1. bölüm - Rasim Enar
advertisement
1. BÖLÜM G‹R‹fi Prof. Dr. Rasim ENAR ‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Akut miyokard infarktüsü ve di¤er akut kardiyak acillerin ça¤dafl tedavi stratejilerinin baflar›s›nda Koroner Bak›m Üniteleri (KBÜ) büyük rol oynamaktad›r. Bu ünitelerin en önemli özelli¤i, deneyimli elemanlar (doktor ve hemflire) ve geliflmifl olanaklarla (EKG analizi-ritm/ hemodinamik/solunum monitörizasyonu ve di¤er yard›mc› cihazlar) 24 saat kesintisiz hizmet verebilmeleridir. Son 40 y›lda KBÜ’ler hastalar›n kurtar›ld›¤› yerler olarak etkinliklerini kan›tlamakla kalmam›fllar, ayr›ca materyali genifl ve zengin bir laboratuvar olarak da AM‹'ye iliflkin birçok çal›flman›n yap›lmas›n› sa¤lam›fllard›r. KBÜ kavram› AM‹’nin erken faz›nda geliflen ventrikül fibrilasyonunda eksternal kalp masaj› ile hastalar›n kurtar›labilece¤inin gösterilmesinden sonra gündeme gelmifltir.(1-3) Daha sonra do¤ru ak›mla çal›flan defibrilatörlerin kullan›ma girmesi ile AM‹’nin mor- 2 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 talitesinin daha da düflmesi (KYBÜ öncesi dönemde %30’dan KBÜ döneminde %15’e inmifl), bu ünitelerin yayg›nlaflmas›n› sa¤lam›flt›r. KBÜ’lerin ilk y›llar›nda aritmiler ve ileti bozukluklar›nda oldukça yo¤un tedaviler uygulanm›flt›r. Profilaktik lidokain kullan›lmas› rutin hale gelmifl, ancak daha sonra randomize/kontrollü çal›flma sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde ölümcül bradikardi ve asistoliyi art›rarak (primer ventrikül fibrilasyonunu önlemesine ra¤men) mortalitede yükselme e¤ilimi yapt›¤› saptanan bu tedavi terkedilmifltir.(4-6) Benzer flekilde geçici kalp pili de AM‹’de yayg›n olarak kullan›lm›fl (bir merkezin sonuçlar›nda AM‹’lilerin 1/3’üne tak›lm›fl), özellikle inferiyor infarktüslerde sinüs bradikardisi ve AV bloklar›n selim klinik seyirlerinin saptanmas› ile bu strateji de daha k›s›tl› uygulanmaya bafllanm›flt›r.(7,8) 1970’li y›llar›n bafl›nda Swan ve Ganz, balonlu pulmoner arter kateteri ile AM‹’de kardiyojenik flok ve kalp yetersizli¤inde yatak bafl› hemodinamik monitörizasyonu sa¤lam›fllar ve bunun prognozdaki olumlu etkilerini (asemptomatik hastalar›n saptanmas›, tedavinin yönlendirilmesi gibi) göstermifllerdir.(9) Yine bu dönemde hastane öncesi koroner bak›m fikri ortaya at›lm›fl ve ambulans donan›mlar›n›n buna göre yap›lmas›, ve yard›mc› sa¤l›k personelinin bu konuda e¤itilmesinin önemi gündeme gelmifltir.(10,11) ‹lk kez 1966’da Pantridge, Belfast’ta hastane öncesi mobil koroner bak›m fikrini hayata geçirmifltir.(12) KBÜ’lerin kuruluflunun ikinci ony›l›nda, art›k AM‹ tedavisine hastan›n görüldü¤ü yerde bafllanmas› gerekti¤i, ünitelerin ise sadece aritmik ölümlerin önlenmesinde de¤il, hemodinamik bozuklu¤u olan hastalar›n tedavisinde de etkili oldu¤u dikkat çekmifltir. DeWood ve arkadafllar› 1980 y›llar›n›n bafl›nda AM‹’nin fizyo- 3 G‹R‹fi patolojisine son noktay› koymufllar ve akut fazda bu hastalara koroner anjiyografi yaparak koroner arterde anjiyografik olarak trombüsün varl›¤›n› göstermifllerdir.(13) "AM‹, koroner arterin trombüs ile t›kanmas› sonucu olmaktad›r". Ayn› y›llarda, infarkt alan›n›n küçültülmesi ve akut ‹V beta bloker kullan›lmas› popülarite kazanm›flt›r.(14-16) Ancak bugün dahi bu uygulama, akut koroner sendromlar›n büyük bir bölümünde etkinli¤i bilimsel çal›flmalarla gösterilmifl olmas›na ve pratikte özellikle AM‹’de endikasyonu olmas›na ra¤men az say›da hastada kullan›lmaktad›r. Buna karfl›l›k DeWood’un iflaret etti¤i hedefe, (AM‹ = trombüs) gelifltirilen reperfüzyon tedavileri ile (aspirin, ‹V trombolitikler, PTCA/stent, glikoprotein IIbIIIa antagonistleri/ inhibitörleri) son 20 y›lda ulafl›lm›flt›r. Tüm bu geliflmelerin sonucunda, 2000 y›l›na yaklafl›rken AM‹’de hastane mortalitesi %5-10 dolaylar›ndad›r. Günümüzde sadece tersiyer kardiyoloji merkezlerinde de¤il, devlet hastaneleri, özel hastaneler ve dahiliye kliniklerinde de KBÜ’ler kurulmufltur. AM‹ ve di¤er akut koroner sendromlar d›fl›nda, hemodinamik ve ritm/ileti bozuklu¤u gösteren di¤er kardiyak aciller de bu ünitelere yat›r›l›p tedavi edilmektedir. Ancak endikasyon alan›n›n genifllemesi do¤al olarak beraberinde birtak›m sorunlar› da getirmifltir. Bunlar›n en önemlileri; 24 saat e¤itilmifl hemflire ve uzman doktor bulunmas›, mekanik ventilasyon/‹ABP/hemodinamik monitörizasyon/24 saat ritm-ST analizi/ekokardiyografi gibi geliflmifl destek tedavi/monitörizasyon ve gerekti¤inde koroner anjiyografi/PTCA/cerrahi giriflim imkanlar›n›n uygulanabilirli¤idir. Akut koroner sendromlarda KBÜ felsefesi flöyle özetlenebilir: 1. Tan›n›n h›zla ve do¤ru olarak konulmas›. 2. Hastalar›n risk derecelendirilmesinin, geliflte, klinik bulgu- 4 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 lar, EKG, kardiyak markerler (Troponinler) ve gerekirse ekokardiyografi/ yatak bafl› Swan-ganz kateteri ile yap›lmas›. 3. Uygulanacak tedavi ve özellikle reperfüzyon stratejisinin belirlenmesi. 4. Komplikasyonlar›n (hemodinamik bozukluk, ritm-ileti bozuklu¤u gibi) tan› ve tedavisi. 5. Erken invaziv giriflim (koroner anjiyografi/PTCA) karar›. 6. Hastan›n yat›fl süresininin k›salt›lmas›. 1988-1990 y›llar›nda ABD’de y›lda yaklafl›k 1 milyon, Birleflik Krall›k’ta ise (‹ngiltere) 100 000 hasta KBÜ’lere yat›r›lm›flt›r.(16,17) ABD’deki kesin verilerde, yat›r›lanlar›n %50’sinin sonradan AM‹ olmad›¤›, buna karfl›l›k acil ünitelerden eve taburcu edilenlerin ise %5’inin AM‹ oldu¤u tesbit edilmifltir.(18) KBÜ ekip ve donan›m olarak özel servisler oldu¤undan, buradaki gücün do¤ru yerde ve do¤ru zamanda kullan›lmas›na özen gösterilmelidir. Trombolitik öncesi dönemde, KBÜ ve genel servislere yat›r›lan AM‹’lilerin prognozunu karfl›laflt›ran çal›flma sonuçlar› çeliflkilidir. 1980’lerin bafl›nda ‹srail’den, 1970’lerin ortas›nda ise Avusturalya’dan bildirilen ve yafll› AM‹’lileri de kapsayan iki çal›flmada KBÜ’de tedavi gören hastalar›n prognozunun daha iyi oldu¤u gösterilmifltir.(19,20) "Notingham Heart Atack Register" verilerine göre ise 1982-1984 y›llar› aras›nda genel servislere yat›r›lan hastalarda, KBÜ’ye yat›r›lanlara göre mortalite de kabaca bir art›fl saptanm›flt›r. Karlson ve arkadafllar› ise KBÜ ve servislere yat›r›lan AM‹’lerin hastane mortalitesini benzer, ancak bir y›ll›k mortaliteyi genel hastane servislerine yat›r›lanlarda daha yüksek bulmufllard›r.(21) Bu çal›flmada multivaryant analizde yat›fl yerinin bir y›ll›k mortaliteyi ön- G‹R‹fi 5 belirlemesi (‘prediktivitesi’) anlaml› bulunmam›flt›r. Rotstein ve arkadafllar› ise bu y›l sonuçlar›n› bildirdikleri çal›flmada, 30 günlük mortaliteyi KBÜ’ye yat›r›lanlarda %5.4, genel servislere yat›r›lanlarda ise %15.9 olarak saptam›fllard›r.(22) ‹lk sonuçlar› 35 sene önce Day ve arkadafllar› taraf›ndan bildirilen, KBÜ’lerin etkinlik / maliyet verileri 1970-1980 y›llar› aras›nda yo¤un olarak tart›fl›lm›flt›r.(18,23,24) 1987’de Reznik ve arkadafllar› "KBÜ olanaklar›n›n artmas›na gerek yoktur" demifller, bu üniteleri" infarktüslülere çocuk bak›c›l›¤› yap›lan yerler" (‘infarkt baby sitting’) olarak tan›mlam›fllard›r. Bugün geliflmifl olanaklar› ve reperfüzyon tedavilarinin baflar› ile uyguland›¤› KBÜ’ler, AM‹ ve "unstable" anjinada "Gold Standart" ‘t›r. Buralarda hastalar daha dikkatle de¤erlendirilip, düflük riskli olanlar süratle genel servislere nakledilirken, yüksek risklilere de zaman kaybetmeden akut intervansiyon uygulanarak ünitelerin maliyet etkinli¤i de sa¤lanmaktad›r.(25,26) Koroner Bak›m Üniteleri’nin düzenlenmesi KBÜ’ler önceleri sadece AM‹’nin tedavisi ve komplikasyonlar›n›n önlenmesi amac› ile yap›land›r›lm›fl olup, bugün dahi tersiyer merkezler d›fl›nda birçok yerde bu mant›kla çal›flmaktad›rlar. Deneyimli hemflireler ile merkezi bir monitörden 24 saat sürekli aritmi takibi, gerekti¤inde hastalar›n defibrilasyonu, veya deneyimli doktorlar taraf›ndan baflar›l› kardiyopulmoner canland›rma bu ünitelerin bafll›ca fonksiyonlar›n› oluflturmaktad›r. Modern KBÜ’ler ise hem bu ifllevlerini en geliflmifl flekli ile yerine getirmekte, hem de erken koroner reperfüzyon stratejilerini baflar› ile uygulayabilmek- 6 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 tedirler. Aritmi takibi ve analizi, birkaç gün haf›zal› Holter fonksiyonu da görebilen gelifltirilmifl monitörlerle yap›l›rken, ‹V trombolitik verilenlerde ise reperfüzyon 24 saat 12 derivasyonlu EKG ile, devaml› ST takibi sayesinde daha do¤ru olarak saptanabilmektedir. Yatakbafl› hemodinamik monitörizasyonun sa¤lanabilmesi, ‹ABP ve mekanik ventilasyon imkanlar›n›n kolayl›kla uygulanabilmesi nedeni ile, bu modern üniteler tüm kardiyak acilleri tedavi eder duruma gelmifltir. Bu merkezlerde 24 saat kesintisiz ekokardiyografi, radyonüklid testler, koroner anjiyografi, PTCA ve ACBG imkanlar› mevcuttur. Her hastane kendi KBÜ’sünü olanaklar› ve hasta populasyonunun niteli¤ine göre düzenlemelidir. Bunlar genel anlamda "Kalp bak›m servisleri" (KBÜ’leri bulunan yerlerle ba¤lant›l› çal›flan›) ve "Acil üniteler" (EKG monitörizasyonu yap›l›p, gerkti¤inde ‹V trombolitik uygulayabilen, akut aritmi tedavisi yapabilen ve, dolafl›m destek tedavisine karar verip bunlar› ba¤lant›da oldu¤u KBÜ’ye sevk edebilen) olabilece¤i gibi, "Yo¤un bak›m üniteleri" (uzman kardiyolog bulunan genel amaçl› üniteler) veya daha çok tersiyer merkezlerde (invaziv kardiyoloji ve kalp cerrahisi bulunan kurumlar) bulunmas› gereken "Koroner yo¤un bak›m" (standart KBÜ imkanlar›na ilave mekanik solunum/dolafl›m destek tedavileri, noninvaziv/invaziv tan› yöntemleri uygulanan) birimleridir. Geliflmifl imkanlar› bulunmayan üniteler, mutlaka hastalar› yönlendirebilecekleri bir "Koroner Yo¤un Bak›m Ünitesi" ile organik veya fonksiyonel ba¤lant› içerisinde olmal›d›rlar. Genel hasta servislerinde yatakbafl› monitörizasyon veya telemetri ile aritmi takibi bugün için önerilmemektedir. Bu basit ve ucuz sistemin aritmilerin tedavisinde ve kardiyopulmoner canland›rmada etkili olmad›¤› gösterilmifltir.(27) Buralarda bu konuda uzman doktor ve hemflirelerin bulunmamas›, gerek ilaç gerekse di¤er G‹R‹fi 7 aletlerin (defibrilatör, ambu, entübasyon gibi) yeterli miktarda olmamas› veya her an kullan›ma haz›r olmay›fl› önemli dezavantajlard›r. Basit ancak fonksiyonel KBÜ’ler ise özellikle küçük hastaneler ve dahiliye klinikleri için flu flekilde organize edilebilir (Tablo 1). - Ayr› bir bölümde konuflland›r›lm›fl yatak bafl› monitör / telemetri ve ayn› ünitede merkezi monitör, - ‹deal/optimum yatak say›s› 4 olmal›, - Her türlü resüssitasyon imkanlar›n›n (ilaç ve alet) haz›r bulun- Tablo 1: KBÜ’de uyulmas› gereken kurallar 1. KBÜ ortam› ve çal›flanlar› (doktor, hemflire, sekreter ve yard›mc›lar) her zaman sessiz, güvenilir ve ciddi olmal›d›r. 2. Hasta ile bütünleflmeli, her fleyin kontrol alt›nda oldu¤u kelimelerle veya davran›fllarla, hastaya hissettirilmelidir. 3. Vizit s›ras›nda; doktor, asistan ve hemflirelere verilen konferanslar, tart›flmalar ve e¤itim toplant›lar› yavafl sesle ve hastan›n uza¤›nda yap›lmal›d›r. 4. Hasta yak›nlar›na düzenli, do¤ru ve anlafl›l›r bilgiler verilmelidir. Doktor ve hemflire taraf›ndan, hastan›n KBÜ’de kald›¤› süre içinde durumunun ciddi ve tehlikeli oldu¤u pozitif ve güvenilir üslup ile anlat›lmal›d›r. 5. Hastaya, uygulanacak ifllemler hakk›nda (geçici kalp pili, santral venöz kateter takma gibi) aç›klay›c› bilgiler verilmeli, riskleri ise abart›lmadan söylenmelidir. 6. Hafif sedatif ve uyku için ilaçlar, kontrendikasyonu yoksa mutlaka hastaya reçete edilmelidir. 7. "KBÜ sendromu"nu (konfüzyon, ajitasyon, fluur bozuklu¤u gibi) önlemek için her gün d›fl dünya ile temas› sa¤lanmal›, gazete ve ziyaretcilere akut faz d›fl›nda ve stabil hastalarda izin verilmelidir. Yumuflak, hafif müzik dinlemesi sa¤lanmal›d›r. 8 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 durulmas›, - Koroner bak›m konusunda e¤itilmifl (ciddi aritmileri teflhis edebilen, defibrile edebilen, eksternal kalp masaj› yapabilen) 24 saat görev yapacak kadrolu hemflireler, - Telefonda her an ulafl›labilecek koroner bak›m konusunda e¤itim görmüfl doktor. Yukar›daki düzende bir KBÜ’nün, çal›flan doktor ve hemflirelerin deneyimine de ba¤l› olarak, akut koroner sendromlarda, baz› kardiyak aritmilerin tedavisinde oldukça etkili oldu¤u gösterilmifltir(28) (Tablo 2). Kardiyolog çal›flt›r›lan ünitelerde genel pratisyenlere göre, daha fazla reperfüzyon tedavisi (trombolitik tedavi) uyguland›¤› ve daha s›k kardiyak ifllem (koroner anjiyografi, ekokardiyografi, egzersiz testi, Holter monitörizasyon, sekonder korunma önlemleri ve rehabilitasyon programlar›) yap›ld›¤› çal›flmalarda gösterilmifltir.(29-31) Ayr›ca bunlar bazen genel amaçl› olarak da (kronik kalp yetersizli¤i, dehidratasyona ba¤l› hipotansiyon, yaflamsal fonksiyonlar›n yak›n takibinin gerekti¤i durumlar gibi) kullan›labilmektedir. Trombolitik tedavi, bu ünitelerde doktor ve hemflirenin endikasyon ve kontrendikasyonlar konusunda yeterli bilgi, yetenek ve deneyime sahip olmalar› durumunda uygulanabilmektedir (Tablo 2). Standart koroner bak›m hizmeti veren bu KBÜ’ler, tersiyer merkezlerle iliflkide olmal›, gerekti¤inde hastalar› mekanik destek tedavileri ve akut intervansiyon (koroner anjiyografi, PTCA ve kalp cerrahisi) için buralara kolayl›kla/süratle gönderebilmelidirler (Tablo 3). KBÜ'nün bulundu¤u yerin büyüklü¤üne de ba¤l› olarak yataklar merkezi istasyon etraf›nda dairesel, U- fleklinde veya longitüdinal flekilde dizilebilir. Merkezi istasyonda merkezi monitör ve çal›flan personeli acil durumlar için uyaran alarm sistemleri olmal› ve genellikle uz- G‹R‹fi 9 Tablo 2: KBÜ hemfliresi özellikleri 1. KBÜ hemfliresi, baflka hiçbir hastane bölümünde olmad›¤› kadar ba¤›ms›z ve sorumludur. 2. Aritmilerin tan› ve tedavisinde e¤itilmifltir. 3. Hemodinamik monitörizasyon sistemlerini yönetir. 4. ‹ABP, mekanik ventilasyon, trombolitik tedavi gibi özel tedavi stratejileri konusunda bilgili olup, bunlar›n uygulanmas› ve takibinden birinci derecede sorumludur. 5. KBÜ’de kullan›lan tüm ilaçlar›n etkileri, yan etkileri ve kullan›m protokollerini bilmektedir. 6. KBÜ’ye yeni gelen doktorlara yard›m eder. 7. Tüm hastanede hastay› defibrile etme yetkisine sahiptir. Resüssitasyonda deneyimlidir, tek bafl›na uygulayabilir (prekordiyal yumruk, eksternal kalp masaj›, hastaya pozisyon vermek, defibrilasyon, a¤›zdan-a¤›za solunum gibi). 8. Baz› enstitülerde ‹V tedavi bafllama ve baz› tedavi protokollerini uygulama yetkisine sahiptirler. Bu yetki KBÜ direktörü taraf›ndan verilir. 9. Düzenli olarak, konu ile ilgili bilgisini gelifltirmek için kurslara ve konferanslara kat›l›r, yay›nlardan son geliflmeleri takip eder. 10.Daha ilk günden KBÜ hastas›n›n, rehabilitasyonu ile ilgilenir. man bir hemflire istasyonda sürekli bulunmal›d›r. Geliflmifl alarm ve veri depolama sistemleri bulunan sistemlerde ise buna gerek yoktur. Yataklar, stabil ve a¤›r hastalar› ay›ran bölmeler (perde veya hareketli bölme, özel hastalar için ise ayr› bir oda) ile ayr›lmal›d›r. KBÜ’lerde yeni gelen hastalar›n, hemodinamik monitörizasyon, mekanik ventilasyon ve ‹ABP tak›l› olanlar›n, stabil ve ambulatuar hastalardan ayr› bir bölümde bulunmas›na dikkat edilmelidir (Tablo 1). 10 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Tablo 3: KBÜ’ye hasta nakli Acil üniteden KBÜ’ye hasta nakil protokolü. 1. Nakil s›ras›nda hasta yan›nde kardiyopulmoner canland›rma deneyim olan hemflire ve doktor bulunmal›. 2. Portatif EKG monitörü ile ritm izlenmeli. 3. Sabit damar yolu (plastik ‹V kanül ve %5 dekstroz infüzyonu) aç›lmal›. 4. Akülü portatif defibrilatör ve 100 mg lidokain ile 1mg atropin bulunan 2 enjektör bulunmal› 5. Hastaya nakil s›ras›nda, portatif tüpten sürekli nazal oksijen verilmeli. 6. AM‹’li hastan›n transferi uzayacaksa 75-100 mg ‹V lidokain profilaktik olarak uygulanabilir. 7. Nakil mümkün oldu¤unca h›zl› ve güvenli olmal›d›r. Bu amaçla KBÜ‘ye telefon edilerek gerekli ön haz›rl›klar yap›lmal›d›r. Hastaneler aras› AM‹’li nakil protokolü. 1. Birisi doktor, kardiyopulmoner canland›rma konusunda deneyimli en az bir tercihan iki, personel. 2. Kardiyopulmoner canland›rma için gerekli materyal: a) Endotrakeal entübasyon için; laringoskop, çeflitli büyüklükte endotrakeal tüp, tafl›nabilir oksijen tüpü, ambu, yüz maskesi, plastik oral hava yolu. b) Tafl›nabilir aspiratör. c) ‹ntravenöz kullan›lan tüm ilaç ve serumlar; atropin, lidokain, epinefrin, dopamin, dobutamin, amiodoron, furosemid, nitrogliserin, nitroprussid, metoprolol, diazepam, morfin, heparin, kalsiyum klorid, sodyum bikarbonat. d) Tafl›nabilir EKG ve hemodinamik monitör. e) Defibrilatör. Senkronize kardiyoversiyon yapabilen ve gerekti¤inde eksternal transtorasik kalp pili fonksiyonu olan. f) Geçici intravenöz veya eksternal kalp pili kateteri veya elektrodu. g) Perikardiyosentez malzemesi. 3. Nakil öncesi hava yolu, ‹V infüzyonlar, oksijen tüpü mutlaka kontrol edilmelidir. G‹R‹fi 11 Genel yo¤un bak›m ile birlikte koroner bak›m›n ayn› ünitede bulunmas› özellikle orta büyüklükteki hastanelerde avantaj sa¤layabilir. Monitörizasyon, resüssitasyon malzemeleri ve hemflirelerin (kritik bak›m hemflireleri) bu flekilde ortak kullan›lmas› söz konusu olabilir. Ancak akut kardiyak bak›m isteyen, fluuru aç›k ve genel durumu iyi hastalar›n, genel durumu kötü yo¤un bak›m hastalar› (örne¤in respiratöre ba¤l› fluuru kapal›) ile bir arada bulunmas› psikolojik s›k›nt›lar yaratabilmektedir. Uzun süre ve daha yo¤un koroner bak›ma gerek olan durumlarda, akut intervansiyon ve tersiyer bir merkeze sevk karar› verilecek hastalarda mutlaka deneyimli bir doktor/tercihan kardiyolo¤a ihtiyaç duyulabilmektedir. Bu tür üniteler yukar›daki nedenlerden dolay› komplike kardiyak/koroner bak›m› vermekten uzak olduklar›ndan, kan›mca küçük ve orta büyüklükteki hastaneler mutlaka kendi KBÜ’lerini kurmal›d›rlar. ‹deal "Koroner (Kardiyak) Yo¤un Bak›m Ünitesi" Tersiyer hastaneler, mutlaka geliflmifl olanaklar› olan koroner yo¤un bak›m ünitelerini (KYBÜ) kurmal›d›rlar.(18,32) Geliflmifl EKG ve hemodinamik monitörler, dolafl›m destek cihazlar› (‹ABP gibi), mekanik ventilasyon imkanlar› standart KBÜ’lere KYBÜ özelli¤ini kazand›r›r. Bu ünitelerin üstünlü¤ü, hasta yat›fl endikasyonlar›n›n genifl olmas›d›r. Akut koroner sendromlar, aritmi monitörizasyonu, trombolitik tedavi, di¤er akut kardiyak aciller de (akut sol kalp yetesizli¤i, yüksek riskli PTCA, hemodinamik bozuklu¤u olan kardiyak cerrahi hastalar›, tekrarlayan malign aritmiler gibi) KYBÜ’lere yat›r›lmaktad›rlar. Hastalara gerekti¤inde k›sa süreli mekanik solunum 12 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 deste¤i verilebilmektedir, solunumsal destek uzun sürecekse bu hastalar genel yo¤un bak›m ünitelerine sevk edilebilirler. Ayr›ca bu ünitelerin bulundu¤u merkezlerde akut intervansiyon ve kalp cerrahisi de süratle uygulanabilmektedir (Tablo 3). Düflük riskli akut koroner sendromlar, tekrar KYBÜ’ye yat›r›lma olas›l›¤› olan yüksek riskli hastalar, telemetrik takip gerekenler, gö¤üs a¤r›s› ve tan›sal olmayan EKG'li olgular KYBÜ içerisinde veya bunun yak›n›nda bulunan "Ara Koroner Bak›m" ünitelerine transfer edilebilirler. Bu flekilde KYBÜ’lerin daha etkin olarak kullan›lmas› sa¤lanabilir. E¤itilmifl personel geliflmifl KBÜ’lerin fonksiyonlar›n› üst düzeyde gösterebilmeleri için gereklidir. KYBÜ ekibindeki elemanlar›n görevleri flunlard›r. 1. KBÜ direktörü: Deneyimli uzman kardiyolog olup, ünitenin fonksiyonlar›n›n nicelik ve nitelik yönünden en üst düzeyde olmas›n› kontrol eder ve sa¤lar. Bilimsel çal›flmalar›n koordinasyonunu da yapar. 2. Uzman kardiyolog: Kardiyak kateterizasyon deneyimli ve kalp pili takabilen, ritm ve hemodinamik monitörizasyon konusunda uygulama ve bilgi yönünden tecrübeli, mekanik destek tedavilerine karar verip uygulayan birinci derecede sorumlu kardiyolog. Akut intervansiyon gereken hastalar› belirler. Yirmidört saat üniteyi konsülte eder. 3. Hemflireler (Tablo 2): Mekanik destek tedavileri, defibrilasyon, ritm-hemodinamik monitörizasyon, yeni ilaçlar, trombolitik tedavi ve di¤er reperfüzyon stratejileri konular›nda yeterli bilgi düzeyine sahip olmal›d›rlar. Ayr›ca bilgi ve beceri d›fl›nda KYBÜ hemflireleri özel nitelikli olup, gerekti¤inde hastan›n erken dönem rehabilitasyonu ile de ilgilenmelidirler. Hemflire sa- 13 G‹R‹fi y›s› genel hemflire say›s›n›n 1,5 kat› olup, çal›flma süreleri ise onlar›n 2/3’ü kadar olmal›d›r. Ünitenin hemflire yöneticisi, hizmetlerin kontrolü d›fl›nda, kullan›lan cihazlar›n fonksiyonlar› ve modernizasyonunu da sa¤lamaktad›r. Gerekti¤inde KBÜ direktörü ile ünite sorunlar›n› tart›flarak, verimlili¤i art›rmaya yönelik projeler üretir. Klinik çal›flma protokollerinin uygulanmas›n› denetler. 4. Di¤er görevliler: E¤itim kurumlar›nda asistan doktorlar, KYBÜ’de e¤itimlerini uzman kardiyolog gözetiminde yo¤un bir program k›lavuzunda sürdürürken, ayn› zamanda becerilerini de art›r›rlar. Di¤er merkezlerde ise belli sürelerle (2-3 ayl›k) doktorlar burada, uzman kardiyolog gözetimi ve denetiminde çal›flmaktad›rlar. Akut kardiyak acillerde hastaya yaklafl›m ve uygulanacak tedavi stratejisinde 2 unsur bir arada bulunmak zorundad›r: H›zl› ve do¤ru tan› koymak ile yeterli düzeyde tedavi. Dolay›s› ile KBÜ’ler acil ve ayr›cal›kl› üniteler olman›n ötesinde, bak›m/tedavi/araflt›rman›n birçok unsurunu bünyesinde bulundurmaktad›r. Koroner Bak›m Ünitesi donan›m› Standart KBÜ’de bulunmas› gereken (minumum düzeydeki) cihazlar flunlard›r: - Yatakbafl› EKG monitörü ve merkezi monitör. Kalp h›z› takibi ve aritmi analizi için gereklidir. Akut koroner sendromlarda tercihen ST-T dalga de¤iflikliklerinin oldu¤u derivasyona göre ayarlanmal› ve standart 12 derivasyonlu EKG’deki patolojik bulgular› gösteren bir derivasyona benzetilmelidir. Son y›l- 14 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 larda geliflmifl bilgisayara ba¤l› monitörlerle 24-72 saate kadar çeflitli aritmiler haf›zada depolanabilmekte, gerekti¤inde alarm verip personel uyar›labilmekte ve trombolitik uygulananlarda 24 saat 12 derivasyonlu devaml› ST analizi yap›labilmektedir. Bir ünitede en az 4 monitörlü yatak bulunmas› gerekmektedir. - Otomatik kan bas›nc› kayd›. Bu flekilde hastalar›n sürekli olarak noninvaziv kan bas›nc› ve kalp h›z› takibi yap›labilmektedir. - Defibrilatör. Acil defibrilasyon için defibrilatör her ünitede mutlaka bulunmal› ve günde iki kez kontrol edilmelidir. Senkronize kardiyoversiyon için de kullan›lmaktad›r. Geliflmifl modellerde eksternal kalp pili fonksiyonu da vard›r - Resüssitasyon malzemeleri. Bunlar; ilaçlar (lidokain, amiodaron, metaprolol, atropin, adrenalin, dopamin, dobutamin, isoprenalin, kortizon), orofarengeal hava yolu tüpü (airway), endotrakeal tüp, ambu ve di¤er geçici oksijen verme (maske,nazal kanül) sistemleridir. Ayr›ca her yatak bafl›nda nemlendirici ve aspirasyon cihaz› da bulunmal›d›r. - Acil kalp pili kateteri yerlefltirmek ve teleradyografi için C-Kollu seyyar/portatif röntgen cihaz› KYBÜ’ler için gereklidir. Baz› yataklar radyolüsen olabilir. - Yataklar KBÜ için özel tasar›m edilmifl olanlardan (resüssitasyona uygun yatak kenarlar› sökülebilen, hareketli) tercih edilmelidir. - Yirmidört saat biyokimya ve hematolojik tetkikler yap›labilen laboratuvar ile ünite desteklenmelidir. - Her ünitenin ba¤›ms›z telefon hatt› (konsültasyon ve hasta yak›nlar›n› bilgilendirme için) ve gerekti¤inde EKG örneklerini gönderecek (standart KBÜ’ler veya acil üniteler için) veya bafl- G‹R‹fi 15 ka ünitelerden alabilecek (tersiyer merkezlerde bulunan konsültan durumundaki KYBÜ’ler) faks makinas›n›n bulunmas› önemlidir. Tersiyer hastanelerin KYBÜ’lerinde ise bunlara ilave olarak tan›sal ve tedavi amaçl› afla¤›daki cihazlar bulunmal›d›r; - Ekokardiyografi. Sol ventrikül fonksiyonlar›, tan› koydurucu EKG bulgular› olmayanlarda segmenter duvar hareketleri, düflük debide perikard›n durumu, kapak fonksiyonlar›, AM‹’nin mekanik komplikasyonlar› yatak bafl› ekokardiyografi ile kolayl›kla de¤erlendirilebilmektedir. - Hemodinamik monitörizasyon. Swan-Ganz balonlu pulmoner arter kateteri ve bas›nç transdüseri ile PCWB (pulmoner kapiller uç bas›nc›), pulmoner arter ve sa¤ atriyum bas›nçlar› monitörde kaydedilip ölçülebilmektedir. Ayr›ca femoral arter yolu ile de arteriyel bas›nç direk olarak bak›labilmektedir. Geliflmifl yatakbafl› monitörler EKG/ritm d›fl›nda 2 ayr› bas›nç trasesini de ayn› anda gösterebilip kaydetmekte, 24 saat seyrini haf›zas›nda depolayabilmktedir (Bkz. Bölüm 3). - ‹ABP (‹ntraaortik balon pompas›). Pompa yetersizli¤i, mekanik komplikasyonlar ve gö¤üs a¤r›s› kontrol edilemeyen akut koroner sendromlarda; akut intervansiyon/PTCA/kalp cerrahisine basamak olmak amac› ile yatak bafl› hemodinamik stabilizasyonu sa¤lamak için tak›lmaktad›r (Bkz. Bölüm 12a). - Mekanik ventilasyon deste¤i. K›sa süreli olarak akut akci¤er ödemi, kardiyojenik flok ve resüssitasyon sonras› durumlarda gerekebilmektedir. Volüm ve bas›nç kontrollü respiratörler KYBÜ’de kan gaz› takibi ile kullan›lmaktad›r (Bkz. Bölüm 12a). 16 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Kateter laboratuvar›, deneyimli invaziv ekip, radyonüklid ve egserisiz laboratuarlar› ve kalp cerrahisi, KYBÜ hastalar›na öncelik tan›yacak flekilde düzenlenmelidir. Her ünite hasta kabul ve taburcu protokolleri ile uygulanacak tedavi stratejilerinin k›lavuzunu oluflturmal›, ve bunlar her 2-3 y›lda, uzmanlar›n fikir birli¤i ile yenilenmelidir. Tedavi protokolleri mutlaka uluslararas› k›lavuzlar dikkate al›narak haz›rlanmal› ve bunlar yaz›l› olarak KBÜ çal›flanlar›na da¤›t›larak onlar›n bu konuda bilgilendirilmeleri sa¤lanmal›d›r. KBÜ/KYBÜ’de hizmetin kalitesi, sadece yat›r›lan hasta say›s› , hastal›k mortalite ve morbiditesi ile de¤erlendirilmemeli; sürdürülen bilimsel çal›flmalar›n içeri¤i, trombolitik uygulamalar›nda kap›-i¤ne süresi, resüssitasyona bafllama zaman› ve sonucu, servise erken ç›kar›lan hastalar› veya taburcu edilenlerin s›ras› ile 3 ve 30 gün içerisinde tekrar KBÜ’ye yat›r›lma s›kl›¤›, ‹V kanül sonras› flebit veya entübasyon sonras› akci¤er infeksiyonu geliflme s›kl›¤›, ‹ABP komplikasyonlar› gibi detaylar›n da standartlar›n alt›nda olmas›da kriter olarak al›nmal›d›r. Sonuç olarak; kurulufllar›n›n üzerinden yaklafl›k 40 y›l geçen ve bugün birçok hastanede bulunan KBÜ’ler, kardiyolojide hayat kurtar›lan yerlerdir. Akut koroner sendromlar ve AM‹ ile bafllayan yat›fl endikasyonlar›, ünitenin fonksiyonlar›n›n geliflmiflli¤ine ba¤l› olarak birçok akut kardiyak acili de bünyesine alarak genifllemifltir. Tan›n›n ve seçilen tedavi stratejisinin do¤rulu¤u, onun etkin oldu¤u anlam›na gelmemektedir. Personelin deneyimi ve ünitedeki cihazlar›n geliflmiflli¤i sa¤lanacak baflar›n›n bize göre en önemli unsurlar›d›r. Geliflmifl sistemleri ve bu üniteleri kuranlar›n torunlar›n›n bilgi ve 17 G‹R‹fi deneyim düzeyleri, bugün özellikle akut koroner sendromlar›n tedavisinde bu üniteleri, tart›flmas›z "GOLD STANDART" durumuna getirmifltir. Bu kitab›n içeri¤ini oluflturan "infarkt komplikasyonlar›n›n" tedavisinde KBÜ vazgeçilemez bir unsurdur. Son dakika Rotstein ve arkadafllar› (European Heart Journal 1999;20:813818) 1994-1997 y›llar›nda ‹srail’de Tel Hashomer’deki Sheba T›p Merkezi'ne baflvuran 2114 AM‹’li hastay› incelemifl ve 1443 hastan›n KBYÜ’ye, 671’inin ise yer olmad›¤›mdan dahiliye servislerine yat›r›ld›¤›n› saptam›fllard›r. KBYÜ’ye yat›r›lanlarda daha fazla anterior infarktüs olmas›na ra¤men (%32.1’e %17.4, p=0.001) 30 günlük mortalite anlaml› olarak daha düflük bulunmufltur (%5.4’e %15.9, p<0.001). 70 yafl›n üzerindeki hastalarda da KBÜ'ye yat›r›lanlarda mortalite servise yat›r›lanlara göre daha düflük bulunmufltur (%11 ve %21, p<0.001). Mortalite riski dahiliye servislerine yat›r›lanlarda %48 daha fazla olarak saptanm›flt›r. Trombolitik tedavi ve di¤er reperfüzyon stratejileri KBYÜ'de daha fazla hastaya uygulanm›fl, infarkt›n önemli komplikasyonlar›ndan kalp yetersizli¤i ise daha az hastada görülmüfltür. Servise yat›r›lan ve reperfüzyon endikasyonu olan hastalar›n ise %10’una bu strateji uygulanmam›flt›r. Reperfüzyon tedavisi 30 günlük mortalite riskini %53 azaltm›flt›r. Ayr›ca aspirin, beta bloker, ACE inhibitörleri de KYBÜ hastalar›nda yo¤un olarak kullan›lm›fl, servise yatanlara ise daha az verilmifltir. Sekonder korunma ve rehabilitasyon programlar› ise hiçbir servis hastas›na önerilmemifltir. Sonuç olarak; 30 günlük infarkt mortalitesinin ba¤›ms›z önbelirleyicileri olarak, yafl, diyabet, kalp yetersizli¤i, anterior infarktüs ve reperfüzyon tedavisine ilave olarak, hastan›n servise yatmas› da (OR 1.48) önemli bir faktör olarak bulunmufltur. 18 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Kaynaklar 1. Day H. An intensive coronary care area. DisChest 1963; 44:423-7. 2. LownB, Fakhro AM,Hood WM, Thorn GW. The coronary care unit. New perspectives and directions. JAMA,1967; 199: 188-98. 3. Julian DG. The history of coronary care units. Br Heart J., 1987; 57: 497-502. 4. Lown B, Vassaux C. Lidoca›n in acute myocardial infarction. AmHeart J, 1968; 76: 586-7. 5. MacMahon S, Collins R, Peto R. et al. Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction. An overview of results from randomized, controlled trials. JAMA,1988; 260: 1910-16. 6. Hine L, laird N, Hewitt P, Chalmers T. Meta analytic evidence against prophylactic use of lidocaine in acute myocardial infarction. Arch Intern Med1989; 149: 2694-8. 7. Meltzer L, Kitchell J. the development and current status of coronary care. In: Meltzer LM, Dunning AJ(eds) Textbook of Coronary Care 1972, pp.3-25. Amsterdam: Excerpa Medica. 8. Antman EM, Berlin JA. Declining incidence of ventricular fibrillation in myocardial infarction: implications for the use of lidocain. Circulation 1992; 84: 764-73. 9. Swan H, Ganz W, Forrester J. et al. Cardiac catheterization with a flow directed ballon tipped catheter. NEnglJMed 1970; 283: 447-51. 10. Gunnar RM, Bourdillon PDV, Dixon DW et al. ACC/AHA Guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction. Circulation 1990; 82.664-707. 11. Geddes J. Twenty years of prehospital coronary care. BrHeart J 1986; 56:491-5. 12. European Resuscitation Council. Guidelines for basic and advanced life support. Resuscitation 1992;24:103-22. 13. DeWood M, Sores J, Notske R.et al. NEnglJMed 1980;303:897-902. 14. Karlson BW, Herlitz J, Wiklund D, Petterson P, Hallgren P, Hjalmarson A. Characteristics and prognosis of patients with acute myocardial infarction in relation to whether they were treated in the coronary care unit or in another ward. Cardiology 1992;81:134-44. 15. Maroko P, Kjekshus J, Sobel B et al. Factors influencing infarkt size following experimental coronary artery occlusion. Circulation 1971; 43: 67-83. 16. Collins R, Julian D. British Heart Foundati›ons surveys (1987 and 1989) of United Kingdom treatment policies fot acute myocardial infarction. BrHeart J, 1991,66,250-55. G‹R‹fi 19 17. Gunnar RM,Bourdillon PDV, Dixon DW et al. ACC/AHA Guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction. Circulation 1990; 82.664-707. 18. Lawson-Matthew PJ, Wifllson AT, Woodmansey PA, Channer KS. Unsatisfactory management of patients with myocardial infarction admitted to general medical wards. JroyColl Physicians (London) 1994;28:49-51. 19. Sagie A, Rotenberg Z, Weinberg I, FuchsJ, agmon J. Acute transm›ral myocardial infarction in elderly patients hospitalized in coronary care unit versus general wards. J Am Geriatr Soc 1987;35:915-9. 20. Bain C, Siskind V, Neilson G. site of care and survival after acute myocardial infarction. Med J Aust 1981;2:185-8. Rowley JM, Mounser P, Harrison EA, Skene AM, Hampton JR.Management of myocardial infarction: implications for current policy derived from the Nottingham Heart Attack Register. Br Heart J 1992; 67:255-62. 21. Karlson BW, Herlitz J, Wiklund D, Petterson P, Hallgren P, Hjalmarson A. Characteristics and prognosis of patients with acute myocardial infarction in relation to whether they were treated in the coronary care unit or in another ward. Cardiology 1992;81:134-44. 22. Alpert JS. The coronary care unit: a 35 years perspective. Eur Heart J199;20:784-85. 23. Christiansen I, Iversen K, Skouby AP. Benefits obtained by the introduction of aq coronary care unit:a comparative study. Act Med Scand 1971;189:285-91. 24. Marshall RM, Blount SG, Genton E. Acute myocardial infarction: influence of a coronary care unit. Arch Intern Med 1968;122:472-5. 25. Grines CL, DeMaria AN. Optimal utilization of thrombolytic therapy for acute myocardial iflnfarction: concepts and controversies. J Am Coll Cardiol 1990; 16:223-31. 26. Gray D, Keating N, Skene AM,Hamp¤ton JR. Myocardial infarction in patient over 75, 1982-1990. Q J Med 1992;84:659-69. 27. Romhilt DW, bloomfield SS, Chou TC, Fowler NO Unreliabilty of conventional electrocardiographic monitoring for arrhythmias in coronary care units. Am J Cardiol 1973;31:457-61. 28. Styross JK, Willis PW, Reynolds EW et al. Am Int Med 1976;85:709-13. 29. Ayanian JZ, Hauptman PJ, Guadagnoli A, antman EM. Knowledge and practices of generalist and specialist physicians regarding drug therapy for acute myocardial infarction. N Engl J med 1994;331:1136-42. 30. Jollis JG, De Long ER, Peterson ED, muhlbaier LH, Fortin DF, callif RM, Mark DB. Outcome of acute myocardial infarction according to the spe- 20 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 cialty of the admitting physician. N Engl J Med 199635:1880-7. 31. Nash IS, nash DB, Fuster V. do cardiologist do it better? J Am Coll Cardiol 1997;29:457-8. 32. O’Rourke MF, Fletcher M, Crowley A. Impact of the new generation coronary care unit. Br Med J 1976;ii:837-9.
