Y›L:2 SAY›:3

advertisement
Y›L:2 SAY›:3-4 2008
Sahibi / Owner
Bakırköy Akıl Hastanesi Vakfı adına
Halil TOPLAMAOĞLU
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Managing Editor
Can GER
Editör / Editor
M. Emin CEYLAN
Editör Yardımcısı / Associate Editor
Can GER
Türkçe Editörü / Turkish Editor
Neslihan ERGEN
Danışma Kurulu / Advisor Board
Fisun Akdeniz
Fulya Maner
Mesut Çetin
Başaran Demir
Peykan Gökalp
Ali Saffet Gönül
Hasan Herken
Cem Kaptanoğlu
Timuçin Oral
Haluk Savaş
Mustafa Sercan
Zeliha Tunca
Niyazi Uygur
Tayfun Uzbay
Alp Üçok
Medaim Yanık
Kazım Yazıcı
Nevzat Yüksel
Murat Atmaca
YAYIN BİLGİSİ:
RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry’nin
(ISSN 1307-2099) ilk sayısı Ocak 2007’de basılmıştır.
Dergi 4 ayda bir 1500 adet, alkali (acide free) kağıda basılmakta ve ücretsiz dağıtılmaktadır. Yayın dili Türkçe’dir.
(internet formu İngilizce’dir).
RCHP Dergisinin grafik tasarım ve uygulaması Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa
Pehlivan Sokak, No: 19/2, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88, Faks: 0216 4741486,
e-mail: info@asimetrikparalel.com), baskısı Ömür Matbaacılık tarafından yapılmaktadır.
Yıl:2 sayı:1-2 basım tarihi Kasım 2008
INFORMATION ABOUT PUBLICATION:
The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN 1307-2099)
was published in 2007.
Fifteen-thousand issues are printed thrice a year on acid-free paper. Language of publication is Turkish (an internet
form is available in English)
RCHP is typeset and graphic designed by Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa Pehlivan
Sokak, No: 19/2, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88, Fax: 0216 4741486,
e-mail: info@asimetrikparalel.com), printed by Ömür Matbaacılık.
Y›L:2 SAY›:3-4 2008
içindekiler
7
Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı
Use of Atypical Antipsychotics Beyond Psychotic Disorders
Aysun KALENDEROĞLU - Osman VIRIT - Haluk A. SAVAŞ
21
Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı Koreoatetoz
Choreoathetosis Due To Chronic Lithium Intoxication
Ahmet TİRYAKİ - Evrim ÖZKORUMAK - İsmail AK
27
Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde:
Agmatin
A New Substance Modulating the Functions of Nervous System “Agmatin”
Feyza ARICIOĞLU
37
Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı?
Is There a Relationship Between Short Time Memory and Linguistic?
A.Şebnem SOYSOL - Kızbes YALÇIN - Handan CAN
47
Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik
Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi
The Effects of a Problem Solving Skills Development Program on the Social
Functioning of Schizophrenic Patients
Şenay AKPINAR - Meral KELLECİ
57
Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli
Psikiyatri Olgusu
A Forensic Psychiatric Case Who Has Capgras Syndrome And Serious
Repetetive Crimes
Haluk AKSU - Ebru AKSU - Fatih ÖNCÜ - Niyazi UYGUR
Editörden
Değerli Okurlar,
RCHP’nin beşinci sayısını beğeninize sunuyoruz. Dergi ile ilgili iki tür geri bildirim alıyorum, bir çok
meslektaşım tanımıyor, ismini yadırgıyor, adını ilk kez duyduğunu belirtiyor, dergi en az da çalıştığım kurumda tanınıyor, az sayıdaki tanıyanlarsa; zevkle okunan, yararlı, ilginç bir dergi olduğunu,
farklı bir yaklaşımı temsil ettiğini belirtiyorlar. Çok övgü dolu geri bildirimler de var. Eleştirilerse
büyük çoğunlukla biçimle ilgili ve az sayıdalar.
Sorun siz şu anda bu yazıyı okuyanlarla ilgili değil elbette, esas sorun geniş okuyucu kitlesine henüz
ulaşamamış olmamız, ben eleştirileri almayı ve değerlendirmeyi sürdüreceğim. Bu ve takip eden sayılarla bu sorunu aşacağımızı umuyorum.
Her başlangıç zor, zorla başa çıkmaya çalışmak, yorucu ve zevkli, baskıya hazır yeni bir sayıyla ilgili
bu satırları yazabilmekse ayrıcalık ve mutluluk. Bu aşamada özellikle dergiyi değerli yazılarla destekleyen ve güvenen yazarlara, olumlu eleştirileriyle yazıları olgunlaştıran hakemlere ve şu anda dergiyi
elinde tutan siz okurlara teşekkür ediyorum.
İlk amacımız; derginin meslek ortamımızda bilinmesi, tanınması, sonrasında ise okumaya değer bulanların çoğalması. İşimiz zor, çıtayı yüksek tutmaya çalışıyoruz, giderek yükselteceğiz.
Sevgi ve saygılarımla.
Editör Yardımcısı
M. Can Ger
Atipik Antipsikotiklerin
Psikotik Bozukluklar Dışında
Kullanımı
Aysun KALENDEROĞLU* - Osman VIRIT** - Haluk A. SAVAŞ***
Abstract
Use of atypical antipsychotics beyond psychotic disorders
The traditional antipsychotics provided substantial benefit for patients suffering from schizophrenia but their use
were limited due to significant side effects and inadequacy in treating psychotic, especially negative symptoms,
in some patients. Atypical antypsychiotics cause much less extrapyramidal side effects including tardive
dyskinesia, hyperprolactinemia but equally effective in treating positive symptoms and more effective in treating
negative symptoms. Atypical antipsychotics have demonstrated effevtive on schizophrenia and schizoaffective
disorder. But there are articles and case reports of use of atypicals except in psychotic disorders treatment
such as resistant depression, anxiety disorder, bipolar disorder,sleep disorder, eating disorder, use of alchool
and substance disorder, dementia, delirium, tic disorder, impulse control disorder and borderline personality
disorder etc. In this review, we aimed to evaluate the studies and the literature discussing the use of atypical
antipsychotics in nonpsychiotic conditions.
Keywords
Atypical
antipsychotics,
Atypicals beyond
psychosis,
Atypical use
Özet
Anahtar Kelimeler
Atipik antipsikotiklerin, tipik antipsikotiklerle daha sık karşılaşılan nöroleptik malign sendrom, geç diskinezi, akut
veya geç distoni, parkinsonizm ve hiperprolaktinemi gibi yan etkileri çok daha az oranda oluşturduğu, psikoz
tedavisinde tipik antipsikotiklere göre pozitif belirtilerde eşdeğer ve negatif belirtilerde daha etkili oldukları
gösterilmiştir. Atipik antipsikotiklerin, şizofreni ve şizoaffektif bozukluklarda etkili oldukları bilinmektedir. Bununla
beraber klinik çalışmalarda, atipik antipsikotiklerin psikotik bozuklukların dışında, ikiuçlu bozukluklar, tedaviye
dirençli depresif bozukluklar, kaygı bozuklukları, uyku bozuklukları, yeme bozuklukları, alkol ve madde kullanım
bozuklukları, bunama, deliryum, tik bozuklukları, kekemelik, dürtü kontrol bozuklukları, sınırda kişilik bozuklukları
gibi psikiyatrik hastalıklarda etkili olduğunu gösteren makaleler ya da olgu sunumları mevcuttur. Bu derlemede,
atipik antipsikotiklerin, psikotik bozukluklar dışında “atipik kullanımı” ile ilgili yayınlanmış yazılar incelenmiştir.
Atipik
antipsikotikler,
Giriş
1950’li yıllarda klorpromazin ve benzeri etkili
antipsikotik ilaçların bulunması ile şizofreni tedavisinde bir çığır açılmıştır. Uzun yıllar klorpromazin ve daha sonra sentezlenen diğer klasik
antipsikotiklerin ortak özellikleri olan dopamin
(D) reseptör antagonizması, şizofreni ve diğer
psikozlardaki tedavi edici etkiden sorumlu tutulmuştur (Glazer 1997). Dopamin reseptör
tiplerine yönelik özgün çalışmalarda ise antipsikotiklerin özellikle D2’yi bloke etmeleri ile an-
tipsikotik etkinin gücü arasında bağlantılar saptanmıştır (Heinz 1996). Öte yandan, %30–50
oranında olgunun klasik antipsikotiklere yeterince yanıt vermemesi, bazı olgularda pozitif belirtiler hafiflerken, bazılarında negatif belirtilerin düzelmemesi veya ağırlaşabilmesi nedeniyle,
daha farklı özellikler gösteren antipsikotiklerin
araştırılmasına neden olmuştur (Soykan 1994).
Atipik antipsikotikler (AAP) Dopamin reseptörlerine ilgisi nedeniyle klasik antipsikotiklerden
farklılık göstermektedir. Hemen hepsinde göre-
* Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi, Gaziantep
** Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, Yard. Doç. Dr. Gaziantep
*** Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, Doç. Dr. Gaziantep
Atipikler psikoz
dışında kullanım,
Atipik kullanım
Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı
celi olarak D1 ve D2’ye olan ilgi düşük, D3 ve
D4’e ilgileri yüksektir. D3 ve D4’e olan ilgilerinin yüksek olması nedeniyle ekstrapiramidal
sendrom (EPS) geliştirme riskleri daha azdır
(Roth 1995). Atipik antipsikotikleri klasik antipsikotiklerden ayıran diğer bir özellik ise 5HT2 ve D2 reseptörlerini farklı oranlarda bloke
etmeleridir (Breier 1998).
AAP’lerin, klasik antipsikotiklere yanıt vermeyen
şizofrenide görülen pozitif belirtilere, negatif belirtilere, bilişsel belirtilere ve diğer psikotik belirtilere
etkili olmaları, ekstrapiramidal sistem yan etki ve
prolaktini yükseltme riskinin daha az olması istenen ideal klinik özelliklerdir (Breier 1998).
Günümüzde AAP’ler şizofreni dışında diğer
psikiyatrik hastalıklarda da tedavi seçeneği olarak önemli yer tuttuğu görülmektedir. İkiuçlu
bozukluğun akut hecme ve idame tedavisinde
duygu durum düzenleyici olarak ya da birçok
psikiyatrik hastalıkların birincil tedavisi veya
güçlendirme tedavisinde kullanıldığı ve başarılı sonuçlar alındığı bilinmektedir. Özellikle iki
uçlu bozukluk manik hecmede AAP’lerin kullanımı ilk sıralardadır (Zarate 2004). Kullanımda
olan klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidon,
ziprasidon ve aripiprazol iki uçlu bozuklukta kullanımı konusunda FDA onayı almış antipsikotiklerdir (Scherk 2007). Hatta ikiuçlu
bozukluğun idame tedavisinde duygudurum
dengeleyicileri yerine kullanılmasından bahsedilmektedir (Keck 1996, Ghaemi 2000, Savaş
2007). Bunların dışında genel bir başlık olarak
kaygı bozuklukları, tedaviye dirençli depresyon,
uyku bozuklukları, yeme bozuklukları, alkol
madde kullanım bozuklukları, bunama, deliryum, tik bozuklukları, kekemelik, dürtü kontrol bozuklukları, sınırda kişilik bozuklukları
gibi birçok psikiyatrik bozuklukta kullanılmaya
başlanmış ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir.
Biz bu çalışmada; AAP’lerin psikoz dışındaki
kullanımı konusunda yapılmış makalelerden ve
olgu serilerinden oluşan yazıları derlemeyi ve
tartışmayı amaçladık.
Duygu Durumu Bozuklukları
Akut manide lityum, valproat ve karbamazepin
gibi duygudurum dengeleyicilerinin (DDD) etkili olduğu bilinmektedir. Ancak klinik uygula
RCHP 2:3-4 2008
malarda DDD’leri maniyi istenen sürede baskılamakta yetersiz kaldıkları gözlenmektedir. Akut
mani tedavisinde, antipsikotiklerin tek başına
ya da duygudurum dengeleyicileri ile beraber
verildiğinde daha etkili olduğu gösterilmiştir.
Klozapin, risperidon, olanzapin ve ketiapin ile
ilgili yapılmış çalışmalarda akut manide etkili
oldukları ve uzun dönemde idame tedavide de
DDD yerine kullanılabilecekleri öne sürülmüştür (Ghaemi 2000). Ayrıca bunlarla yapılan çalışmalarda antimanik etkinin hemen hepsinde
eşit düzeyde olduğu gösterilmiş. Ancak uzun
sürdürüm tedavilerinde olanzapin ve klozapinin, risperidona göre daha fazla kilo artışı ve
metabolik yan etkiler geliştiğine de dikkat çekilmiştir. Diğer yandan DDD’lerinde de metabolik
yan etkilerin yüksek oranda görülmesi, antipsikotiklerin sürdürüm tedavisinde tek başlarına
kullanılması yönündeki düşünceleri ve girişimleri artırmıştır (McIntyre 2003). Yatham’ın yapmış olduğu çalışmada, AAP’lerin, akut mani ve
uzun dönem sürdürüm tedavide kullanılması ile
ilgili olumlu kanıtların yeterli olduğunu öne sürerek, atipiklerin uzun dönemde antimanik ve
antidepresif etkilerinden faydalanılması gerektiğine savunmuştur (Yatham 2003). Olanzapinle
ilgili çalışmalarda akut manide plasebodan daha
üstün olduğu ayrıca ikiuçlu bozuklukta antimanik ve antidepresif etkilerinden dolayı idame tedavide tek başına kullanılabileceği konusunda
yazılar da bulunmaktadır (McCormack 2004).
Benzer şekilde risperidon ile yapılmış çalışmalarda tek başına ya da duygu durum düzenleyicilerle birlikte kullanıldığında aynı düzeyde
antimanik etkinliğinin olduğu ve tek başına
kullanılabileceği de öne sürülmüştür (Vacheron
2004). Savaş ve arkadaşlarının yapmış olduğu
bir başka çalışmada, AAP’lerin tek başına kullanımı ile DDD’lerle birlikte kullanımı kıyaslandığında, AAP’lerin tek başına kullanımları
ile birlikte kullanımları arasında yeni bir atak
gelişimini engelleme açısından bir fark olmadığı gösterilmiştir. (Savaş 2007). Ayrıca AAP’lerin
depo formunun 6 ay süre ile kullanımlarının
da yeni bir atağın gelişmesini engellediği tespit
edilmiştir (Savaş 2006).
AAP’lerin tedaviye dirençli depresyonda da oldukça etkili olduğu bilinmektedir (Papakostas
2007). Çok merkezli plasebo kontrollü çift kör
bir çalışmada, nortriptilin ve serotonin geri alım
(SGİ) inhibitörlerine dirençli depresyon hastala-
Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş
rında olanzapin-fluoksetin birleşimi, olanzapin
ve fluoksetin tek başına verilip karşılaştırıldığında, birleşim tedavisine hastaların daha hızlı
cevap verdiği gözlenmiş (Shelton 2005). Psikotik özellikli major depresif bozukluk, majör
depresif bozukluk, ikiuçlu depresyonda; SGİ,
trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri gibi
tedavi seçenekleri olmasına rağmen tedaviye cevapta gecikme, tortu belirtilerin kalması ya da
tedaviye cevap vermemesi, manik kaymaya yol
açması gibi bazı nedenlerden dolayı alternatif
tedavi arayışına girilmiştir. Klinik çalışmalarda,
depresif hastalarda %50’nin üzerinde antidepresan tedaviye yetersiz cevap verdikleri, sonuçta
da antidepresan direncinde ve tekrarlama riskinde artma olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle
güçlendirme tedavileri gündeme gelmiş olup
olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon gibi
antipsikotiklerle güçlendirme tedavilerinde remisyon oranlarında artma gözlenmiştir (Kennedy 2003). Son zamanlarda depresyonla ilgili
olarak serotonin ve/veya noradrenelin açığından ziyade dopamin açığından bahsedilmektedir (Quintin 2004). İçe kapanma, sosyal geri çekilme, duygulanımda küntlük gibi şizofreninin
negatif belirtileri ile depresyonun bazı klinik belirtilerinin örtüşmesi nedeniyle, dopamin açığı
hipotezi temel alınarak depresyonda da antipsikotiklerin kullanılabileceği gündeme gelmiştir
(Quintin 2004). Ancak tipik antipsikotiklere
oranla atipiklerin, depresif belirtilerde daha fazla etkili olduğu gösterilmiş. AAP’lerin prefrontal
kortekste daha fazla dopamin salınımına neden
olarak, psikomotor aktivitede ve motivasyonda
artma, duygulanımdaki küntlüğü azaltma gibi
belirtilerin düzelmesine neden olduğu hipotezi öne sürülmüştür (Lakoski 1985). Distimik
bozuklukta, seçici dopamin reseptör blokajı
yapan amisülpirid, SGİ, trisikler ve plaseboyla
karşılaştırıldığında, frontal kortekste dopamin
geçişini artırarak antidepresan etki gösterdiği ve
daha etkili olduğu gösterilmiş (Quintin 2004).
Atipik antipsikotikler, dopamin antagonizmasının yanı sıra 5HT2A/2C gibi serotonerjik reseptörleri de aktifleştirerek antidepresan etki
gösterirler (Lakoski 1985). İkiuçlu bozukluğun
depresif dönemlerinde ve majör depresif bozuklukta özellikle anksiyete eşlik ediyorsa, intihar davranışının arttığı bilinmektedir. Atipik
antipsikotiklerin bu hastalarda intihar davranışını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir (Sharma 2003).
Anksiyete Bozuklukları
5HT1A reseptörüne agonist etkisi olan atipik
antipsikotiklerin, anksiyolitik etkilerinin olduğu ve bu nedenle tedaviye dirençli anksiyete
bozukluğunda ya da tortu belirtileri olan hastalarda AAP’lerin etkili oldukları öne sürülmüştür
(Carson 2004).
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB): Bu bozukluğun etiyolojisinde yer alan biyolojik etkenler
arasında serotonerjik sistem, belirtilerin ortaya
çıkmasında önemli role sahiptir. Bir çok klinik
ilaç denemeleri, serotonin disregülasyonunun,
obsesyon ve kompülsiyonların belirtilerinin
oluşmasında rol aldığını desteklemektedir. Serotonin geri alım inhibitörleri (SGİ) ve klomipramin obsesif-kompulsif bozuklukluğu (OKB)
olan hastalarda birinci seçenek ilaçlar olarak
kullanılmaktadır (Goodman 1989). Bununla
birlikte, OKB hastalarının % 40-60’lık kısmında
SGİ’lerine karşı direnç gelişmekte veya tedaviye
yeterli cevap vermemektedir (Goodman 1989).
Tedaviye dirençli hastalarda gösterilen yaklaşımlardan birisi SGİ’ne başka grup ilaçların
eklenmesidir. Lityum ve buspiron gibi merkezi
serotonini (5-HT) artıran ilaçların eklenmesinin OKB’lu hastalarda etkili olmadığı, bununla
birlikte, pimozid ve haloperidol gibi dopamin
reseptör antagonistlerinin özellikle şizotipal kişilik bozukluğu veya kronik tik bozukluğu eş tanılı dirençli hastalarda % 65’in üstünde belirgin
düzelmeye yol açtığı belirlenmiştir (Mc Dougle 1990, 1991, 1993, 1994). Fakat bu ilaçlara
yanıt vermeyen dirençli OKB hastalarında ve
eşlik eden Tourette Sendromunda AAP’lerin etkili olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur.
OKB hastalarında klozapin, olanzapin, ketiapin,
risperidonun OKB belirtilerinde düzelme sağladığı rapor edilmiştir (McDougle 1990, Denys
2004, Bystritsky 2004, Shapira 2004, Erzegovesi 2005). Bununla birlikte, AAP’lerin OKB belirtileri üzerindeki etkileri de çelişkilidir. (Patil
1992). Klozapinin tek başına kullanıldığı bazı
olgu sunumlarında OKB belirtilerini alevlendirdiği bildirilmişse de, Dirençli seyreden OKB’de
SGİ’leri ve klomipramine ek olarak klozapin eklendiğinde düzelme gözlenmiş (Patel 1993). Mc
Dougle tarafından 2000 yılında yapılan çift kör
plasebo kontrollü çalışmada SGİ’lerine ek olarak ortalama 2.2 mg/g Risperidon kullanılmış.
Risperidon kullanan hastaların Y-BOCS skorlaRCHP 2:3-4 2008
Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı
rının ortalama 27.4’den 18.7’ye, HAM-D skorlarının ortalama 11.7’den 7.4’e, HAM-A skorlarının ise ortalama 13.2’den 9.1’e gerilediği, klinik
global izlenim skorlarında ise belirgin düzelme
olduğunu saptamıştır. Güçlendirme tedavisinde
risperidon eklendiğinde olumlu sonuçlar alındığını gösteren vaka serileri ve çift kör plasebo
kontrollü çalışmalar da mevcuttur (Patil 1992,
Hollander 2003, Erzegovesi 2005). Olanzapinle
yapılmış güçlendirme tedavilerindeki sonuçlar
ise çelişkilidir (Atmaca 2000, Bystritsky 2004,
Shapira 2004). Atmaca tarafından yapılan tek
kör plasebo kontrollü bir çalışmada 27 hastada
SGİ’lerine ek olarak 200 mg/g ketiapin kullanımı sonucunda, plasebo alan hastalarda düzelme
olmadığı fakat ketiapin alan hastalarda % 60’lık
düzelme olduğu gösterilmiştir (Atmaca 2000).
Ketiapinle yapılan güçlendirme tedavilerinde
ise daha olumlu sonuçlar elde edilmiştir (Denys
2004). Aripiprazol ile yapılan bir olgu serisinde, aripiprazolün özellikle kompulsif belirtiler
üzerinde daha anlamlı düzelme sağladığı gösterilmiştir (Connor 2005).
Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB): Hastalığın etiyolojisinde, hastaların fluoksetin tedavisinden fayda görmesi ve serotonin agonistlerinin
verilmesiyle belirtilerin kötüleşmesinden yola
çıkarak, SGİ ilk seçenek olarak kullanılmıştır.
Ancak TSSB’da tabloya eşlik eden psikotik belirtilerin olması, dönem dönem saldırganlığın
olması ve dürtü kontrolünün bozulması durumunda antipsikotik kullanımı söz konusu
olmuştur (Ahearn 2003). Tipik antipsikotiklerin kullanımı konusunda bilgiler yetersizdir.
Atipikler ile ilgili olarak savaş sonrası görülen
TSSB’da ve ek olarak psikoz varlığında klozapin
kullanımı bildirilmiştir (Hamner 1996). Fakat
klozapinin agranülositoz gibi ciddi yan etkilerinin olması nedeniyle olanzapin, ketiapin ve risperidon kullanımına odaklanılmıştır. Olanzapin,
risperidon, ketiapin ile ilgili yapılmış açık uçlu
çalışmalarda, SGİ’lerine dirençli psikotik özellik
gösteren TSSB’nun monoterapisinde, belirtilerde anlamlı düzelmeler gösterilmiş (Pivac 2006).
Açık uçlu bir diğer çalışmada ise olanzapin ile
flufenazin karşılaştırılmasında, hastaların olanzapine uyumunun daha iyi olduğu ve daha etkili
olduğu gösterilmiş (Pivac N 2004). Petty tarafından 2001 yılında yapılan 8 haftalık bir çalışmada
ise14 mg/g olanzapinin etkili olduğu tespit edilmiş (Petty 2001). SGİ’lerine dirençli TSSB olan
10
RCHP 2:3-4 2008
hastalara 3–6 hafta, 2–4 mg risperidon tedavisi
verilmiş ve belirgin klinik iyileşme gösterilmiştir
(Kozaric-Kovaric 2005). Ancak 2001’de Butterfield ve ark.’ları tarafından yapılan 10 haftalık çift
kör plasebo kontrollü bir çalışmada, 5–20 mg/g
olanzapinin etkisiz olduğu bulunmuş. 5 haftalık
randomize plasebo kontrollü ileri dönük bir çalışmada risperidonun plaseboya oranla anlamlı düzelme gösterdiği tespit edilmiş (Hamner 2003).
Ketiapinin antidepresan ile birleşim tedavisinde,
TSSB belirtilerinde %44 düzelme olduğu gösterilmiş (Ahearn 2006). Ziprasidon’unda TSSB’da
etkili olduğunu gösteren sadece bir çalışma bulunmaktadır (Siddiqui 2005). Kronik TSSB olan
hastalarda aripiprazolün de etkili olduğunu gösteren açık uçlu bir çalışma bulunmaktadır (Villarreal 2007).
Panik Bozukluğu: Tedavide ilk seçenek olarak
antidepresan ilaçlar ve anksiyolitikler tercih
edilmektedir. Tedaviye dirençli olgularda antipsikotik kullanımı ile ilgili yapılan çalışmaların
sonuçları çelişkilidir. Şizofreniye eşlik eden panik bozukluğu olan 3 olguda ketiapininin belirgin düzelme sağladığı gösterilmiş (Takahashi
2004). Risperidon, klozapin ile bildirilen olgu
sunumlarında bu ilaçların başarısız olduğu gözlenmiş. 2006 yılında Sepede ve arkadaşları tarafından yapılan açık uçlu bir çalışmada, SGİ’lerine
dirençli 31 panik bozukluğu olan hastada, tek
doz 5 mg/g olanzapin verildiğinde, 12. haftanın
sonunda hastaların % 57,7’sinde remisyon geliştiği tespit edilmiş. Khaldi ve ark.’da tedaviye
dirençli panik bozukluğunda olanzapinin etkili
olduğunu göstermiştir (Khaldi 2003).
Sosyal Anksiyete Bozukluğu: Tedavide benzodiazepinler, antidepresanlar, buspiron, antihistaminikler, beta blokerler ve MAO inhibitörleri
kullanılmaktadır (Erkmen 1998). Antipsikotiklerle ilgili yapılmış çalışmalar oldukça sınırlı
sayıda olup, açık uçlu bir çalışmada ketiapinin
sosyal anksiyete belirtilerinde düzelmeler meydana getirdiği tespit edilmiş (Schutter 2005).
Olanzapinin anksiyolitik etki gösterdiği hipotezinden yola çıkılarak yapılan plasebo kontrollü
randomize çalışmada 5–20 mg arasında toplam
8 haftalık izlem çalışmasında plaseboya göre anlamlı düzelme gösterilmiş (Barnett 2002).
Tik Bozuklukları ve Tourette Sendromu: Etiyolojisinde nöroanatomik ve nörokimyasal fak-
Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş
törlerden olan dopamin sistemiyle ilişkili kanıtlar mevcuttur. Haloperidol gibi güçlü dopamin
antagonisti olan ilaçların kullanımıyla tiklerin
baskılanması da bu hipotezi destekler. Tedavisinde; haloperidol, trifluoperazin, pimozid
kullanılmakta iken, ekstrapiramidal yan etkilerinin fazla olması nedeniyle AAP’lerin kullanımı gündeme gelmiştir. Risperidon, ketiapin ve
olanzapin kullanımıyla ilgili olgu sunumları ve
klinik çalışmalar da olumlu sonuçlar elde edilmiş olsa da, daha uzun süreli gözlem çalışmalarına ihtiyaç bulunmaktadır (Quasaymeh 2006).
2004 yılında Gilbert ve ark. tarafından yapılan
çift kör, risperidon ve pimozid karşılaştırmalı
çalışmada, kronik tik bozukluğu olan hastalarda risperidonun, pimozidden daha üstün olduğu gösterilmiş. Risperidonun çocukluk çağı tik
bozukluğunda ve ergen Tourette sendromunda
oldukça güvenli ve etkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (Lombroso 1995, Scahill
2003). Davies ve arkadaşları tarafından yapılan,
Tourette sendromlu 11 vakalık bir seride, aripiprazol ile geçici yan etkiler gelişmesine rağmen oldukça dramatik ve hızlı cevap alındığını
göstermişlerdir. Aripiprazolün yalnız motor ve
vokal tiklere değil, Tourette sendromundaki
bazı davranışsal belirtilere de etkili olduğu gösterilmiş (Bubl 2006).
Kekemelik: Tedavide ilk aşamada solunum egzersizleri, gevşeme ve konuşma terapileri uygulanır. Psikofarmakolojik müdahale, gevşeme hissini arttırmak için kullanılmaktadır. 1999 yılında
Lavind; 9, 10, 14 yaşlarındaki 3 hastayı olanzapin ile takip etmiş ve klinik global izlenim skorlarında belirgin düzelmenin olduğunu gözlenmiştir. Maguire 2000 yılında yapmış olduğu çift kör
plasebo kontrollü bir çalışmada, 16 kekeme hastasını, 0.5-2 mg/g risperidon ile 6 haftalık izlemi
sonucunda, risperidon kullanan hastaların plasebo alan gruba göre kekemelik şiddetinde azalma
olduğu gösterilmiştir. Yine Maguire, 2004 yılında
24 hastayı kapsayan, 12 haftalık çift kör plasebo
kontrollü randomize bir çalışmada, 2.5–5 mg/g
olanzapinle kullanan hastalarda, plaseboya oranla kekemelik şiddet ölçeğinde düzelme olduğu
tespit edilmiştir. Son iki çalışmadan dolayı olanzapin kekemelik tedavisinde umut verici olarak
değerlendirilmiştir (Maguire 2004).
Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları: Opioid türevi madde kullanımı ve bağımlılığının me-
kanizması oldukça karışık olmakla birlikte son
zamanlarda yapılan çalışmalarda bağımlılığın
dopaminerjik sistem ve özellikle D2 reseptörleri
üzerinden, ödüllendirme mekanizması ile ilişkili olduğu öne sürülmüş, dopaminin bağlanma
yetersizliği ile ilgili olabileceği savunulmuştur
(Brown ES 2005). Son yıllarda bu hipotezden
hareketle, madde kullanan hastalarda yoksunluk belirtileri ve isteği azaltmaya yönelik atipik
antipsikotikler kullanılmaya başlanmıştır. Başta
ketiapin olmak üzere, olanzapin, risperidon ve
son yıllarda aripiprazol ile ilgili yapılmış çalışmalar ve vaka serileri mevcuttur (Sattar 2004,
Brown 2002, Brown 2005, Beresford 2005).
Madde bağımlılığında en çok çalışma yapılan
antipsikotiklerden olan ketiapinin; anksiyete,
somatik yakınmalar, uykusuzluk gibi yoksunluk belirtilerinde anlamlı düzelmeler sağladığı
gösterilmiştir (Sattar 2004, Pinkowsky 2005,
Pirzada 1997, Brown 2002). Madde kullanan
psikotik hastalarda aripiprazolün, madde kullanımını da anlamlı düzeyde azalttığı tespit
edilmiştir (Brown 2005, Beresford 2005). Diğer yandan amfetamin ve kokain bağımlılığının
tedavisinde de kullanılan aripiprazolün, kısmi
dopamin agonistliği yapması nedeniyle, bu
maddelerin kullanımına bağlı gelişebilecek bazı
belirtileri, bilişsel yetilerde bozulma yapmadan
düzelttiği gösterilmiş (Stoops 2006). Olanzapinin de madde yoksunluğunda etkili olabileceği
bildirilmiştir (Kenna 2007).
Alkol bağımlılığında, son zamanlarda nörotransmitter mekanizmaları; özellikle GABA,
AMPA, NMDA, serotonin, dopamin, opioid ve
glutamat gibi reseptörler üzerinde durulmuştur
(İnanlı 2007). Dopamin antagonistleri özellikle alkolün ödüllendirici etkisini azaltarak alkol
almayı ve isteği azalttığı tespit edilmiştir. 2004
yılında Monelly ve ark.’ları tarafından yapılan
geriye dönük bir çalışmada 25–200 mg/g ketiapin kullanan alkol bağımlıları incelenmiş ve
ketiapin kullanımının alkol alımını azalttığı ve
özellikle yoksunluk döneminde ortaya çıkan
uykusuzluk gibi belirtilerin de azalmasına neden olduğu gösterilmiş. Ayrıca ketiapinin alkol alımını ve isteği azalttığı yönünde çalışma
da mevcuttur (Croissant, 2006). Olanzapin ve
klozapinin de alkol alımını azalttığı yönünde
çalışmalar mevcut olup özellikle olanzapinin,
ketiapin gibi yoksunluk belirtilerinde ve alkol
alma isteğinde azalmaya yol açtığı gösterilmişRCHP 2:3-4 2008
11
Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı
tir (Ingman 2006, Hutchison 2002, Hutchison
2006). 5HT2 ve D2 antagonisti olan risperidonun, günlük olarak etanol içirilen hayvanlara verilmesi sonrası etanol alımlarında azalma
olduğu tespit edilmiş (Panacko 1993, Ingman
2003). Ingman ve ark.’larının benzer şekilde
yaptığı hayvan çalışmalarında, aripirazol verildiğinde de etanol alımının azaldığını göstermişlerdir (Ingman, 2006).
İleri dönük plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Özellikle olanzapinle yapılmış vaka sunumları ve açık uçlu çalışmalarda,
anoreksiya nervozalı hastalarda kilo kontrolü
konusunda yararlı olduğu öne sürülmüştür
(Barbarich 2004). Risperidon, diğer tedavilere
dirençli yeme bozukluğu olan hastalarda kısmi
düzelmelere neden olduğu göstermişse de tam
etkili bulunmamıştır (Beato 2005).
Sınırda Kişilik Bozukluğu (SKB): SKB’nda atipik antipsikotik kullanımı ile ilgili çeşitli vaka
serileri bulunmaktadır (Mobascher 2007).
Özellikle SKB’da sık görülen psikotik belirtiler,
dürtü kontrol bozukluğu, kendine zarar verici
davranışlar, dürtüsel intihar girişimleri gibi klinik belirtileri azaltmada atipikler kullanılmış
ve oldukça faydalı olduğu gösterilmiştir (Hori
1998). Düşük doz olanzapin ve klozapinle yapılmış çalışmalarda da etkili olduğu gösterilmiş
(Chengappa, 1999). 2001 yılında randomize
çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada olanzapin ve plasebo karşılaştırılmış. 28 sınırda
kişilik bozukluğu tanısı alan kadın hastada 6
ay boyunca plasebo ve sonrasında ortalama 6
mg olanzapin kullanılmış. Olanzapin kullanan
grupta; dürtüselliğin, şiddet davranışının ve psikotik belirtilerin plaseboya oranla azaldığı tespit
edilmiş (Hough 2001). Klozapin; SKB olan hastaların akut ve idame tedavisinde verilerek takip edildiğinde, düşük doz klozapinin belirtileri
belirgin şekilde azalttığı gösterilmiş (Benedetti
1998). Ketiapinle yapılmış çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuş (Bellino 2006).
Uyku Bozuklukları: Uyku bozuklukları atipik
antipsikotiklerin nadir kullanım alanlarından
biridir. Ketiapin ve olanzapinin uyku bozukluklarında etkili olduğunu gösteren vaka sunumları vardır (Becker 2006). Periyodik bacak
hareketleri ve huzursuz bacaklar sendromu
gibi uyku bozukları alt kategorisinde sayılan
hastalıklarda atipik antipsikotiklerle ilgili vaka
sunumları mevcuttur. Ancak bu çalışmaların
sonuçları da oldukça çelişkilidir. Örneğin; ketiapinin ve olanzapinin periyodik bacak hareketleri ve huzursuz bacaklar sendromu gibi uyku
bozukluklarının alt tiplerine neden olduğunu
gösteren çalışmalarda bulunmaktadır (Pinninti
2005, Kraus 1999).
Yeme Bozuklukları: Serotonerjik yolaktaki düzensizlikler sonucu oluştuğu düşünülmektedir.
Bu nedenle SGİ’lerine cevap verdiği gösterilmiş.
Ancak SGİ’te ek olarak yedikten sonra oluşan
sıkıntıyı hafifletmek üzere benzodiazepinler
(diazepam, lorazepam) ve fenotiyazinler (klorpromazin) kullanılabilir (Maner 2007). Yemek
ve kilo alımına ilişkin karşıt tutumları olan
hastalarda, sanrısal düşüncede, beden algısındaki bozuklukta, uyku sorunu olan aşırı kaygılı hastalarda, düşük dozda antipsikotiklerin
özellikle de olanzapinin yararlı olduğu gösterilmiştir (Dunican 2007, Barbarich 2004). Ancak
olanzapin gibi bazı atipiklerin yeme bozukluğu
olan hastalarda kullanımı ile ilgili veriler oldukça küçük örneklem gruplarında çalışılmış açık
uçlu ya da geriye dönük çalışmalardan ibarettir.
12
RCHP 2:3-4 2008
Diğer
Psikotik belirtilerin yaygın olarak eşlik ettiği deliryumda, belirtileri kontrol altına almak
amacıyla antipsikotikler yaygın olarak kullanılır (Webster 2000). Haloperidol tedavideki
etkinliği, reseptör profili, güvenilirliği, farklı
formlarda uygulanabilirliği ile tedavi rehberleri
içinde halen birinci seçenek olarak yerini korumaktadır (American Psychiatric Association
1999). Risperidon, olanzapin ve klozapin gibi
atipik antipsikotikler, psikotik belirtilerin yanı
sıra ajitasyon ve agresyonda (Buckley 1999) ve
bunamada görülen psikotik ve davranışsal belirtilerin tedavisinde de kullanılmaktadır (Street
2000). Haloperidol ve risperidon karşılaştırmalı
çalışmasında etkinlik açısından anlamlı fark bulunmamıştır (Han 2004). Ayrıca tedaviye uyumu yetersiz olan bunama hastalarında, uzun
etkili risperidonun kas içi uygulandığı tedavilerde, bunamaya bağlı davranış bozuklukları ve
ajitasyonda etkili olduğu gözlenmiştir (Yumru
2006). Olanzapin, etkinliği altın standart olarak kabul edilen haloperidol ile karşılaştırılması
sonucunda, olanzapinin haloperidole alternatif
olabilecek kadar etkin ve güvenli olduğu gösterilmiştir (Skrobik 2004). Ziprasidonun, de-
Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş
liryum tedavisinde kullanımına ilişkin olarak
tek bir olgu sunumu bulunmaktadır. Ancak bu
olguda QT uzaması nedeniyle ilaç kesilmiştir
(Leso 2002). Ketiapin, haloperidole ve risperidona yanıt alınamayan iki deliryum hastasında
etkin olarak kullanılmıştır (Al-Samarai 2003).
Tartışma
Son yıllarda atipik antipsikotiklerin birçok psikiyatrik hastalıkta tek başına ya da güçlendirme tedavisi olarak kullanılmaya başlanması ve
olumlu sonuçlar alınması, araştırmacıların bu
alana yönelmelerine neden olmuştur. Özellikle anksiyete bozuklukları, dirençli depresyon,
duygu durum bozuklukları gibi alanlarda do-
pamin hipotezini destekleyen güçlü kanıtların
olması, atipiklerin kullanım alanlarını genişletmiştir. Diğer yandan yeni kuşak atipiklerin
serotonin reseptörlerine olan ilgileri nedeniyle,
anksiyete depresyon gibi birçok alanda kullanılmasına neden olmuştur. Atipiklerin psikoz dışında kullanım alanlarıyla ilgili olarak yapılmış
çalışmaların çoğu vaka bildirimleri ya da geriye
dönük çalışmalardır. Bu alanlardaki etkinlikleri
konusunda daha güçlü kanıtlara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle ileriye dönük kontrollü
çalışmalara ihtiyaç vardır. Yakın bir gelecekte,
psikiyatrik hastalıklarda bilinen tedavi stratejileri ve algoritmalarının tekrar düzenleneceği ve
atipiklerin kullanım alanlarının daha da genişleyeceği öngörülebilir.
RCHP 2:3-4 2008
13
Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı
KAYNAKLAR
Ahearn EP, Krohn A, Connor KM, Davidson JR.
Pharmacologic treatment of posttraumatic stress
disorder: a focus on antipsychotic use. Ann Clin
Psychiatry. 2003;15:193–201.
Beresford TP, Clapp L, Martin B, Wiberg JL, Alfers J, Beresford HF. Aripiprazole in schizophrenia
with cocaine dependence: a pilot study. J Clin Psychopharmacol. 2005; 25: 363-6.
Ahearn EP, Mussey M, Johnson C Krohn A, Krahn D.
Quetiapine as an adjunctive treatment for post-traumatic stress disorder: an 8-week open-label study.
Int Clin Psychopharmacol. 2006; 21: 29-33.
Breier A, Buchanan RW. Klozapin: güncel durumu
ve klinik uygulamalar. Şizofrenide Yeni İlaç Tedavileri, A Breier (Ed), (Çev. Ö. Aydemir), Ankara, Medico Graphics Ajans ve Matbaası, 1998; s.1-15.
Al-Samarai S, Dunn J, Newmark T, Gupta S. Quetiapine for treatment resistant delirium (letter).
Psychosomatics.2003; 44: 350-351.
Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open
trial of olanzapine for the treatment of delirium
in hospitalized cancer patients. Psychosomatics.
2002;43: 175-182.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium.
Am J Psychiatry. 1999;156 (suppl5): 1-20.
Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan AE. Dirençli obsesif
kompulsif bozukluklu hastalarda tedaviye olanzapin eklenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2000;
1: 215-219.
Baker RW, Chengappa KNR, Baird JW, Steingard
S, Christ MA, Schooler NR.Emergence of obsessive compulsive symptoms during treatment with
clozapine. J Clin Psychiatry. 1992; 53:439-442.
Barbarich NC, Mc Conaha WC, Gaskill J.An open
trial of olanzapine anorexia nervosa. J. Clin. Psychiatry. 2004; 65: 1480-2.
Barnett SD, Kramer ML, Casat CD, Connor KM,
Davidson JR. Efficacy of olanzapine in social anxiety disorder: a pilot study. J Psychopharmacol.
2002;16: 365-8.
Beato FL, Rodriquez CT. Antipsychotics in treatment of eatind disorder patient: a study with risperidone. Actas. Esp. Psiquiatr. 2005; 33: 33-40.
Becker PM. Treatment of sleep dysfunction and
psychiatric disorders. Curr Treat Options Neurol.
2006; 8: 367-75.
Bellino S, Paradiso E, Bogetto F. Efficacy and tolerability of quetiapine in the treatment of borderline personality disorder: A pilot study. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1042-6.
Benedetti F, Sforzini L, Colombo C, Maffei C,
Smeraldi E. Low-dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 1998; 59: 103-7.
14
RCHP 2:3-4 2008
Brown ES, Nejtek VA, Perantie DC, Bobadilla L.
Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Bipolar Disord. 2002; 4(6):406-11.
Brown ES, Jeffress J, Liggin JD, Garza M, Beard
L. Switching outpatients with bipolar or schizoaffective disorders and substance abuse from their
current antipsychotic to aripiprazole. J Clin Psychiatry. 2005; 66(6):756-60.
Bubl E, Perlov E, Tebartz Van Elst L. Aripiprazole
in patients with Tourette syndrome. World J Biol
Psychiatry. 2006;7(2):123-5.
Buckley PF. The role of typical and atypical antipsychotic medications in the management of agitation and aggression. J Clin Psychiatry.1999;60
(suppl 10): 52-60.
Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen RM, Vapnik T,
Gorbis E, Maidment KM, Saxena S.
Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in
refractory obsessive–compulsive disorder using
adjunctive olanzapine: a placebo-controlled trial.
J Clin Psychiatry. 2004;65:565-8.
Carson WH, Kitagawa H, Nemeroff CB. Drug
development for anxiety disorders new roles for
atypical antipsychotics.Psychopharmacol Bull.
2004;38 Suppl 1:38-45.
Chengappa KN, Ebeling T, Kang JS, Levine J,
Parepally H. Clozapine reduces severe self-mutilation and aggression in psychotic patients with
borderline personality disorder. J Clin Psychiatry.
1999;60(7):477-84.
Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş
Connor KM, Payne VM, Gadde KM, Zhang W,
Davidson JR. The use of aripiprazole in obsessivecompulsive disorder: preliminary observations in
8 patients. J. Clin Psychiatry. 2005; 66(1):49-51
Croissant B, Klein O, Gehrlein L, Kniest A, Hermann D, Diehl A, Mann K. Quetiapine in relapse
prevention in alcoholics suffering from craving
and affective symptoms: a case series. Eur Psychiatry. 2006; 21(8):570-3.
Davies L, Stern JS, Agrawal N Robertson MM.A
case series of patients with Tourette syndrome in
the United Kingdom treated with aripiprazole.
Hum Psychopharmacol. 2006; 21(7):447-53.
Denys D, de Geus F, van Megen HJ, Westenberg
HG. A doubleblind, randomized, placebo-controlled trial of quetiapine addition in patients
with obsessive-compulsive disorder refractory to
serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry.
2004;65:1040-8.
Dunican KC, Del Dotto D. The role of olanzapine
in the treatment of anorexia nervosa. Ann. Pharmacother. 2007; 41(1):111-115.
Erkmen H. Genelleşmiş anksiyete bozukluğu, sosyal fobi ve fobinin ilaçla tedavisindeki gelişmeler.
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 1998;8(3):135138.
Erzegovesi S, Guglielmo E, Siliprandi F, Bellodi L.
Low-dose risperidone augmentation of fluvoxamine treatment in obsessive–compulsive disorder: a
double-blind, placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15:69-74.
Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: A systematic review. J Am
Geriatr Soc. 2002; 50: 1723-1732.
Gagnon P, Allard P, Masse B ve ark. Delirium in
terminal cancer: A prospective study using daily
screening, early diagnosis and continuous monitoring. J Pain Symptom Manage. 2000;19: 412426.
Ghaemi SN. New treatments for bipolar disorder:
the role of atypical neuroleptic agents. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 14:33-42.
Gilbert DL, Batterson JR, Sethuraman G, Sallee FR.
Tic reduction with risperidone versus pimozide in a
randomized, double-blind, crossover trial. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43(2):206-14.
Glassman AH, Bigger JT. Antipsychotics drugs: Prolonged QTc interval, torsades de pointes and sudden
death. Am J Psychiatry. 2001;158: 1774-1782.
Glazer WM, Johnstone BM. Pharmacoeconomic
evaluation of antipsychotic therapy for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (Suppl 10): 50-54.
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA Mazure
C, Fleischmann RL, Hill CL, Heninger GR, Charney DS. Efficacy of fluvoxamine in obsessivecompulsive disorder: a double-blind comparison with
placebo. Arch Gen Psychiatry.1989; 46:36-43.
Hamner MB. Clozapine treatment for a veteran
with comorbid psychosis and PTSD. Am J Psychiatry. 1996 Jun;153(6):841.
Hamner MB, Faldowski RA, Ulmer HG, Frueh
BC, Huber MG, Arana GW. Adjunctive risperidone treatment in post-traumatic stress disorder: a
preliminary controlled trial of effects on comorbid
psychotic symptoms. Int Clin Psychopharmacol.
2003; 18(1):1-8.
Han CS, Kim YK. A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium.
Psychosomatics. 2004;45:297-301.
Heinz A, Knable MB, Weinberger DR. Dopamine
D2 receptor imaging and neuroleptic drug response. J Clin Psychiatry.1996; 57 (Suppl 11):84-88.
Hollander E, Baldini RN, Sood E, Pallanti S. Risperidone augmentation in treatment-resistant obsessive–compulsive disorder: a double-blind, placebo controlled study. Int J Neuropsychopharmacol.
2003;6:397-401.
Hori A. Pharmacotherapy for personality disorders. Psychiatry Clin Neurosci. 1998; 52(1):13-9.
Hough DW.Low-dose olanzapine for self-mutilation behavior in patients with borderline personality
disorder. J Clin Psychiatry. 2001;62(4):296-7.
Hutchison KE, Swift R, Rohsenow DJ, Monti PM,
Davidson D, Almeida A.
Olanzapine reduces urge to drink after drinking
cues and a priming dose of alcohol. Nervenarzt.2001; 155(1):27-34.
RCHP 2:3-4 2008
15
Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı
Hutchison KE, Ray L, Sandman E, Rutter MC, Peters A, Davidson D, Swift R. The effect of olanzapine on craving and alcohol consumption. Neuropsychopharmacology. 2006;31(6):1310-7.
Ingman K, Honkanen A, Hyytia P, Huttunen MO,
Korpi ER. Risperidone reduces limited access alcohol drinking in alcohol-preferring rats. Eur J Pharmacol. 2003;468(2):121-7.
Ingman K, Korpi ER. Alcohol drinking of alcohol-preferring AA rats is differentially affected by
clozapine and olanzapine. Eur J Pharmacol. 2006
18;534(1–3):133-40.
Ingman K, Kupila J, Hyytia P, Korpi ER. Effects of
aripiprazole on alcohol intake in an animal model of high-alcohol drinking. Alcohol Alcohol.
2006;41(4):391-8.
İnanlı İÇ, Eren İ. Alkol Bağımlılığının Nörobiyolojisi ve Uzun Dönem İlaç Tedavisinde Yenilikler
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar
(RCHP) 2007; 1(2):17-28
Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, Soutullo
CA. Factors associated with maintenance antipsychotic treatment of patients with bipolar disorder.
J Clin Psychiatry. 1996; 57.147–151.
Kozaric-Kovacic D, Pivac N, Muck-Seler D, Rothbaum BO. Risperidone in psychotic combat-related posttraumatic stress disorder: an open trial. J
Clin Psychiatry. 2005; 66(7):922-7.
Lakoski JM, Aghajanian GK. Effects of ketanserin
on neuronal responses to serotonin in the prefrontal cortex, lateral geniculate and dorsal raphe nucleus. Neuropharmacology 1985;24:265–273.
Lavid N, Franklin DL, Maguire GA. Management
of child and adolescent stuttering with olanzapine: three case reports. Ann Clin Psychiatry. 1999
;11(4):233-6.
Leso L, Schwartz TL. Ziprasidone treatment of delirium. Psychosomatics. 2002; 43: 61-62.
Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ ve ark. Pharmacotherapy of social phobia: An interim report of
a placebo controlled comparison of phenelzine and
atenolol. J Clin Psychiatry. 1988; 49:252-257.
Liebowitz MR, Schneier FR, Campeas R. Phenelzine vs atenolol in social phobia: A placebo controlled comparison. Arch Gen Psychiatry. 1992;
49:290-300.
Kenna GA, Nielsen DM, Mello P, Schiesl A, Swift
RM. Pharmacotherapy of dual substance abuse and
dependence. CNS Drugs. 2007;21(3):213-37.
Liebowitz MR. Pharmacotherapy of social phobia.
J Clin Psychiatry. 1993; 54(Suppl 12):31–35.
Kennedy SH, Lam RW. Enhancing outcomes in
the management of treatment resistant depression:
a focus on atypical antipsychotics. Bipolar Disord.
2003;5 Suppl 2:36-47.
Liebowitz MR, Schneier F, Gitow A Feerick J. Reversible monoamine oxidase-A inhibitors in social
phobia. J Clin Neuropharmacol. 1993;16(Suppl
2):83-88.
Khaldi S, Kornreich C, Dan B, Pelc I. Usefulness of
olanzapine in refractory panic attacks. J Clin Psychopharmacol. 2003; 23(1):100-1.
Lombroso PJ, Scahill L, King RA, Lynch KA,
Chappell PB, Peterson BS, McDougle CJ, Leckman
JF.Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders: a preliminary report. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;
34(9):1147-52.
Kiely Dan K, Bergmann MA, Murphy KM ve ark.
Delirium among newly admitted postacute facility
patients: Prevelance, symptoms, and severity. J
Gerontol Med Sci. 2003; 58A: 441-445.
Koran LM, Ringold AL, Elliott MA. Olanzapine
augmentation for treatment resistant obsessivecompulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2000;
61:514-517.
Kraus T, Schuld A, Pollmacher T. Periodic leg
movements in sleep and restless legs syndrome
16
probably caused by olanzapine. J. Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):478-9.
RCHP 2:3-4 2008
Maguire GA, Riley GD, Franklin DL, Gottschalk
LA. Risperidone for the treatment of stuttering. J
Clin Psychopharmacol. 2000; 20(4):479-82.
Maguire GA, Riley GD, Franklin DL, Maguire ME,
Nguyen CT, Brojeni PH. Olanzapine in the treatment of developmental stuttering: a double-blind,
placebo-controlled trial. Ann Clin Psychiatry.
2004 ;16(2):63-7.
Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş
Maner F. Yeme bozuklukları. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar. 2007; 1(1):21-28.
serotonin 5-HT2 and dopamine D2 receptor antagonist. Brain Res Bull. 1993;31(5):595-9.
McCormack PL, Wiseman LR. Olanzapine: a review of its use in the management of bipolar I disorder. Drugs. 2004;64(23):2709-26.
Papakostas GI, Shelton RC, Smith J, Fava M.
Augmentation of antidepressants with atypical
antipsychotic medications for treatment-resistant
major depressive disorder: a meta-analysis.J Clin
Psychiatry. 2007;68(6):826-31.
McIntyre R, Katzman M. The role of atypical antipsychotics in bipolar depression and anxiety disorders. Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:20-35.
McDougle CJ, Goodman WK, Price LH Delgado PL, Krystal JH, Charney DS, Heninger GR. Neuroleptic addition in fluvoxamine
refractory
obsessive-compulsive
disorder. Am J Psychiatry.1990;147:652-654.
McDougle CJ, Prive LH, Goodman WK Charney
DS, Heninger GR. A controlled trial of lithium
augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive
compulsive disorder: lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11:175-184.
McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF Lee
NC, Holzer JC, Barr LC, McCance-Katz E,
Heninger GR, Price LH. Limited therapeutic effect
of addition of buspirone in fluvoxamine-refractory
obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry.
1993; 150:647-649.
McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF Lee
NC, Heninger GR, Price LH. Haloperidol addition in fluvoxamine refractory obsessive compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled
study in patients with and without tics. Arch Gen
Psychiatry. 1994; 51:302-308.
McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink
S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled
study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive–compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:794-801.
Mobascher A, Mobascher J, Schmahl C, Malevani J.Treatment of borderline personality disorder
with atypical antipsychotic drugs. Nervenarzt.
2007 Feb 10; (Baskıda).
Monnelly EP, Ciraulo DA, Knapp C, LoCastro
J, Sepulveda I.Quetiapine for treatment of alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol.
2004;24(5):532-5.
Panocka I, Pompei P, Massi M. Suppression of alcohol preference in rats induced by risperidone, a
Patel B, Tandon R. Development of obsessivecompulsive symptoms during clozapine treatment
(letter). Am J Psychiatry. 1993; 150:836.
Patil VJ. Development of transient obsessive-compulsive symptoms during the treatment with clozapine (letter). Am J Psychiatry. 1992; 149:272.
Petty F, Brannan S, Casada J, Davis LL, Gajewski
V, Kramer GL, Stone RC, Teten AL, Worchel J,
Young KA. Olanzapine treatment for post-traumatic stress disorder: an open-label study. Int Clin
Psychopharmacol. 2001; 16(6):331–7.
Pinninti NR, Mago R, Townsend J Doghramji K.
Periodic restless legs syndrome associated with
quetiapine use: a case report. J. Clin. Psychopharmacol. 2005;25(6):617-8.
Pinkofsky HB, Hahn AM, Campbell AF. Reduction
of opioid-withdrawal symptoms with quetiapine. J
Clin Psychiatry. 2005;66:1285-1288.
Pirzada SR, Ries R, LoGerfo JP. Cost of comorbid alcohol and drug problems. Am J Addict.
1997;6(3):193-204.
Pivac N, Kozaric-Kovacic D, Muck-Seler D. Olanzapine versus fluphenazine in an open trial in
patients with psychotic combat-related post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology. 2004;
175(4):451-6
Pivac N, Kozaric-Kovacic D. Pharmacotherapy of
treatment-resistant combat-related posttraumatic
stress disorder with psychotic features. Croat Med
J. 2006 ;47(3):440-51. Qasaymeh MM, Mink JW.
New treatments for tic disorders. Curr Treat Options Neurol. 2006 ;8(6):465-73.
Quintin P, Thomas P. Efficacy of atypical antipsychotics in depressive syndromes. Encephale. 2004
;30(6):583-9.
Roth BL, Tandra S, Burgess LH Sibley DR, Meltzer
HY. D4 dopamine receptor binding affinity does
RCHP 2:3-4 2008
17
Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı
not distinguish between typical and atypical antipsychotic drugs. Psychopharmacology. 1995;
120:365-368.
Sattar SP, Bhatia SC, Petty F. Potential benefits
of quetiapine in the treatment of substance dependence disorders. J Psychiatry Neurosci. 2004
;29(6):452-7.
Savas HA, Yumru M, Kaya MC, Selek S. Atypical
antipsychotics as “mood stabilizers”: a retrospective chart review. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2007 ;31(5):1064-7.
Savas HA, Yumru M, Ozen ME. Use of long-acting
risperidone in the treatment of bipolar patients. J
Clin Psychopharmacol. 2006 ;26(5):530-1.
Saxena S, Wang D, Bystritsky A Baxter LR Jr. Risperidone augmentation of SRI treatment for refractory obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 1996; 57:303-306.
Scahill L, Leckman JF, Schultz RT, Katsovich L,
Peterson BS.A placebo-controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology. 2003;
8;60(7):1130-5.
Scherk H, Pajonk FG, Leucht S.Second generation
antipsychotic agents in the treatment of acute mania. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:442-455.
Schutters SI, van Megen HJ, Westenberg HG. Efficacy of quetiapine in generalized social anxiety
disorder: results from an open-label study.J Clin
Psychiatry. 2005 ;66(4):540-2.
Sepede G, De Berardis D, Gambi F, Campanella
D, La Rovere R, D’Amico M, Cicconetti A, Penna L, Peca S, Carano A, Mancini E, Salerno RM,
Ferro FM. Olanzapine augmentation in treatment-resistant panic disorder: a 12-week, fixeddose, open-label trial. J Clin Psychopharmacol.
2006;26(1):45-9.
18
Shelton RC, Williamson DJ, Corya SA Sanger TM,
Van Campen LE, Case M, Briggs SD,
Tollefson GD. Olanzapine/fluoxetine combination
for treatment-resistant depression: a controlled
study of ssrı and nortriptyline resistance. J Clin
Psychiatry. 2005; 66(10):1289-97.
Siddiqui Z, Marcil WA, Bhatia SC Ramaswamy
S, Petty F. Ziprasidone therapy for post-traumatic stress disorder.J Psychiatry Neurosci. 2005;
30(6):430-1.
Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M Gottfried SB.
Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in
a critical care setting. Intensive Care Med. 2004;
30:1501.
Soykan A, Şarman C. Negatif ve pozitif semptomlarda nöroleptik tedaviye yanıt; bir izleme çalışması. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi. 1994; 4:305-316.
Stoops WW. Aripiprazole as a potential pharmacotherapy for stimulant dependence: human laboratory studies with d-amphetamine. Exp Clin
Psychopharmacol. 2006; 14(4):413-21.
Street JS, Clarck S, Gannon SK Cummings JL,
Bymaster FP, Tamura RN, Mitan SJ, Kadam DL,
Sanger TM, Feldman PD, Tollefson GD, Breier A.
Olanzapine treatment of psychotic and behavioral
symptoms in patients with Alzheimer disease in
nursing care facilities. Arch Gen Psychiatry. 2000;
57:968-976.
Takahashi H, Sugita T, Yoshida K, Higuchi H, Shimizu T. Effect of quetiapine in the treatment of panic attacks in patients with schizophrenia: 3 case
reports. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004;
16(1):113-5.
Taylor DG, Shahj AK. Organic mental disorders.
Geriatric Consultation Liaison Psychiatry’de, Melding P, Draper B (ed), Oxford University Press,
New York. 2001, s. 215-244.
Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, Murphy TK,
Yang MC, Blier P, Goodman WK. A double-blind,
placebo-controlled trial of olanzapine addition in
fluoxetine-refractory obsessive–compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2004;55:553-5.
Tezcan E, Gecici O. Quetiapine augmentation
in patients with treatment resistant obsessivecompulsive disorder: a singleblind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2002;
17(3):115-9.
Sharma V. Atypical antipsychotics and suicide in mood and anxiety disorders.
Bipolar Disorder. 2003;12:48-52.
Vacheron-Trystram MN, Braitman A, Cheref S,
Auffray L. Antipsychotics in bipolar disorders Encaphale. 2004;30(5):417-24.
RCHP 2:3-4 2008
Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş
Villarreal G, Calais LA, Cañive JM, Lundy SL, Pickard J, Toney G. Prospective study to evaluate
the efficacy of aripiprazole as a monotherapy in
patients with severe chronic posttraumatic stress
disorder: an open trial. Psychopharmacol Bull.
2007;40(2):6-18.
Webster R, Holroyd S. Prevalence of psychotic
symptoms in delirium. Psychosomatics. 2000 ;41:
519-522.
Yatham LN. Acute and maintenance treatment of
bipolar mania: the role of atypical antipsychotics.
Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:7-19.
Young CR, Bostic JQ, McDanald CL. Clozapine
and refractory obsessive-compulsive
disorder: a case report (letter). JClin Psychopharmacol. 1994; 14:209-210.
Yumru M, Eren Ozen M, Savas HA, Selek S.
Long-acting injectable risperidone for control of
agitation in dementia. J Clin Psychiatry. 2006;
67(10):1651-2.
Zarate AC, Tohen M. Double-Blind Comparison
of the Continued Use of Antipsychotic Treatment
Versus Its Discontinuation in Remitted Manic Patients. Am J Psychiatry. 2004; 161:169–171.
RCHP 2:3-4 2008
19
Kronik Lityum
Zehirlenmesine Bağlı
Koreoatetoz
Ahmet TİRYAKİ* - Evrim ÖZKORUMAK** - İsmail AK***
Abstract
Lithium (Li) has been used in various psychiatric disorders for many years. Its narrow therapeutic index limits its
use at high doses. Lithium intoxication may present in many forms: from clinical picture including gastroenteritis
like symptoms to various organ dysfunction predominantly neurological symptoms Although choreathetosis
related with lithium intoxication is documented in literature, cases without additional drugs and not combined
with antipsychotics are rare. Acute choreathetosis due to Li intoxication is presented in this case. Choreathetosis
including upper extremity develops despite reduction of dose upon ocurring tremor in a patient with doubling
of Li dose before admission. No reason is found except increasing dose of Li. Intoxication during Li treatment is
discussed in terms of risk factors predominantly age and neurological manifestations.
Özet
İlk olarak 1840 yılında tıp dünyasına giren
Li’nin, 1949 yılında Avusturyalı John.F.J Cade
tarafından manik nöbetlerdeki tedavi edici
özelliği gösterilmiştir. Li’nin, psikiyatrik hastalıkların tedavisinde önemli bir yeri vardır. Li,
Bipolar Affektif Bozukluk (BAB) hastalarının
%70-80’ninde manik ve depresif nöbetlerin
uzun dönemli tedavisinde etkin bir tedavidir
(1)kaplan 1068). Antipsikotik kullanan şizofreni hastalarının belirtilerinde Li tedavisi sonrası
1\5-1\2 oranında azalma olduğu bildirilmektedir. Ayrıca premenstrüel disforik bozukluk-
Lithium,
Intoxication,
Choreathetosis
Anahtar Kelimeler
Lityum (Li) uzun yıllardır çeşitli psikiyatrik tedavilerde kullanılmaktadır. Li’nin dar terapötik aralığı yüksek dozların
kullanımını kısıtlamaktadır. Li zehirlenmesi, gastroenterit benzeri belirtilerden birçok organı tutan özellikle nörolojik
belirtilere kadar uzanan klinik görüntüyle karşımıza çıkabilir. Li zehirlenmesi ile oluşan koreatetoz olguları yazında
yer almasına rağmen, ek risk etmenlerinin olmadığı, antipsikotik ilaçlarla kombine edilmeyen olgu sayısı ise azdır.
Bu olguda, Li zehirlenmesine bağlı olarak aniden gelişen koreoatetoik hareket bildirilmiştir. Acil başvurudan 1
ay önce Li dozu iki katına çıkarılan hastada önce tremor sonrasında dozun düşürülmesine rağmen her iki üst
ekstremiteyi içeren koreoatetoik hareketler gelişmiştir. Ani ortaya çıkan koreoatetoik hareketler için yükseltilen Li
dozu dışında neden bulunmamıştır. Bu olgu sunumu ile Li tedavisi sırasında oluşabilecek zehirlenme tablosu,
başta yaş olmak üzere risk etmenleri ve özellikle nörolojik bulgular bakımından tartışılmıştır.
Giriş
Keywords
ta, borderline kişilik bozukluğunda, bulimia
nevrozada da kullanılabileceğine dair bilgiler
mevcuttur. Tedaviye dirençli obsesif kompulsif
bozukluk, trikotilomani, postravmatik stres bozukluğunda da kullanılmakla birlikte, kontrollü
çalışmalarda etkjnliği gösterilmemiştir.
Li zehirlenmesi, nörolojik belirtilerin baskın
olarak yer aldığı birçok klinik belirtiyle kendini
gösterir. Başlangıç sinsidir. Konfüzyonla başlar,
bilinç bozukluğu ve komaya kadar ilerleyebilir.
Nörolojik belirtiler arasında nöbet, koreiform
ve parkinsoniyel hareketler, dizartri, ataksik yürüyüş, inkoordinasyon gibi serebellar belirtiler
* Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Yrd. Doç Dr.
** Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Yrd. Doç Dr.
*** Karadeniz Teknik Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Prof. Dr.
Lityum,
Zehirlenme,
Koreatetoz
Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı Koreoatetoz
yer alır. Belirtiler, Li kan düzeyi ile her zaman
korele değildir. Terapötik düzeylerde toksisite
belirtileri görülebildiği gibi, yüksek kan düzeylerinde ihmal edilebilen yan etkiler olabilir.
Li, düşük miktarda proteine bağlanır ve böbrekler yoluyla atılır. Yüksek kan düzeylerinde toksik olabilen Li, belli bir konsantrasyon
aralığında duygudurum düzenliyicidir. Dar
terapötik aralığa sahip olan Li’den yeterli cevabı alabilmek ve zehirlenmeyi engelleyebilmek
için ilaç kan düzeyi izlenmektedir. Kan düzeyi 0.5mmol\L-1.2mmMol\L arasında tutularak
maksimum etkinlik sağlanmaktadır. 1.5mmol\L
üzerindeki kan düzeyi ile bazı zehirlenme belirtileri gözlenebilmektedir. 2mmol\L ve üzerindeki düzeyler toksiktir ve hayatı tehdit eder.
Zehirlenme belirtileri gözlendiğinde kan düzeyi
tespiti yapılmadan ilacın kesilmesi önerilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir
çalışmada Li alan hasta grubunda kan düzeyi izleminin digoxin, teofilin gibi kan düzeyi izlemi
yapılan diğer hasta gruplarına göre daha seyrek
yapıldığı bildirilmiştir.
Kore, hem kalıtsal hem edinsel birçok hastalığın
belirtisi olarak karşımıza gelebilir. Bazal gangliada direkt ve indirekt yolaklardaki düzensizlikler sonucu geliştiği iddia edilmektedir. Kore;
genetik veya idiopatik kaynaklı olduğunda birincil, enfeksiyon, immunolojik, ilaçlar veya
diğer tıbbi nedenlerle ortaya çıktığında ikincil
olarak isimlendirilir. İlaçlarla ortaya çıkan kore
akut veya uzun dönemli tedavi ile ortaya çıkar.
Dopamin agonistleri, levodopa tedavisi, oral
Tablo I: Koreye neden olan ilaçlar
1.Antikonvulzan ajanlar
-Fenitoin
-Karbamazepin
-Valproat
-Gabapentin
2.Santral sinir sistemi uyarıcıları
-Amfetamin
-Kokain
-Metilfenidat
3.Benzodiazepin
4.Östrojen
5.Lityum
6.Levadopa
7.Dopamin agonist
8.Levadopa ile birlikte COMT inhibitörleri
9.Antihistaminikler
10.Diğerleri: baklofen, simetidin, aminofilin
22
RCHP 2:3-4 2008
kontraseptif ve antikonvülzanların yer aldığı
birçok ilaç akut koreye neden olur (Tablo-I)(7).
İlaçlarla ortaya çıkan korede tedavi sözü geçen
ajanı kesmektir. Koreoatetoz, Li doz aşımı yada
Li zehirlenmesinin çok ender görülen belirtisidir. Nadir olarak Li’e bağlı koreoatetoz olguları
bildirilmiştir. Koreoatetoz Li sağaltımı sırasında
yan etki olarak ya da Li zehirlenmesinin bir bulgusu olarak tanımlanmıştır.
Olgu Sunumu
73 yaşında, erkek hasta acil servise bilinci açık
olduğu halde son birkaç saat içinde şiddetlenerek belirginleşen istemsiz el-kol ve yüz hareketleri nedeni ile getirilmiştir.
Kırk yıldan fazladır yineleyen duygudurum nöbetleri için çeşitli kereler çok sayıda ilaçla tedavi edilen hasta son 1.5 yıldır Lityum karbonat
600mg\gün tedavisi almaktadır. Acil polikliniğe başvurusundan yaklaşık 1 ay önce başka bir
kliniğe depresif belirtilerle başvurması üzerine
bipolar depresyon tanısı konularak sertralin
50 mg/gün tedavisine başlanmış, Li kan düzeyine bakılmaksızın kullandığı Li dozu 600 mg/
gün’den 1200 mg/gün’e yükseltilmiştir. Li dozu
yükseltildikten sonra hasta her iki üst ekstremiteyi tutan tremor şikayeti ile başvurmuştur. Tedaviyi sürdüren hekim tarafından artan tremor
şikayeti nedeni ile ilaç kan düzeyleri tespit edilmeksizin Li 900 mg/gün’e düşürülerek tedaviye
devam edilmiştir. Dozun düşürülmesini takip
eden 5. günde yüz, boyun ve üst ekstremiteyi
tutan istemsiz hareketlerin başlaması üzerine
acil servise başvurmuştur. Hastanın özgeçmişinde dahili ve nörolojik hastalığı yoktur. Son
1.5 yıldır antipsikotik kullanımı yoktur. Lityum
karbonat dışında ilaç kullanmamaktadır. Ailede
hareket bozukluğu hikayesi alınmamıştır.
Acil ünitesine ilk başvurusunda huzursuz, muayeneye tam koopere olamayan hastanın bilinci açık, yönelimi zamana bozuk, yere ve kişiye
tamdı. Vital bulgular normal sınırlar içerisindeydi. Yüzde, boyunda ve üst ekstremitede büyük,
geniş, kaba, ritmik olarak yineleyici, kontrolsüz
hareketler mevcuttu. Ek patolojik bulgu saptanmamıştır. Beyin tomografi incelemesinde minimal iskemik-atrofik değişiklikler değerlendirilmiştir. Laboratuvar incelemelerinde son Li doz
alımını izleyen 24 saatin ardında bakılan kan
Tiryaki - Özkorumak - Ak
Li seviyesi 1.9 mEq/L olarak belirlenmiş, diğer
biyokimyasal tetkikler (Hemoglobin, hematokrit, ortalama eritrosit hacmi (MCV), Potasyum,
Sodyum, Kreatinin, Alkalen fosfataz) normal
sınırlarda bulunmuştur. Yapılan nörolojik muayenede bilateral üst ekstremitede koreatetoik
hareketler haricinde ekstrapiramidal, serebellar
ve piramidal sistem bulgu saptanmamıştır. Olgu
kronik Li zehirlenmesi ön tanısı ile genel yoğun
bakım ünitesine yatırılmıştır.
Genel Yoğun Bakım Ünitesi’nde kronik Li zehirlenmesi tanısı düşünülerek yüksek sodyum içeren mayiler (%0.9 NaCl 1000cc\gün), karbonik
anhidraz inhibitörü-asetozolamid 250mg\gün
ile destekleyici tedavisi başlanmıştır. Günlük
elektrolit ve böbrek fonksiyon takibi yapılmaya
başlanmıştır. Günlük kan Li düzeyi izleminde
ilk başvuru anından itibaren tespit edilen değerler sırası ile 1.9, 1.3, 1.2, 0.2, 0.2 mEq\L olarak
belirlenmiştir. Li kan düzeyi 1.2 mEq/L ‘nin altına indiği 3. günden itibaren hastanın başvuru
belirtileri olan koreoatetoik hareketlerinde azalma olmuş, 0.2mEq\L’ye indiğinde tamamen ortadan kalkmıştır. Aynı gün yapılan ruhsal muayene bulguları normal olarak tespit edilmiştir.
Genel durumu düzelen hasta kullanmakta olduğu ilaçlardan sertralin 50mg/gün’e ek 1 ay daha
devam etmesi, duygudurum düzenleyici ekleme
bakımından ayaktan izleminde karar verilmesi
planlanarak taburcu edilmiştir.
Tartışma
73 yaşında erkek, son birkaç saat içinde şiddetlenerek belirginleşen koreoatetoik hareketleri
nedeni ile başvurmuştur. Öncesinde geçirilen
bir enfeksiyon veya ailede benzer hareket bozukluğu öyküsü alınmamıştır. Li kan düzeyinin
normale gelmesi ile koreoatetoik hareketlerin
ortadan kalkması, gözlenen bu nörolojik belirti
için ana etmen olarak Li zehirlenmesini öne çıkarmaktadır. Li, proteine düşük oranda bağlanır ve klerensı büyük oranda böbrekler yoluyla
gerçekleşir. Klerens hızı glomeruler filtrasyon
hızı ile belirlenir. Filtre edilen Li’nin %80’i
proksimal tübüllerden geri emilir. Bu nedenle
aminofilin ve karbonik anhidraz inhibitörleri proksimal tübüldeki reabsorbsiyonu inhibe
ederek Li atılımını artırır. Li zehirlenmesinin
hiponatremik durumlarda veya sıvı kaybı olduğunda gelişme olasılığı yükselir.
Li zehirlenmesinde 3 ana etmen mevcuttur:
yüksek Li konsantrasyonu, yüksek Li konsantrasyonuna maruziyet süresi, bireysel duyarlılık.
Lityum kan düzeyi, kronik Li kullanılan kişilerde akut tedavi başlananlara göre intrasellüler Li
konsantrasyonunu daha iyi yansıtır. Bu nedenle
kronik Li kullanıcılarında zehirlenme belirtileri
akut kullanıcılardan daha iyi gözlenir. Bu olgu,
yaklaşık 1.5 yıldır Li tedavisi altındadır ve zehirlenme belirtileri ortaya çıkmadan 1 ay önce
kullanılan Li dozu iki katına çıkarılmıştır.
Li’nin birçok ilaçla etkileşimi bildirilmiştir.
Li’nin klerensini bozarak atılımını azaltan ilaçlar
arasında tiyazid diüretikler, non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, anjiotensin çevirici enzim
inhibitörleri yer alır. Bu olguda zehirlenme öncesinde Li atılımı azaltacak ilaç kullanımı öyküsü alınmamıştır.
Altmışbeş yaş üzeri olmak Li tedavisinin komplikasyonları için risk olarak kabul edilmektedir. Yaşla birlikte ilacın atılımı bozulmaktadır,
özellikle nöroaktif diğer bir ajanın eklenmesiyle deliryum riski artmaktadır. Ayrıca yaşlılarda
demans gibi eştanılar, sıvı kayıpları, çoklu ilaç
kullanımı da Li zehirlenmesi için ek risk oluşturur. Yaşlanmayla birlikte Li düzeyi sabit olsa
bile ilacın kullanımı risklidir bu nedenle yakın
izlem önerilir. Li atılımını azaltan etmenler kontrol altına alınmış olsa dahi ileri yaş tek başına
Li zehirlenmesi için risk olarak kabul edilmektedir. Sonuç olarak Li dozunun yükseltilmesi
ile koreoatetoik hareketler ortaya çıkan bu olgu
için görünen tek risk etmeni ileri yaştır.
Kore, santral sinir sistemini etkileyen birçok enfeksiyöz ajanla ortaya çıkabilir. Akut bakteriyel
menenjit, ensefalit, aseptik menenjit kore ile
kendini gösterebilir. Bu olgunun vital bulguları
normal sınırlar içerisindedir ve enfeksiyon belirtisi yoktur. Kore, inme sonrasında en sık gelişen
hareket bozukluğudur. Özellikle en sık subtalamik bölgeyi tutan kanamalı ve iskemik hasar
sonrası kore gelişir. Bu olguda başvuru sırasında
ve öncesinde inmeye ait bulgu ve belirti yoktur.
Yapılan laboratuar tetkiklerinde kore ortaya çıkarabilecek hormonal ve metabolik değişiklikler ve
dehidratasyon bulgusu saptanmamıştır.
Li tedavisi sırasında komplikasyon olarak bildirilen koreoatetoz olguları tüm yazında birkaç
RCHP 2:3-4 2008
23
Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı Koreoatetoz
tanedir. Sunulan olguda ek antipsikotik kullanımının olmaması koreoatetoz açısından dikkat
çekicidir. Koreatetoz Li zehirlenmesinin bir belirtisi olabilir, ayırıcı tanı yapıldıktan sonra hızla
tedaviye başlanmalıdır.
Sonuç
Bu yazıda özellikle yaşlı hastalarda sürdürülen
Li tedavisi ile ilgili kısıtlılıklara değinilmiştir.
Yaşlıda kan Li düzeylerinin uygun aralıklarda
olması durumunda dahi zehirlenme ve nöro-
24
RCHP 2:3-4 2008
toksisite açısından dikkatli olunmasının gereğine vurgu yapılmıştır. Li ile tedavi edilen hastaların ülkemiz şartlarında hala kan ilaç düzeyleri
belirlenmeden izlenmeleri söz konusu olabilmektedir. Bu nedenlerle acil şartlarda benzer
şekilde karşılaşılabilecek olguların bütüncül
değerlendirilmelerinin gereği öne çıkmaktadır.
Klinisyenlerin Li tedavisinin kurallarına; ileri
yaş, ek hastalıklar ve ilaç tedavileri gibi risk etmenlerine ve kan ilaç düzeylerinin düzenli olarak belirlenmesine dikkat etmelerinin gereği bu
olgu örneğinde vurgulanmaktadır.
Tiryaki - Özkorumak - Ak
KAYNAKLAR
Biological Treatments. In: Sadock BJ, Sadock VA,
editors. Kaplan & Sadock’s synopsis of Psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 9th ed.
USA, Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins;
2003. p. 1068-69.
Ilagan MC, Carlson D, Madden JF. Lithium toxicity: 2 case reports. Del Med J 2002;74:263-270.
Meltzer E, Steinlauf S. The clinical manifestations of lithium intoxication. Isr Med Assoc J
2002;4:265-267.
Oakley PW, Whyte IM, Carter GL. Lithium toxicity: an iatrogenic problem in susceptible individuals. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:833-840.
Tang SW. Using Lithium. Hong Kong Med J
2006;12:253-254.
Raebal MA, Carroll NM, Andrade SE. Monitoring
of drugs with a narrow therapeutic range in ambulatory care. Am J Manag Care 2006;12:268-274.
Zorumski CF, Bakris GL. Choreoathetosis associated with lithium: case report and literature review.
Am J Psychiatry 1983;140: 1621-1622
Walevski A, Radwan M. Choreoathetosis as toxic effect
of lithium treatment. Eur Neurol 1986; 25: 412-415.
Helmuth D, Ljaljevic Z, Ramirez L ve ark. Choreoathetosis induced by verapamil and lithium treatment. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 454-455.
Kesebir S, Akdeniz F, Vahip S. Lityum zehirlenmesine bağlı koreathetoz: Bir olgu ve literatürün
gözden geçirilmesi. Turk Psikiyatri Derg 2001;
12(4):315-319.
Nagappan R, Parkin WG, Holdsworth SR. Acute lithium intoxication. Anaesth Intensive Care
2002; 30: 90-92.
Oakley PW, Whyte IM, Carter GL. Lithium toxicity: an iatrogenic problem in susceptible individuals. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:833-840.
Bhidayasiri R, Truong DD. Chorea and related disorders. Postgrad. Med J 2004; 80:527-531.
Smith SK, Helms PM. Adverse effects of lithium
therapy in the acutely ill elderly patient. Journal of
Clinical Psychiatry 1982;43:94-99.
Ghadirian AM, Lehmann HE. Neurologic side effects of lithium: organic brain syndrome, seizures,
extrapyramidal side effects, and EEG changes.
Compr Psychiatry 1980;21: 327-335.
Kraus JK, Pohle T, Borreman S. Hemichorea and
hemiballismus associated with contralateral hemiparesis and ipsilateral basal ganglia lesion. Mov
Disord 1999;14:497-501.
Apte SN, Langston JW. Permanent neurological deficits due to lithium toxicity. Ann Neurol
1983;13: 453-455.
Stemper B, Thürauf N, Neundörfer B, Heckmann
JG. Choreoathetosis related to lithium intoxication. Eur J Neurol 2003;10: 743-744.
RCHP 2:3-4 2008
25
Sinir Sisteminin
Fonksiyonlarını Modüle
Edebilen Yeni Bir Madde:
Agmatin
Feyza ARICIOĞLU*
Keywords
Agmatine,
Abstract
A new substance modulating the functions of nervous system “Agmatin”
Agmatine is an amine formed by decarboxylation of L-arginine by arginine decarboxylase and hydrolysed by
agmatinase. Arginine decarboxylase and agmatinase are expressed in mammalian brain. Agmatine widely
distributed in the body including brain. In the brain, the concentration of agmatine is similar to that of some
classical neurotransmitters. Agmatine binds to alpha-adrenergic and imidazoline receptors, blocks nicotinic
cholinergic, serotoninergic 5-HT3 and glutamatergic NMDA receptors and inhibits nitric oxide synthase.
Agmatine is an endogenous substance, can modulate several functions in nervous system.
Imidazoline
receptors,
Alpha-adrenergic
receptors,
NMDA,
Nitric oxide
Özet
Anahtar Kelimeler
Agmatin L-arjininden arjinin dekarboksilaz aracılığıyla dekarboksilasyonla oluşan ve agmatinazla hidrolize uğrayan
bir amindir. Arjinin dekarboksilaz ve agmatinaz enzimleri memeli beyninde sentezlenir. Agmatin beyin de dahil
olmak üzere vücutta yaygın dağılım gösterir. Beyinde agmatinin konsantrasyonu bazı klasik nörotransmitterler
kadardır. Agmatin alfa-adrenerjik ve imidazolin reseptörlerine bağlanır, nikotinik kolinerjik, serotonerjik 5-HT3 ve
glutamaterjik NMDA reseptörlerini bloke eder ve nitrik oksit sentazı bloke eder. Endojen bir madde olan agmatin
sinir sisteminde bir çok fonksiyonu modüle edebilir.
Imidazolin
reseptörleri,
Agmatin (Guanido Butanolamin)
Bir katyonik amin olan agmatin aslında bilim
dünyası için çok yeni bir madde değildir (Şekil 1). İlk kez 1910’da balık, bitki, kurtcuk ve
bakterilerde varlığı gösterilmiştir. 1980’li yıllara
kadar fonksiyonel önemi ile ilgili pek fikrimiz
olmayan agmatinin daha sonra adipositlerde
anti-lipolitik etki gösterdiği, sempatik gangliyon
ve retinada nikotinik asetilkolin reseptörlerini
bloke ettiği, pankreasın b-hücrelerinden insülin
salınımını kontrol ettiği, sıçan ve tavşanda sempatik aktiviteyi arttırdığı, adrenal kromafin hücrelerinden katekolamin salınımı kontrol ettiği,
hipotalamus ve pitüiterden lüteinize edici hormon salıverici hormon (LHRH) salınımına neden olduğu, gastrik asit sekresyonunu arttırdığı,
vasküler düz kas hücrelerinde proliferasyonu
inhibe ettiği ve böbrekte nöroprotektif olduğu
gibi bir çok etkisi gösterilmiştir (Otake ve ark.,
1998; Morgan ve ark., 1999; Olmos ve ark.,
='C
C
C='
C='
Şekil I. Agmatinin yapısı
* Marmara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı ve Psikofarmakoloji Araştırma Birimi,
Haydarpaşa-İstanbul
Agmatin,
Alfa-adrenerjik
reseptörler,
NMDA,
Nitrik oksit
Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin
2002). Bu konudaki çalışmalar devam ederken
1994 yılında Science dergisinde agmatinin beyinde sentezlenen endojen bir madde olduğu
ve antihipertansif olarak tanıdığımız klonidini
bağlandığı bölgeden uzaklaştırabilen bir madde olduğunun (clonidine displacing substanceCDS) tanımlanması şüphesiz bir dönüm noktası
olmuştur (Li ve ark., 1994). Daha sonraki yıllarda klonidin, moksonidin, rilmenidin gibi sempatik tonusu azaltan, plazma katekolaminlerini
azaltarak kan basıncını düşüren a2-adrenoseptör ligandlarının bazı etkilerinin (trombosit agregasyonunun blokajı mide asit sekresyonunun
stimülasyonu gibi) a2-adrenoseptör antagonistleri ile bloke edilemezken simetidin ile engellenebilmesi bu konuda ikinci önemli aşamayı
başlatmıştır. O güne kadar sadece a2-adrenoseptörlere bağlanarak etki oluşturan bu ilaçların adrenerjik olmayan bağlanma bölgelerine
bağlandıkları gösterilmiş ve daha sonra da bu
bölgelere “imidazolin bağlanma bölgeleri” veya
“imidazolin reseptörleri” denmiştir. İmidazolin
reseptörleri hem santral hem de periferik olarak yaygın bir dağılım göstermekte dolayısıyla
bu sistemlerle ilişkili bir dizi cevaba aracılık etmektedir (Bousquet ve ark., 1984; Ernsberger
ve ark., 1995). Bu yazının konusu olan agmatin
imidazolin reseptörlerinin endojen ligantı olarak tanımlanmıştır (Raasch ve ark., 2001).
Agmatin çeşitli organlarda, dokularda ve serumda yaygın ve düzensiz bir dağılım gösterir.
En fazla mide, aorta, ince bağırsak, adrenal bez,
Tablo I: Agmatinin dokularda dağılımı
28
Doku
Agmatin (ng/g doku)
Mide
71,00
Aorta
57,41
İnce barsak
55,35
Kalın barsak
27,86
kalp, beyin, kalın bağırsak ve plazmada bulunduğu gösterilmiştir, beyindeki konsantrasyonu
nispeten düşüktür (Walter ve ark., 1995)(Tablo
1). Agmatin günlük hayatta tükettiğimiz deniz
ürünleri başta olmak üzere bir çok gıdada mevcuttur (Molderings ve ark., 2003).
Agmatinin biyolojik etkileri araştırılırken elde
edilen bulgular yeni bir nörotransmitter/nöromodülatör olabileceğini düşündürmüştür. Agmatin santral sinir sisteminde nörotransmitter/
nöromodülatör olma kriterlerinin çoğuna uyum
göstermektedir. Buna göre;
a. Beyinde lokal olarak arjinin dekarboksilaz
enzimi aracılığıyla sentazlenmektedir (Li ve
ark., 1995).
b. Santral sinir sistemindeki pek çok nöronda depolanmaktadır (Regunathan ve ark.,
1995; Reis ve ark., 1998b).
c. Akson uçlarında küçük veziküllerde bulunmakta ve hipokampusta piramidal hücreler
üzerinde asimetrik eksitatör sinapslar yapmaktadır (Reis ve ark., 1998b).
d. Sinaptozomlardan Ca2+ bağımlı olarak salınmaktadır (Reis ve Regunathan 2000).
e. Sinaptozomlarda agmatinaz tarafından enzimatik olarak yıkımlanmaktadır (Reis ve
Regunathan 2000).
f. Selektif reuptake ile inaktive edilmektedir
(Sastre ve ark.,1997).
g. Santral olarak uygulandığında sistemik etkileri vardır (Reis ve Regunathan 2000).
Agmatinin beyindeki konsantrasyonu diğer bazı
nörotransmitterlerle kıyaslanabilecek düzeydedir (Li ve ark., 1994) ve farklı bölgelerde yoğun
bulunur (Tablo 2). Agmatinerjik nöronlar özellikle üst beyin sapı ve hipotalamusta oldukça
Dalak
17,38
Akciğer
10,23
Adrenal
6,97
Böbrek
6,45
Beyin bölgeleri
Agmatin (ng/g doku)
Kalp
6,03
Pons/Medulla
627±84
Tablo II: Agmatinin beyin bölgelerinde
dağılımı
Karaciğer
5,63
Frontal korteks
433±110
İskelet kası
5,30
Midbrain
497±90
Beyin
2,40
Hipotalamus
481±107
Testis
2,04
Hipokampus
348±15
Plazma
2,45
Serebellum
188±45
RCHP 2:3-4 2008
Arıcıoğlu
yaygın bulunur. Alt beyin sapında ise nucleus
tractus solitarii, pontine parabrachial kompleks
ve periventriküler alanlar olan laterodorsal nukleus, locus coeruleus, nucleus raphe dorsalis
ve periaquaductal gri maddede lokalizedirler.
Hipotalamusta immünoreaktif nöronlar büyük
oranda dorsomedial nucleus, paraventriküler
nucleusun parviselüler ve periventriküler bölgelerinde, supraoptic, perfornical, supra mamiller ve ventral premamiller nuclei’de ve posterior
hipotalamik bölgede yoğunlaşmışlardır. Daha
az sayıda nöron ise arcuat nucleus ve lateral hipotalamik alanın kaudal kısmında bulunmaktadır. Ön beyindeki nöronlar amigdala, septum,
stria terminalis ve orta talamusta yer almaktadır
(Otake ve ark., 1998).
küllerde bulunduğu gösterilmiştir (Reis ve ark.,
1998a; Reis ve ark., 1998b; Reis ve ark., 1998c).
Hipokampusta agmatin presinaptik terminallerde konsantre edilmekte ve eksitatör sinapslar yapmaktadır. Hipokampusdaki sinapsların
büyük çoğunluğu glutamaterjik olduğundan
bu bulgulara dayanarak, en azından bu sistem
içinde agmatinin glutamatla kolokalize olduğu
gösterilmiştir (Yang ve Reis 1999). Agmatin ayrıca astrositlerde, nöronal bağlantılı hücrelerde
ve adrenal medullanın kromafin hücrelerinde
bulunur (Regunathan ve ark., 1995)
Sentez ve Salınımı
Agmatin L-arjininden, arjinin dekarboksilaz
(ADC) enzimi aracılığıyla sentezlenen bir amindir (Şekil 2). 1995 yılında Regunathan ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ADC’ın
sıçan beyninde eksprese edildiğinin gösterilmesiyle, agmatinin memelilerde de sentezlendiği
ve enterik bakteri veya diyet kaynaklı olmadığı
anlaşılmıştır. ADC, memelilerde hücre membranına bağlı olarak bulunur ve özellikle de
Agmatinle işaretli nöronlar hipokampusda geniş oranda piramidal hücrelerde bulunmuştur.
Elektron mikroskopisi ile bakıldığında, piramidal hücrelerin mitokondri ve tübüler vezikülleri içinde sitoplazmada konsantre oldukları
gösterilmiştir. Agmatinin primer olarak akson
ve akson terminallerindeki küçük sinaptik veziC='
zgZ
6g_^cVo
H^igja^c
zgZYŽc\“h“
C='
=DD8
=
C
=DD8
A"6g_^c^c
6g_^c
YZ`VgWd`h^aVo
C='
CD
C=
C^`g^id`h^i
hZciVo
8D'
C='
=
C
='C
Dgc^i^c
C='
C='
=DD8
C=
H^gija^c
6\bVi^c
6\bVi^cVo
Dgc^i^c
YZ`VgWd`h^aVhndc
C='
='C
=
C
C='
C=
9^Vb^cd`h^YVo
zgZ
=DD8
=
C
C='
C=
EjigZh^c
<jVc^YdWjiVcd^`Vh^i
HeZgb^Y^c
HeZgb^c
Şekil II. Agmatinin sentez ve metabolizması. L-arjininden arjinaz aracılığı ile üre, ornitin ve son ürün
olarak da putresin ve diğer poliaminler oluşurken nitrik oksit sentaz aracılığıyla nitrik oksit (NO) ve
sitrulin oluşur. Bu sentezdeki üçüncü yolak ise L-arjininden dekarboksilasyonla agmatin oluşması
ve oluşan agmatinin agmatinaz enzimiyle poliaminlere ve üreye, daimin oksidazla ise guanido butanoik aside dönüşmesidir. (Reis ve ark., 2000).
RCHP 2:3-4 2008
29
Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin
mitokondri membranında daha yoğundur (Li
ve ark., 1994; Li ve ark, 1995; Lortie ve ark.,
1996). İlk araştırıcıların enzimi saptayamamalarının nedeni, enzimi çözünür (soluble) memeli
dokularında aramalarıdır. ADC beyinde en fazla
striatum ve beyin sapında, en az ise kortekste
bulunmaktadır. Memelilerdeki ADC aktivitesi
Mg2+ tarafından artırılmakta, Ca2+ tarafından
inhibe edilmektedir. Diğer iyonlar ise ADC aktivitesini değiştirmemektedir. Kan damarlarında, agmatinin endotel ve düz kas hücrelerinde
depolandığı, fakat sadece endotelde ADC eksprese edildiği bilinmektedir. Sinaptozomlarda
ADC aktivitesine rastlanılması, agmatinin büyük olasılıkla nöronlarda eksprese edildiğini
düşündürmektedir. Glia hücrelerinde de ADC
aktivitesinin olduğu gösterilmiştir. Ayrıca agmatinin sentez edildikten sonra nöronal ve glial
havuzlar arasında transfer edildiği bilinmektedir. Diğer transmitterler gibi sinaptozomlardan
depolarizasyonla Ca2+ bağımlı olarak salınmaktadır (Regunathan ve ark., 1995; Regunathan ve
ark., 1996b; Sastre ve ark., 1997).
İnaktivasyonu
Agmatinin beyindeki biyolojik inaktivasyonu, enzimatik parçalanma ve geri-alınım ile olmaktadır.
Enzimatik parçalanma
Agmatinin enzimatik parçalanmasında rol oynayan enzim, agmatinaz (Agmatin üre hidrolaz)’dır.
Bakterilerde ana metabolik yol, agmatinin bu
enzim aracılığıyla putresin ve üreye dönüştürülmesidir. Çözünebilir (soluble) bir enzim olan agmatinazın memeli beyninde de eksprese edildiği
gösterilmiştir. Agmatinaz en çok hipotalamus ve
hipokampusta ve en az da korteks ve striatumdadır. Bölgesel ADC ve agmatinaz konsantrasyonları benzer değildir, belki de agmatin metabolizması bölgesel olarak seçicilik göstermektedir.
Agmatinin, agmatinaz ile putresine dönüşmesi,
ornitinin, ornitin dekarboksilaz (ODC) aracılığıyla putresine dönüşmesi ile paralellik gösterir.
Ancak ornitinden ODC aracılığıyla putresin oluşumunun, sadece memelilerde gerçekleştiğine
inanılmaktadır. Putresinden spermin ve spermidin oluşur. Putresin, poliamin biyosentezinde
metabolik bir prekürsör olduğu için, dolayısıyla
agmatin de önemli moleküllerin metabolik prekürsörü durumundadır (Şekil 2). Bu nedenle
agmatin-putresin kaskadının, memelilerde polia30
RCHP 2:3-4 2008
min sentezi için özel bir metabolik yolak olduğu
düşünülmektedir. ADC ve agmatinazın spesifik
inhibitörlerinin bulunmaması agmatinin beyindeki fonksiyonunun araştırılmasını kısıtlamaktadır. Agmatinin yıkılmasını sağlayan bir diğer
enzim ise diamin oksidaz enzimidir. Agmatin bu
enzim ile guanido bütanoik asite dönüşmektedir
(Sastre ve ark., 1996).
Geri-alınım
Geri-alınım çalışmaları, sıçan beyninden hazırlanan sinaptozomlarda radyoaktif işaretli agmatinin birikmesinin ölçümü ile yapılmıştır (Sastre
ve ark., 1999). Agmatinin geri-alınımı, sıcaklığa
bağlıdır ve sadece yüksek konsantrasyonlarda
doygunluğa ulaşabilir. Na+/K+-ATPaz inhibisyonu ya da ekstraselüler Na+ replasmanından
etkilenmemektedir. Agmatinin taşıyıcılarına bağlanmak için yarışma şekli incelendiğinde geri-alınımının noradrenalin, dopamin, serotonin ya da
yapısal benzer amino asit taşıyıcıları ile olmadığı,
başka bir taşıyıcı sistem ile sağlandığı düşünülmektedir. Gerçi, agmatin bir amin olması ve poliaminlerin öncüsü olmasına rağmen, geri-alınımı
poliaminlerden de farklıdır. Çeşitli iyon kanalı
modülatörlerinden sadece Ca2+ kanal blokerleri
bu geri alınımı inhibe eder. İdazoksan ve fentolamin gibi imidazolin reseptörleri ile etkileşen ilaçlar, geri-alınımın güçlü yarışmasız inhibitörleridir (Reis ve Regunathan 1998a). Sinaptozomlar
aminoasit, poliamin veya monoamin taşınmasından farklı bir mekanizma ile agmatini geri alıp
konsantre ederler. Bu transport şeklinin sodyum
ve enerji bağımlı olduğu düşünülmektedir. Agmatin, hücreye ligandla kenetli iyon kanallarının
voltaja bağımlı olarak çalışması ile de girebilir. Bu
konudaki ilk bulgular bir yumuşakça olan Hemissenda crassicornis’in sempatik ganglionundaki nikotinik reseptörler ve tavuk retinasında
yapılan çalışmalardan elde edilmiştir (Reis ve Regunathan 1998a).
Agmatinin Etkileştiği Reseptörler
Agmatin çeşitli reseptörle etkileşerek periferik
ve santral sisnir siteminde birçok fonksiyonun
düzenlenmesinde rol alır (Şekil 3).
α2 adrenerjik reseptörler
Agmatin, α2 adrenerjik reseptörlerin tüm alt tplerine yüksek afinite ile bağlanmakta, α1 ve β
adrenerjik reseptörlere ise bağlanmamaktadır
Arıcıoğlu
(Molderings ve ark., 2000).Agmatin periferik
olarak adrenerjik fonksiyonu modifiye edebilmektedir. Sıçan kuyruk arterinde yapılan çalışmalarda, agmatinin izole arteriyel halkalar üzerine direkt etkisi olmazken, α2 agonistlerden
klonidinin oluşturduğu kontraksiyonları inhibe
ettiği gösterilmiştir. Agmatinin tüm etkileri kavşak öncesi düzeyde olmaktadır, çünkü eksojen
noradrenaline vasküler cevabı değiştirememiştir. Agmatinin transmural sinir stimülasyonu
kaynaklı kontraksiyonları inhibe edici etkisi
rauwoscine veya idazoksanla engellenmekte, bu
da etkinin presinaptik α2 adrenerjik reseptörler
aracılığıyla olduğunu düşündürmüştür. Agmatinin transmural sinir stimülasyonu kaynaklı
kontraksiyonları artırıcı etkisi ise kokain tarafından engellenmiş bu da agmatinin noradrenalin taşıyıcısı üzerinde inhibitör etkisi olabileceğini düşündürmüştür (Gonzalez ve ark., 1996).
Bu konudaki ilk bulgular bir yumuşakça olan
Hemissenda crassicornis’in sempatik gangliyonda ve tavuk retinasında nikotinik reseptörlerle yapılan çalışmalarda elde edilmiştir. Sıçan
sempatik gangliyonunda ve tavuk retinasında
agmatin nikotinik kolinerjik reseptörlerin zayıf
bir antagonistidir. Ayrıca, kolinerjik nikotinik
reseptörlerle ilişkili ligand kapılı Ca2+ kanallarından da nörona girebilmektedir (Quik 1985;
Loring 1990).
Agmatin glutamat reseptörlerinin N-metil-Daspartat (NMDA) alt tipi üzerindeki etkisinin
araştırılması ile önemli sonuçlara ulaşılmıştır
(Yang ve Reis; 1999). Sıçan serebral korteksinde agmatin NMDA kanal antagonisti olan dizosilpin (MK-801) bağlanmasını engellemiştir.
Sıçan hipokampal piramidal nöronları üzerinde
yapılan kültür çalışmalarında, bu nöronların
veziküler agmatin taşıyan aksonlarca inerve
edildiği gösterilmiştir (Reis ve ark. 1998b). Ekstraselüler olarak bu kültür ortamına agmatin
uygulanmasının voltaj ve konsantrasyon bağımlı NMDA akımını engellediği, AMPA (alfa-ami-
Ligandla açılıp kapanan katyon kanalları
Agmatin organik bir katyon olarak, ligandla
açılıp kapanan (ligand gated) reseptörlerle etkileşen bazı iyon kanallarından geçebilmektedir.
CD
cCDH
<a^V
CDH
EJI
Z
h
BV
6<
B6DG
^CDH
6<B
C6
>'
>G
8
69
A'
4
6<B
*=
I
(
C>8
CB96
A'
>&G
4
hZgjb
4
A
'
4
>& G
cCDH
Şekil III. Agmatin içeren bir nöronun sinaptik olarak gösterilmesi. Arjinin (ARG) sinir terminaline
girerek mitokondriyal arjinin dekarboksilaz (ADC) aracılığıyla agmatin veya sitoplazmik nitrik oksit
sentaz (NOS) aracılığıyla nitrik oksit (NO) oluşumunda substrat olarak yer alır. Nöronda nöronal NOS
(nNOS) aracılı bu mekanizma glial hücrelerde indüklenebilir NOS (iNOS) ve periferde düz kaslı yapılarda endotelial NOS (eNOS) aracılığıyla gerçekleşir. Agmatin nöron veya glialarda sentezlenmekte, sinaptik veziküllerde depolanmakta, sinaptik aralığa salınmaktadır. Salınan agmatin presinaptik
membranda bulunan α2 adrenerjik ve imidazolin reseptörlerine bağlanarak noradrenalin salınımını
düzenleyebilir veya postsinaptik membranda bulunan α2 adrenerjik, imidazolin, NMDA, nikotinik ve
5-HT3 reseptörlerine bağlanabilir (Raasch ve ark., 2001).
RCHP 2:3-4 2008
31
Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin
no-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolpropiyonat)
ve kainat akımlarını değiştirdiği saptanmıştır
(Yang ve Reis; 1999). Bu çalışmalarda agmatinin, NMDA reseptör kanalı içinde bir bölgeye
bağlandığı gösterilmiştir. NMDA reseptörünü
modüle etme açısından agmatin diğer poliaminlerden farklıdır. NMDA akımlarını hızlandıran
endojen bir poliamin olan sperminden farklı
olarak, agmatin akımı inhibe etmektedir. İkinci fark yapı etki çalışmalarında ortaya çıkmış ve
agmatindeki amino yapısının değil de guanidino yapısının reseptör blokajı için gerekli olduğu
gösterilmiştir. Son olarak da spermin, NMDA
akımını agmatin veya sentetik bir guanidino bileşiği olan arkain (1,4-butilguanidin) varlığında
dahi güçlendirmektedir. Bu da guanidin taşıyan
bileşikler olan agmatin ve arkainin NMDA reseptörü üzerinde poliamin bağlanma yerinden
farklı bir bölgeyle etkileştiklerini göstermiştir.
Agmatinin NMDA reseptörü üzerinde bloke
edici etkisi mikromolar konsantrasyonların kullanılması ile mümkündür. Bu konsantrasyon
reseptörlerin agonist/antagonistleri için yüksek
bir konsantrasyon kabul edilmektedir. Endojen
ligandların, örneğin monoaminlerin bu veya
daha yüksek konsantrasyonlarda etkili oldukları
iyi bilinmektedir (Reis ve Regunathan, 1999).
Agmatin yukarıda sözü edilen reseptörlerin dışında imidazolin reseptörlerinin endojen ligandı
kabul edilir ve bu reseptörün bütün alt tiplerine
(I1, I2 ve I3 -nonI1-I2) yüksek afinite ile bağlanır. Ayrıca kolinerjik nikotinik ve serotonerjik
5-HT3 reseptörleri gibi iyonotropik reseptör
kanallarını da bloke ettiği bildirilmiştir (Reis ve
ark., 2000; Raasch ve ark., 2001).
Agmatin ve Nitrik Oksit Sentaz (NOS)
Agmatin, NOS’un bütün izoformlarını inhibe etmektedir (Şekil 2). Bu inhibisyon doza bağımlı
ve substrat olan L-arjinin ile yarışmalıdır. Agmatinin NOS’a afinitesi L-arjininden belirgin olarak
daha az olmasına ve dokuda belirgin bir inhibisyon oluşması için agmatinin L-arjininden daha
yüksek konsantrasyonda uygulanmasının gerekmesine rağmen nöronun katalitik bölgesinde
agmatin konsantrasyonu fizyolojik olarak yeterli
olabilmektedir. Bu özellikle nöronal NOS (nNOS)
sentezleyen nöronlar için geçerli görünmektedir.
Serumda bulunan agmatinin glial hücrelere girip
indüklenebilir NOS (iNOS) ekspresyonunu ve
32
RCHP 2:3-4 2008
aktivitesini de düzenlediği gösterilmiştir. Agmatinin beyinde ve böbrekte NO oluşumunu inhibe ederek nitrik oksit sentaz yolağını etkilediği
gösterilmiştir. Agmatin ve NOS enziminin hücresel kolokalizasyonu, bu aminin NO üretiminin
endojen bir modülatörü olduğunu ve agmatinin
oluşturduğu birtakım biyolojiketkilerin NO sistemi ile etkileşimle meydana gelme olasılığını
güçlendirmektedir (Galea ve ark., 1996).
En güçlü inhibisyonu ise iNOS (indüklenebilir
nitrik oksit sentaz) üzerinde oluşturmaktadır
(Galea ve ark., 1996). NOS, L-arjininin guanidin gruplarını oksitleyerek NO sentezler. L-arjinin analoğu olan agmatinin de guanidin grupları
içermesi, agmatinin NOS için bir substrat olabileceğini ve agmatinden NO sentezlenebileceğini
düşündürmüştür. Ancak daha sonradan yapılan
çalışmalarla, agmatinin NO için bir prekürsör
olmadığı gösterilmiştir (Galea ve ark., 1996).
Agmatin, NOS’u doza bağımlı olarak inhibe
eder ve enzimin katalitik bölgesine bağlanmak
için L-arjinin ile yarışır. Afinitesi L-arjininden
daha düşük olduğundan, etkili bir yarışma için
L-arjininden daha yüksek konsantrasyonlarda
bulunması gerekir. Ancak özellikle nNOS (nöronal nitrik oksit sentaz) sentezleyen nöronların
katalitik bölgesinde, agmatin konsantrasyonunun fizyolojik olarak yeterli olduğu gösterilmiştir (Reis ve ark., 1998b; Regunathan ve Piletz
2003). L-arjinin ve agmatinin farklı organlardaki dağılımı karşılaştırıldığında, dokularda L-arjininin agmatine göre 4 ila 50 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Bu nedenle agmatinin NOS
aktivitesi üzerinde zayıf bir regülatör etkisinin
olduğu düşünülmektedir. Agmatin bazı durumlarda, arjinin için daha etkili bir yarışmaya girer.
Örneğin sıçanlarda aortanın iskemik hasarından
sonra agmatin miktarının 20 kat arttığı gösterilmiştir. Agmatinin, beyin ve böbrekte NO oluşumunu inhibe ederek NOS yolağını etkilediği
bilinmektedir (Galea ve ark., 1996). Serumda
bulunan agmatinin ise glial hücrelere girerek
iNOS ekspresyonunu ve aktivitesini düzenlediği gösterilmiştir (Şekil 2). Agmatin ve NOS
enziminin hücre içinde birlikte bulunmaları,
bu aminin NO üretiminin endojen bir modülatörü olma olasılığını güçlendirmektedir. Ayrıca
agmatinin bazı biyolojik etkilerinin, NO sistemi
ile etkileşim sonucunda meydana geldiği düşünülmektedir (Regunathan ve Piletz 2003).
Arıcıoğlu
Biyolojik etkileri
Agmatinin çoğu MSS üzerine olmak üzere birçok etkisi gösterilmiştir (Şekil 4.). Adrenal
medullanın kromafin hücrelerinden adrenalin
ve noradrenalin salınımını, pankreasın adacık
hücrelerinden insülin salınımını, hipotalamustan LHRH ve gastrin sekresyonunu uyarır, vazopressin salınımını inhibe eder (Morgan ve
ark., 1999; Olmos ve ark., 2002). Morfine tolerans gelişimini engellediği, morfin yoksunluk
sendromunun tüm semptomlarını baskıladığı
gösterilmiştir (Arıcıoğlu-Kartal ve Uzbay 1997;
Arıcıoğlu-Kartal ve Regunathan 2002; Arıcıoğlu
ve ark., 2004a; Arıcıoğlu ve ark., 2004b). Akut
ağrı modellerinde hem spinal hem de supraspinal düzeyde analjezi sağladığı, nöropati gibi
ağrı modellerinde termal ve mekanik hiperaljeziyi azalttığı (Fairbanks ve ark.,2000; Arıcıoğlu
ve ark., 2003b, Karadağ ve ark., 2003, Santos
ve ark., 2005) antienflamatuar (Regunathan ve
ark., 1999; Regunathan ve ark., 2003) ve ayrıca
morfinin oluşturduğu analjezik etkiyi potansiyelize ettiği gösterilmiştir (Kolesnikov ve ark.,
B6D>
=“XgZW“n“bZh^
6cVa_Zo^
6c`h^nZiZ
9ZegZhndc
7VÍÏbaÏaÏ`
1996). Antikonvülsan (Arıcıoğlu ve ark., 2003d;
Demehri ve ark., 2003; Su ve ark., 2004; Feng
ve ark., 2005; Luszczki ve ark., 2008), anksiyolitik, anti-stres ve antidepresan (Arıcıoğlu ve
ark., 2003a; Arıcıoğlu ve ark., 2003c) etki potansiyeline sahip olduğu, iskemide ve eksitotoksisitede nöron kaybını azalttığı (Gilad ve gilad
2000; Feng ve ark., 2002; Qiu ve ark., 2006)
gösterilmiştir.
Sonuç
Agmatinin önemli bir molekül olduğunu düşündüren çok sayıda araştırma vardır. Bu küçük endojen aktif molekülün çok sayıda reseptörle etkileştiği böylece bir çok fizyolojik olayın
düzenlenmesinde, miktarının değişmesiyle de
patolojik olaylarda modülatör rolü olabileceği düşünülmektedir. Bu günkü bilgilerimizin
ışığında sinir sisteminin fizyolojik işleyişini ve
patolojilerini daha iyi anlamamızı sağlayacak
dolayısıyla da yeni terapötik yaklaşımların oluşturulmasına katkıda bulunabilecek bir endojen
maddedir.
A'
>'
6<B
>&
@VcWVhÏcXÏcYVY“ÑbZ
CVig^“gZo^h
6cVa_Zo^
9ZegZhndc
cdc>&$cdc>'
@ViZ`daVb^chZ`gZhndcj
Îch“a^chZ`gZhndcj
<Vhig^`Vh^ihZ`gZhndcj
EZeh^chZ`gZhndcj
Şekil IV. Agmatinin imidazolin reseptörleri ile ilişkisi. Agmatin hem α2 adrenerjik reseptörlere hem
de imidazolin reseptörlerinin tüm alt tiplerine bağlanarak çeşitli fonksiyonların ve/veya patolojilerin
modülasyonunda rol alır (Raasch ve ark., 2001).
RCHP 2:3-4 2008
33
Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin
KAYNAKLAR
Arıcıoğlu-Kartal F, Uzbay IT. Inhibitory effect of
agmatine on naloxone precipitated abstinence
syndrome in morphine dependent rats. Life Sci
1997; 61:1775-1781.
Arıcıoğlu-Kartal F, Regunathan S. Effect of chronic
morphine treatment on the biosynthesis of agmatine in rat brain and other tissues. Life Sci 2002;
71:1695-1701.
Arıcıoğlu F, Altunbaş H. Is agmatine an endogenous anxiolytic/antidepressant agent? Ann NY
Acad Sci 2003; 1009:136-140.
Arıcıoğlu F, Körceğiz E, Bozkurt A, Özyalçın S.
Effect of agmatine on acute and mononeuropathic
pain. Ann NY Acad Sci 2003b; 1009:106-115.
Arıcıoğlu F, Regunathan S, Piletz J. Is agmatine an
endogenous factor against stress? Ann NY Acad
Sci 2003c; 1009:127-132.
Arıcıoğlu F, Kan B, Yıllar O, Körceğez E, Berkman
K. Effect of agmatine on electrically and chemically induced seizures in mice. Ann NY Acad Sci
2003; 1009:141-146.
Arıcıoğlu F, Means A, Regunathan S. Effects of agmatine on the development of morphine dependence in rats: Potential role of cAMP system. Eur.J
Pharmacol 2004; 504:191-197.
Arıcıoğlu F, Paul IA, Regunathan S. Agmatine
reduces only peripheral related behavioral signs,
not the central signs, of morphine withdrawal in
nNOS deficient transgenic mice. Neurosci Lett
2004b; 354:153-157.
Bousquet P, Feldman J, Schwartz J. Central cardiovascular effects of alpha-adrenergic drugs: differences between catecholamines and imidazolines.
J Pharmacol Exp Ther 1984; 230: 232-236.
Demehri S, Homayoun H, Honar H, Riazi K, Vafaie K, Roushanzamir F, Dehpour AR. Agmatine
exerts anticonvulsant effect in mice: Modulation
by α2-adrenoceptors and nitric oxide. Neuropharmacol 2003; 45:534–542.
Ernsberger P, Graves ME, Graff LM. I1-imidazoline receptors: Definition, characterization, distribution and transmembrane signaling. Ann NY
Acad Sci 1995; 763: 22-42.
34
RCHP 2:3-4 2008
Fairbanks CA, Schreiber KL, Brewer KL, Yu CG,
Stone LS, Kitto KF, Nguyen HO, Grocholski BM,
Shoeman DW, Kehl LJ, Regunahtan S, Reis DJ, Yezierski RP, Wilcox GL. Agmatine reverses pain induced by inflamation, neuropathy and spinal cord
injury. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97:1058410589.
Feng Y, Piletz JE, Leblanc MH. Agmatine suppresses nitric oxide production and attenuates hypoxic-ischemic brain injury in neonatal rats. Pediatr Res 2002; 52:606–611.
Feng Y, Leblanc MH, Regunathan S. Agmatine
reduces extracellular glutamate during penthylentetrazole-induced seizures in rat brain: Apotential
mechanism for the anticonvulsive effects. Neurosci Lett 2005; 390:129-133.
Galea E, Regunathan S, Eliopoulus V, Feinstein
DL, Reis DJ. Inhibition of mammalian nitric oxide
synthases by agmatine, an endogenous polyamine
formed by decarboxylation of arginine. Biochem J
1996; 316:247-249
Gilad GM, Gilad VH. Accelerated functional recovery
and neuroprotection by agmatine after spinal cord ischemiain rats. Neurosci Lett 2000; 296:97-100.
Gonzalez C, Regunathan S, Reis DJ, Estrada C.
Agmatine is an endogenous modulator of noradrenergic neurotransmission in the rat tail artery. Br
J Pharmacol 1996; 119:677–684.
Goracke-Postle CJ, Nguyen HO, Stone LS, Fairbanks CA. Release of tritiated agmatine from spinal synaptosomes. Neuroreport 2006; 17:13-17.
Holt A, Baker GB. Metabolism of agmatine (clonidine-displacing substance) by diamine oxidase
and the possible implications for studies of imidazoline receptors. Prog Brain Res 1995; 106:187–
197.
Karadağ HC, Ulugöl A, Tamer M, İpçi Y, Dökmeci
İ. Systemic agmatine attenuates tactile allodynia in
two experimental nuropathic pain models in rats.
Neurosci Lett 2003; 339:88-90.
Kolesnikov Y, Jain S, Pasternak GW. Modulation
of opiod analgesia by agmatine. Eur J Pharmacol
1996; 296:17-22.
Arıcıoğlu
Li G, Regunathan S, Barrow CJ, Eshraghi J, Cooper R, Reis DJ. Agmatine: an endogenous clonidine-displacing substance in the brain. Sci 1994;
966-969.
Li G, Regunathan S, Reis DJ. Agmatine is synthesized by a mitochondrial arginine decarboxylase in
rat brain. Ann NY Acad Sci 1995; 763:325-329.
Loring RH. Agmatine acts as antagonist of neuronal nicotinic receptors. Br J Pharmacol 1990; 99:
207-211.
Lortie MJ. Agmatine, a bioactive metabolite of arginin. J Clin Invest 1996; 97:413-420.
Luszczki JJ, Czernecki R, Wojtal K, Borowicz KK,
Czuczwar SJ. Agmatine enhances the anticonvulsant action of phenobarbital and valproate in
the mouse maximal electroshock seizure model. J
Neural Transm, In: Manipulations of the kindled
amygdala. Exp Neurol 2008; 97:17–34.
Molderings GJ, Menzel S, Kathman M, Schlicker
E, Göthert M. Dual interaction of agmatine with
the rat alpha2D-adrenoceptor: competetive antagonism and allosteric activation. Br J Pharmacol
2000; 130: 1706-1712.
Molderings GJ, Heinen A, Menzel S, Lübbecke F,
Homann J, Göthert M. Gastrointestinal uptake of
agmatine. Ann Ny Acad Sci 2003; 1009: 44-51.
Morgan NG, Chan SL, Mourtada M, Monks LK,
Ramsden CA. Imidazolines and pancreatic hormone secretion. Ann NY Acad Sci 1999; 881:217–
228.
Olmos G, Degregorio-Rocasolano N, Regalado MP,
Gasull T, Boronat MA, Trullas R, Villarroel A, Lerma J, Garcia JA, Wang G, Gorbatyuk O, Dayanithi
G, Ouyang W, Wang J, Milner TA, Regunathan S,
Reis DJ. Evidence for endogenous agmatine in hypothalamo-neurohypophysial tract and its modulation on vasopressin release and Ca2+ channels.
Brain Res 2002; 932:25–36.
Oteka K, Ruggiero DA, Regunathan S, Wang H,
Milner TA, Reis DJ. Regional localization of agmatine in the rat brain: an immunocytochemical
study. Brain Res 1998; 787:1-14.
Qiu WW, Zheng RY. Neuroprotective effects of
receptor imidazoline 2 and its endogenous ligand
agmatine. Neurosci Bull 2006; 22(3):187-191.
Quik M. Inhibition of nicotinic receptor mediated
ion fluxes in rat sympathetic ganglia by a potent
phospholipase. Brain Res 1985; 325: 79-88.
Raasch W, Schafer U, Chun J, Dominiak P. Biological significance of agmatine, an endogenous
ligand at imidazoline binding sites. Br J Pharmacol
2001; 133:755– 780.
Regunathan S, Feinstein DL, Raasch W, Reis DJ.
Agmatine, decarboxylated arginine is localized
and synthesized in glial cells. Neuroreport 1995;
6:1987-1900.
Regunathan S, Reis DJ. Imidazoline receptors and
their endogenous ligands. Ann Rev Pharmacol &
Toxicol 1996a; 36:511-544.
Regunathan S, Youngson C, Raasch W, Wang H,
Reis DJ. Imidazoline receptors and agmatine in
blood vessels: A novel system inhibiting vascular smooth muscle proliferation. J Pharmacol Exp
Ther 1996b; 276:1272-1282.
Regunathan S, Reis DJ. Agmatine: A novel neurotransmitter? Adv Pharmacol 1998; 42:645-649.
Regunathan S, Feinstein DL, Reis DJ. Anti-proliferative and inflammatory actions of imidazoline
agents. Are imidazoline receptors involved? Ann
NY Acad Sci 1999; 881:410-419.
Regunathan S, Piletz JE. Regulation of inducible
nitric oxide synthesis in macrophages and astrocytes. Ann NY Acad Sci 2003; 1009:20-29.
Reis DJ, Regunathan S. Agmatine: An endogenous ligand at imidazoline receptors may be a novel neurotransmitter in brain. J Auton Nerv Syst
1998a; 72:80-85.
Reis DJ, Yang XC, Milner TA. Agmatine containing axon terminals in rat hippocampus from synapses on pyramidal cells. Neurosci Lett 1998b;
250:185-188.
Reis DJ, Regunathan S. Agmatine: an endogenous
ligand at imidazoline receptors is a novel neurotransmitter. Ann NY Acad Sci 1999; 881: 65-79.
Reis DJ, Regunathan S. Is agmatine a novel neurotransmitter in brain? Trends Pharmacol Sci 2000;
21:187-193.
Santos ARS, Gadotti VM, Oliveira GL, Tibola D,
Pazcuk AF, Neto A, Spindola HM, Souza MM,
RCHP 2:3-4 2008
35
Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin
Rodrigues ALS, Calixto JB. Mechanisms involved
in the antinociception caused by agmatine in mice.
Neuropharmacol 2005; 48:1021-1034.
Sastre M, Regunathan S, Reis DJ. Agmatinase activity in rat brain: A metabolic pathway for the
degradation of agmatine. J Neurochem 1996;
67:1761–1765.
Sastre M, Regunathan S, Reis DJ. Uptake of agmatine into rat brain synaptosomes: Possible role of cation channels. J. Neurochem 1997; 69:2421-2426.
Shuo-Bin J, I-Min L, Juei-Tang C. Activation of
imidazoline receptor by agmatine to lower plasma
36
RCHP 2:3-4 2008
glucose in streptozotocin-induced diabetic rats.
Neurosci Lett 2004; 358:111–114.
Su RB, Wei XL, Zheng JQ, Liu Y, Lu XQ, Li J. Anticonvulsive effect of agmatine in mice. Pharmacol
Biochem Behav 2004; 77:345–349.
Walter R, Regunathan S, Li G, Reis DJ. Agmatine
is widely and unequally distributed in rat organs.
Ann NY Acad Sci 1995; 763:330-334.
Yang X, Reis DJ. Agmatine selectively blocks the
NMDA subclass of glutamat receptor channels in
rat hippocampal neurons. J Pharmacol Exp Ther
1999; 288: 544-549.
Kısa Süreli Bellek ile Dil
Arasında Bir İlişki Var mı?
A.Şebnem SOYSOL* - Kızbes YALÇIN** - Handan CAN***
Abstract
Is there a relationship between short time memory and linguistic?
The relationship between short term memory and linquistics has been studied; these two cognitive systems
which looked like independent from each other, have been examined elaboratively one by one this article. In the
way of the knowledge obtained from the literature, the relationship betweeen two systems have been shown
by using the demonstrations in the studies which occupied case presentations heavily. In this article short term
memory, phonological disorders that occured in short term memory and the connection of these with syntactic
analysis, the phonological and managing items, the role of short term memory systems in understanding the
sentence, language, learning language, the relationship of language with short term memory and working
memory have been examined.
Özet
Mevcut yazıda konuyla ilgili yazın kapsamında kısa süreli bellek ve dilbilim ilişkisi üzerinde durulmuş; birbirinden
bağımsızmış gibi duran bu iki bilişsel sistem öncelikle ayrıntılı olarak ele alınmıştır. İlgili yazından elde edilen
bilgiler doğrultusunda, iki sistem arasındaki ilişki, olgu sunumlarının ağırlıklı olduğu çalışmalardaki örneklerden
de yararlanılarak gösterilmiş ve konu aydınlatılmaya çalışılmıştır. Mevcut yazıda ağırlıklı olarak, KSB, KSB’de
meydana gelen fonolojik bozukluklar ve bunların sentaktik analiz ile bağlantısı, KSB’nin düzenleyici ve fonolojik
unsurları, KSB sistemlerinin cümle anlamadaki rolü, dil, dil öğrenme, dilin KSB ve çalışma belleği ile ilişkisi ele
alınmıştır.
Giriş
Yirminci yüzyıl başından itibaren bilişsel bilimlerle uğraşan bilim adamlarının ilgileri dil, bellek
ve algı gibi üst düzey zihinsel süreçler üzerinde
yoğunlaşmıştır. Nöropsikolojik süreçlerle ilgili
araştırmalardan sağlanan bilgi birikimindeki artış
bu ilginin temel nedenini oluşturmaktadır. Yüzyılın sonuna gelindiğinde yeni bir arayış içerisine
giren bilim adamları, artık farklı bilişsel alanların
hangilerinin birbiriyle etkileşim içinde olduğunu
ve bu etkileşimin bir sonucu olarak, elde edilen
bilginin paylaşımını ne şekilde olduğunu bulmanın çabası içindedirler. Bu çaba multidisipliner
çalışma anlayışının doğmasına temel oluşturmuştur. Multidisipliner çalışmaların sonucu olarak birbirinden bağımsız gibi görünen pek çok
konu ortak bir payda altında toplanmıştır.
Kelimeleri işlemden geçirme ve kısa süreli belleğin (KSB) de yakın zamana kadar birbirinden
bağımsız alanlar olarak ele alındığı ve araştırıldığı görülmektedir. Oysa bu iki sürecin, dili
işleyerek sözel öğrenmeyi kolaylaştırdığı için
beraber çalışan bir “bilişsel sistem” niteliğinde
olduğu bugün artık kabul görmektedir (Nadeau,
2001). Ancak, bu iki sürecin bir arada çalışma
ilkeleri henüz bilinmemektedir. Bu bilişsel süreçler tek ve/veya birleşik sistemler olarak, pek
çok patolojinin tedavi sürecinde etkin rol oynayabilir. Yine bir başka soru da öğrenme güçlüğünün sadece KSB kapasitesi sorunu mu olduğu
yoksa belleğe kaydedilen bilginin fonolojisindeki bir kayıptan mı kaynaklandığı konusudur.
Aslında bu iki soru birbirinden bağımsızmış
gibi algılanmakla beraber, ortak olarak yanıtlanabilir. Çünkü işlemci kelime, sözel KSB kapa-
* Psk. Dr., GÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
** Uzm. Psk., Adalet Bakanlığı 2 Nolu L Tipi Kapalı Ceza İnfaz Kurumu Müdürlüğü
*** Psk. Dr., Uludağ Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Keywords
Short time memory,
Language,
Linguistic
Anahtar Kelimeler
Kısa süreli bellek,
Dil,
Dilbilim
Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı?
sitesinin fonolojik olarak kodlanmış içeriklerini
meydana getirmektedir (Martin, 2000). Bu iki
bilişsel yapı arasındaki etkileşimin üst düzeyde
olabilmesi, öncelikle dilbilimsel sunumların geçici olarak KSB’de saklanması ile mümkündür
(Martin ve Saffran, 1997). Bu da, bu iki bilişsel
sistem arasındaki bağ ve ilişkiyi anlamanın ne
kadar önemli olduğunun göstergesidir.
Kısa süreli bellek
KSB bilgiyi depolar ve depolanmış bilgilerin
üzerinde işlem yapar. KSB’de bilgiler yeniden
kodlanır. Yeniden kodlama (recode), duyusal
kayıt sistemine özgü kodların bir başka kodlama
sistemine dönüştürülmesidir. Bilginin KSB’de
kalımı ise, yapılan tekrarlama (rehearsal) yoluyla sağlanır. Maddenin tekrarına dayanan basit
tekrar (repetitive rehearsal), bilginin kısa süreler
için hatırlanmasını sağlar. Beri yanda özümseme
yoluyla yapılan tekrar (elaborative rehearsal)
yoluyla, bilginin bellekte uzun süreler boyunca kalması sağlanır. Özümseme yoluyla yapılan
tekrar ile, uzun-süreli bellekteki (USB) bilişsel
bilgiler, kural ve stratejiler KSB’ye getirilir; işlem gören bilgiler USB’ye geçer. Özümseyerek
tekrarlama süreci, yeni bilginin mevcut bilgilerle ilişkilendirilerek, yeniden düzenlenmesi,
sınıflandırılması ve anlamlandırılması yoluyla
öğrenilerek USB’ye aktarılmasını ifade etmektedir (Yalçın, 2006; Soysal 2007).
KSB süreci gerek bilgilerin seçimi, gerekse bunların ileri işleme tabi tutulması bakımından
dikkat ve bilişsel çabayı gerektirir. Buna göre,
evrimsel süreçte insanda en gelişmiş halini alan
frontal lob ve hipokampus işlevselliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkan KSB, bilgi işlemedeki
darboğazdır. Aktif veya pasif dikkat yoluyla bu
darboğazı geçen bilgiler, insanın bilinçli olarak
farkında olduğu deneyimlerdir. KSB’de bilginin
15 snden fazla kalamaması dolayısıyla (Morris,
1996), bu süre içinde USB’ye aktarılmamış olan
bilgiler pasif olarak veya aktif süreçler sonucu
ortadan kalkar yani unutulur (Yalçın, 2006).
Kısa süreli belleğin kullanımları
KSB fonksiyonel yapısını tanımlamak için yapılan araştırmaların aynı zamanda, KSB’nin; cümle anlama, sözcük öğrenme, okuma, yazma ve
heceleme gibi dil işleme yeteneklerini teorik ve
pratik olarak belirleme çabaları da olmuştur.
38
RCHP 2:3-4 2008
Cümle anlama
Anlamanın olabilmesi için; primer işitme korteksiyle Wernicke alanı arasında ve Wernicke
ile angüler girus arasında bağlantı kurulmuş
olması gerekmektedir. Birinci bağlantı işitmeyi
anlamlandırma, ikinci ise okuyarak anlamayı
sağlamaktadır.
Son zamanlarda yapılan araştırmalarda fonolojik
kısa süreli belleğin cümle işleme için kritik olduğu vurgulanmaktadır. Bir cümlenin anlaşılabilmesi için kelimelerin fonolojik sunumlarının,
cümlenin anlamını meydana getirip, anlamlı bütün oluşturuncaya kadar saklanmasının gerekli
olduğu varsayılmaktadır. KSB’nin, emir bilgilerini sakladığı düşünülmektedir. Özellikle de uzun
ve karmaşık cümleler için sentaktik işlemenin
gerekli olduğu düşünülmüştür (Vallar, Baddeley, 1984). Bununla beraber, araştırmalarda KSB
kapasitesinin fonolojik materyale bağlı olduğu
üzerinde durulmaktadır. Bu durumun doğrudan
cümle anlama ile bağlantılı olup olmadığı açık
değildir; ancak literatürde konuyla ilgili çalışmalar mevcuttur. Martin ve Hanten (2001) olgu
sunumu olan çalışmalarında, KSB kayıpları olan
EA’nın ciddi şekilde azalmış işitsel bellek kapasitesine sahip olmasına karşın, gözle görülür bir
şekilde cümle anlama yeteneği gösterdiğini vurgulamışlardır. Vallar ve Baddeley’in 1984’deki
çalışmalarında bahsettikleri, çok kısıtlı bellek
kapasitesi olan hastaları PV’den farklı olarak,
EA’nın tersine çevrilebilir kalıpları içeren karmaşık cümle kalıplarının sentaktik yapısını anlama
testinde normal sınırlar içerisinde bir performans
gösterdiği belirlenmiştir. Butterworth, Campbell ve Howard (1986)’ın bozulmuş fonolojik
işlem ve azalmış bellek kapasitesini ele aldıklerı
bir diğer çalışmada bahsedilen RE olgusu, sentaktik analizde ve cümle anlamada normal bir
performans sergilemiş; ancak anladığı cümleleri
tekrarlarken aynı başarıyı gösterememiştir. Martin ve diğerlerine (1999)’e göre KSB bir taraftan
fonolojik-semantik bilgiyi geçici olarak muhafaza
ederken, diğer taraftan da fonolojik-semantik bilgi USB’deki fonolojik-semantik bilgi ile etkileşime girmektedir. Bu hastalara verilen görevlerdeki performans farklılıklarının KSB’deki bilginin
USB’deki etkileşim farklılığından mı kaynaklandığı tartışılmaktadır.
Okuma
Okuma, primer vizüel korteksle, vizüel assosiyasyon alanlarının angüler girüsle olan bağlan-
Soysol - Yalçın - Can
tısı ve korpus kallozumun kuyruğu yoluyla her
iki vizüel assosiyasyon alanının bağlantısı sonucu gerçekleşen bir fonksiyondur.
Bazı araştırmacılar okuma sırasında görsel bilginin, anlama tamamlanıncaya kadar KSB’de muhafaza edilen fonolojik kodlara dönüştürüldüğünü ileri sürmektedir (Baddeley ve diğ., 1981).
Görsel bir kodun fonolojik bir koda dönüşmesi,
düzenleyici döngüde ilgisiz bir konuşma şeklinde olduğunda bozulacaktır. Eğer okuma fonolojik KSB gerektiriyorsa, okuduğunu anlamada düzenli bir şekilde yapılan bastırma zararlı
olacaktır. Bu tür etkiler bulunmuş olmasına
rağmen, bu çalışmalar da bir bastırma görevine
ek olarak diğer bir görev de kullanılmıştır. Bozulmuş fonolojik kodlama işlemlerine bağlanan
etkilerin ikili görevlerin bir sonucu olduğu düşünülmektedir.
Konuyla ilgili diğer çalışmalarda, kısa süreli belleğin okumadaki fonolojik rolünün araştırıldığı
görülmektedir. Bu durumun nedeni fonolojik
döngünün ya da benzer sistemlerin okumayı
öğrenmede önemli rol oynaması olabilir (Baddeley, 1990). Bu nedenle eşsesli sözcüklerin
kullanıldığı çalışmalarda (Martin ve Hanten,
2001) fonolojik belleğin kullanılabileceğini belirtilmiştir. Fonolojik KSB’yi okuduğunu anlamaya bağlayan önemli bir bulgu, Martin ve diğerleri (1988) tarafından yapılan bir çalışmanın
sonucunda elde edilmiştir. Araştırmacılar, okuduğunu anlamayı değerlendirmek için yarım
cümlelerin anlama üzerindeki etkisini incelemişlerdir. Araştırmacılar aynı fonolojik özelliğe
sahip olmayan kelimelerin anlaşılmasının daha
kolay olduğu belirtmişlerdir. Bununla beraber,
aynı fonolojik özelliğe sahip kelime olmayan
söz parçalarının daha çok bozucu etki yaptıklarını bulmuşlardır.
Okuyucular karmaşık ya da belirsiz cümleleri
tekrar okuma yeteneğine sahiptirler. Bu nedenle bireylerin, bir cümlenin kelimesi kelimesine
aynı sunumlarını KSB’lerin de tutmalarına gerek yoktur. Ancak, belirsiz bir cümlenin olduğu
durumlar ile fonolojik sunumun önemli olduğu
koşullar bu durumun dışında tutulmalıdır. Göz
hareketi çalışmaları, kişilerin belirsiz cümleleri
tekrar okuma eğilimi içinde olduklarını göstermektedir. Bununla beraber, kişiler tüm cümleyi
en başından tekrar okumazlar, ancak belirsiz
kelimeyi okumayı tercih ederler (Atkinson ve
diğ., 1996). Okumayı öğrenmek bellek uzamı
ve fonolojik farkındalık performansını artırmaktadır. Fırsatı olmadığı için okuma öğrenemeyen
kişiler bozuk fonolojik farkındalık gösterme
eğilimindedirler. Bu kişiler okumayı öğrendikçe
gelişmektedirler. Bu noktada fonolojik belleğin
mi, fonolojik farkındalığın mı yoksa okumanın
mı önce geldiği sorusu önem kazanmaktadır.
Okumanın normal gelişiminde bu faktörlerin
etkileştiği düşünülmektedir. Çocukların bir bölümünde de başlangıçtaki okuma bir çeşit fonolojik bozukluk tarafından engellenmektedir.
Bu çocuklarda okumaya başlamadan önce yakalanan bir bozukluktur. Bu bozukluk fonolojik
döngü sisteminin gelişimi ile ilişkilidir (Baddeley, 1990).
Kısa süreli bellekte meydana gelen fonolojik
bozukluklar ve bunların sentaktik analiz ile
bağlantısı
KSB’deki anlama modelleri incelendiğinde, bir
cümlenin duyulduğunda ya da okunduğunda;
giriş yapan bilginin aynı şekilde saklandığı ve
analizlerin bu girdi üzerinden yapıldığı görüşünün yaygın olduğu görülmüştür. Pek çok araştırmacı anlamanın da saklama gibi belirli bir
bellek kapasitesinin olduğunu ileri sürmekte;
anlamada da saklamada olduğu gibi aynı bellek
kapasitelerinin kaynak olarak kullanıldığı düşünülmektedir. Bu görüşler çerçevesinde, eğer bir
kişide beyin hasarı varsa ve bu durum bireyin
KSB kapasitesini bozduysa, bu kişinin cümleleri
anlamaya ilişkin sorunlarının olması beklenebilir (Martin, 1987).
KSB bozuklukları, söz yitiminin neredeyse tüm
alt türlerinde bulunmaktadır. Buna karşın sınırlı bellek kapasitesi ve bozulmuş cümle anlama
arasındaki olası bağlantılar çok fazla incelenmemiştir. Değerlendirilen hasta gruplarında da,
kişilerin bir cümledeki semantik bilgiyi iyi derecede anlamalarına rağmen, ilgili cümlenin sentaktik yapısına bağlı ilişkileri kavramada zorlandıkları görülmüştür. Bu tip bellek bozukluğu
bazı araştırmacılar tarafından anlama bozukluğunun kaynağı olarak varsayılmıştır (Vallar ve
diğ., 1984, Baddeley ve diğ., 1988, Baddeley,
1993, Martin, 1987).
Sonuç olarak kısa süreli belleğin çok unsurlu
doğası nedeniyle, eğer bir hasta KSB görevinRCHP 2:3-4 2008
39
Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı?
de düşük performans gösteriyorsa engelin kısa
süreli belleğin cümle anlamada rol oynayan bir
yönünden kaynaklandığı düşünülmeli ve tedavi
bu doğrultuda planlanmalıdır.
KSB bozukluğu ile bir cümleyi doğru anlama
arasında bir ilişki kurulabilmesi için kişilerin
belirli bir formda bilgi tutma yeteneğine sahip
olmaları gerekmektedir. Bununla beraber, beyin
hasarlı hastalardan toplanan veriler, bellek ve
anlama arasındaki olası bağa ışık tutar niteliktedir. Belleğin fonolojik öğesinin nasıl korunduğu
ya da bozulduğunu belirlemek için iki faktör incelenmiştir. Bu faktörlerden biri seri hatırlamada yenilik etkisi, diğeri ise hatırlamada işitsel ve
görsel sunum arasındaki farkın vurgulanmasıdır. Yenilik etkisi, fonolojik hazneden yansıyan
hatırlama olarak tanımlanmıştır.
Yazının bundan sonraki bölümünde KSB ve
cümle anlama bozuklukları arasındaki ilişki irdelenmiştir. İlk olarak söz yitimi gösteren hastalarda KSB bozukluğunun doğası tartışılmış,
ardından da KSB bozukluklarının farklı kalıpları ve sentaktik anlama bozuklukları arasındaki
ilişki incelenmiştir.
Kısa süreli belleğin düzenleyici ve fonolojik
unsurları
KSB üzerine yapılan çalışmalar, fonolojik faktörlerin hatırlama performansı üzerindeki etkisinin
önemini ortaya koymaktadır. Bellek kapasitesi
fonolojik olarak işitsel ya da görsel sunumlara
oranla daha az benzerlik göstermektedir (Martin, 1987). Bu bilgi, konuyla ilgili olarak yapılan
çalışmalara da yön vermiştir. Konuyla ilgili yapılan ilk çalışmalardaki tartışmaların büyük kısmının, fonolojik sunumun doğasına (akustik ya
da düzenleyici olup olmadığı) yönelik olduğu
görülmüştür (Vallar ve Baddeley 1984a,b). Yapılan bu araştırmaların sonucunda hem düzenleyici öğe hem de düzenleyici olmayan fonolojik
öğe içeren KSB teorisi ileri sürülmüştür. Araştırmacılar, düzenleyici öğeyi; düzenleyici özellikler olarak kodlanmış, ilgili birimlere tekrar
devir yaptırmak için kullanılan iç konuşmaya
bağlı bir sistem olarak tanımlamışlardır. Bununla beraber, fonolojik öğedeki kodlamanın kesin
doğasını belirlenmemiştir. Ancak, bu sistem iç
tekrarlamaya dayanmamaktadır. Bu teoriye göre
işitsel bilginin fonolojik kapasiteye doğrudan bir
geçişi söz konusudur. Buna göre görsel bilginin,
40
RCHP 2:3-4 2008
fonolojik kapasiteye girebilmesi için düzenleme
aracılığı ile tekrar kodlanması gerekmektedir.
Düzenleyici öğe kavramında, bellek performansının kelimelerin söylenebildiği hıza bağlı olduğu ileri sürülmektedir. Yapılan bir çalışmada
(Vallar ve Baddeley, 1984a) uzun seslilere sahip
kelimelerdense kısa ünlülere sahip kelimeler için
daha geniş bir bellek kapasitesi olduğu ve aynı
zamanda, düzenleme oranındaki bireysel farklılıkların bellek kapasitesi ile yüksek derecede
karşılıklı bir ilişki içinde olduğu bulunmuştur.
Diğer bulgular KSB’deki tüm fonolojik etkilerin
iç telaffuza dayandırılamayacağı yönündedir.
Düzenleyici öğeyi elde etmek için hastanın
konuşma akıcılığı belirlenmeli ve konuşulan
kelime uzunluğunun bellek kapasitesi üzerindeki etkisi de incelenmelidir. Konuşma oranı
ve bellek kapasitesi arasındaki karşılıklı ilişki,
hatırlama performansına bir düzenleyici öğe
dahil etmektedir. Açık konuşma akıcılığı, içsel konuşma akıcılığına bağlıdır. Bu durumda,
içsel tekrarlamanın bozuluşunun nedeni hastanın sınırlı bellek kapasitesi ise, konuşmanın
akıcılığı ve bellek kapasitesi arasında bir ilişki
olması beklenebilir (Martin, 1987). Konuşma
bozukluğunu sözel KSB kapasitesinin sınırlılığı
ile açıklayan çalışmalar da bulunmaktadır (James, 1994). Belirgin dil bozukluğu olan çoğu
çocuğun sözel KSB performanslarının düşük olduğu görülmüştür. Majerus ve diğerleri (2003a)
belirgin konuşma bozukluğuna sahip olan çocuklarla sağlıklı akranlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında; tanı grubunda yer alanların sözel
KSB kapasitelerinin daha sınırlı olduğunu belirlemişlerdir.
Sonuç olarak, akıcı konuşamayan hastalardaki KSB kayıpları bir tekrarlama başarısızlığına
dayanmaktadır. Bu noktada, düzenleyici değişkenlerin bellek kapasitesi üzerindeki etkilerinin
incelenmesi gerekmektedir.
KSB sistemlerinin cümle anlamadaki rolü
Belleğin fonolojik ya da düzenleyici unsurlarının
cümle işlemeye dahil olup olmadığı açık değildir. Clark ve Clark, çalışmasında kelime unsurlarının belirlendiği süreçte kelimelerin çalışma
belleğinde fonolojik bir formda tutulduğunu
öne sürmektedirler (Martin, 1987). Buna karşın
Gold ve Kertesz (2001) geçiş ağı modelini ileri
Soysol - Yalçın - Can
sürmüşlerdir. Bu modele göre cümlenin sentaktik yapısının ancak her bir kelime için belirlendikten hemen sonra geliştirildiği vurgulanmaktadır; fakat fonolojik formda tutulmanın neden
gerekli olduğu açık olarak belirtilmemiştir. Bu
model içinde sonradan gelen bilgi işlemin yapılmasını sağlamaktadır. Bundan dolayı, bellek
ilgili işlemi bir grup kelimenin olduğu durumlarda zorlanarak yapmakta ve gecikme meydana
gelmektedir. Bellekte tutulacak kelimeler bir sınıf oluşturmaya göre analiz edilmektedir; böylece onların dil bilimsel girişlerine ulaşılmaktadır.
Sonuç olarak, çalışma belleği sistemi, bir takım
fonolojik sunumlar yerine, kelimelerin sentaktik özelliklerini her hangi bir ön sentaktik yapı
yardımıyla beraberinde taşımaktadır.
Bazı araştırmacılar sentaktik anlama bozukluklarına, fonolojik bozukluğu olan hastalarda rastlandığını ve bu durumun onların bellek bozukluklarına atfedilebileceğini iddia etmektedirler
(Martin, 1987; Vallar ve Baddeley, 1984b; Martin ve ark. 1994; Martin 1997; Martin 2000).
Vallar ve Baddeley (1984b) tarafından tartışılan
bir vakada, hastaların o ana kadar sergiledikleri
en küçük cümle anlama bozuklukları gösterilmiştir. Araştırmacılar PV isimli hastanın, tersine
çevrilebilir aktif ve pasif cümleler için resim seçerken hiç zorlanmadığını; ancak uzun ve karmaşık bir cümleye yönelik yargıda bulunurken
zorlandığını gözlemlemişlerdir. Vallar ve Baddeley (1984b) çalışmalarında uzun cümlelerin
kelimesi kelimesine hatırlanabilmesi için bellek
kapasitesinin çok önemli olduğunu vurgulamışlardır.
Dil: İletişimin sesi
İletişim bir organizmanın ürettiği, başka organizmalar için anlamlı olan ve bu sayede davranışları etkileyen sinyallerden oluşmaktadır.
İletişim, işaret ve sembol olmak üzere iki çeşit
sinyalden meydana gelmektedir. Sembol, insanlar tarafından üretilmiştir. İnsanlar her sembole
bir anlam vermiş ve kendi aralarında iletişim
kurmak için kullanmıştır. Bir dil, iletişimdeki
sembollerin kullanılması ile tanımlanır (Morgan, 1977).
Dil; anlam, üretim ve kullanım özellikleri ile
yalnızca insan toplumlarında bulunan bir yetenektir. Hayvan türleri de sesler ve beden
hareketlerinin yardımıyla birbirleri ile iletişim
kurarlar. Hatta insan dilini bir noktaya kadar
anlayabilecek şekilde öğrenebilirler. Ancak, insan dışındaki hiçbir tür çıkardığı sesleri insan
dilinde olduğu gibi açık ve iç tutarlılığı olan,
üretken ve yaratıcı bir sistem durumuna getirememiştir (Hall ve Lamb, 1986).
Dil kullanımının, üretim ve kavrama olmak
üzere iki yönü vardır. Dilin üretimi düşünce ile
başlar. Düşünce kelimelere, ardından da cümlelere çevrilir. Kurulan cümlenin sesli olarak ifade
edilmesiyle dil üretilmiş olur. Dilin kavranması,
sesleri işitmekle başlar. Sesler sözcüklerle anlam
kazanır. Sözcükler bir cümle oluşturacak şekilde birleştirilir, böylece önermeler oluşur. Yani
dilin kullanılması için çeşitli düzeylerden geçmesi gerekmektedir. En üst düzey, cümleler ve
ifadeleri kapsayan cümle birimlerinden oluşur.
Bir sonraki düzey sözcüklerin ve sözcüklerin
anlamının iletildiği düzeydir. En alt düzey ise
konuşma seslerini içermektedir. Bu düzeyler
birbirleriyle yakından ilişkilidir. Bir cümle içindeki ifadeler sözcüklerden, önek ve soneklerden
oluşur. Bunlar konuşma sesleri ile yapılmaktadır (Atkinson ve diğ., 1996).
Chomsky (1976)’ye göre dil, sözcük ve cümle
birimleri aracılığıyla düşünceleri konuşmayla ilişkilendiren çok düzeyli bir sistemdir. Bir
cümlenin üretiminde, önermeli bir düşüncenin,
bir cümlenin ibarelerine ve morfemlerine, morfemlerin de fonemlere dönüştürüldüğü gösterilmiştir. Bir cümleyi anlarken ise bu işlemin tam
tersini yaparız. Cümlenin morfem ve ibarelerini
oluşturmak için fonemleri kullanırız; belirleyici
önermeleri de bu birimlerden çıkarırız.
Dil ve kısa sürekli bellek ilişkisi
KSB ve kelime işlemenin, sözel öğrenme üzerindeki etkisi büyüktür (Baddeley ve diğ., 1988).
Kelimelerin yeterli bir şekilde işlemden geçirilmesi ve USB’ye aktarılabilmesi için yeterli bir
zaman süresince saklanması gerekmektedir. Kelime işleme ve KSB’nin, sözel öğrenmeye nasıl
katkıda bulunduğunu anlamanın bir yolu da dil
edinimi ve dil bozukluklarının rehabilitasyonu
teorilerinin incelenmesidir.
Yazın incelendiğinde, sözel KSB bozukluğu ile
kelime işleme bozukluğunun birlikte görüldüğü
vakalar bildirilmiştir (Vallar ve Baddeley, 1984).
Bu tür durumların varlığı kısa süreli sözel bellek
RCHP 2:3-4 2008
41
Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı?
ve sözlüksel analiz yapmanın bağımsız alanlar
olmadığını göstermektedir (Martin ve Saffran,
1997). Bununla beraber, kısa süreli sözel belleğin bu tür “seçici” bozuklukları genellikle
kelime uzunluğu, fonolojik benzerlik, kelime
sıklığı, kelime imgeleyebilme, semantik kategorileme ile dil bilimsel bilgiyi saklayan ve işleyen
mekanizmalar arasındaki ilişkinin araştırılmasını sağlamıştır.
Sağlıklı deneklerle yapılan kısa süreli sözel bellek çalışmaları, dil bilimi değişkenleri ve KSB’nin
özellikleri arasında çok sayıda bağlantı olduğunu göstermektedir. Ancak, kelime analizi ve sözel KSB’nin altında yatan bilişsel mekanizmalar
konusunda sahip olduğumuz bilgi, bu iki sistemin nasıl beraber çalıştığını anlamak için yeterli
değildir. Birbiriyle bağlantılı bu sorulara cevap
vermek için kelime analizi ve bilginin muhafazasına ilişkin zamansal dinamikleri daha kesin
bir şekilde anlamak gerekmektedir.
Dil öğrenme
Son zamanlarda, fonolojik KSB bozukluklarıyla
dil öğrenme süreci arasında bir analoji kurulmaya çalışılmaktadır (Baddeley ve diğ., 1988).
Öyle ki, kişinin kendi dilindeki kelimeleri öğrenmesinin tıpkı başka bir dildeki sözcükleri
öğrenmesi gibi olduğu üzerinde durulmaktadır.
Çocuklar üzerinde yapılan gelişimsel çalışmalar
ve elde edilen sonuçlar sağlıklı yetişkinler üzerinde yapılan laboratuar çalışmalarından elde
edilen bu olasılığı destekler niteliktedir.
Bu çalışmalardan biri de Baddeley ve diğerleri
(1990; 1988)’ın felçli hasta PV üzerinde yaptıkları çalışmadır. Fonolojik haznesi oldukça
azalmış olan PV’de bu durumun uzun süreli
fonolojik öğrenme sürecini olumsuz yönde etkilendiğini düşünen araştırmacılar, PV’ ye hem
kendi dilinde hem de başka bir dilde kelimeler
ve bunların çevirileri vermiş ve bunları öğrenmesini istemiştir. Çalışmanın sonuçları, PV’nin
anadilinde olan kelime çiftlerini kolayca öğrendiğini, ancak yabancı kelimeleri öğrenirken çok
zorlandığını göstermiştir. Gathercole ve Baddeley (1990)’in sekiz yaşındaki QU’da fonolojik
KSB bozukluğunu ayrıntılı olarak incelendikleri
çalışmada ise, normal zeka gösteren ve uzun
süreli öğrenmelerde kelime, sentaks ve okuduğunu anlama testlerinde kendi yaşındaki diğer
çocuklara yakın puanlar alan QU’nun, KSB ka42
RCHP 2:3-4 2008
pasitesinin üç birim ile sınırlı olduğu görülmüştür. Baddeley (1993) tarafından üstün zekalı bir
öğrencide saptanan bir diğer gelişimsel KSB bozukluğu vakasında ise, SR olgusunun kendi yaş
grubundaki çocuklarla karşılaştırıldığında gözle
görülür derecede düşük bir bellek kapasitesine
sahip olduğu saptanmıştır.
PV ve QU gibi SR de normal fonolojik benzerlik ve sözcük uzunluğu etkilerini göstermiştir.
SR, görsel KSB testlerinde iyi performans göstermesine karşın, işitsel kelime olmayan söz
parçalarını tekrarlamada, işitsel olarak sunulan
benzer ve benzer olmayan kelime ve harf hatırlama görevlerinde başarısız olmuştur. SR’ye bir
bölümü ilgisiz İngilizce kelimelerden, diğer bölümü İngilizce anlamlarıyla Fince kelimelerden
oluşan iki set kelimenin sunulduğu bir yabancı
dil testi uygulanmıştır. Çalışmanın sonuçları,
beklendiği gibi İngilizce kelime çiftlerinin daha
iyi hatırlandığını, ancak Fince kelimeleri öğrenmede başarının düşük olduğunu göstermiştir.
Öğrenilmiş olan birkaç Fince kelimenin, ayrıntılı çağrışımlarla İngilizce çevirileri arasında
bağlantı kurarak semantik strateji ile öğrendiği
görülmüştür. Bu sonuçlar, fonolojik kısa süreli
belleğin dil öğrenmede gerekli olduğunu desteklemektedir.
Yukarıda özetlenen tüm bu çalışmalar genellikle fonolojik kısa süreli belleğin yeni fonolojik
formları öğrenmekte önemli olduğu düşüncesini desteklemiştir. Bununla beraber, bu sonuçların bir kısmı fonolojik KSB’de yeni kelime
formlarının ediniminde semantik ve sözlüksel
faktörlerin çok önemli bir rolü olduğuna da işaret etmektedir. Bu çalışmaların sonuçları, ayrıca
semantik stratejilerin fonolojik akılda tutma bozulduğunda kullanıma sokulabileceğini göstermesi açısından önemlidir.
Jarrold ve diğerlerinin (2004) sözcük dağarcığı
ile sözel KSB kapasitesi arasında nedensel ilişkinin var olup olmadığını araştırdıkları çalışma
alarında, öğrenme güçlüğüne sahip, alıcı dil gelişim düzeyleri 8 yaş olan, yaşları 10-16 olan 40
çocuk ile alıcı dil gelişim düzeyleri 5 yaş olan
yaşları 6 ile 12 arasında olan 34 çocuğun sözel
KSB kapasiteleri karşılaştırılmıştır. İlk grupta yaş
grupları ortalaması 15 ile 12 yaş için iki alt-grubun sözel KSB performansları benzer çıkmıştır.
İkinci grupta ise 10 ve 8 yaş için iki alt-grubun
Soysol - Yalçın - Can
sözel KSB performansları birbirinden farklı çıkmıştır. Bu çalışma sonucunda, sözel KSB performansı ile sözcük dağarcığı arasındaki nedensel
ilişkinin sadece gelişimin ilk yıllarında kurulabileceği savunulmuştur.
Dil ve çalışma belleği ilişkisi
Çalışma belleği (working memory; ÇB), bir
davranışın yönlendirebilmesinde, zihinsel sunumları akılda tutma yetisi olarak tanımlanabilir (Barkley, 1997). Böylesine bir hatırlama
zamansal ve amaçsal olarak uygun davranış için
çok önemlidir. Bunun sonucunda karmaşık ve
yeni davranışlardan sonuç çıkarma, öngörü,
hazırlık ve taklit sağlanır. Fuster’e (1997) göre
zaman, zamanlama ve zamanındalık ancak ÇB
ile sağlanmaktadır. ÇB merkezi yönetici (central
executive) altında çalışan iki köle (slave) sistemden oluşmaktadır (Baddeley, 1990; Baddeley ve
diğ., 1986). Merkezi yönetici, bu iki köle sistemden fonolojik döngü yoluyla sözel malzemenin, görsel-mekansal yazboz tahtası (visuospatial scratchpad) yoluyla da görsel ve mekansal
malzemenin bellekte tutulması, işlenmesi ve
değiştirilmesine ilişkin süreçleri denetlemektedir (Karakaş, Irak ve Bekçi 2000).
ÇB belleğin fonolojik yönleri üzerine odaklanmaya eğilimlidir. KSB’de kodlamanın fonolojik
olduğunu belirten çok sayıda deneysel çalışma
vardır. Bu çalışmalarda KSB’nin ana işlevsel
içeriğinin fonolojik döngü olduğu varsayılmıştır. KSB’nin fonolojik doğasının vurgulanması
Baddeley ve Hitch’ in (2000) çok iyi bilinen ÇB
modelinde örneklenmiştir (Martin ve Hanten,
2001). Bu model “fonolojik döngü” olarak adlandırılmıştır. Fonolojik döngüde çevresel bir
saklama sisteminin olduğu varsayılmaktadır.
Fonolojik döngü iki öğeden oluşmaktadır. Bunlardan ilki bilginin pasif saklanmasıdır. Burada
sesli sözlü materyal kayıtlıdır. Fonolojik döngünün ikinci öğesi ise aktif tekrarlamadır. Bu da
saklama öğesinde bilginin korunmasını sağlar.
Nöropsikolojik literatür fonolojik temelli KSB
düşüncesini desteklemektedir. Fonolojik KSB
hasarı olan ve bellek kapasitesi önemli ölçüde azalmış olan hastaların tipik olarak kelime
uzunluğu etkisi göstermedikleri görülmüştür.
Kelime uzunluğu etkisi, KSB uzamının en güçlü
belirleyicilerinden biridir. Sunulan kelimelerin
konuşma süresi konuşma uzunluğu etkisini
oluşturur. Uzun heceli ve yavaş söylenen sözcükler, daha hızlı söylenebilen ve aynı hece
sayısına sahip hece ve morfemlere oranla daha
kısa bir uzama yol açmaktadır (Baddeley, 1990).
Fonolojik KSB hasarı olan hastalarda kelime
uzunluğu etkisi olmamasının nedeni; söz konusu durumun işitsel benzeri bir fonolojik etki
yaratmasıdır. Ancak, sunulan materyal görsel
değildir. Bu hastaların hatırlamayı destekleyen
görsel bilgiyi tutma yeteneğini kazandığı varsayılmaktadır. Bu noktada konuşma süresi ya da
hece sayısınin kritik bir özellik olup olmadığı
sorusu önem kazanmaktadır.
Bununla beraber, son zamanlarda yapılan araştırmalar, fonolojik döngüye ek olarak, KSB performansına katkıda bulunan en az bir tane daha
döngü olması gerektiğini açığa çıkarmıştır. Sadece fonolojik işlemlerin kullanıldığı düşünülen geleneksel görevlerde bile semantik işlemlerin ilgili mekanizmaya dahil olduğu pek çok
çalışmada gösterilmiştir. Martin ve diğerlerinin
(1994), çok sınırlı bellek kapasitesi olan iki hasta üzerinde yaptıkları araştırmalar, semantik ve
fonolojik döngü ayrımı, bu döngülerin KSB’de
ayrıştırılabilen yapılar olduğunun gösterimi açısından güçlü birer kanıt niteliğindedir. Martin
ve diğerleri (1994), bu çalışmalarında, hastaları
“cümle tekrarlama” ve “cümle anlama” görevi ile
test etmişlerdir. Hastalardan EA, kendisinden istenen görevleri yaparken fonolojik bilgiyi; diğer
hasta AB ise semantik bilgiyi kullanmıştır. Ayrıca EA, cümle tekrarlama görevinde, cümleyi anlama görevine kıyasla daha fazla hata yapmıştır.
Buna karşın, AB cümle anlama görevinde, cümle tekrarlama görevine kıyasla daha fazla hata
yapmıştır. Benzer bir ayrım 10 yaşındaki kafa
travmalı CS ve CB’de de gözlenmiştir (Martin
ve Hanten 2001). CS, KSB performansını yansıtan tekrarlamaları yerine getirirken fonolojik
bilgiden çok semantik bilgiyi kullanmıştır. CB
ise sözel olmayan tekrarlamalarda CS’den daha
iyi düzeyde performans göstermiştir. Semantik
ve fonolojik KSB ayrımını destekleyen 8 vakaya
(Martin ve Freedman, 2001; Martin ve Hanten
2001; Martin ve diğ., 1994, 1999; Reilly ve diğ.,
2004) ek olarak Landau Kleffner sendromlu
3 olgu ile yapılan çalışmada (Majerus ve diğ.,
2003b) da daha önceki çalışmalardaki sonuçlarla uyumlu sonuçlar ortaya çıkmıştır. Majerus
ve diğerleri (2001) sol hemisfer hasarlı hastaları
kontrol grubu ile eşleştirerek yaptıkları çalışmaRCHP 2:3-4 2008
43
Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı?
da, fonolojik ve semantik özellikteki KSB performansını ölçen görevler sunmuşlardır. Bu çalışma
sonucunda elde edilen bulgularda, semantik ve
fonolojik ölçümlerin KSB’nin ayrı kapasitelerini
ölçtüğü fikrini kuvvetlendirmektedir.
Sonuç
Bu yazıda, KSB ile kelimeleri işlemden geçirme
gibi ayrı iki bilişsel sistem gibi gözüken mekanizmaların nasıl beraber çalıştıkları üzerinde durulmuştur. Bu konuda yapılan çalışmaların son yıllarda arttığı ve ağırlıklı olarak yapılan yayınların
olgu sunumu niteliğinde olduğu görülmektedir.
Bu konuya yönelik olan ilginin son yıllarda artmasının en önemli nedeni, fonolojik KSB bo-
44
RCHP 2:3-4 2008
zukluğu gibi patolojilerin tedavisinde KSB ve
kelimeleri işlemden geçirme gibi süreçleri ayrı
ayrı ele almak yerine tek bir sistem altında toplama çabasıdır. Bu hem ekonomi hem de hız
sağlayacaktır. Bu şekilde belleği dilin işleyen içeriklerden biri olarak kabul eden KSB’ye yönelik
yeni modeller geliştirilebilecektir. Baddeley’in
çalışma belleği modeli fonolojik KSB bozukluklarını açıklamakta yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak, çalışma belleği modelinin tek başına
her olguyu açıklamakta yeterli olamadığı görülmüştür. Bu noktada KSB’ye yönelik yeni modellerin geliştirilmesinin, öğrenme güçlüğü gibi
patolojilerin tedavisinde de yol gösterici olacağı
düşünülmektedir. Bu gelişmenin sağlanabilmesi
için vaka çalışmalarının ve kontrollü araştırma
sayısının artması gereklidir.
Soysol - Yalçın - Can
KAYNAKLAR
Atkinson RL, Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ, Hoeksema SN. Hilgard’s Introduction to Psychology. 12.
baskı. New York: Harcourt Brace&Company. 1996.
Baddeley AD. Human Memory: Theory and practice. London: Erlbaum ASS. 1990.
Baddeley AD. The fractionation of human memory. Psychol Med. 1984; 114(2):259-64.
Baddeley AD. Short-term phonological memory
and long-term learning: A single case study. European Journal of Cognitive Psychology. 1993; 5(2):
129-148.
Baddeley AD, Eldridge M, Lewis B. The role of subvocalization in reading. Quarterly Journal of Experimental Psychology. 1981; 33: 439-454.
Baddeley AD., Hitch GJ. Development of working
memory: should the Pascual-Leone and the Baddeley and Hitch models be merged?J Exp Child
Psychol. 2000; 77(2):128-37
Baddeley AD, Papagno C, Vallar G. When longterm learning depends on short-term storage. Journal of Memory and Language. 1988; 27; 586-595.
Barkley RA. Behavioural inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing
a unifying theory of ADHD. Psychol Bull. 1997;
121: 65-94.
Bee H. Developing Child. 6. Edition. New York:
Harper Colling College Publishers. 1992.
Butterworth B, Campbell R, Howard D. The uses
of short-term memory: A case study. The Quarterly Journal of Memory and Language. 1986; 38:
705-737.
Chomsky N. On the biological basis of language
capabilities R. W. Rieber (ed). Neuropsychology
of Language. NewYork: Pleneum Pres. 1976.
Martin RC, Freedman ML. Short-term retention of
lexical-semantic representations: Implications for
speech production. Memory. 2001;9(4):261-280.
Fuster JM. (1989). The prefrontal kortex:Anatomy, physiology and neuropsychology of the
frontal lobe.2. baskı.New york: Raven.
Gathercole SE, Baddeley AD. Phonological memory deficit in language disordered children: Is
there a causal connection? Journal of Memory and
Language. 1990; 29: 336-360.
Gold BT, Kertesz A. Phonological related lexical
repetition disorder: A case study. Brain and Language.2001; 77: 241-265.
Hall E, Lamb ME, Perlmutter M. Child Psychology Today. 2.edition. New York: Random House.
1986.
Karakaş S., Irak M., Bekçi B. (2001).Sağlıklı insanda bilgi işleme süreçleri: biliş ve üst-biliş. Beyin ve
Nöroloji: Temel ve Klinik Bilimler. Ankara: Çizgi
Tıp Yayınları.
Majerus S, Laureys S, Collette F, Del Fiore G, Degueldre C, Luxen A, Van der Linden M, Maquet
P, Metz-Lutz MN. Phonological short-term memory networks following recovery from Landau
and Kleffner syndrome. Hum Brain Mapp. 2003;
19(3):133-44.
Majerus S, Van der Linden M., Renard C. Shortterm Memory and Language Processing: Further
Evidence for the Existence of Separate Phonological and Semantic Short-term Memory Components. Current Psychology Letters, 2001: 1; 4.
Majerus S, Vrancken G, Van der Linden M. Perception and short-term memory for verbal information in children with specific language impairment: further evidence for impaired short-term
memory capacities. Brain and Language. 2003:
87; 160-161.
Martin RC, Hanten G. A developmental phonological short-term memory deficit: A case study.
Brain and Cognition. 2001: 45; 164-188.
Martin RC, Shelton JR, Yafee LS. Language processing and working memory: Neuropsychological
evidence for separate phonological and semantic capacities. Journal of Memory and Language.
1994: 33; 83-111.
Martin RC, Breedin SD, Damian MF. The relation of
phoneme discrimination, lexical access, and shortterm memory: A case study and interactive activation account. Brain Lang. 1999;70(3):437-82.
RCHP 2:3-4 2008
45
Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı?
Martin N. Word processing and verbal short –
term memory: How are they connected and why
do we want to know. Brain and Language. 2000:
71; 149-153. Martin N, Saffran EM. Language and auditory-verbal short term memory impairments: Evidence for
common underlying processes. Cognitive Neuropsychology. 1997: 14; 641-682.
Martin RC, Shelton JR, Yafee LS. Language processing and working memory: Neuropsychological
evidence for separate phonological and semantic capacities. Journal of Memory and Language.
1994: 33; 83-111.
Martin R. Articulatory and phonological deficit in
short-term memory and their relation to syntactic
processing. Brain and Language. 1987; 32: 159192.
46
Morgan CT. A Brief introduction to psychology. 2.
edition. New York: McGraw-Hill Book Company.
1977.
Nadeau SE. Phonology: A Review and proposals
from a connectionist perspective. Brain and Language. 2001: 79; 511-579.
Soysal AŞ. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu alttiplerinde dikkat, yönetici işlevler ve üstbiliş performansının oluşturduğu ilişkiler örüntüsünün incelenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi.
Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü,
Ankara, 2007.
Vallar G, Baddeley AD. Fractionation of working
memory: Neuropsychological evidence for a phonological short-term store. Cortex; 1984a ; 23:
151-161.
Martin RC, Hanten G. A developmental phonological short – term memory deficit: A case study.
Brain and Cognition. 2001; 45: 164-188.
Vallar G, Baddeley AD. Phonological short- term
store, phonological processing, and sentence
comprehension: A neuropsychological case study.
Cognitive Neuropsychology.1984b: 1: 21-41.
Martin RC, Wogalter MS, Forlano JG. Reading
comprehension in the presence of unattended
speech and music. Journal of Memory and Language. 1988; 27: 382-389.
Yalçın, K. Çocuklarda yaş ile üst-bellek türleri arasındaki ilişki. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi.
Hacettepe Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü,
Ankara, 2006.
RCHP 2:3-4 2008
Sorun Çözme Becerilerini
Geliştirme Programının
Şizofrenik Hastaların Sosyal
İşlevsellik Düzeylerine Etkisi
Şenay AKPINAR* - Meral KELLECİ**
Abstract
The effects of a problem solving skills development program on the social functioning of schizophrenic
patients
Objective: This research was done experimentally to determine the effects of problem solving skills development
program for the schizophrenic patientson their social functioning levels. Methods: The sample of the research
was 30 patients (15 experimental, 15 control group) who had similar features characteristics in terms of sex, age
and disorder and also accepted to involve in this research. Data were gathered through Personal Information
Questionnaire and Social Functioning Scale (SFS). Experiment group was exposed to problem solving program
average one hour a day of the week, for six weeks. After this process and three months later, both groups
were given the scales. While analyzing the data it was applied chi-square test, Friedman Test, Mann-Whitney
U Test and Wilcoxon Test. Results: It was determined that there was an increase in SFS general score and
interpersonal functioning, using free time, independency-competence sub-group scores. Statistically significant
difference was found (p<0.05) for all sub-group scores, except SFS job-profession field. For control group
patients, sub-group scores except SFS job-profession. A negative decrease was found. Conclusions: Problem
solving program applied for six weeks, increased that social functioning levels by schizophrenic patients.
Özet
Amaç: Araştırma, sorun çözme becerilerini geliştirme programının şizofrenik hastaların sosyal işlevsellik düzeylerine
etkisini ortaya koymak amacıyla yapılmıştır.
Yöntem: Araştırmanın örneklemini, il merkezinde oturan, araştırmaya katılmayı kabul eden, yaş, cinsiyet ve hastalık
belirtileri açısından benzer özellikler gösteren 30 (15 deney, 15 kontrol grubu) hasta oluşturmuştur. Araştırmanın
verileri Kişisel Bilgi Formu ve Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) kullanılarak elde edilmiştir. Deney grubuna 6 hafta
boyunca haftada 1 gün ortalama 1 saat süreyle sorun çözme becerilerini geliştirme programı uygulanmış ve
uygulama tamamlandıktan sonra ve 3 ay sonrasında her iki gruptaki hastalara SİÖ tekrar uygulanmıştır. İstatistiksel
analizlerde ki-kare testi, Friedman Testi, Mann-Whitney U testi ve Wilcoxon Testi kullanılmıştır.
Bulgular: Araştırma sonunda deney grubundaki hastaların SİÖ genel puanı ve kişilerarası işlevsellik, boş zamanları
değerlendirme, bağımsızlık-yetkinlik alt grup puanlarında artış olduğu saptanmıştır (p<0.05). Kontrol grubundaki
hastaların ise, SİÖ iş-meslek alt grubu dışında sosyal uğraşı, kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme,
bağımsızlık düzeyi ve genel puanlarında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir azalmanın olduğu bulunmuştur
(p<0.05).
Sonuç: Bu araştırma 6 hafta boyunca uygulanan Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının şizofreni
hastalarının sosyal işlevsellik düzeylerinin geliştirilmesine önemli katkılarının olduğunu göstermiştir.
* Akıncılar Sağlık Ocağı, Erzincan
** Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı, Sivas
Keywords
Schizophrenie,
Problem solving
skills,
Social functioning
Anahtar Kelimeler
Şizofreni,
Sorun çözme
becerileri,
Sosyal işlevsellik
Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi
Giriş
Şizofrenik bozukluklar bireyde duygulanım,
düşünme, algılama, davranış, kişilerarası ilişkiler, iş yaşamı gibi alanları olumsuz olarak etkileyen; yeti yitimine neden olan, relapslarla giden
kronik bir belirtiler kümesidir (Addington ve
Addington, 1999). Şizofrenik bozukluklar genellikle yaşam boyu sürmekte ve bireyin sosyal
işlev düzeyinde ciddi sorunlara yol açabilmektedir (Yamashita ve ark. 2005). Sosyal işlevselliğin çalışabilme, kişilerarası ilişkileri sürdürebilme ve kendi bakımını yapabilme boyutları
vardır (Erakay, 2001). Sosyal işlev düzeyinde
bozulma şizofreni tanı ölçütleri arasında yer
almakta ve hastalığın gidişi açısından oldukça
önem taşımaktadır (Addington ve Addington,
1999). Bu nedenle bazı araştırmacılar hastaların
sosyal işlevsellik düzeyini geliştirmenin şizofrenideki tedavi hedefi olduğunu belirtmektedir (Addington ve Addington, 1999; Burns ve
Patrick, 2007; Tarrier ve ark. 1998). Hastaların
sosyal işlevsellik düzeyini geliştirme konusunda
ilaç tedavisi tek başına yeterli değildir (Medalia
ve ark. 2002; Tarrier ve ark. 1998). Bu nedenle
şizofreninin tedavisinde ilaçlarla birlikte, sosyal
destek programları, beceri eğitimi ve sorun çözmeye yönelik yaklaşımların kullanılmasının gerekli olduğu vurgulanmaktadır (Medalia ve ark.
2000; Yamaguchi ve ark. 2006;Yıldız ve Yazıcı
2002).
Gözlemlerimiz şizofreni hastalarının belirtilerinin alevlendiği dönemde klinikte yatarak tedavi
gördüklerini ve akut dönem genellikle ilaç tedavisi ile yatıştırıldıktan sonra ailelerinin yanına
döndükleri şeklindedir. Dolayısıyla hastalara
yönelik psikososyal programların yetersiz kalmasının sonucunda birey, aile ve toplum içerisinde sınırlı ve bağımlı bir şekilde yaşantısını
sürdürmek durumunda kalmaktadır. Çalışmacılar da şizofreni hastalarının bilişsel işlevlerinde azalma olduğunu, toplumsal statülerinin
olumsuz yönde etkilendiğini ve bu nedenle de
bu bireylerin sorun çözme becerilerinin geliştirilmesinin önemli olduğunu belirtmektedir
(Revheim ve Medalia 2004; Tarrier ve ark. 1998;
Yamashita ve ark. 2005). Şizofrenik hastaların,
bir sorunun ortaya çıkıp çıkmadığına karar verme durumlarında davranışsal bilgiyi daha az
kullandıkları ve bu nedenle sosyal beceri eğitim
programlarının bireylere, bir sorunun varlığını
48
RCHP 2:3-4 2008
belirlemede davranışsal bilgileri kullanmayı öğrettiği vurgulanmaktadır (Chan ve Leung 2002;
Köhn ve ark. 2005). Yapılan bazı çalışmalarda
da sorun çözme eğitimi uygulanan hastaların
2/3’ünün devam eden öğretimin ikinci yılı sonunda şizofreninin tüm klinik belirtilerinden
tam olarak kurtulduğu, diğer bir çalışmada ise
hastaların %40’ının herhangi bir sosyal yetersizlik belirtisi göstermeden işlevlerini sürdürdüğü
görülmüştür (Bedel ve ark. 1998; Falloon 2000;
Medalia ve ark. 2000). Şizofreni hastalarına ve
diğer önemli ruhsal bozuklukları olan hastalara
sorun çözme ve iletişim becerileri kazandırmayı
amaçlayan bazı çalışmalarda ise tekrarlı yatışların azaldığı, baş etme stratejilerinde artış olduğu, daha az belirti ve olumlu sonuçlar olduğu
belirtilmektedir (Bedel ve ark. 1998;Chadwick
ve Lowe 1994; Revheim ve Medalia 2004). Tarrier ve ark. (1998) baş etme stratejisi geliştirme
ve sorun çözme eğitiminin relapslara etkisini
incelemiştir. Çalışmanın sonucunda anlamlı
düzelmeler kaydedilmiş, belirtilerin %50 veya
daha fazla oranda düzeldiği gözlenmiştir. Ancak
sorun çözme becerilerini geliştirmenin şizofreni
hastalarının sosyal işlevsellikleri üzerine etkisini
belirlemeye yönelik çalışmalara rastlanmamıştır.
Bu araştırmada, şizofreni hastalarına uygulanan
sorun çözme becerilerini geliştirme programının sosyal işlevsellik üzerine etkisini belirlemek
amaçlanmıştır.
Yöntem
Araştırmanın örneklemini, 01 Aralık 1992-01
Temmuz 2006 tarihleri arasında Psikiyatri kliniğinde şizofreni tanısı ile yatıp taburcu olduktan sonra ayaktan izlenen, 18-60 yaş grubunda,
en az ortaokul mezunu, düzenli ilaç kullanan, il
merkezinde oturan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 30 (15 deney, 15 kontrol grubu) hasta
oluşturmuştur.
Araştırmanın varsayımları
1. Sorun çözme programı uygulanan şizofreni
hastalarıyla program uygulanmayan hastaların sosyal işlevsellik puanları arasında fark
vardır.
2. Sorun çözme programı uygulanan şizofreni hastalarının program öncesi ile program
sonrası sosyal işlevsellik puanları arasında
fark vardır.
Akpınar - Kelleci
Veri toplama araçları
Kişisel Bilgi Formu (Ek-I): Bu form, hastaların sosyodemografik özelliklerini, hastalığın ve
tedavinin gidişine ilişkin bilgileri elde etmek
amacıyla hazırlanmıştır. Form, hastaların yaş,
cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, aile yapısı, çalışma durumu, ekonomik durumu gibi
sosyodemografik özellikleri (7 soru), hastaneye
yatış sayısı, hastalığın süresi ve remisyonda kaldığı süre (3 soru) olmak üzere toplam 10 sorudan oluşmuştur.
Sosyal İşlevselliği Değerlendirme Ölçeği (SİÖ)
(The Social Functioning Scale-SFS): Sosyal
İşlevselliği Değerlendirme Ölçeği, Birchwood
ve ark. tarafından 1990 yılında geliştirilmiştir
(Birchwood ve ark. 1990). Ölçeğin ülkemizdeki geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Erakay
tarafından yapılmıştır (Erakay, 2001). SİÖ temel yetileri, sosyal davranışı nicelik yönünden
değerlendirir ve aynı zamanda performans eksikliğini yeterlilik eksikliğinden ayırt edebilir.
Ölçek yedi alt alandan oluşmaktadır: Sosyal
uğraşı/sosyal geri çekilme (kendi başına zaman
geçirme, karşılıklı konuşmaya başlayabilme,
sosyal çekiniklik), kişilerarası davranış (arkadaşlarının sayısı, heteroseksüel ilişki, iletişimin
niteliği), öncül sosyal etkinlikler (yaygın sosyal
etkinlikler aralığında uğraşı-spor, disko), boş
zaman etkinlikleri (hobiler, ilgiler), bağımsızlık-yetkinlik (bağımsız yaşayabilme için gerekli
yetileri yerine getirebilme), bağımsızlık-performans (bağımsız yaşayabilme için gerekli yetileri
yerine getirebilme), iş/meslek (üretken bir işle
uğraşma ya da günlük etkinliklerde yapılandırılmış program yapma)
Her alt ölçekten alınan toplam puanların yüksek olması işlevsellikte olumluya doğru gidişin
olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda ölçeğin Cronbach’s Alpha katsayısı 0.83 olarak bulunmuştur.
Sorun çözme becerilerini geliştirme
programı
Sorun çözme becerilerini geliştirme programı 5
aşamadan oluşmaktadır. Bu aşamalar:
1. Uygulama ve gerekçelerin açıklanması (Bir
oturum)
• Sorunun tanımlanması ve sınıflandırılması
• Örnek durum içinden sorunun bulunması
2. Ulaşılabilir amaçların seçimi (İki oturum)
• Örnek durum üzerinden çözüm belirlenmesi
• Çözümlerin üretilmesi
• Örnek durum üzerinden çözüm üretilmesi
3. Çözümün avantaj ve dezavantajlarının belirlenmesi (Bir oturum)
• Örnek durum üzerinden avantaj ve dezavantajların belirlenmesi
4. Çözümlerin uygulanması (Bir oturum)
• Rol oynama yöntemi ile uygulamanın yapılması
5. Uygulamaların sonuçlarının değerlendirilmesi (Bir oturum)
• Örnek durum üzerinden sonucun tartışılması
Uygulama
Çalışmanın ilk aşamasında araştırmacılar tarafından kurumdan gerekli olan izin alındıktan
sonra hastanenin arşiv kayıtlarından şizofreni
hastalarının dosyaları incelenerek, hastalara ait
bilgiler ölçütlere uygunluk yönünden değerlendirilmiştir. Ölçütlere uygun olan hastaların
adresleri ve telefon numaraları belirlenmiştir.
Hastalarla telefon görüşmesi yapılarak randevu
alınmıştır. Ev ziyareti yapılarak hasta ve hasta
ailesine araştırmanın amacı, şekli ve önemi ile
ilgili bilgi verilerek araştırmaya katılmayı kabul
edip etmeyecekleri sorulmuştur. Araştırmayı
kabul eden hastalara kişisel bilgi formu ve SİÖ
uygulanmıştır. Tüm ölçütlere uyan bireylere
1den 30 kadar numara verilmiştir. Numaralandırılmış kağıtlar bir torbaya konularak randomizasyon yöntemi ile biri deney, biri kontrol
grubuna alınmıştır.
Sorun çözme becerilerini geliştirme programı,
deney grubundaki tüm hastalar için grup halinde, haftada bir kez belirlenen günlerde birer
saat, altı hafta süreyle uygulanmıştır. Her uygulamadan önce araştırmacı deney grubundaki
hastaları evlerinden telefonla arayarak gruba devam etmenin önemi konusunda açıklama yapmış, gruba katılmasının diğerleri içinde önemli
olduğunu ve beklenildiğini söylemiştir. HastalaRCHP 2:3-4 2008
49
Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi
rın uygulama için harcayacağı yol ücreti araştırmacılar tarafından karşılanmıştır. Hastaların uygulama süresince ortamı ilgi çekici bulmaları için
içecek ve yiyecek servisi yapılmıştır. Programın
genel içeriği ilk oturumda deney grubuna powerpoint sunumuyla anlatılmış ve daha sonraki
aşamalarda her oturuma araştırmacı tarafından
şizofreni hastalarının sıklıkla yaşayabilecekleri
sorunların yer aldığı olgularla uygulama yapılmıştır. Hastalardan, kendilerine verilen örneğin
verilerini sıralamaları, adım adım sorunu bulmaları ve çözüm önerileri geliştirmeleri istenmiştir.
Son olarak belirlenen sorunlarına yönelik çözüm
önerileri rol oynama yöntemiyle canlandırılmış-
tır. Sosyal İşlevselliği Değerlendirme Ölçeği uygulama bitiminde ve 3 ay sonra deney ve kontrol
grubuna tekrar uygulanmıştır.
Verilerin değerlendirilmesi
Araştırmanın verileri SPSS (Version 13.0) bilgisayar programında ki-kare testi, Mann-Whitney
U Testi, Friedman Testi ve Wilcoxon Testi kullanılarak analiz edilmiştir.
Bulgular
Tablo 1’de deney ve kontrol grubunda bulunan
hastaların bazı tanıtıcı özelliklerinin karşılaştı-
Tablo I: Deney ve kontrol grubunun bazı tanıtıcı özellikleri
Deney grubu
n(%)
Kontrol grubu
n(%)
Yaş
35 yaş ve altı
36 yaş ve üzeri
9 (60)
6 (40)
7 (46.7)
8 (53.3)
0.397
Cinsiyet
Kadın
Erkek
6 (40)
9 (60)
6 (40)
9 (60)
1.000
5 (33.3)
10 (66.7)
5 (33.3)
10 (66.7)
1.000
6 (40)
9 (60)
3 (20)
12 (80)
0.232
2 (13.3)
13 (86.7)
5 (33.3)
10 (66.7)
0.195
Ekonomik Durumu
Düşük
Orta
3 (20)
12 (80)
3 (20)
12 (80
1.000
Aile Yapısı
Çekirdek aile
Geniş Aile
12 (80)
3 (20)
11 (73.3)
4 (26.7)
0.666
Özellikler
Medeni Durum
Evli
Bekar
Eğitim durumu
İlköğretim
Lise ve yüksekokul
Çalışma Durumu
Çalışıyor
Çalışmıyor
p
Tablo II: Deney ve kontrol grubunun hastalıkla ilgili bazı özellikleri
Deney grubu
n(%)
Kontrol grubu
n(%)
Hastalık süresi
1-5 yıl
6-10yıl
11 yıl ve ↑
4 (26.7)
7 (46.6)
4 (26.7)
4 (26.7)
5 (33.3)
6 (40.0)
0.693
Hastaneye yatış sayısı
1-5
6 ve üzeri
12 (80)
3 (20)
11 (73.3)
4 (26.7)
0.593
Remisyonda kaldığı süre
6-23 ay
24-47 ay
48 ve üzeri
7 (46.6)
4 (26.7)
4 (26.7)
2 (13.3)
3 (20.0)
10 (66.7)
0.137
Özellikler
50
RCHP 2:3-4 2008
p
Akpınar - Kelleci
rılması verilmiştir. Gruplar yaş, cinsiyet, medeni durum, aile yapısı, eğitim durumu, çalışma
durumu ve ekonomik durum açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı ve benzer özellikler gösterdikleri görülmektedir (p>0.05).
Tablo 2’de görüldüğü gibi hastalık süresi, hastaneye yatış sayısı ve remisyonda kalma süresi açısından deney ve kontrol grubunda bulunan hastalar
benzer özellikler göstermektedir (p>0.05).
Tablo 3’ de görüldüğü gibi deney grubundaki
hastaların SİÖ genel ve kişilerarası işlevsellik,
boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık düzeyi-yetkinlik alt grup puan ortalamalarının
uygulamadan hemen sonra ve 3 ay sonrandaki
sonraki ölçümlerde yükseldiği ve ortalamalar
arasındaki bu farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu bulunmuştur. Ölçeğin bağımsızlık
düzeyi-performans ve iş-meslek alt boyutunda
ise puan ortalamalarının sayısal olarak yükseldiği ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı
olmadığı görülmüştür.
Tablo 4’ de kontrol grubundaki hastaların uygulama öncesi, uygulama sonrası ve 3 ay sonra
sosyal işlevsellik genel ve alt grup madde ortalama puanlarının karşılaştırılması verilmiştir.
Tabloda da görüldüğü gibi, kontrol grubunun
SİÖ genel ve alt grup madde puan ortalamaları
sosyal uğraşı/sosyal çekilme, kişiler arası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme ve genel
puan ortalamalarının uygulama öncesi, uygulama sonrası ve uygulamadan 3 ay sonraki puanlarında belirgin olarak olumsuz yönde ilerlediği ve gruplar arasındaki farkın istatistiksel
olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (p<0.05).
İş-meslek alt grup alanında ise gruplar arasında
istatistiksel olarak fark olmadığı belirlenmiştir
(p>0.05).
Tablo 5’ de görüldüğü gibi uygulama öncesi deney ve kontrol grubunun SİÖ alt grupları sosyal uğraşı/sosyal çekilme, kişilerarası işlevsellik,
bağımsızlık düzeyi yetkinlik, bağımsızlık düzeyi
performans, iş-meslek ve genel puan ortalamaları karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı
bir fark bulunmamıştır (p>0.05). Deney ve kontrol grubunun uygulama öncesi boş zamanları
değerlendirme alt grup puan ortalaması karşılaştırıldığın da ise gruplar arasında anlamlı bir
fark bulunmuştur (p<0.05). Uygulama sonrası
Tablo III: Deney grubundaki hastaların uygulama öncesi, uygulama sonrası ve uygulamadan
3 ay sonraki SİÖ genel ve alt grup madde ortalama puanlarının karşılaştırılması
SİÖ genel ve alt grupları
Uyg. öncesi
X±SD
Uyg. sonrası
X±SD
Uyg.dan 3 ay
sonra X±SD
Friedman
X2
p
Sosyal uğraşı/sosyal çekilme
21.86±3.26
22.62±2.72
21.80±3.54
2.52
0.282
Kişilerarası işlevsellik
13.60±7.96
12.53±7.70
14.53±7.82
6.25
0.044
Boş zamanları değerlendirme
13.73±4.81
23.40±5.91
18.00±5.22
22.27
0.0001
Bağımsızlık düzeyi-yetkinlik
34.93±2.98
41.93±2.46
36.13±3.02
24.24
0.0001
Bağımsızlık düzeyi-performans
27.20±6.28
28.46±5.28
29.00±6.54
5.21
0.074
İş - meslek
11.53±3.45
11.80±3.36
12.73±3.75
5.26
0.072
Genel
25.59±3.97
22.62±2.72
28.80±4.84
12.31
0.002
Tablo IV: Kontrol grubundaki hastaların uygulama öncesi, uygulama sonrası ve 3 ay sonra SİÖ
genel ve alt grup madde ortalama puanlarının karşılaştırılması
SİÖ genel ve alt grupları
Uyg. öncesi
X±SD
Uyg. sonrası
X±SD
Uyg.dan 3 ay
sonra X±SD
Friedman
X2
p
Sosyal uğraşı/sosyal çekilme
22.79±5.56
18.62±4.06
17.86±3.79
10.52
0.005
Kişilerarası işlevsellik
10.26±5.16
8.40±4.99
8.33±3.82
12.44
0.002
Boş zamanları değerlendirme
10.06±3.99
15.06±6.37
7.60±4.64
22.61
0.000
Bağımsızlık düzeyi-yetkinlik
32.40±6.36
37.20±7.13
29.13±6.70
21.73
0.000
Bağımsızlık düzeyi-performans
22.93±10.22
21.73±10.67
16.13±8.82
15.61
0.000
İş - meslek
10.93±3.45
10.93±3.36
11.06±3.75
0.20
0.905
Genel
25.86±6.19
18.62±4.06
26.66±5.02
20.31
0.000
RCHP 2:3-4 2008
51
52
0.038
2.07
25.59±3.97
Genel
25.86±6.19
0.60
0.547
22.62±2.72
18.62±4.06
2.89
0.004
28.80±4.84
24.66±5.02
0.182
1.33
11.53±3.58
İş - meslek
10.93±3.45
0.60
0.543
11.80±3.70
10.93±3.36
0.92
0.358
12.73±3.57
11.06±3.75
0.000
3.57
27.20±6.28
Bağımsızlık düzeyi-performans
22.9±10.22
1.35
0.177
28.46±5.28
21.73±10.67
1.91
0.056
29.00±6.54
16.13±8.82
0.001
3.39
34.93±2.98
Bağımsızlık düzeyi-yetkinlik
32.40±6.36
0.87
0.381
41.93±2.46
37.20±7.13
2.25
0.024
36.13±3.02
29.13±6.70
0.000
4.05
13.73±4.81
Boş zamanları değerlendirme
10.06±3.99
2.00
0.045
23.40±5.91
15.06±6.37
2.82
0.005
18.00±5.22
7.60±4.64
0.006
2.76
13.60±7.96
Kişilerarası işlevsellik
10.26±5.16
1.35
0.175
12.53±7.70
8.40±4.99
2.02
0.043
14.53±7.82
8.33±3.82
0.006
2.75
17.86±3.79
0.004
2.89
18.62±4.06
22.62±2.72
0.328
0.97
22.79±5.56
21.86±3.26
Sosyal uğraşı/sosyal çekilme
X ± SD
X ± SD
RCHP 2:3-4 2008
21.80±3.54
z
X ± SD
X ± SD
X ± SD
Kontrol
SİÖ genel ve alt grupları
Deney
z
p
Deney
Kontrol
z
p
X ± SD
Kontrol
Deney
Uygulamadan 3 ay sonra
Uygulama sonrası
Uygulama öncesi
Tablo V: Deney ve kontrol grubunun uygulama öncesi, uygulama sonrası ve 3 ay sonra değerlendirmelerinde kullanılan SİÖ genel ve alt grup
ortalama puanlarının karşılaştırılması
p
Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi
deney ve kontrol grubu karşılaştırıldığında SİÖ
alt grupları sosyal uğraşı/ sosyal çekilme, kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme ve SİÖ genel puan ortalamalarında gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu bulunmuştur (p<0.05). Uygulamadan 3 ay
sonra ise iş-meslek alanı dışındaki boyutlarda
istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır.
Tartışma
Bu çalışmada şizofreni hastalarına uygulanan
sorun çözme becerilerini geliştirme programının sosyal işlevsellik düzeylerine etkisi incelenmiştir. Programa katılan şizofrenik hastaların
sosyal işlevsellik düzeylerinde gelişme olduğu
saptanmıştır. Bu gelişmenin özellikle kişilerarası
işlevsellik, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık düzeyi-yetkinlik alanlarında anlamlı düzeyde olduğu, bağımsızlık düzeyi-performans
ile iş-meslek alanında sayısal olarak bir gelişme
olmakla beraber, bunun istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir. Araştırmada sorun
çözme becerilerini geliştirme programının şizofreni hastalarının sosyal işlevsellik düzeylerini
geliştirdiği görülmüştür. Hastalar ayaktan izlenen, ancak poliklinik kontrolüne gelen ve ilaç
tedavisine uyan hastalardı. Olumlu değişikliğin
ilaç tedavisinin bir etkisi mi, yoksa uygulamanın bir etkisi mi olduğu konusunda belirsizlik
olabilir. Ancak kontrol grubu ile deney grubundaki hastaların benzer özellikler gösterdikleri
göz önüne alındığında ilaç tedavisinin kontrol
grubunun sosyal işlevsellik puan ortalamalarında da yükselmeye neden olması beklenirdi.
Fakat kontrol grubundaki hastaların hemen hemen tüm alanlarda sosyal işlevsellik düzeylerinin bozulduğu görülmektedir. Çalışma sonunda deney grubunda meydana gelen değişimlere
6 haftalık sorun çözme programı uygulamasının
grup halinde yapılması, grup içinde sosyal etkinliklere yer verilmesi, hastaların gruba kendi
başlarına gelip gitmeleri, kendilerini ifade etmelerine olanak sağlanması ve desteklenmeleri ile
karşılaştıkları sorunlara sistematik bir yaklaşım
gösterebilmeleri konusunda yol gösterilmesinin
neden olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, deney ve kontrol gruplarının ikili karşılaştırmalarında başlangıçta SİÖ puan ortalamalarının boş zamanlarını değerlendirme alt boyutu
dışında benzer olduğu ancak uygulama sonun-
Akpınar - Kelleci
da bağımsızlık düzeyi-performans ve iş-meslek
alanları dışında deney grubu ile kontrol grubu
puan ortalamaları arasında belirgin farklar olduğu saptanmıştır. Benzer durum uygulamadan
üç ay sonraki ölçüm için de geçerlidir. Yalnız
bağımsızlık düzeyi-performans alt boyutunda
fark oluşmuştur. Deney grubunun puanında
çok az bir yükselme gözlenirken, kontrol grubunun puanının düştüğü yani performanslarının azaldığı saptanmıştır.
Çalışmalarda, ilaç tedavisine ek olarak uygulanan sorun çözme programını da kapsayan psikososyal rehabilitasyon programlarının hastaların sosyal işlevsellik düzeylerini artırabileceğini
belirtilmektedir (Danacı ve ark. 2005; Doğan ve
ark. 2002; Medalia ve ark. 2000; Minnassian ve
Perry 2003; Revheim ve Medalia 2004; Torres
ve ark. 2002; Üçok ve ark. 2003). Nitekim bu
çalışmada da hastaların Sosyal İşlevsellik Ölçeği
genel puanı olumlu derecede artmıştır.
Torres ve ark.(2002)’nın yaptıkları bir çalışmada da psikososyal eğitim uygulamasının sonrasında şizofrenik hastaların sosyal işlevsellik
puanlarında anlamlı bir artma olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada deney grubundaki hastaların bağımsızlık-performans ve iş-meslek alanı
puanlarında sayısal bir artış olmasına karşın,
fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır
(p>0.05). Şizofreni hastaları toplumsal damgalanma, bilişsel yetersizlikler, ilaçların yan etkileri, duygulanım, kişilerarası ilişkiler ve benlik
saygılarında azalma nedeniyle çoğu zaman bir
işe başlamayı, işte süreklilik göstermeyi başaramaz (Doğan, 2002). Bu çalışmada ise, program
sonrasında deney grubundaki 3 hasta iş bulmuş
ve çalışmaya başlamıştır. Çalışma sonuçlarına
göre sorun çözme programının iş-meslek alanına kısmi bir katkısı olduğu ve literatürün bu
sonucu desteklediği söylenebilir (Burns ve Patrick 2007; Birchwood ve ark. 1990;Torres ve
ark. 2002).
Literatürde sorun çözme programının şizofrenide sosyal işlevsellik düzeyine etkisi ile ilgili
doğrudan bir çalışma bulunmamakla birlikte,
yapılan diğer çalışmalarda sorun çözme programı uygulanan hastaların psikolojik işlev düzeylerinde artma olduğu sonucu vurgulanmaktadır
(Falloon 2000; Üçok ve ark. 2006; Yıldız ve Yazıcı 2002).
Şizofreni gibi ciddi psikiyatrik bozukluğu olan
hastaların sosyal işlevselliklerini ve yaşam kalitesini artırmak için toplum içinde yürütülen çeşitli rehabilitasyon çalışmaları bulunmaktadır.
Üçok ve ark. (2006) tarafından 10 aylık sürede
46 hastaya, içinde sorun çözme oturumunun da
bulunduğu psikoeğitimsel grup programı uygulanmış ve hastaların program öncesi ve sonrası puanları arasında anlamlı fark saptanmıştır.
Çetinkaya Duman ve ark. (2001) tarafından 30
şizofreni hastasına 6 ay süreyle uygulanan sorun
çözme programını da içeren Topluma Yeniden
Katılım Programı sonucunda hastaların kontrol
randevularına daha fazla uyum gösterdikleri ve
Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği puanlarında anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur.
Sorun çözme programını da kapsayan Ruhsal
Toplumsal Rehabilitasyon Kulüp-evi, Toplumda Yaşama Programı ve Olgu Yönetimi gibi
toplum içinde rehabilitasyon amaçlı yürütülen
programların birkaç yıl gibi uzun süreli uygulamalarının hastaların klinik düzelmelerinde, sosyal işlevselliklerinin artmasında ve öznel iyilik
durumlarının sürmesinde etkili olduğu bildirilmektedir. Görüldüğü gibi, yukarıda sözü edilen
programlar hem daha kapsamlı, hem de daha
uzun sürelidir. Oysa sorun çözme becerilerini
geliştirme programının süresi daha sınırlıdır.
Dolayısı ile uygulanması daha kolay ve daha
ekonomiktir. Hastaların sosyal işlevselliklerini
artırmak için uygulanan sorun çözme programının kısa süreli olmasına karşın, bireylerin genel durumlarında olumlu değişimlere yol açtığı
görülmüştür.
Araştırmanın sınırlılıklarıolarak bu çalışmada şizofreni hastalarının sorun çözme beceri
düzeylerinin herhangi bir ölçüm aracıyla ölçülmemesidir. Hastaların sosyal işlevsellik düzeylerindeki gelişimi değerlendirmek ana amaç
olmuştur. Örneklem sayısının sınırlı olması ise
araştırmanın diğer bir sınırlılığıdır. Çalışmada bir grup oluşturulmuştur. Grubu oluşturan
bireylerin sayısının en fazla 16 olması gerektiği
bilgisi düşünüldüğünde 15 sayısı bir grup için
normal görünmektedir. Birden fazla grup oluşturulabilirdi. Ancak çalışmada ölçütleri karşılayan başka hastalar yoktu.
RCHP 2:3-4 2008
53
Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi
Sonuç ve Öneriler
Deney grubundaki hastaların 6 haftalık sorun
çözme programı sonrası SİÖ ve alt grup puanlarında özellikle uygulama sonrasında bir artış
olduğu bulunmuştur. Ancak kişilerarası işlevsellik puanında minimal bir düşüş ve iş-meslek
alanı puanında istatistiksel olarak anlamlı bir
fark saptanmamıştır. Uygulamadan 3 ay sonraki
ölçümde diğer alt grupların ortalama puanlarında uygulama sonrasındaki puanlara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olduğu bulunmuştur. Özellikle boş zamanları değerlendirme
ve bağımsızlık düzeyi yetkinlik puanlarının anlamlı düzeyde yükseldiği saptanmıştır. Kontrol
grubundaki hastaların SİÖ alt grup puanlarında
ise istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşme
olduğu bulunmuştur.
Her iki gruptaki hastaların SİÖ alt grup puan
ortalamaları karşılaştırıldığında iş-meslek alt
54
RCHP 2:3-4 2008
grubu dışındaki alt gruplarda istatistiksel olarak
anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Buna
göre programın sosyal işlevsellik yönünden işmeslek alt grubu dışındaki alanlara olumlu yönde katkı sağladığı saptanmıştır.
Araştırmada elde edilen verilerin değerlendirilmesi sonucunda aşağıdaki önerilerde bulunulmuştur:
1. Şizofreni hastalarına hemşireler tarafından
düzenli olarak sorun çözme programının
uygulanması,
2. Şizofreni hastalarına psikososyal ve farmakolojik tedavi yöntemlerinin birlikte uygulandığı karşılaştırmalı çalışmalar yapılması,
3. Şizofreni hastalarına sorun çözme programı
uygulamasının etkileri ile ilgili özellikle klinik ortamlarda ve daha geniş örneklem ile
benzer çalışmaların yapılması.
Akpınar - Kelleci
KAYNAKLAR
Addington J, Addington D. Neurocognitive and
social functioning in schizophrenia. Schizophr
Bull 1999; 25:173-182.
Bedel J, Lennox SS, Smith AD, Rabinowicz EF.
Evaluation of problem-solving and communication skills of persons with schizophrenia. Psychiatry
Res 1998; 78:197-206.
Birchwood M, Smith J, Cochrane R, Wetton S,
Copestake S. The Social Functioning Scale. The
Development and Validation of a New Scale of
Social Adjustment for use in Family Intervention
Programmes with Schizophrenic Patients. British
Journal of Psychiatry 1990;157 : 853-859.
Falloon IRH. Problem solving as a core strategy in
the prevention of schizophrenia and other mental
disorders. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry 2000;34: 185-190.
Köhn D, Bechdolf A, Knost B, Pukrop R, Losterkötter J. A randomized comparison of group
cognitive-behavioural therapy and group psychoeducation in acute patients with schizophrenia: outcome at 24 months. Acta Psychiatr Scand
2005;112: 173-179.
Medalia A, Revheim N, Casey M. Remeditation of
problem-solving skills in schizophrenia: evidence of
a persistent effect. Schizophr Res 2002; 57:165-171.
Burns T, Patrick D. Social functioning as an outcome measure in schizophrenia studies. Acta Psychiatr Scand 2007; 116:403-418.
Medalia A, Hanni D, Gans SW. Treating problemsolving deficits on an acute care psychiatric inpatient unit. Psychiatry Res 2000; 97:79-88.
Chadwick PDS, Lowe CF. A cognitive approach
to measuring and modifying delusions. Behaviour
Research and Therapy 1994; 32: 355-367.
Merinder LB. Patient education in schizophrenia: a
review. Acta Psychiatr Scand 2000; 102:98-106.
Chan WS, Leung KJ. Cognitive behavioral therapy
for clients with schizophrenia: implications for
mental health nursing practice. J Clin Nurs 2002;
11:214-224.
Çetinkaya Z, Er F, Kanık T, Doğaner M, Kaçmaz
N, Üçok A. Yataklı psikiyatri servisinde psikoeğitsel
grup uygulamasının etkinliğinin değerlendirilmesi.
37. Ulusal Psikiyatri Kongre Kitabı, İstanbul, 2001.
Doğan O, Doğan S, Tel H, Çoker F, Polatöz Ö,
Başeğmez FD. Şizofrenide psikososyal yaklaşımlar: Ayaktan Hastalar. Anadolu Psikiyatri Dergisi
2002; 3:69-74.
Doğan O. Şizofrenik bozukluklarda psikososyal
yaklaşımlar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002;
3:240-248.
Danacı AE, Karaca N, Deveci A. Şizofreni hastalarında aile işlevselliği ile sosyal işlevsellik arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. Türkiye’de Psikiyatri 2005; 7:103-108.
Erakay Y. Şizofreni tanılı hastalarda Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) Türkçe formunun geçerlilik ve
güvenirliliğinin araştırılması. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, 2001.
Minnassian A, Perry W. Visual scanning and
complex problem-solving deficits in schizophrenia. International Congress on Schizophrenia Research 2003; 267:116-122.
Tarrier N, Tusupoff L, Kinney C, McCarthy E,
Gledhill A, Haddock G, et al. Randomized controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for clients with schizophrenia. BMJ 1998;
317:303-307.
Torres A, Mendez LP, Merino H, Moran EA. Improving social functioning in schizophrenia by playing the train game. Psychiatr Serv 2002; 53:799801.
Üçok A, Duman ZÇ, Dişcigil A, Kandemir P, Atlı
H. Cognitive predictors of skill acquisition on social problem solving in patients with schizophrenia.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 13:1-7.
Revheim N, Medalia A. Verbal memory, problemsolving skills and community status in schizophrenia. Schizophr Res 2004; 68:149-158.
Yamashita C, Mizuno M, Nemoto T, Kashima H.
Social cognitive problem-solving in schizophrenia: Associations with fluency and verbal memory.
Psychiatry Res 2005; 134:123-129.
RCHP 2:3-4 2008
55
Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi
Yamaguchi H, Akihisa T, Takano A, Kojima T. Direct
effects of short-term psychoeducational intervention
for relatives of patients with schizophrenia in Japan.
Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60:590-597.
56
RCHP 2:3-4 2008
Yıldız M, Yazıcı A. Şizofreninin ruhsal-toplumsal
tedavisinde sosyal beceri eğitimi. Türk Psikiyatri
Dergisi 2002; 13:41-47.
Capgras Sendromu ve
Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan
Bir Adli Psikiyatri Olgusu
Haluk AKSU* - Ebru AKSU* - Fatih ÖNCÜ* - Niyazi UYGUR*
Abstract
A Forensic Psychiatric Case Who Has Capgras Syndrome And Serious Repetetive Crimes
Capgras syndrome is placed among the group of delu­sional misidentification syndromes and is characterized
by delusions which are rare and resistant to treatment. The patient believes one of his close relatives, and even
himself to be changed with a doppelganger. It is com­monly accompanied by schizophrenia or an organic psy­
chosis and is very rare in its pure form. The psychosis is of the paranoid type in most of the cases. In this paper,
a case who has Capgras Syndrome and seriously repetetive crimes are presented. Because of the facts that our
patient believed his mother and elder sister to be changed with their doppelganger, this delusion was together
with delusions of persecution, being both progressive and resistant. Capgras syndrome with Schizophrenia
(paranoid type) was diagnosed. It is consider that clinicians must take into account Capgras syndrome with
Schizophrenia together with delusions of persecution that may cause violent behaviour and crime.
Özet
Capgras sendromu, hastanın kendisine yakın
olan kişiler ya da nesnelerin tıpatıp benzerleriyle
yer değiştirdiğine inandığı hezeyanları ile karakterize nadir görülen bir sendromdur. Bu durum
ilk olarak 1923 yılında “l’illusion des sosies”
(benzerler yanılsaması) terimini kullanmış olan
Jean-Marie Joseph Capgras ve Reboul-Lachaux
tarafından tanımlanmıştır. Capgras Sendromu
yanlış tanıma sendromlarının en iyi bilinen ve
en sık rastlananıdır. Benzer başka yanlış tanıma
sendromları arasında Fregoli sendromu, Reduplikatif paramnezi, intermetamorfoz yanılsaması
Capgras Sendromu,
Şizofreni,
Şiddet,
Suç,
Adli psikiyatri
Anahtar Kelimeler
Capgras syndrome,
Capgras sendromu, sanrısal yanlış tanıma bozuklukları içinde tanımlanan, az rastlanan ve inatçı sanrılar ile
giden bir bozukluktur. Hasta, yakın bir akrabasının bazen de kendisinin tıpatıp benzerleri ile değiştirildiğine inanır.
Sendrom, nadiren saf bir şekilde ortaya çıkar ve genelde şizofreni veya organik bir psikozla birliktedir. Olguların
çoğunda psikoz, paranoid tiptedir. Bu yazıda tekrarlayıcı ciddi suçları (adam öldürme) olan bir Capgras sendromu
olgusu sunulmuştur. Hastamızın daha önce bildirilen olgular gibi aile üyelerinden abla ve annesinin benzerleri
ile yer değiştirdiğine inanması, bu hezeyanlarına perseküsyon hezeyanlarının eşlik etmesi, progresif ve inatçı
seyretmesi nedeniyle tanıda Şizofreni (Paranoid tip) zemininde Capgras sendromu düşünülmüştür. Klinisyenler,
Capgras sendromuna perseküsyon hezeyanlarının eşlik etmesinin şiddet davranışına ve suça neden olabileceğini
dikkate almalıdırlar.
Giriş
Keywords
yer almaktadır (Sadock ve Sadock 2000, Berson
1983). Yanlış tanıma bazen yer, kişi, hayvan ve
nesneye karşıda olabilmektedir. Hasta, gerçek
olan kişiyi benzerinden ayırmak için yanlış algıladığı fiziksel görünüş ve davranış farklılıklarını
kullanmaktadır (Todd ve ark. 1981).
İlk tanımlandığı zamanlarda Capgras sendromunun nadir olarak görüldüğü bildirilmesine
rağmen daha sonra yapılan araştırmalar, öngörülenden daha sık olduğunu ortaya koymuştur.
Dünya literatüründe 1987 yılına kadar 315 olgu
bildirilmiştir(Singer 1987). Önceleri olgu sunumları ile sınırlı bu yayınların ardından daha
* Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Schizophrenia,
Violence,
Crime,
Forensic psychiatry
Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri Olgusu
sonra Capgras sendromunun yaygınlığını araştırmaya yönelik çalışmalara ağırlık verilmiştir
(Mackirdy ve Shepherd 2000, Huang ve ark.
1999). Bir akut psikiyatri servisinde yapılan
çalışmada bir yıllık Capgras sendromu prevalansı %2.5 olarak bildirilmiştir (Huang ve ark.
1999). Geriye dönük yapılan bir çalışmada, bir
yıl boyunca bir psikiyatri acil servisine başvuran
hastalarda Capgras sendromu sıklığı ise %0.14
olarak bulunmuştur (Fishbain 1987). Capgras
sendromu bütün yaş grupla­rında ortaya çıkabilir ve kadınlarda görülme sıklı­ğı daha fazladır
(Oyebode ve Sargeant 1996).
Yanlış tanınan kişinin tek bir kişi olması nadir
görülen bir durumdur. Birden çok kişi, nesne
ya da hayvanı yanlış tanıma sık olarak görülmektedir. Capgras sendromu nadiren tek başına ortaya çıkar. Genellikle psikotik hastalık ve
organik patolojiye eşlik eder. Olguların çoğunda fonksiyonel psikoz, şizofreninin paranoid
tipidir. Ancak psikotik özellikli duygudurum
bozukluklarında ve şizoafektif bozuklukta da
görülebilir (Oyebode ve Sargeant 1996).
Capgras Sendromunun %25-40 oranında genel
tıbbi bozukluğa bağlı olarak da gelişebileceği
bildirilmektedir. Bu bozukluklar arasında endokrin bozukluklar, enfeksiyonlar, kafa travmaları, beyin tümörleri, deliryum, demans, lityum
entoksikasyonu, epilepsi, hepatik ensefalopati,
Parkinson hastalığı, nefrotik sendrom ve migren
sayılabilir (Edelstyn ve Oyebode 1999). Bugün
beyin işlev bozukluğunun Capgras Sendromunun gelişiminde merkezi rolünün olduğuna
inanılmaktadır (Ellis ve de Pauw 1994). Beyin
görüntüleme çalışmalarından elde edilen nöroanatomik bulgular, Capgras Sendromlu hastalarda çoğunlukla her iki hemisferde tutulum
olmakla birlikte, sağ hemisfer lezyonlarının sola
göre daha sık olduğunu göstermiştir. Patoloji
beyinde yaygın olarak görülürken, lezyon esas
olarak frontal, temporal ve pariyetal loblarda
bulunmaktadır (Förstl ve ark. 1994, Silva ve
ark. 1993, Lebert ve ark. 1994, Silva ve ark.
1995).
Şiddet ve psikiyatrik bozuklukların ilişkisi çok
komplikedir. Fransa’da yapılan bir araştırmada
sanrısal bozukluk (paranoya), paranoid şizofreni ve ayrışmamış psikozda şiddet eğilimi diğer
psikiyatrik hastalıklardan daha sık görülmüştür.
58
RCHP 2:3-4 2008
Yapılan bir çalışmada bu hastaların suçlarının,
hastalıklarının sonucu olarak meydana geldiği
saptanmıştır. Kendini saldırı altında hissettiren
hezeyanı ya da halüsinasyonu olan hastaların en
tehlikeli olan grup olduğu belirtilmiştir. Bunlarda geç parafreni geliştiği ve sıklıkla persekütörlerine karşı hesaplanmış şiddet uyguladıkları
bildirilmiştir (De Pauw ve Szulecka 1988).
Bu yazıda tekrarlayıcı ciddi suçları (adam öldürme) olan bir Capgras sendromu olgusu sunularak bu olgularda şiddet davranışı riski ve tedavi
uyumsuzluğu ele alınmış, bu konuda literatür
taranarak tartışılmıştır.
Olgu
34 yaşında erkek, bekâr, ilkokul mezunu, askerliğini yapmış, çalışmıyor, 9 kardeşin altıncısı,
anne ve babası ölmüş. Hastanemize 1 sene önce
işlediği belirtilen “kasten öz annesini öldürme”
suçu nedeniyle ceza sorumluluğunun belirlenmesi amacıyla jandarma eşliğinde tutuklu olarak
getirildi. Hasta öldürdüğü kişinin yengesi olduğunu, gerçek annesi olmadığını, gerçek annesi
ve babasının yengesi ve onun kızı tarafından
öldürüldüğünü söylüyordu. Yaşadığı yerdeki
kişiler ve çevresinin gerçek ailesini bilmediğini,
yengesinin annesi olduğunu zannettiklerini eğer
DNA testi yapılırsa gerçeklerin ortaya çıkacağını
ifade ediyordu. Yengemi öldürmeseydim mallarıma el koymak ve neslimin devamını engellemek için beni öldürecekti diyordu. Hastamız
aynı nedenlerden dolayı 2000 yılında gerçek ablası olmadığını ve kendisine zarar vermesinden
korktuğu için öz ablasını da öldürmüş ve 10 ay
kadar cezaevinde tutuklu kalmış, hastanın ceza
sorumluluğunun olmadığına karar verilerek bir
bölge hastanesinde 2 sene paranoid şizofreni tanısıyla tedavi edilmişti. Yaklaşık 8 senelik hastalık öyküsü olan hasta son olaydan 3 ay önce ilaç
kullanmayı bıraktığını ve kontrole gitmediğini
söylüyordu. Psikiyatrik muayenesinde bilinç
açıktı, yönelimi tamdı, genel görünümü yaşına
ve sosyoekonomik durumuna uygundu. Konuşması normal tonda ama hızlıydı. Duygulanımı
uygunsuzdu. Bellek ve yöneliminde belirgin bir
kusur saptanmadı. Düşünce içeriğinde Capgras Sendromu’yla ilişkili hezeyanları dışında
perseküsyon ve referans hezeyanları saptandı.
Psikomotor aktivitesi normaldi, algı bozukluğu
tanımlamıyordu. Gerçeği değerlendirme yetisi
Aksu - Aksu - Öncü - Uygur
bozuktu. İç görüsü yoktu. Hastanın rutin laboratuar tetkikleri, EKG, EEG ve beyin tomografisi
normal olarak değerlendirildi. İdrarında psikoaktif madde metabolitine rastlanmadı. Fiziksel
ve Nörolojik muayenesi normaldi. Alkol ve psikoaktif madde kullanmadığını ifade ediyordu.
Amcasının oğlunda şizofreni rahatsızlığı dışında
ailede psikiyatrik hastalık öyküsü yoktu. Hastaya tedavi olarak risperidon 4 mg/gün, biperiden
4 mg/gün başlandı. Yaklaşık 4 hafta sonra hezeyanlarında hiçbir değişiklik olmaması nedeniyle
risperidon dozu 6 mg/güne çıkartıldı. Hastanın
yapılan gözleminde akatizi olması ve düşünce
içeriğinde hiçbir değişiklik olmaması, önceki tedavilerine rağmen hezeyanlarının sürmesi
ve şiddet davranışı riski nedeniyle tedavisine
25mg/gün klozapin eklendi, risperidon dozu
yavaşça azaltılarak kesildi. Hastanın klozapin
dozu 400 mg/gün olarak haftalık hemogram
takipleri yapılarak yükseltildi. Önceki tedavi
uyumsuzluğu, düşünce bozukluğunun özelliği,
ciddi yineleyici suçlarının olması ve şiddet davranışı riski olması nedeniyle tedaviye flufenazin
dekonat depo 25 mg/14 günde bir eklendi.
Suç işlemiş şizofrenlerin değerlendirildiği bir
çalışmada ise 50 olgunun %41’inde hedef kitlenin aile üyeleri olduğu ve %27,4 oranında ebeveynlerin şiddet davranışına maruz kaldıkları
belirtilmiştir (Uygur ve ark. 1992).
Tartışma
Paranoid tipte olan şizofrenler, zekaları ölçüsünde planlar yapabilirler. Şiddet, hezeyanlı bir
düşünce üzerinde yoğunlaşıldığında aniden ve
dürtüsel olarak da eyleme dökülebilir (Cancro
ve Lehmann 2000).
Epidemiyolojik çalışmalar aktif psikotik belirtilerle şiddet davranışı arasındaki ilişkiyi
göstermiştir(Swanson ve ark. 1990). Şizofrenlerde (özellikle paranoid tipte) şiddet davranışı görülme oranı genel popülasyona göre daha
yüksek olarak bulunmuştur(Cancro ve Lehmann 2000, Brennan ve ark. 2000, Erb 2000,
Estroff ve ark.1994, Eronen 1996). Öncü ve
ark. (2002) yaptığı bir çalışmada, suç işlemiş
90 şizofreni hastasında, paranoid tipte şizofreni
tanısı %68,9 ile en yüksek oranda olurken, onu
%20 ile dezorganize tip izlemiştir. Yineleyici
suça göre paranoid tip ile diğer tipler karşılaştırıldığında, yineleyici suç işleyenlerde paranoid
tip şizofreni tanısı %83,3 iken yineleyici suçu
olmayanlarda %67,9 saptanmıştır.
Şiddet davranışında bulunan psikiyatrik bozukluğu olanların hedef kitlesi genelde aile üyeleridir. Estroff ve ark. (1994), hedef kitlenin daha
çok anne olduğunu, Soysal ve Uygur (1993) ise
psikotiklerle yaptıkları çalışmada %30 ile daha
çok eşler olduğunu ve perseküsyon hezeyanlarının önemli rol aldığını belirtimişlerdir (Estroff
ve ark. 1994, Soysal ve Uygur 1993).
Şiddet eylemi psikotik semptomlarla yakın ilişkilidir (Krakowski ve ark. 1999, Torrey 1994).
Şiddet davranışı hezeyan sonucu gerçekleşebilir.
Paranoid şizofreni ve hezeyanlı bozuklukta şiddet davranışı sıklıkla iyi planlanmıştır ve kişinin
hayatındaki önemli birisine yönlendirilmiştir(K
rakowski ve ark. 1986). Çoğu kez dezorganize
ya da ajite davranışın bir parçası olarak ya da hezeyan sistemi ile halüsinasyonların doğasından
kaynaklanmaktadır. Persekütif hezeyanlar ve
halüsinasyonlar hastanın diğer kişiler tarafından
zarar göreceğini, kendisine kötülük yapılacağını
ya da tehditleri içerir. Hastanın duygulanımı da
etkilenir böylece kızgın, öfkeli ve sıkıntılı olan
hasta, bu tekrarlayan tehditlere karşı bir reaksiyon olarak şiddet davranışına başvurabilir (Tardiff 2000, Appelbaum ve ark. 2000, Junginger
1996, Krakowski ve ark. 1999).
Birçok yazar Capgras sendromu ile ilgili şiddet
davranışı bildirmiştir. Blount (1986), 50 kronik
şizofreni hastasının üçünde Capgras ile ilgili hezeyana rastladığını ve bir hastanın üvey babasını
robot olmakla suçlayarak kafasındaki pillere ve
mikrofilmlere bakmak için öldürdüğünü bildirmiştir.
Çeşitli demografik ve klinik özellikler ortaya
çıkaran bir literatür taramasında Capgras sendromlu hastaların şiddet davranışlarının değerlendirilmesi incelenmiştir. Capgras sendromu
ile ilgili çok çeşitli saldırı bildirilmesine rağmen
sadece hezeyanların varlığı şiddete eğilimin sebebi olarak açıklanamaz. Diğer bazı faktörlerde
şiddet olayının gerçekleşmesini etkiler. Nestor
ve ark. (1995), adli psikiyatride homisid suçlusu ya da ciddi şiddet öyküsü olan kişileri
incelediğinde bu kişilerde Capgras sendromunun yüksek oranda olduğunu saptamıştır. Bu
kişilerin çoğunun kurbanının aile üyelerinden
RCHP 2:3-4 2008
59
Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri Olgusu
oluştuğu, kendileriyle aynı evde yaşadıkları bildirilmiştir. Şiddet gösteren Capgras sendromluların birçoğu erkek hastalardır. Capgras sendromunda hezeyanlar ortaya çıktıktan sonra şiddet
davranışının meydana geldiği ve genellikle iyi
planlandığı belirtilmiştir. Aralıksız devam eden
Capgras sendromun da suç potansiyeli çok artar. Capgras sendromu genellikle kişiye yönelik
şüphecilik ya da paranoid fikirlerle birliktedir.
Capgras sendromunda perseküsyon hezeyanları çok sık bildirilmiştir (De Pauw ve Szulecka
1988). Yanlış ta­nınan nesne sayısı zaman akışı
içinde sıklıkla arta­bilmektedir (Oyebode ve Sargeant 1996, Edelstyn ve ark. 1998). Bu bilgiler olgumuzun özelliklerine uymaktadır. Bizim
olgumuzda da paranoid içerikli hezeyanlarının
süregenliği ve birden çok aile üyesini kapsaması
dikkat çekicidir.
Bourget ve ark.’nın yayınladığı aile bireylerine
yönelik homisidal davranışı olan 4 dört erkek şizofreni (paranoid tip) olgusunun birinde Capgras
Sendromu olduğu, kendi kimliğine yönelik farklı
bir identifikasyon hezeyanı olduğu, bu kişinin
dışarıda kendi benzerlerinin olduğuna inandığı
belirtilmiştir. Kendiliğin yanlış identifikasyonları
diğer kişilere yönelik tehlike oluşturur. Capgras
sendromunun bu formu sıklıkla grandiyöz hezeyanları içerir. Hasta kendisini güçlü figürlerde
görür. Bu kişiler şiddet içeren suçlar işleyebilir.
Çünkü insanların, kendisini özel güçlerinden
mahrum bırakacağını ya da güçlerini kıskandıklarını düşünür (Silva ve ark. 1995).
Silva ve ark.(1992), hezeyanı kendi hayatındaki
insanların yerine başkalarının geçmesi yönünde
olan olguların, çevresindekilerin kendi refah ve
huzurunu bozan dolandırıcılar olduklarına inandıkları için şiddete başvurabileceklerini belirtmişlerdir. Ayrıca bu hastalarda işitsel varsanıların da
olabileceği, bu varsanıların hastaları diğer kişilere
şiddet için yönlendirebileceği bildirilmiştir.
60
olarak başka yazarlar hastaların yer değiştiren
kişiye yönelik künt afekt ya da emosyonel mesafe gösterdiklerini ve bu şiddet olayını konuşurken emosyonel olarak uzak göründüklerini
belirmişlerdir (Kennedy ve ark.1992, Frazer ve
Roberts 1994).
Bazı yayınlarda Capgras sendromlu hastalarda
cinsel kaygıların varlığının diğer kişilere yönelik
şiddet davranışı ile sonuçlanabileceği, bu kaygıların geçmişte cinsel kötüye kullanılma inancını
içerdiği bildirilmiştir (Frazer ve Roberts 1994).
Capgras Sendromunun tedavisinde öncelikle
altta yatan genel tıbbi durumlar araştırılmalıdır.
Bu durum ekarte edildikten sonra temeldeki psikiyatrik bozukluğun tedavisi yapılmalıdır. Literatürde daha çok haloperidol, pimozid, trifuloperazin ve depo antipsikotiklerle ilgili çalışmalar
vardır (Enoch ve Ball 2002). Olgumuzun yapılan tıbbi incelemeleri sonucunda herhangi bir
genel tıbbi dunuma bağlı (organik) etiyolojiye
ve alkol-madde kullanım bozukluğuna rastlanmamış olup ayırıcı tanı açısından bu durumlar
dışlanmıştır. Önceki tedavilere uyumsuzluğu,
tedaviye cevabı göz önüne alınarak potansiyel
şiddet davranışını engellemeye yönelik klozapin
ve flufenazin dekonat depo başlanmıştır.
Adli olguların, zorunlu ayaktan tedavi programına alınmadan önce de yüksek oranda tedaviye uyumsuz oldukları, genelde önerileri (ilaç
tedavisi, iş, özel merkezlere yerleşme gibi) reddettikleri belirtilmiştir. Tedaviye uyumsuzluk
da şiddet riskinin artmasına yol açmaktadır
(Lamb ve ark. 1999). Şiddet davranışında bulunan hastaların %71 oranında tedaviye uyum sorunları olduğu ileri sürülmüştür. (Torrey 1994)
Capgras sendromlu hastalarda şiddet için riskin
değerlendirilmesinde afektif durum önemli olabilir. Düşünülen dolandırıcıya yönelik olarak
hastaların güçlü hostil duygular hissettiği birçok kez belirtilmiştir (Silva ve ark. 1995).
İyi bir adli psikiyatrik izleme ile saldırgan davranışlar ve tekrarlayan suç davranışının başarıyla önlenebildiği bildirilmektedir (Müller-Isberner 1996). Yineleyici suçun önceki suç öyküsü
ile yakın ilişkili olduğu saptanmıştır (Bailey ve
MacCulloch 1992, Lymburner ve Roesch 1999).
Ayrıca bir önceki suçun türü ve şiddet derecesi
ile benzerlikleri olduğu belirtilmiştir (Bailey ve
MacCulloch 1992).
Kennedy ve ark.(1992), hastaların şiddet davranışı gösterdiği kişiye yönelik, korku ve kızgınlık gösterdiğini bildirmişse de, bunun tam zıttı
Öncü ve ark. (2002) yaptığı çalışmada 268 ceza
sorumluluğu olmayan adli psikiyatrik olgunun
zorunlu klinik tedavi (koruma ve tedavi) sonra-
RCHP 2:3-4 2008
Aksu - Aksu - Öncü - Uygur
sı süreçte olguların, %9,3’ünün (25) en az bir
kez yeniden suç işlediği saptanmıştır. Benzer
çalışmalarda bu oran %2-66 arasında değişmektedir. İzlem süresi arttıkça yineleyici suç
oranının da arttığı belirtilmiştir. 5 yıllık bir izlemde %5-16 olduğu bildirilmiştir (Lymburner
ve Roesch 1999) Yineleyici suç işleme oranı,
zorunlu ayaktan kontrollere hiç gelmeyenlerde (%13), düzenli kontrollere gelenlere (%1,5)
göre belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur.
Bu oran düzensiz gelenler de ise %11 olarak
belirlenmiştir. Şartlı olarak çıkarılan adli olguların, ayaktan kontrollere gelen grubunda daha
az yineleyici suç olduğu belirtilmiştir (MüllerIsberner 1996). Bizim olgumuzda daha önce
homisidal davranışları nedeniyle ciddi suç işlediğinden yargılanıp hastanede uzun süre koruma ve tedavi altında bulunmasına rağmen ayak-
tan takiplerinde ilaçlarını bırakması nedeniyle
hezeyanları doğrultusunda yeniden ciddi şiddet
davranışı sergilemişti. Bu olguların ayaktan tedavilere uyumsuz olmalarının ciddi risk taşıması nedeniyle izlemin dikkatli yapılması adli ve
tıbbi süreç açısından oldukça önemlidir.
Sonuç
Klinisyenler, Capgras Sendromu’nda perseküsyon ve referans hezeyanlarının eşlik etmesinin
şiddet davranışına ve tekrarlayıcı ciddi suçlara
neden olabileceğini dikkate almalıdır. Bu olgularda tedaviye uyumu sağlayacak, yeni bir suç
riskini en aza indirecek tüm tıbbi ve adli gereklilikler yapılandırılmalı, ailenin psikoeğitimi yapılmalı, kurumlararası eşgüdüm sağlanmalı, yeniden hastanede yatarak tedavi gerekliyse hızlı
bir şekilde yerine getirilmelidir.
RCHP 2:3-4 2008
61
Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri Olgusu
KAYNAKLAR
Appelbaum PS, Robbins PC, Monahan J: Violence
and delusions: Data from the Mac Arthur violence
risk assessment study; Am J Psychiatry, 2000, 157
566-572
Bailey JM, Macculloch M: Characteristics of 112
cases discharged directly to the community from
a new special hospital and some comparisons of
performance; The J Forensic Psychiatry, 1992, 3:1
91-112
Berson RJ; Capgras Syndrome, Am J Psychiatry
1983, 140; 965-978
Blount G. Dangerousness of patients with Capgras
syndrome. Nebraska Medical Journal, 1986, 71,
207
Brennan PA, Mednick SA, Hodgins S: Major mental disorder and criminal violence in a Danish birth
cohort; Arch Gen Psychiatry 2000, 57 494-500
Cancro R, Lehmann HE: Schizophrenia: Clinical
features; Sadock BJ, Sadock VA (Editors):Kaplan
& Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Volume:II; Seventh Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia-2000, 1169-1199
De Pauw KW, Szulecka TK, Dangerous delusions.
Violence and the misidentification syndromes. Br
J Psychiatry 1988, Jan;152:91-6,
Edelstyn NM, Oyebode F: A review of phenomenology and cognitive neuropsychological origins
of the capgras syndrome , J Geriatr Psychiatry
1999, 14(1):48-59
Ellis HD, de Pauw KW Origins of Capgras delusion. David AS, Cutting JC (Ed) The Neuropsychology of Schizophrenia. 1994; Oxford University Press, Oxford.
Enoch D, Ball H: Az Rastlanır Psikiyatrik Sendromlar. 1. Baskı, Okyanus Yayınları, İstanbul,
2002; 25-40
Erb JL: Assessment and management of the violent
patient; Jacobson JL, Jacobson AM(Eds):Psychiatric Secrets; second edition, Hanley & Belfus Inc.
Philadelphia-2001, 440-447
62
RCHP 2:3-4 2008
Eronen M, Hakola P, Tiihonen J: Mental disorders
and homicidal behavior in Finland; Archives of
General Psychiatry 1996,53 497-501
Estroff SE, Zimmer C, Lachicotte WS ve ark.: The
influence of social networks and social support on
violence by persons with serious mental illness;
Hosp Com Psychiatry, 1994, 45:7 669-679
Fishbain D; The frequency of Capgras’ delusions
in a psychiatric emergency service. Psychopathology; 1987, 20: 42-47,
Förstl H, Besthorn C, Burns A ve ark. Delusional
misidentification in Alzheimer’s disease: A summary of clinical and biological aspects. Psychopathology, 1994, 27:194-199,
Frazer SJ, Roberts JM. Three cases of Capgras’ syndrome. Br J Psychiatry 1994, 164: (5) 557–559
Huang T, Liu C, Yang Y; Capgras’ syndrome: analysis of nine cases. Psychiatr Clin Neurosci; 1999,
53: 455-460
Junginger J: Psychiosis and violence: The case for a
content analysis of psychotic experience; Schizoph
Bull 1996, 22:1 91-103
Kennedy HG, Kemp LI, Dyer DE. Fear and danger
in delusional (paranoid) disorder: the association
with violence. Br J Psychiatry; 1992, 160:488–492
Krakowski M, Czobar P, Chou JC: Course of violence in patients with schizophrenia:Relationship
to clinical symptoms; Schizoph Bull 1999, 25:3
505-517
Krakowski M, Volavka J, Brizer D. Psychopathology and violence: a review of literature. Compr
Psychiatry, 1986, 27, 131-148
Lamb HR, Weinberger LE, Gross BH: Community
treatment of severely mentally ill offenders under
the jurisdiction of the criminal justice system: A
review; Psychiatric Services, 1999, 50:7 907-913
Lebert F, Pasquier F, Steinling M ve ark. SPECT
data in a case of secondary Capgras delusion. Psychopathology, 1994, 27: 211-214
Aksu - Aksu - Öncü - Uygur
Lymburner JA, Roesch R: The insanity defense: Five
years of research (1993-1997); International Journal of Law and Psychiatry; 1999, 22:3-4 213-240
Silva JA, Leong GB, Weinstock R, Penny G. Dangerous delusions of misidentification of the self. J
Forensic Sci; 1995, 40:570–573
Mackirdy C, Shepherd D; Capgras’ syndrome: possibly more common among the Maori of New Zealand. Austr NZ J Psychiatry; 2000, 34: 865-868
Silva JA, Leong GB, Weinstock R. The dangerousness of persons with misidentification syndromes. Bull Am Acad Psychiatry Law; 1992,
20:77–86
Müller-Isberner JR: Forensic psychiatry aftercare
following hospital order treatment, Int J Law Psychiatry 1996, 19:1 81-86
Singer S; Capgras’ Syndrome: the delusion of substitution. J Clin Psychiatry; 1987, 48: 147-150
Nestor PG, Haycock J, Doiron S, Kelly J, Kelly D.
Lethal violence and psychosis: a clinical profile.
Bull Am Acad Psychiatry Law; 1995, 23:331–41
Soysal H, Uygur N: Psikotik bozuklukların
öldürme davranışında hedef kitle; Nöropsikiyatri
Arşivi, 1993, 30:2 342-346
Oyebode F, Sargeant R Delusional misidentification syndromes: A descriptive study. Psychopathology, 1996, 29: 209- 214
Swanson J, Holzer C, Ganju V, Jono R. Violence
and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiological Catchment Area
surveys; Hosp Com Psychiatry; 1990, 41:761–70
Öncü, F, Soysal H, Uygur N ve ark.: Zorunlu klinik
tedavi sonrası yineleyici suç işleyen adli psikiyatri
olgularının tanı ve suç niteliği açısından değerlendirilmesi, Düşünen Adam 2002,15(3):132-148
Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan&Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edition, Lippincott William&Wilkins, Philadelphia,
2000 V:1-2; 223,238,390,1257
Tardiff K: Adult antisocial behavior and criminality; Sadock BJ, Sadock VA (Editors):Kaplan &
Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry
Volume:II; Seventh Edition, Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia-2000 1908-1916
Todd J, Dewhurst K, Wallis G The syndrome of
Capgras. British J Psychiatry, 1981,139: 319- 327
Silva AJ, Leong GB, Wine DB Misidentification
delusions, facial misrecognition and right brain
injury. Can J Psychiatry, 1993, 38: 239-241,
Torrey EF: Violent behaviour by individuals with
serious mental illness, Hosp Com Pscyhiatry,
1994, 45:7 653-661
Silva JA, Leong GB, Lesser IM ve ark. Bilateral cerebral pathology and the genesis of delusional misidentification. Can J Psychiatry, 1995, 40: 498- 499
Uygur N, Işıklı M, Ögel K ve ark: Suç işlemiş
şizofrenlerin demografik özellikleri ve suç profili;
Düşünen Adam, 1992, 5:1,2,3 5-9
RCHP 2:3-4 2008
63
64
RCHP 2:3-4 2008
Editörün Yorumu
Ego Koruyucu Psikoz-II
Geçen sayıda Ego Koruyucu Psikoz tanımını ortaya atmış ve birkaç noktadan konuya yaklaşmıştım.
Kısaca hatırlatmak gerekirse, Ego Koruyucu Psikoz, narsistik kişilik bozukluklu hastaların bir kaybı
ya da genel olarak travma sonrası gelişebilecek depresyonu taşıyabilecek bir ego esnekliğine sahip
olmamaları [depresyonca absorbe edilme (depresyona kendini bırakma) ya da depresyonu absorbe
etme (yas reaksiyonu gibi örneklerde olduğu gibi) potansiyeline sahip olmama] nedeniyle depresyon
yaşamadan doğrudan psikoza girmeleriyle ortaya çıkan tablo olarak tanımlanmıştı. Bu konuda sağlam dayanakları olan bir görüş geliştirebilmek için sanırım öncelikle narsistik ego yapısına değinmek
gerekecek.
Narsistik Ego Örgütlenmesi
Patolojik anlamıyla narsistik ego ile yine patolojik anlamda narsistik bir örgütlenmesi bulunmayan
ego arasındaki temel ayrım, birincisinin öncelikle self-representatif, ikincisinin ise yine öncelikle nesne-representatif olmasıdır. Freud’un gözlemlerine göre “demantia preacox” olgularında libido, etraftaki kişi ve nesnelerden alınıp içe döndürülür, kişinin kendine yatırılır. Libidonun dış dünyadan çekilmesiyle gerçeği değerlendirmenin kaybolması kolaylaşır. Narsistik libidonun da şizofrenik olgularda
olduğu gibi, dış dünyadan, narsistik egonun nesneye derinleşmiş bir anlam veremeyerek (nesnenin
derin anlamını kavrayamayarak ve dolayısıyla nesneye kuvvetle bağlanamayarak) her nesneden temel bir bağ kuramayıp uzaklaşması ve yine aynı nedenle bütün nesnelerin yerine kendini koyması,
nesneye verilen yüzeysel “anlamsızlığın” zorunlu sonucu olarak da kendine dönmesi, aynı narsistik
egoyu, gerçeği değerlendirmenin her an bozulmasına hazır tutar.
Depresyonun Atlanması
Gerçekle “tanışıklıktan” uzaklaşmak, gerçeğin algılanışının bozulma tehlikesini de beraberinde getirir. Ancak bu bozukluk, sabit ve derinliğine değil, yüzeysel, gelip geçici ve kısmidir. Narsistik ego bu
haldeyken, üzerine bir travma alması, onu depresyon yaşamadan psikoza sokarak, kıyısında durduğu gerçekliğin tümden dışına itebilir. Travma sonrası depresyonda kalmak ve hatta daha ileri gidip
söyleyecek olursam, bizzat depresyon yaşamak için, gerçeği değerlendirmenin korunmuş olması gerekir. Çünkü, bir kişinin kendi kayıplarının yaşamsal ölçekte farkında olması için, en azından teorik
olarak egonun kendi kayıplarını, gerçek dünyanın varlıklarıyla kıyaslayabilmesi gereklidir: “Nasıl ve
ne kadar bir dünyanın içinde ne kadarını kaybettim?” Narsistik yapı, doğal olarak dış dünyaya ilişkin
gerçek bir değerleme yapamayacağı, nesneleri kendinden bağımsız, kendi başlarına bir değer olarak
ölçümleyemeyeceği için, kıyaslamalı kaybın ne olduğu konusunda tam anlamıyla bir farkındalık
geliştiremeyecek ve klasik teoride pskopatolojisi kayba dayandırılan depresyonu en azından klinik
düzeyde yaşaması mümkün olmayacaktır.
Depresyonla travma sindirilemediği konumda karşılaşacağımız durum ne olabilir? Stres yaratıcı olaylarla karşılaşanlarda, egonun afektif cevabının ego dağılması (dysintegration) ve giderek depersonalizasyon bozukluğu olabileceği yönünde yayınlar vardır (Loewenstein, Putnam, 2005). Rijit yapısıyla,
bir depresyon geliştirerek sindirilemeyen travma, başlangıçta inkar gibi primitif savunma mekanizmalarıyla yoksanmaya çalışılsa da, sonunda egonun üzerinde oturduğu kaideyi parçalayacak ve gerçeği değerlendirmenin yalnız travma alanıyla sınırlı kalmasına izin vermeyerek tümden bozulmasına
yol açacaktır.
RCHP 2:3-4 2008
65
Bir Şizofreni Fenokopisi Olarak Ego Koruyucu Psikoz
Psikoza girerek atlatılan travma, ego kontrolünde ki psikoz (sanatçılarda görülen) gibi psikoz ortadan kalktıktan sonra egonun matürasyonuna hizmet etmeyecektir, çünkü ego kendi bütünlüğünü
koruyarak sindirme gerçekleştirmemiş, kendisini yararak (spliting) travmayı karşılamıştır. Doğal olarak bütünlüğünü koruyamayan bir yapının kendini geliştirmesi düşünülemeyeceği gibi, her psikoz
sonrası narsistik egonun kendini “koruyarak” yıpranması sonucu uzun erimde total bir dağılma gerçekleşecektir ki, bu klinik tablonun, uzunlamasına değerlendirmede şizofreni fenokopisi olarak algılanması mümkün hale gelecektir. Dolayısıyla narsistik yapıyı immatür düzeyde bırakarak koruyan
reaktif özellikli psikozun (ego koruyucu psikoz) son noktada ego koruyucu işlevini yerine getiremeyip
tümden dağılmaya izin vermesi uzunlamasına değerlendirmede karşılaşılabilecek bir alternatiftir.
Diğer taraftan buradaki psikotik tablo, yukarıda söylendiği gibi reaktif özelliktedir ve her reaktif tablo gibi, ani olarak başlar, ani olarak sonlanır ve klinik görünüm olarak “renkli” olmamakla beraber
“gürültülü”dür.
Öte yandan narsistik kişilik bozukluğunda sık rastlanan, sevgi nesnesinin “anaklitik” özellikler göstermesi bebekliğinde aldığı bakımın aynısını, erişkinlik döneminde de alma arzusundan kaynaklanmaktadır ki, bu durum psikotik hastalarda görülen primitif yapının temelde bu kişilik bozukluğunda
da olduğunu gösterir.
Özelikle idealize edilmiş nesnenin veya nesne aşkının kaybedilmiş olması, narsistik yapıda bir dengesizliğe neden olarak, hastayı depresyona, kayba, özsaygı düşüşlerine karşı duyarlı hale getirir. Bütün
bunların sonunda özellikle erken dönemde bu tür kayıpları olan narsist hastaların sonraki dönemde
karşılaştıkları travmalara karşı daha duyarlı olmaları ve çok daha kolay psikoza geçmeleri beklenir.
Çünkü bu kişilerde, sık beklenmemekle beraber psikoz tekrarlayıcı özellik gösterirse, baş etme mekanizmalarının çeşitliliğini kaybetmesi nedeniyle, depresyona direnecek ve dolayısıyla hastayı psikozdan uzak tutacak düzeyde organize bir ego bulmak zorlaşır.
Geçici Bir Klinik Tablo Olarak Ego Koruyucu Psikoz
İlginç olarak bu hastalarda psikoz süresi, depresif tablolarla karşılaştırılabilecek ölçüde kısadır, yani
klinikte uzun uzadıya devam eden dirençli varsanı ve sanrılar yoktur, kişi egoya tehdidin kalktığını
hissettiği anda psikozu otomatik olarak bitirir. Bu yönden bakıldığında süreci bir yönüyle ego kontrolünde görmek de mümkündür. Bu taraftan yaklaşıldığında ego koruyucu psikoz kliniğinin en çok,
histrionik kişiliklerde görülen “pseudopsikoz” kliniğiyle akrabalık gösterdiğini söyleyebiliriz.
Sonuç olarak bu hasta grubunun, depresyon yaşar gibi psikoz yaşadığını, psikozun, hastalarda dağılmaya değil, aksine toparlanmaya neden olduğunu, psikozun egoyu ele geçirmesinden çok egonun
psikozu kendi yararına kullanmasının süreçteki ana mekanizma gibi durduğunu söyleyebiliriz.
Evrimsel Psikiyatri Açısından Bakış
Bu noktada itiraz edilebilecek çelişkilerden birisi, depresyon ego kontrolünde olmamasına rağmen
onun yerine geçen psikozun (bir yönüyle de olsa) nasıl olup da ego kontrolüne girdiğidir. Çünkü
psikiyatride yazılı olmayan kurallardan birisi odur ki; bir klinik tablo, yerine ikame edilen başka
bir tabloyla, giderdiği temel ihtiyaçlar yönünden aynı mekanizmalar üzerinden çalışır. Sanırım bu
çelişkiyi, konuyu evrimsel psikiyatri düzeyine çekerek çözebiliriz. Bu disipline göre, son tahlilde
depresyon, kişinin enerji tasarruf ederek kendini koruması ve depresyon sürecinde topladığı bu
enerjiyi, sonraki “ötimik” dönemde (bazıları için manik dönemde) kullanmasıdır. Eğer durum buysa,
burada egonun birebir değil ama “elyordamıyla” bulduğu ve ilk bakışta kendi zararına gibi görünen
bir tabloyu, uzun süreçte kendi yararına çevirmek gibi yarı bilinçli (ya da kontrollü) olarak kullandığı
bir mekanizmadan bahsediyoruz demektir. Bu durumda, her iki tablonun (ego koruyucu psikoz ve
depresyon) farklı düzeylerde ve oranlarda (birincinin daha fazla, ikincinin daha az) ego kontrolünde
olduğunu söyleyebiliriz.
66
RCHP 2:3-4 2008
Tabi ki burada tablonun temel sorumlusu olarak narsistik kişilik yapısı görüldüğünden onun üzerinde durulmuştur. Obsesif kompulsif kişiliğin komorbiditesi durumunda kişiliğin daha rijit bir yapı
kazanarak süreci hızlandırıp şiddetlendireceği ortadadır. Dilerseniz komorbit durumlar başka bir
sayının konusu olsun.
Dissociative Disorders, Lowenstein RJ., Putnam FW. Dissociative Disorders, içinde Kaplan&Sadock Comprehensive Textbook of Psychiatry, BJ. Sadock, VA. Sadoçk, 8.Edit.Lippincott Williams&Wilkins PA, 2005
RCHP 2:3-4 2008
67
68
RCHP 2:3-4 2008
Yazarlara Bilgi
Tanımlama
Dil
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar
(RCHP), çift hakemli olarak ve yılda 4 sayı yayınlanacak ve hızlı yayın politikasını ilke edinmiş
bir dergidir. Bu bağlamda dergiye gelen yazılar
dört hafta içerisinde hakem değerlendirilmesinden geçirilerek üç ay içerisinde yayına kabul edilecek ya da reddedilecektir. Psikiyatride
Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde
öncelikle psikofarmakoloji, biyolojik psikiyatri,
davranış bilimleri ile çocuk ve ergen psikiyatrisi
alanlarındaki deneysel, temel ve klinik bilimlere
ait yazılara yer verilir. Psikiyatride Derlemeler,
Olgular ve Varsayımlar Dergisi, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve kişilere ücretsiz olarak ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir.
Dergi iki formda çıkacaktır. Basılı form Türkçe;
elektronik form Türkçe ve İngilizce olarak çıkacak olup; yazıların hem Türkçe hem İngilizce
formları gönderilmelidir. İstendiğinde yazıların
İngilizce’ye çevrilmesi editörce yapılacaktır.
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar
Dergisi’nin dili Türkçe ve İngilizce’dir.
Kapsadığı Alanlar
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar
Dergisi psikiyatri, psikoloji, nöroloji, farmakoloji, moleküler biyoloji, genetik, nörokimya ve
ilgili bilim alanlarında uzman olanlara ve bu
alanlarda halen eğitilenlere hitap eder.
Yayın Politikası
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar
Dergisi, yayınlanmak üzere gönderilen yazıları
aşağıdaki bölümlerde dikkate almaktadır:
•
•
•
•
Olgu sunumları,
Derlemeler,
Orijinal araştırmalar,
Editöre mektuplar.
Genel İlkeler
Daha önce yayınlanmamış olan ya da yayınlanmak üzere başka bir dergide halen değerlendirmede olmayan ve her bir yazar tarafından
yayınlanması onaylanan makaleler Psikiyatride
Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde
değerlendirilmek üzere kabul edilir.
Yayın kurulu, yazarların iznini alarak yazıda
değişiklikler yapabilir. Editör ve dil editörü dil,
yazım ve kaynakların Index Medicus’ta geçtiği
gibi yazılmasında ve benzer konularda tam yetkilidir.
Eğer makalede daha önce yayınlanmış alıntı
yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı,
yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin
almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Gerekli izinlerin alınıp alınmadığından
yazar(lar) sorumludur.
Bilimsel toplantılarda sunulan özet bildiriler,
makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir.
Editör, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderilen makale biçimsel
esaslara uygun ise, gelen yazıyı yurtiçi ve/veya
yurtdışı en az iki hakemin değerlendirmesinden
geçirtir, hakemler gerek gördüğü takdirde yazıda istenen değişiklikler yazarlar tarafından yapıldıktan sonra yayınlanmasına onay verir. Makale yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten
sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı
izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca
yeni bir isim yazar olarak eklenemez ve yazar
sırası değiştirilemez. Yayına kabul edilmeyen ve
yayınlanmayan makale, resim ve fotoğraflar yazarlara geri gönderilmez.
RCHP 2:3-4 2008
69
Etik
Bilimsel sorumluluk
Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik
ve bilimsel açıdan doğrudan katkısı olmalıdır.
Bu bağlamda “yazar” yayınlanan bir araştırmanın kavramsallaştırılmasına, dokusuna, verilerin
elde edilmesine ve analizine ya da yorumlanmasına belirgin katkı yapan, yazının müsvettesinin
yazılması ya da bunun içerik açısından eleştirel
biçimde gözden geçirilmesinde görev yapan birisi olarak görülür.
Fon sağlanması, veri toplanması ya da araştırma grubunun genel süpervizyonu tek başlarına
yazarlık hakkı kazandırmaz. Yazar olarak gösterilen tüm bireyler sayılan tüm ölçütleri karşılamalıdır ve ancak yukarıdaki ölçütleri karşılayan
her birey yazar olarak gösterilebilir. Çok merkezli çalışmalarda grubun tüm üyelerinin yukarıda belirtilen şartları karşılaması gereklidir.
Yazarların isim sıralaması ortak verilen bir karar
olmalıdır. Tüm yazarlar yazar sıralamasını telif
hakkı devri formunda imzalı olarak belirtmek
zorundadırlar.
Yazarlık için yeterli ölçütleri karşılamayan ancak çalışmaya katkısı olan tüm bireyler “teşekkür/bilgiler” kısmında sıralanmalıdır. Bunlara
örnek olarak ise sadece teknik destek sağlayan,
yazıma yardımcı olan ya da sadece genel bir
destek sağlayan kişiler verilebilir. Finansal ve
maddi destekleri de belirtilmelidir.
Yazıya materyal olarak destek veren ancak yazarlık için gerekli ölçütleri karşılamayan kişiler
“klinik araştırıcılar” ya da “yardımcı araştırıcılar” gibi başlıklar altında toplanmalı ve bunların
işlevleri ya da katılımları “bilimsel danışmanlık
yaptı” “çalışma önerisini gözden geçirdi” “veri
topladı” gibi belirtilmelidir. Teşekkür (acknowledgement) kısmında belirtilecek bu bireylerden
de yazılı izin alınması gerekir.
Etik sorumluluk
Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, 1975 Helsinki Deklarasyonu’nun
2000 yılında revize edilen İnsan Deneyleri
Komitesi’nin
(http://www.wma.netle/policy/
b3.htm) etik kurallarına uymayı ilke edinmiş
bir dergidir. Bu yüzden Psikiyatride Derlemeler,
70
RCHP 2:3-4 2008
Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde yayınlanmak
üzere gönderilen klinik deneylere katılan insanlar/hastalarla ilgili olarak, bu komitenin etik
kurallarına uyulduğunun mutlaka belirtilmesi
ve deneyin türüne göre gerekli olan yerel veya
ulusal etik komitelerden alınan onay yazılarının
yazı ile birlikte gönderilmesi ve ayrıca deneye
katılan kişi/hastalardan ve hastalar eğer temyiz
kudretine sahip değilse vâsilerinden yazılı bilgilendirilmiş onam (informed consent) alındığını belirten bir yazı ve tüm yazarlar tarafından
imzalanmış bir belgenin editöre gönderilmesi
gerekir.
Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde bu ilkelere
uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış
insanlardan “bilgilendirilmiş onam” (informed
consent) aldıklarını belirtmek zorundadırlar.
Çalışmada “hayvan” kullanılmış ise yazarlar,
makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals”
(www.nap.edu/catalog/5140.html) ilkeleri doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından
onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Hayvan deneyleri rapor edilirken yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı ile ilgili
kurumsal ve ulusal rehberlere uyup uymadıklarını yazılı olarak bildirmek zorundadırlar.
Olgu sunumlarında da hastanın kimliğinin ortaya çıkıp çıkmamasına bakılmaksızın hastalardan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent)
alınmalıdır.
Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların
sorumluluğundadır. Psikiyatride Derlemeler,
Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınladığı makalelerin konu ile ilgili en iyi etik ve bilimsel
standartlarda olmasını, buna karşılık ticari kaygılara dayanmaması koşulunu gözetmektedir.
Editör ve yayıncı, reklam amacı ile dergide yayınlanan ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları konusunda hiçbir garanti vermemekte
ve sorumluluk kabul etmemektedir. Eğer makalede doğrudan veya dolaylı ticari bağlantı veya
çalışma için maddi destek veren kurum bulunuyorsa yazarlar; kaynak sayfasında kullanılan
ticari ürün, ilaç, ilaç firması v.b. ile ticari hiçbir
ilişkisinin olmadığını veya varsa nasıl bir ilişki-
sinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar)
bildirmek zorundadırlar.
Yazıların alınmasının ardından yazarlara makalenin alındığı bildirilecektir.
Hastalar ve çalışmaya katılanların gizlilik ve
mahremiyeti
Makaleler sayfanın her bir kenarından 2.5 cm
kenar boşluğu bırakılarak ve çift satır aralıklı
yazılmalıdır. Makalelerde aşağıdaki sıra takip
edilmelidir ve her bölüm yeni bir sayfa ile başlamalıdır: 1) başlık sayfası, 2) özet, 3) metin, 4)
teşekkür/acknowledgement 5) kaynaklar ve 6)
tablo ve/veya şekiller. Tüm sayfalar sırayla numaralandırılmalıdır.
Hastalardan izin alınmadan mahremiyet bozulamaz. Hastaların ismi, isimlerinin baş harfleri
ya da hastane numaraları gibi tanımlayıcı bilgiler, fotoğraflar ve soyağacı bilgileri v.b. bilimsel
amaçlar açısından çok gerekli olmadıkça ve hasta (ya da anne-baba ya da vasi) yazılı aydınlatılmış onam vermedikçe basılmazlar.
Özellikle olgu bildirimlerinde, çok gerekli olmadıkça hasta ile ilgili tanımlayıcı ayrıntılar
çıkarılmalıdır. Örneğin, fotoğraflarda göz bölgesinin maskelenmesi kimliğin gizlenmesi için
yeterli değildir. Eğer veriler kimliğin gizlenmesi
için değiştirildiyse yazarlar bu değişikliklerin
bilimsel anlamı etkilemediği konusunda güvence vermelidirler. Bilgilendirilmiş onam alındığı
da makalede belirtilmelidir.
Editör, yazar(lar) ve hakemlerle ilişkiler
Editör makalelerle ilgili bilgileri (makalenin
alınması, içeriği, gözden geçirme sürecinin durumu, hakemlerin eleştirileri ya da varılan sonuç) yazarlar ya da hakemler dışında kimseyle
paylaşmaz.
Editör hakemlere gözden geçirme için gönderilen makalelerin, yazarların özel mülkü olduğunu ve bunun imtiyazlı bir iletişim olduğunu
açıkça belirtir. Hakemler gözden geçirmelerini
bitirdikten sonra makalenin kopyalarını yok
eder. Dergi editörü de reddedilen ya da geri verilen makalelerin kopyalarını imha eder.
Hakemlerin kimliğinin gizli kalmasına özen
gösterilir.
Yazıların Hazırlanması
Aksi belirtilmedikçe gönderilen yazılarla ilgili
tüm yazışmalar ilk yazarla yapılır. Gönderilen
yazılar, yazının yayınlanmak üzere gönderildiğini ve Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve
Varsayımlar Dergisi’nin hangi bölümü (orijinal
araştırma, gözden geçirme, ya da olgu bildirimi
gibi) için başvurulduğunu belirten bir mektup,
yazının elektronik formunu içeren Microsoft
Word 2000 ve üzerindeki versiyonları ile yazılmış disketi ile tüm yazarların imzaladığı ‘Telif
Hakkı Devri Formu’ eklenerek gönderilmelidir.
Başlık
Başlık sayfasında, yazarların adları, akademik
unvanları ve yazışılacak yazarın tam adres, telefon ve faks numaraları ve e-mail adresi bulunmalıdır.
Özet ve anahtar kelimeler
Özet (Türkçe ve İngilizce; Türkçe yazıların İngilizce özetlerinde mutlaka İngilizce başlık da
yer almalıdır). İki yüz elli kelimeden daha uzun
olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır:
Amaç/Objective: yazının birincil ve asıl amacı;
Yöntem(ler)/Method(s): veri kaynakları, çalışmanın iskeleti, hastalar ya da çalışmaya katılanlar, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçümler; Bulgular/Results, Sonuçlar/Conclusion(s)
Özet çalışmanın temeliyle ilgili bilgi vermeli ve
çalışmanın amacını, temel süreçleri (olguların
ya da laboratuar hayvanlarının seçimi, gözlemsel ve analitik yöntemler), ana bulguları (mümkünse özgül etki büyüklüklerini ve istatistiksel
anlamlılıklarını vererek) ve temel çıkarımları
içermelidir. Çalışmanın ya da gözlemlerin yeni
ve önemli yönleri belirtilmelidir.
Özetler bir makalenin bir çok elektronik veritabanında yer alan en belirgin kısmı olduğundan,
yazarlar özetin makalenin içeriğini doğru olarak
yansıttığından emin olmalıdır.
Anahtar sözcükler, her türlü yazıda Türkçe
ve İngilizce özetlerin altındaki sayfada 3-10
adet verilmelidir. Anahtar sözcük olarak Index
Medicus’un Tıbbi Konu başlıklarında yer alan
terimler kullanılmalıdır.
Giriş
Giriş bölümünde konunun önemi, tarihçe ve
bugüne kadar yapılmış çalışmalar, varsayım ve
çalışmanın amacından söz edilmelidir. Girişte
çalışmanın temeli ya da bağlamı (örneğin, sorunun doğası ve önemi) ve özgül amaçlar ya da
RCHP 2:3-4 2008
71
çalışmada test edilen varsayımlar belirtilmelidir.
Hem ana hem de ikincil amaçlar açıkça belirtilmelidir ve tüm önceden belirlenmiş altgrup
analizleri açıklanmalıdır. Sadece gerçekten ilişkili kaynaklar gösterilmeli ve çalışmaya ait veri
ya da sonuçlardan söz edilmemelidir.
Yöntem ve Gereç
Yöntem ve Gereç bölümünde, veri kaynakları,
çalışmanın hipotezi, hastalar ya da çalışmaya
katılanlar, ölçekler, görüşme/değerlendirmeler
ve temel ölçümler, yapılan işlemler ve istatistiksel yöntemler yer almalıdır. Yöntem bölümü,
sadece çalışmanın planı ya da protokolü yazılırken bilinen bilgileri içermelidir; çalışma sırasında elde edilen tüm bilgiler bulgular kısmında
verilmelidir.
Olguların seçimi ve tanımlanması
Gözlemsel ya da deneysel çalışmaya katılanların seçimi, çalışmaya alınma ve çalışmadan dışlanma ölçütleri açıkça tanımlanmalıdır. Yaş ve
cinsiyet gibi değişkenlerin çalışmanın amacıyla
olan ilişkisi her zaman açık olmadığından; örneğin yazarlar niçin sadece belli bir yaş grubunun
alındığını ya da neden bir cinsin çalışma dışında
bırakıldığını açıklamalıdır.
Teknik bilgi
Diğer çalışmacıların sonuçları yineleyebilmesi
için yöntemi ve kullanılan araçlar (üretici firma
ve adres paragraf içinde belirtilerek) ayrıntılı
olarak belirtilmelidir. İyi bilinmeyen bir yöntem
için kaynak verilmeli ve yöntem açıklanmalı,
yeni yöntemler varsa tanımlanmalı ve kullanılma nedenleri belirtilip kısıtlılıkları değerlendirilmelidir. Kullanılan tüm ilaç ve kimyasallar
doğru olarak tanımlanıp jenerik isimleri, dozları
ve kullanım biçimleri belirtilmelidir.
Gözden geçirme yazısı gönderen yazarlar veriyi
bulma, seçme, ayırma ve sentezleme yöntemlerini belirtmelidir. Bu yöntemler aynı zamanda
özette de yer almalıdır.
İstatistik
İstatistiksel yöntem, orijinal veriye erişebilecek
bilgili bir okuyucunun rapor edilen sonuçları
onaylayabileceği bir ayrıntıda belirtilmelidir.
Mümkünse, bulgular niceliksel hale getirilmeli
ve hata ölçümleri verilmelidir. İstatistiksel terimler, kısaltmalar ve sembollerin çoğu tanımlanmalıdır. Kullanılan bilgisayar programı belirtilmelidir.
72
RCHP 2:3-4 2008
Bulgular
Ana bulgular istatistiksel verilerle desteklenmiş olarak eksiksiz verilmeli ve bu bulgular
uygun tablo, grafik ve şekillerle görsel olarak
da belirtilmelidir. Bulgular yazıda, tablolarda
ve şekillerde mantıklı bir sırayla, en önemli sonuçlar başta olacak şekilde verilmelidir. Tablo
ve şekillerdeki tüm veri yazıda verilmemeli, sadece önemli noktalar vurgulanmalıdır. Ekstra
materyal ve teknik bilgi ek kısımda verilerek
yazının akışının bozulmaması sağlanmalı, alternatif olarak bunlar sadece elektronik versiyonda yer almalıdır. Veriler sonuçlar bölümünde
özetlenirken sayısal sonuçlar sadece türevler
(örneğin yüzde) şeklinde değil mutlak şekilde
de verilmeli ve kullanılan analiz yöntemi belirtilmelidir. Sadece makaledeki fikri destekleyen
şekil ve tablolar konmalıdır. Çok büyük tablolar
yerine grafikleri kullanmayı denemeli, grafik ve
tablolarda aynı veri tekrarlanmamalıdır.
Tartışma
Tartışma bölümünde çalışmadan elde edilen
veriler, kurulan hipotez doğrultusunda hipotezi destekleyen ve desteklemeyen bulgular ve
sonuçlar irdelenmeli ve bu bulgu ve sonuçlar
literatürde bulunan benzeri çalışmalarla kıyaslanmalı, farklılıklar varsa açıklanmalıdır. Çalışmanın yeni ve önemli yanları ve bunlardan
çıkan sonuçlar vurgulanmalıdır. Giriş ya da
sonuçlar kısmında verilen bilgi ve veriler tekrarlanmamalıdır. Deneysel çalışmalar için tartışmaya sonuçları kısaca özetleyerek başlamak,
daha sonra olası mekanizmaları ya da açıklamaları incelemek ve bulguları önceki çalışmalarla
karşılaştırmak, çalışmanın kısıtlılıklarını özetlemek, gelecekteki çalışmalar ve klinik pratikteki uygulamalarını belirtmek faydalıdır. Varılan
sonuçlar çalışmanın amacıyla karşılaştırılmalı,
ancak elde edilen bulgular tarafından yeterince
desteklenmeyen çıkarımlardan kaçınılmalıdır.
Tablo Grafik ve Şekiller
Yazı içindeki grafik, şekil ve tablolar Romen rakamıyla numaralandırılmalıdır. Şekillerin metin
içindeki yerleri belirtilmelidir.
Tablolar
Tablolar bilgileri etkin bir şekilde gösterir, bilginin ayrıntılı olarak verilmesini sağlar. Bilgileri
metin yerine tablolarda vermek genelde metnin
uzunluğunu kısaltır.
Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı olarak basılmalıdır. Tabloları metindeki sıralarına göre
numaralayıp, her birine kısa bir başlık verilmelidir. MS Word 2000 ve üstü versiyonlarında
otomatik tablo seçeneğinde “tablo klasik 1” ya
da “tablo basit 1” seçeneklerine göre tablolar
hazırlanmalıdır. Başlık satırı ve tablo alt üst satırları dışında tablonun içinde başka dikey ve
yatay çizgiler kullanılmamalıdır. Her sütuna bir
başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil,
dipnotlarda yapılmalıdır. Dipnotlarda standart
olmayan tüm kısaltmalar açıklanmalıdır.
Varyasyonun standart sapma ya da standart
hata gibi istatistiksel ölçümleri belirtilmelidir.
Metin içinde her tabloya atıfta bulunulduğuna
emin olunmalıdır. Eğer yayınlanmış ya da yayınlanmamış herhangi başka bir kaynaktan veri
kullanılıyorsa izin alınmalı ve kaynak sahibi tam
olarak bilgilendirilmelidir.
Çok fazla veri içeren tablolar çok yer kaplar ve
sadece elektronik yayınlar için uygun olabilir.
Şekiller
Şekiller ya profesyonel olarak çizilmeli ve fotoğraflanmalı ya da fotoğraf kalitesinde dijital
olarak gönderilmelidir. Şekillerin basıma uygun
versiyonlarının yanı sıra JPEG ya da GIF gibi
elektronik versiyonlarda yüksek çözünürlükte
görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik dosyaları gönderilmeli ve bu dosyaların görüntü kaliteleri bilgisayar ekranında kontrol edilmelidir.
Röntgen, CT, MRI filmleri ve diğer tanısal görüntülemeler ve patolojik fotomikrografik
preparatlar ve örnekler genelde 127-173 mm
boyutlarında yüksek kalitede basılmış olarak
gönderilmelidir. Bu nedenle şekillerin üzerindeki harfler, sayılar ve semboller açık ve tüm
makalede eşit ve yayın için küçültüldüklerinde okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Şekiller
mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir
olmalıdır. Eğer insan fotoğrafları kullanılacaksa,
ya bu kişiler fotoğraftan tanınmamalıdır ya da
yazılı izin alınmalıdır (etik bölümüne bakınız).
Şekiller metinde geçiş sıralarına göre numaralandırılmalıdır. Önceden yayınlanmış bir şekil
kullanılacaksa, yayın hakkını elinde bulundurandan izin alınmalıdır.
Kaynaklar
Kaynaklarla ilgili genel konular
Gözden geçirme yazıları okuyucular için bir
konudaki kaynaklara ulaşmayı kolaylaştıran bir
araç olsa da, her zaman orijinal çalışmayı doğru
olarak yansıtmaz. Bu yüzden mümkün olduğunca yazarlar orijinal çalışmaları kaynak göstermelidir. Öte yandan, bir konuda çok fazla sayıda orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi yer
israfına neden olabilir. Birkaç anahtar orijinal
çalışmanın kaynak gösterilmesi genelde uzun
listelerle aynı işi görür.
Özetler kaynak olarak gösterilmemelidir. Kabul
edilmiş ancak yayınlanmamış makalelere atıflar
“basımda” ya da “çıkacak” şeklinde verilmelidir;
yazarlar bu makaleleri kaynak gösterebilmek
için yazılı izin almalıdır ve makalelerin basımda olduğunu ispat edebilmelidir. Gönderilmiş
ancak yayına kabul edilmemiş makaleler, “yayınlanmamış gözlemler” olarak gösterilmeli ve
kaynak yazılı izinle kullanılmalıdır.
Tektip kurallar esas olarak Amerikan Ulusal
Tıp Kütüphanesi (National Library of Medicine, NLM) tarafından uyarlanmış olan bir ANSI
standart stilini kabul etmiştir. Kaynak atıfta
bulunma örnekleri için yazar(lar) http:// www.
nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
sitesine başvurulabilir.
Dergi isimleri Index Medicus’taki şekilleriyle kısaltılmalıdır. Liste http://www.nlm.nih.gov sitesinden de elde edilebilir.
Kaynaklar yazının sonunda (Kaynaklar/References) başlığı altında alfabetik soyadı sırasına
göre numaralandırılıp dizilmelidir. Metin içinde
ise parantez içinde yazar soy ismi ve yıl belirtilmelidir. Kaynakların doğruluğundan yazar(lar)
sorumludur. Tüm kaynaklar metinde belirtilmelidir. Kaynaklar aşağıdaki örneklerdeki gibi
gösterilmelidir. Tüm yazarlar belirtilmeli, “ve
ark.” ibaresi kullanılmamalıdır. Kaynak dergi
adlarının kısaltılması Index Medicus’a uygun
olmalıdır. Index Medicus’ta indekslenmeyen bir
dergi kısaltılmadan yazılmalıdır. Kaynaklar için
örnekler aşağıda belirtilmiştir.
1.Dergi makaleleri:
• Standard dergi makalesi: Halpern SD, Ubel
PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation
in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002
Jul 25;347(4):284-7.
RCHP 2:3-4 2008
73
• Medline’da yer almayan ve kısaltması olmayan dergilerin makaleleri için: Üçok A, Tükel
R, Özgen G, Saylan M, Nuray K, Calikusu C,
Keser V. Şizofreni hastalarında obsesif kompülsif belirtilerin ve bozukluğun sıklığı. 3P
(Psikiyatri,Psikoloji,Psikofarmakoloji) Dergisi 1998; 6(2) 107-110
• Yazar bir kuruluş ise: Diabetes Prevention
Program Research Group. Hypertension,
insulin, and proinsulin in participants with
impaired glucose tolerance. Hypertension.
2002;40(5):679-86.
• Yazar ismi verilmemişse: 21st century heart
solution may have a sting in the tail. BMJ.
2002;325 (7357):184.
• Yazar hem kişi hem de bir kuruluş ise: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van
Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J
Urol. 2003;169(6):2257-61.
• Yazı dergi ekinde çıkmışsa: Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety
of frovatriptan with short- and long-term use
for treatment of migraine and in comparison
with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl
2:S93-9.
• Yazı dergi eki içeren bir sayıda çıkmışsa: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl
7):S6-12.
• Yazı bölümlü ciltte çıkmışsa: Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an
epistemological viewpoint. Int J Psychoanal.
2002;83(Pt 2):491-5.
• Yazı bölümlü sayıda çıkmışsa: Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE,
Wright KC. Development of a large animal
model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol.
2002;13(9 Pt 1):923-8.
• Yazı cilt numarası olmayan sayıda çıkmışsa: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop.
2002;(401):230-8.
• Yazıda sayı ve cilt numarası yoksa: Outreach:
bringing HIV-positive individuals into care.
HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.
• Basılı şeklinden önce elektronik yayınlanan
yazı: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK.
Immortalization of yolk sac-derived precur74
RCHP 2:3-4 2008
sor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):382831. Epub 2002 Jul 5.
• Gerekiyorsa makale cinsinin bildirilmesi:
Kline MD. Fluoxetine and anorgasmi (letter).
Am J Psychiatry 1989; 146:804-5.
2. Kitap ve Diğerleri:
• Sadece yazar : Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002
• Editör(ler)in yazar olması: Gilstrap LC 3rd,
Cunningham FG, VanDorsten JP, editors.
Operative obstetrics. 2nd ed. New York:
McGraw-Hill; 2002.
• Bir kuruluşun yazar ve basımcı olması: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide,
Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia):
Adelaide University; 2001.
• Kitap bölümü: Meltzer PS, Kallioniemi A,
Trent JM. Chromosome alterations in human
solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW,
editors. The genetic basis of human cancer.
New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
• Konferans tebliğleri: Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New
York: Springer; 2002.
• Konferans makalesi: Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational
effort statistic for genetic programming. In:
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming.
EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming;
2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin:
Springer; 2002. p. 182-91.
• Bilimsel ve teknik rapor: Yen GG (Oklahoma State University, School of Electrical
and Computer Engineering, Stillwater, OK).
Health monitoring on vibration signatures. Final report. Arlington (VA): Air Force
Office of Scientific Research (US), Air Force Research Laboratory; 2002 Feb. Report
No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.:
F496209810049.
• Patent:Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic
grasping and cutting device and positio-
ning tool assembly. United States patent US
20020103498. 2002 Aug 1.
• Sözlük ve benzer kaynaklar:Dorland’s illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.
• Yayınlanmamış kaynak: Tian D, Araki H,
Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature
of balancing selection in Arabidopsis. Proc
Natl Acad Sci U S A. In press 2002.
3. Elektronik Kaynaklar:
• CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB.
Anderson’s electronic atlas of hematology
[CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
• İnternette dergi makaleleri:Abood S. Quality
improvement initiative in nursing homes:the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002
Aug12];102(6):[about3p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/
june/wawatch.htm
• İnternette monograflar: Foley KM, Gelband
H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited
2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.
edu/books/0309074029/ html/
• Web sayfası:Cancer-Pain.org [homepage on
the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available
from: http://www.cancer-pain.org/
• Web sayfasının bir bölümü: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002
[updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12].
AMA Office of Group Practice Liaison; [about
2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html
• İnternet veri bankası:Who’s Certified [database on the Internet]. Evanston (IL): The
American Board of Medical Specialists. c2000
- [cited 2001 Mar 8]. Available from: http://
www.abms.org/newsearch.asp
Olgu sunumları için bilgilendirme
Klinisyenin sıkça karşılaştığı genel zorluklarına değerli çözüm önerileri getirebileceğini ve
anlamlı tartışmalarla önemli klinik çalışmaları
tetikleyebileceğini ve/veya öğretici değeri olduğunu düşündüğünüz olgu örneklerinin yayınlanmasına öncelik verilecektir.
Olgu Sunumu; bir özellik, durum, komplikasyon veya girişim ile ilgili bilgiyi tıp dünyasıyla
medikal dergi yoluyla paylaşmayı sağlar. Olgu
sunumlarının bir amacı da klinisyenleri hastanın
olağan olmayan klinik özellikleri, değerlendirilmesi ve/veya sağaltımı ile ilgili olarak eğitmektir. Klinisyenler tarafından bildirilen gözlemler,
olgu sunumlarıyla yeni araştırma projelerini
destekleyen hipotezler de yaratabilir.
Giriş
Klinik sorunun öneminin ve sıklığının açıklanması, olgu sunum amacının belirtilmesi beklenmektedir. Eğer bu olgudan yola çıkılarak bir
hipotez ortaya konulacaksa, açıkça bu bölümde
belirtilmeli ve olgu sunumunun okuyucu için
taşıdığı önem vurgulanmalıdır.
Olgu sunumu
Olgu ile ilişkili verilerin özetlendiği bölümdür.
Olumlu ve olumsuz önemli tüm bulgular, olgunun durumu için anlamlı olabilecek kısa öykü,
demografik veriler (olgunun kimliğinin gizliliğine azami önem verilmelidir), sağaltımlar, hastalığın gidişi ve sonlanımı anlatılmalıdır. Önemsiz
detay bilgilerden kaçınılmaya gayret edilmelidir. Gerektiğinde yeni uygulanan, az bilinen bir
sağaltımın veya değerlendirme yönteminin detayları açıklanabilir.
Bu bölümün okuyucu için en önemli ve dikkat
çekmesi gereken bölüm olduğu unutulmamalıdır.
Yazıda önerilen düzen ilk bölümde olgunun
öyküsü, yapılan değerlendirmeler, kullanılan
yöntemler ve diğer bölümde sağaltımlar ile sonuçları şeklindedir.
Tartışma
Olguyla ilgili bilimsel düşüncenin ön plana çıkarıldığı ve eldeki bilimsel veriler ışığında tartışıldığı bölümdür. İlk paragraf, olgu ile ilgili
soruyu ve/veya amacı hatırlatıp olası yanıtları
verebilir.
Bulguların varılan sonucu ve yanıtları nasıl desteklediği açıklanmalıdır. Bu sonuçlar var olan
bilgilerle ne kadar uyumludur; daha önce aynı
durumla ilgili neler yazılmıştır? Literatürden örRCHP 2:3-4 2008
75
nekler verirken cömert olunmalı ancak önemsiz
detaylardan kaçınılmalıdır.
Bu olguda eksik olan veriler, yapılmamış olanlar
ve daha iyi anlaşılması için neler yapılması gerektiği belirtilmelidir.
Yazıda en önemli aşama vermek istenen mesajın
doğrulanmaya çalışıldığı bölümdür. Hakemler
ve okuyucular mesajın bilimsel açıklaması için
kanıtları isteyeceklerdir. Varılan sonuç açık olarak belirtilmelidir. Olgunun önemi belirtilmelidir; bu sunumdan çıkan öneriler, sonuçlar,
diğerlerinden farklılıkları, ortaya çıkan kuramlar nelerdir? Öğrenilmesi gereken dersler var
mıdır?
Sonuç
Mesaj bir iki cümleyle özetlenmelidir. Kısa ve
özlü olunmalıdır. Olgu sunumlarıyla ilgili ayrıntılı bilgi için: McCarthy LH, Reilly KE. How
to write a case report. Fam Med. 2000 Mar ;
32(3): 190-5. Rahij Anwar et al. How to write a
case report. Student BMJ Volume 12 60-61.
Makalenin dergiye gönderilmesi
Gönderilen yazılar, hem 3 nüsha halinde yazıcı
çıktısı olarak ve hem de diskette ve/veya e-mail
uzantısı olarak elektronik makale gönderisi şeklinde kabul edilecektir. Elektronik gönderi hem
zaman kazandırıp posta ücretinden kurtardığından, hem de yazının değerlendirilmesi sırasında
(örneğin hakem değerlendirmeleri ve yazarlarla
yazışma sırasında) makalenin elektronik biçimi
kolaylık sağladığından yeğlenmektedir. Bu nedenle makalenin elektronik biçimi de gönderilmelidir.
Yazışma Adresi
Dr. Mehmet Can Ger
Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4
Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbul
Tel
: +90 (212) 560 52 58-59
Faks : +90 (212) 570 67 17
e-posta: drcanger@hotmail.com
76
RCHP 2:3-4 2008
Son kontrol listesi
• Editöre sunum sayfası
- Makalenin kategorisi
- Başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu
- Sponsor veya ticari bir firma ile ilişkisi
(varsa)
- İstatistik kontrolünün yapıldığı (araştırma
makaleleri için).
- İngilizce yönünden kontrolünün yapıldığı
- Telif hakları devri formu,
• Daha önce basılmış materyal (yazı-resim-tablo) kullanılmış ise izin belgesi,
• İnsan öğesi bulunan çalışmalarda Yöntem
ve Gereç bölümünde Helsinki Deklarasyonu
ilkelerine uygunluk, kendi kurumlarından
alınan etik kurul onayının ve hastalardan
“bilgilendirilmiş olur” (informed consent)
alındığının belirtilmesi,
• Hayvan öğesi kullanılmış ise Yöntem ve Gereç bölümünde “Guide for the Care and Use
of Laboratory Animals” ilkelerine uygunluğunun belirtilmesi,
• Kapak sayfası
- Makalenin Türkçe ve İngilizce başlığı (Tercihen birer satır)
- Yazarlar ve kurumlan
- Tüm yazarların yazışma adresi, iş telefonu,
GSM, e-posta adresleri (Bu bilgiler yalnızca makalenin orijinal nüshasında olmalı,
diğer 3 kopyada bulunmamalıdır.)
• Özetler (maksimum 250 kelime) (Türkçe ve
İngilizce)
• Anahtar Kelimeler: 3-10 arası (Türkçe ve İngilizce)
- Teşekkür
• Kaynaklar
- Tablolar, resimler, şekiller
RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi
Telif Hakkı Devir Formu
Biz aşağıda imzaları bulunan:
[Yazar(lar)ın Adı]:
tarafından yazılmış,
(Makale Adı):
başlıklı makale konusunda, RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin yazı
kendisine ulaşıncaya kadar hiç bir sorumluluk taşımadığını kabul ederiz.
Aşağıda imzaları bulunan yazar(lar) olarak, sunduğum(uz) makalenin etik kurallara uygun bir çalışma dizaynıyla yapıldığını, orjinal olduğunu, herhangi bir başka dergiye yayınlanmak üzere verilmediğini; daha önce yayınlanmadığını (eğer tümüyle ya da bir bölümü yayınlandı ise yukarıda adı geçen
dergide yayınlanabilmesi için gerekli her türlü iznin alındığını) ve orjinal telif hakkı formu ile birlikte
RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderildiğinin garanti edildiğini
ve yayınlanacak yazı(lar)da düzeltme yapma hakkının RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve
Varsayımlar Dergisi yayın kuruluna devredildiğini ve makalenin yazar(lar)ı olarak: telif hakkı dışında
kalan patent ve benzeri bütün tescil haklarını; yazar(lar)ın gelecekteki kitaplar ve dersler gibi çalışmalarında; makalenin tümü ya da bir bölümünü ücret ödemeksizin kullanma hakkını ve makaleyi
satmamak koşulu ile kendi amaçları için çoğaltma hakkını RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular
ve Varsayımlar Dergisi’ne devredildiğini tasdik eder(ler).
[Yazar(lar) tarafından imzalanmak üzere]:
Adı, Soyadı:
Adı, Soyadı:
Adı, Soyadı:
imza:
imza:
imza:
tarih:......../......../...........
tarih:......../......../...........
tarih:......../......../...........
Yazışma Adresi:
Tel:
Faks:
E-mail:
NOT: Lütfen formu eksiksiz doldurunuz, imzalayınız ve aşağıdaki adrese metinle birlikte gönderiniz.
Dr. Mehmet Can Ger, Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4 Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbul
Tel
: +90 (212) 560 52 58-59
Faks : +90 (212) 570 67 17
e-posta: drcanger@hotmail.com
RCHP 2:3-4 2008
77
Download