD
TEMD
RAİ tedavisi karar verme
Thyroid,2009;19(11):1167-1214
TEMD-TSH hedefleri-ilk ı
yl
• Düşük riskli olan ve bu yüzden cerrahi sonrası
RAİ verilmeyen hastalarda
-TSH düzeyi 0,1-0,5 mIU/L
• Cerrahi + RAİ tedavi alanlarda
- TSH düzeyi< 0.1 mIU/L tutulmalı
dı
r
TEMD-TSH hedefleri-sonra
• Düşük riskli ve remisyonda olan grupta:
-TSH 0,5-1,0 mIU/L
• I131 TVT, uyarı
lmı
ş Tg ve boyun USG
bulguları
na göre remisyonda olduğu tespit edilen,
fakat başlangı
çtaki değerlendirmeye göre yüksek
riskli hastalarda:
- TSH 3-5 yı
l süre ile < 0,1
Ardı
ndan remisyonda kalan hastalarda:
- TSH 0,1-0,5 mIU/L
• Metastatik hastalı
ğıolanlarda:
- TSH < 0.1 mIU/L tutulmalı
dı
r.
RAİ tedavisi-sonöneri (NCCN-2012)
ÖNERİLİR
-Pr.tümör çapı> 4cm,
-Tiroid dı
şıgross yayı
lı
m,
Tümü
-Uzak metastaz
- Nüks ve mortalite açı
sı
ndan,orta ve yüksek riskli
olgulardan seçilecek olgular
Tm çapı1-4 cm,
Yüksek riskli histolojik tip
Vasküler invazyon
Lenf bezi metastazı
 Journal of Oncology
Volume 2012, Article ID 707156, 11 pages
doi:10.1155/2012/707156
Papiller
Folliküler
Hurthle
Papiller
RAİ tedavisi-sonöneri (NCCN-2012)
ÖNERİLMEZ
- Unifokal veya multifokal papiller mikrokarsinom (< 1cm)
- Minimal invaziv folliküler ve Hurthle hücreli kanser
(tm küçük ,kapsül invazyonu var ancak damar invazyonu
yok)
 Journal of Oncology
Volume 2012, Article ID 707156, 11
pagesdoi:10.1155/2012/707156
Papiller
Folliküler
Hurthle
Sonuç
• Tiroid kanseri giderek artı
yor
• Artan olgular düşük risk grubunda
• Bu hastaları
n önemli bölümü, RAİ tedavisi alı
yor
TSH baskı
lamasıuzun sürüyor
• RAİ masum değil (lösemi v.s)
• Seçilecek olgulara verilmeli
• Tedavi ve izlemde (RAİ ve TH baskı
laması
)
Riske göre planlama yapmalı
yı
z
TEŞEKKÜRLER