Antipsikotik tedaviler ve şizofrenide tedaviye uyum

Antipsikotik tedaviler ve
şizofrenide tedaviye uyum
Dr. Meram Can Saka
AÜTF Psikiyatri
10.Mart.2017 Cuma
2. Psikiyatri Zirvesi ve 9. Ulusal Anksiyete Kongresi
Şizofrenide tedaviye uyum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nedir?
Neden olur?
Sonuçları
Nasıl ele almalı?
AP tedaviler
Psikososyal müdahaleler
Tedaviye uyum
• Hipokrat ilaca uyumsuzluk bildirmiş
• Tüm kronik hastalıklarda bildiriliyor
• İngiliz tedaviye uyum rehberi reçete edilen ilaçların üçte biri ila
yarısının kullanılmadığını bildiriyor
• Beslenme, egzersiz …
• compliance X adherence
NICE Adherence 2009
Tedaviye uyum
• 1975-1996 reçete edilen ilaçların kullanım oranı:
• Genel %76
• AD %65
• AP %58
Cramer Psychiatr Serv 1998
0
100
0
100
Tedaviye uyum ……………….. Klinik durum
Neden şizofrenide daha fazla?
• Farkındalık
• İçgörü
• Hastalığın, tedavinin doğası ile ilgili inançlar
• Belirtiler: depresyon, bilişsel bozukluk, pozitif, negatif belirtiler
• Sosyal içe kapanma, etiketlenme
• Sağlık hizmetlerinin özelliği
Tedaviye Uyumun Değerlendirilmesi
•
•
•
•
•
Klinisyen değerlendirmesi
Hasta bildirimi
Yakın bildirimi
Kullanım güncesi
Ölçekler
• İlaç kabı elektronik takibi
(MEMS)
• İlaç sayımı
• Biyolojik markırlar
• Kullanımın gözlenmesi
• Reçete takibi
• İlaç plazma düzeyi
• Elektronik yutulabilir imleç
(IEM)
Tedaviye uyum bozukluğu
• Gözden geçirme: % 41 – 50
• Reçete ettirme: % 36 – 61
• CATIE: tedaviyi bırakma medyan 6 ay, %74
• EUFEST: 12 aylık kullanımda hastaların %42’si tedaviyi bırakmış
Lacro J Clin Psychiatry 2002,
Valenstein J Clin Psychiatry 2006
Uyum bozukluğu bildiğimiz gibi değil!!!
• Hekim taraflardan en iyimseri
• Özbildirim ile tedaviye uyum bozukluğu %56
• Hekim değerlendimesi
%6
• Klinisyen %0
• MEMS
%46
• İlaç hikayesi, kısaca sorma yeterli değil
Baldessarini Hum Psychopharmacol 2008
Neden tedaviye uyumsuzluk?
• 38 çalışma, 51,796 hasta, SCH, ŞA, BP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaş
İçgörü
Madde kk
Bilişsel bozukluklar
Eğitim düzeyi
Azınlık
Düşük tedavi işbirliği
Tedaviye erişim zorluğu
Sanrıların şiddeti, şüphecilik
SED
Garcia J Clin Psychopharmacol 2016
Neden tedaviye uyumsuzluk?
• 13 çalışma, 46235 sch hasta
• %47.2 - 95
• İlaca olumlu tutum
• İçgörü
• SED
• Belirti şiddeti
• Yan etkiler
• Tedavi ilişkisi
• Gençlerde sosyal destek
• AP tercihi, formu
• Bilişsel bozukluk
Kyra-Verena Psychiatry Research 2014
Bilinçli mi yapıyor?
• Bilinçli uyumsuzluk
• İşe yaramıyor, YE kabul edilemez, ihtiyaç yok
• Bilinçli olmayan uyumsuzluk
•
•
•
•
•
Unutma
Anlayamama
Edinmede zorluk
Erişmede zorluk
Maliyet
• İlaç
•
•
•
•
•
•
•
Etkinlik
Yan etkiler
Dozlama
Formulasyon
Maliyet
Sayı, düzen
Önceki ilaç
tecrübesi
• Hastalık
• Içgörü
• Bilişsel bozukluk
• (+) (-) belirtiler
• Depresyon
• Madde k
UYUM BOZUKLUĞU
• Hasta yakını
• Hastalık ve tedaviye tutum
• İlaçla ilgili hatırlatma, yöneltme
becerisi
• Etiketlenme
• Hekim, Sağlık sistemi
• Tedavi işbirliği
• İletişim
• Ulaşımın kolaylığı
• Klinisyenin tedaviye tutumu
• Taburculuk planlaması
• Hasta
• Uyum hikayesi
• Hastalık ve tedaviye tutum
• Etiketlenme
• Farmakogenetik
• AP metabolizmasında yer alan genlerin polimorfizmi
• YE
• Sitokrom P450 enzimleri
• CYP2D6
• CYP2C19
• Farmakogenovijilans
• Farmamikrobiomiks
+bilişsel işlev
+yaşam memnuniyeti
Ascher-Svanum J Clin Psychiatry 2006
+intihar girişimleri
+kendine zarar verme
+tedavi değişklikleri
Ne Yapalım?
• Uyum bozukluğu beklenmelidir, çoğunlukla vardır
• İYİ İLETİŞİM, TEDAVİ İŞBİRLİĞİ
• Konuşulabilen hekim
• Hasta merkezli, hastanın sorumluluk almasını sağlayacak yaklaşım
• Bilgilendirme: YE, etkiler, süre
• Ortak hedef oluşturma
• İlaç
•
•
•
•
•
•
•
Etkinlik
Yan etkiler
Dozlama
Formulasyon
Maliyet
Sayı, düzen
Önceki ilaç
tecrübesi
• Hastalık
• Içgörü
• Bilişsel bozukluk
• (+) (-) belirtiler
• Depresyon
• Madde k
UYUM
• Hasta yakını
• Hastalık ve tedaviye tutum
• İlaçla ilgili hatırlatma, yöneltme
becerisi
• Etiketlenme
• Hekim, Sağlık sistemi
• Tedavi işbirliği
• İletişim
• Ulaşımın kolaylığı
• Maliyet
• Klinisyenin tedaviye tutumu
• Taburculuk planlaması
• Hasta
• İlk temas
• Hastalık ve tedaviye tutum
• Etiketlenme
Leucht Lancet 2012
Leucht Lancet 2013
Leucht Lancet 2013
İlaç
EPS
Kilo
Prolaktin
Sedasyon
0-1
4
0-1
3
Olanzapin
1
4
0-1
1-2
Risperidon
3
3
3
1
Paliperidon
3
3
3
0-1
Amisülpirid
1-2
1
3
0
Sertindol
1
2
0
0
Ketiyapin
1
3
0-1
2
Ziprasidon
1
1
0-1
0
Aripiprazol
1
1
0
1
BKAP
4
1
2
1
Klozapin
Davis NEJM 2006, Leucht Lancet 2013, Jibson Uptodate 2017
Uzun etkili antipsikotikler
• Tedaviye uyumu görünür hale getirir
• Kullanımı kolay
• Enjeksiyon
• Tolerans bilinmeli
• YE uzun sürebilir
Yeni AP formülasyonları
• Intranazal
• Transdermal
• Subkutanöz implant
• AP pompaları
Psikososyal müdahaleler
• Psikoeğitim
• Davranışçı
• Bilişsel
• Aile
• Diğer
Psikososyal müdahaleler
• Psikoeğitim
• Davranışçı
•
•
•
•
•
•
tedavi düzeninin tablo/liste halinde yazılı olarak verilmesi
günlük ilaç kullanımının not alınacağı takvim/defter
günlük kullanıma özel bölmeleri olan kutular
ilaç kullanımını günlük rutin aktiviteler ile bağlantılandırmak
sık sık tedavi düzeninin hasta ile gözden geçirilmesi
kullanılması beklenen tüm ilaçların kontrol görüşmelerine getirilmesinin
istenmesi/hatırlatılması
• kontrollerden kısa süre önce çağrı
Psikososyal müdahaleler
• Psikoeğitim
• Davranışçı
• Bilişsel
• Aile
• Diğer
Psikososyal müdahaleler
• Psikoeğitim
• Davranışçı
• Bilişsel
• Aile
• Diğer
•
•
•
•
Elektronik hatırlatma
Anında takip, müdahale
Maddi teşvik
IEM
teşekkürler…