önlemeyi geliştirme - Wounds International

• EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT:
ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME
En iyi uygulamaya ilişkin
kanıt boşluklarını giderme
IAD’nin nedenlerini ve risk faktörlerini tanımlama
IAD ve basınç ülseri
IAD’nin değerlendirmesi ve şiddete dayalı sınıflama
IAD önleme ve yönetim stratejileri
Küresel IAD Uzman Panelinden Bildiriler
YAYIMLAYAN:
Wounds International
Enterprise House
1–2 Hatfields
London SE1 9PG, UK
Tel: + 44 (0)20 7627 1510
Faks: +44 (0)20 7627 1570
info@woundsinternational.com
www.woundsinternational.com
© Wounds International 2015
Küresel IAD Uzman Paneli
toplantısı ve en iyi uygulama
ilkelerini vurgulayan bu
doküman, 3M Health Care
tarafından desteklenmiştir.
Bu dokümandaki görüşler
mutlaka 3M Sağlık Hizmetleri’nin
görüşlerini yansıtmaz.
Bu dokümanı alıntılamak
için:
Beeckman D et al. Proceedings
of the Global IAD Expert Panel.
İnkontinans Alakalı Dermatit:
moving prevention forward.
Wounds International 2015.
www.woundsinternational.com
adresinden indirilebilir
• Bu dokümandaki
bilgiler, ≥18
yaşındaki hastalar
için geçerlidir
Bu doküman, dünya
çapında farklı tedavi
ortamlarında çalışan,
doğrudan yara tedavisini
yürüten klinik liderler için
yazılmıştır. Bu dokümanı
paylaşmak için: www.
woundsinternational.com
ÖNSÖZ
İnkontinans Alakalı Dermatit (IAD), dünyada önemli bir sağlık sorunu olup basınç ülseri gelişimi için
iyi bilinen bir risk faktörüdür1. Son uzlaşma çalışmaları, mevcut anlayış ve uygulamalarımızda boşluklar
olduğunu saptamıştır2. Standart tanımların ve terminolojinin, yüksek kaliteli araştırmaların ve ulusal veya
uluslararası rehberlerin yokluğu, klinisyenlerin kanıta dayalı uygulama yapabilmelerini engellemektedir.
Uluslararası uzmanlardan oluşan bir grup, IAD konusundaki bilgi eksikliğini incelemek ve bu boşlukları
giderecek en iyi uygulama ilkelerini geliştirmek amacıyla Eylül 2014 tarihinde Londra’da toplanmıştır.
Ana konular şunlardı: IAD’de risk değerlendirmesi; basınç ülseri gelişiminde IAD’nin rolü; IAD’nin
değerlendirmesi ve sınıflandırılması ve şiddete dayalı bir tedavi yaklaşımının geliştirilmesi. Bu doküman,
söz konusu toplantının önemli tartışmalarını ve sonuçlarını yansıtmaktadır. Toplantının ardından, ilk
taslak hazırlanmış ve uzman çalışma grubu tarafından kapsamlı şekilde incelenmiştir. Doküman daha
sonra, ayrıntılı olarak incelenmek üzere daha geniş bir uzman grubuna gönderilmiştir.
Doğrudan hastaların tedavisini yürüten klinisyen için, bu dokümanda yer alan bilgiler, IAD’nin
mevcut kanıtlar ve uzman görüşüne dayanılarak nasıl değerlendirileceğine, önleneceğine ve
yönetileceğine ilişkin pratik rehberlik sağlar. Klinik liderleri için, yapılandırılmış bir önleme programı
oluşturmaya ilişkin bilgilere ek olarak, kendi tedavi ortamlarında IAD’nin önlenmesini geliştirmek için
aşamalı bir rehberlik sunar.
Uzman paneli’n beklentisi, bu dokümanın, IAD’nin önlenmesi için etkili deri bakım stratejilerinin
geliştirilmesine yardımcı olarak, dünya çapında hastaların yaşam kalitesinin ve klinik sonuçların
iyileştirilmesine yardımcı olmaktır. Bu dokümanın ayrıca, IAD için doğru ve standart verilerin
toplanması ve kanıtlarımızı geliştirmek için yüksek kaliteli araştırmaların geliştirilmesi konularında
farkındalık yaratması umulmaktadır.
Profesör Dimitri Beeckman, Başkan
KÜRESEL IAD UZMAN PANELI
Dimitri Beeckman Professor, University Centre for Nursing and Midwifery, Department of Public Health, Faculty of
Medicine and Health Sciences, Ghent University, Belgium (Chair)
Jill Campbell Clinical Nurse, Skin Integrity Services, Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia
Karen Campbell Field Leader, Masters of Clinical Science Wound Healing, Western University, Wound Project
Manager, ARGC, Lawson Research Institute, London, Ontario, Canada
Denise Chimentão Charge Nurse (Pediatrics) and IAD Group Coordinator, Samaritano Hospital, Sao Paulo, Brazil
Fiona Coyer, Professor, School of Nursing, Faculty of Health, Queensland University of Technology, Brisbane, Australia
Rita Domansky Stoma Therapy Nurse, University Hospital, Department of Stomatherapy the State University of
Londrina, Londrina, Brazil
Mikel Gray Professor and Nurse Practitioner, University of Virginia and School of Nursing, Virginia, USA
Heidi Hevia Assistant Professor, Andrés Bello University, Vina del Mar, Chile
Joan Junkin Wound Educator and Consultant, The Healing Touch Inc, Nebraska, USA
Ayise Karadag Professor, School of Nursing, Koç University, Istanbul, Turkey
Jan Kottner Clinical Research Centre for Hair and Skin Science, Department of Dermatology and Allergy CharitéUniversitätsmedizin, Berlin, Germany
Mary Arnold Long Wound Ostomy and Continence Clinical Specialist, Roper Hospital, Roper Saint Francis
Healthcare, Charleston, USA
Laurie McNichol Wound Ostomy and Continence Clinical Specialist; Director, Practice and Quality at Advanced
Home Care, North Carolina, USA
Sylvie Meaume Chef de Service de Gériatrie, Plaies et Cicatrisation, Hôpital Rothschild, Paris, France
Denise Nix Wound Ostomy and Continence Specialist and Consultant, Minnesota Hospital Association,
Minneapolis, USA
Mounia Sabasse Wound Care Ostomy and Diabetic Foot Specialist and Clinical Educator, Dubai, United Arab Emirates
Hiromi Sanada Professor, Department of Gerontological Nursing/Wound Care Management, Graduate School of
Medicine, University of Tokyo, Japan
Po-Jui Yu Lecturer, School of Nursing, Taiwan National University, Taiwan
David Voegeli Associate Professor, Continence Technology & Skin Health Group, Faculty of Health Sciences,
University of Southampton, UK
Ling Wang Chairman of Wound Ostomy Continence Committee, China Nursing Association, Peking University
People's Hospital, China
İnkontinans Alakalı Dermatit
hedefleme
IAD TANIMI
İnkontinans Alakalı Dermatit (IAD), idrar ya da dışkı temasına bağlı deri hasarını tanımlar. IAD,
önemli ölçüde rahatsızlığa neden olur ve tedavisi zor, zaman alıcı ve pahalı olabilir2.
IAD, fekal ve/veya üriner inkontinansı olan hastalarda görülen iritan kontakt dermatitin
(deri enflamasyonu) bir türüdür3
IAD, perineal dermatit, bez pişiği ve birçok farklı isimle de bilinir (Kutu 1) ve nem (ıslaklık) ile ilişkili
deri hasarı (Moisture-associated skin damage -MASD) olarak adlandırılan geniş bir deri hastalıkları
grubuna dahildir. IAD teriminin kullanılması tercih edilmektedir. Çünkü bu terim, inkontinans
sebebiyle doğrudan idrar ve/veya feçes ile temastan kaynaklanan deri sorunlarını diğer deri
hastalıklarından ayırt eder ve bu durumun perine bölgesinden daha fazlasını içerdiğini ve her yaştan
insanı etkileyebileceğini gösterir.
Bu doküman, tüm
metin içinde kullanılan
anahtar terimleri
tanımlayan bir sözlük
içermektedir (bkz. Ek A,
sayfa 20)
KUTU 1 | IAD için kullanılan terimler
■ Bebek bezi/peçete/alt bezi dermatiti
■ Bebek bezi/peçete/alt bezi döküntüsü
■ İritan dermatit
■ Islak lezyonlar
■ Perineal dermatit
■ Perineal döküntü
Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının mevcut versiyonu (1994 yılından beri
kullanımda olan ICD-10), bebek bezi dermatiti için kodlama içermekte ancak IAD için ayrı kodlama
içermemektedir4. Uzman paneli, IAD teriminin ICD ’de tanımlandığını ve yer aldığını ve yaşın
önemli bir ayırıcı özellik olduğu bebek bezi dermatitinden ayırt edilmesi gerektiğini önermektedir.
IAD için tutarlı terminoloji kullanılması, araştırmayı kolaylaştıracak ve sağlık hizmeti sağlayıcıların
eğitimini geliştirecektir.
IAD KAÇ HASTAYI ETKİLEMEKTEDİR?
Verilerin toplandığı yerlerde, IAD önemli bir sorundur. Ancak, birçok ülkede, IAD ’den etkilenen
kesin hasta sayısı bilinmemektedir. Bu durum, IAD’nin en azından kısmen tanınmasının ve Evre
I ve II basınç ülserlerinden ayırt edilmesinin zor olmasından kaynaklanmaktadır1 (bkz. sf. 8). IAD
verilerinin toplanması için uluslararası geçerliliği olan ve kabul edilmiş bir yöntemin bulunmaması
da prevalans ve insidans rakamlarında geniş bir varyasyon göstermesine katkıda bulunmaktadır.
Mevcut veriler, IAD’ninn sağlık hizmetleri ortamlarında yaygın bir sorun olduğunu
düşündürmektedir. Çalışmalar:
■ IAD prevalansının (yani belirli bir zamanda IAD’si olan hastaların oranı) %5.6–%505–9
■ IAD insidansının (yani zamanla IAD gelişen hastaların oranı) %3.4–%25 olduğu tahmin
etmektedir18,10,11.
IAD prevalans ve insidansındaki bu geniş varyasyonlar, tedavi ortamlarındaki ve inkontinans
prevalansındaki farklılıklardan ve IAD tanısı için yaygın olarak kabul edilen klinik kriterlerin
bulunmaması gibi bir dizi nedenden kaynaklanabilir. IAD’ye ilişkin epidemiyolojik çalışmaların
prevalans ve insidans hızını, inkontinansı olan popülasyonun oranı ile ilgili olarak bildirmesi gerekir9.
‘Prevalans’ ve ‘insidans’ terimleri iyi tanımlanmıştır, ancak yanlış uygulanabilir. Bu terimler,
elde edilen herhangi bir çalışmanın bulgularında karışıklığı önlemek için birbirinin yerine
kullanılmamalıdır12
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 1
IAD'nin tanınması
Açık tenli bireylerde, IAD başlangıçta, pembeden kırmızıya değişebilen eritem olarak görünür. Koyu
tenli hastalarda ise deri daha solgun, daha koyu, mor, koyu kırmızı veya sarı olabilir13. Etkilenen bölge
genellikle sınırları belli olmayan kenarlara sahiptir ve büyük alanlar üzerinde yamalı veya sürekli
görünümde olabilir.
Altta yatan enflamasyondan dolayı, deri bütünlüğünün bozulmadığı IAD alanları, etkilenmemiş
çevre deriye kıyasla daha sıcak ve sert hissedilebilir. Veziküller veya büller, papüller veya püstülleri
içeren lezyonlar gözlenebilir. Epidermis, değişen derinliklerde zedelenmiş olabilir; bazı olgularda
bütün epidermis aşınarak, nemli, akıntılı dermis açığa çıkabilir (Şekil 1).
Şekil 1 | Kalçalar üzerinde
bulunan, eritem ve
maserasyon ile çevrelenen
soyulma alanları. Koksiks
üzerindeki basınç ülseri
(fotoğraf, Prof. Dimitri
Beeckman izniyle)
Şekil 2 | Perianal bölge,
kalçalar, sakrokoksigeal
bölge ve uylukları tutan
yaygın eritem. Etkilenmiş
bölgenin çevresinde
deskuamasyonun olduğu
belirsiz sınırlar. Sol kalçada
düzensiz yüzeysel erozyon
alanları (fotoğraf, Heidi
Hevia izniyle)
IAD hastaları, etkilenen bölgelerde rahatsızlık, ağrı, yanma, kaşıntı veya karıncalanma hissedebilir.
Epidermis sağlam olduğunda bile ağrı yaşanabilir. Ayrıca, IAD gelişimi, kirlenmenin sıklığı ve miktarı
ile kötüleşen, bakım yükünde artma, bağımsızlık kaybı, aktiviteler ve/veya uykuda bozulma ve yaşam
kalitesinde azalma ile sonuçlanabilir 14,15.
IAD hastaları ikincil deri enfeksiyonlarına duyarlı olup, kandidiyazis en yaygın olarak görülen IAD
ile ilişkili ikincil enfeksiyonlardan biridir (Şekil 2). Tek bir çalışma, IAD hastalarının %32’sinde, fungal
enfeksiyonu gösteren bir döküntü bulunduğunu saptamıştır9. Döküntü, tipik olarak, merkezden
başlayıp yayılan parlak kırmızı renktedir . Döküntünün kenarlarından normal derinin içine uzanan
satellit lezyonlar (yani toplu iğne başı büyüklüğünde papüller veya püstüller) görülür16. Koyu
tenlerde ya da uzun süredir devam eden enfeksiyonda, kandidiyazisin merkezi koyulaşabilir8. Fungal
döküntüler non-spesifik birleşik papüller şeklinde görülebilir; bunların klinik tanısı zor olabilir ve
tedaviyi yönlendirmek için mikrobiyolojik kültürlerin alınması gerekir9.
IAD ’den etkilenen derinin dağılımı değişkendir ve derinin idrar ve/veya feçes ile temas derecesine
bağlı olarak perinenin (anüs ve vulva veya skrotum arasındaki bölge) çok ötesine uzanabilir3. Üriner
inkontinansta, IAD, kadınlarda labia majore (dış dudaklar) kıvrımlarını ya da erkeklerde skrotum
ve kasık kıvrımlarını etkileme eğilimindedir. Ayrıca alt karın ve anterior ve medial uyluklara kadar
uzanabilir. Fekal inkontinans ile ilişkili IAD, perianal bölgeden başlar17. Çoğunlukla gluteal kıvrım ve
kalçaları etkiler ve yukarı doğru, sakrokoksigeal bölgeye ve geriye ve aşağı doğru, posterior uyluklara
kadar uzanabilir (Şekil 3).
4
2
1
5
9
3
8
11
12
7
6
1. Cinsel organ (labia/skrotum)
2. Cinsel organ ile uyluk arasındaki
sağ kasık büklümü (kıvrımı)
3. Cinsel organ ile uyluk
arasındaki sol kasık büklümü
(kıvrımı)
4.
5.
6.
7.
8.
Alt karın/suprapubik
Sağ iç uyluk
Sol iç uyluk
Perianal deri
Gluteal kıvrım (kalçalar
arasındaki kıvrım)
9
4
2
14
13
Şekil 3 | IAD ’den
etkilenmiş olabilecek deri
bölgeleri (uyarlama18)
10
3
1
5
6
9.
10.
11.
12.
13.
14.
11
13
8
7
10
12
14
Sol üst kalça
Sağ üst kalça
Sol alt kalça
Sağ alt kalça
Sol arka uyluk
Sağ arka uyluk
İdrar ve/veya feçes ile temasın derecesine bağlı olarak, IAD, sadece perine derisini değil,
daha geniş deri bölgelerini etkileyebilir.
2 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
İnkontinans, IAD ’ye nasıl neden olur?
Derinin ana bariyeri, en dış tabakası olan Stratum Korneum’da yer alır. Stratum korneum, derinin
bölgesine bağlı olarak, korneosit denilen düzleşmiş deri hücrelerinin 15-20 tabakasından oluşur19.
Bunlar, epidermisdeki keratinositlerden oluşur. Stratum korneum sürekli yenilenir; stratum
korneum’daki korneositlerin üst tabakası döküldükçe, deri bariyerinin bütünlüğünü korumak
üzere altta yeni bir korneosit tabakası gelişir.
Korneosit tabakaları, bir duvardaki tuğla ve harca benzer bir düzende lipitler içine gömülüdür (Şekil
4). Korneositler ayrıca, desmozom olarak bilinen protein bağlantıları ile birbirine bağlanır. Bunlar,
stratum korneumun matris yapısına stabilite katar19. Bütün bu yapı, stratum korneumun içine ve
dışına su hareketini düzenlemede (etkili deri fonksiyonu için yeterli hidrasyonun sağlanması, ancak
aşırı hidrasyonun önlenmesinde) önemlidir20.
Korneositler, hep birlikte doğal nemlendirici faktör (NMF) olarak bilinen çeşitli proteinler, şekerler
ve diğer maddeleri içerir. NMF, etkili ve esnek bir bariyeri idame ettirmek için bütün yapıyı hidrate
etmeye yardımcı olur21,22.
Şekil 4 | Korneositlerin
tuğla ve harç olduğu
stratum korneum
yapısının modeli, hücreler
arası lipit tabakalarından
oluşur (uyarlama22)
Korneositlerin
içindeki doğal
nemlendirici faktör
Korneositlerin
arasındaki hücreler
arası lipit tabakaları
Desmozom
Korneosit
Sağlıklı deri yüzeyi, 4-6 arasında pH değeri ile asidiktir. pH, derinin bariyerinde temel bir rol oynar
(asit mantosu) ve deri üzerinde yerleşik bakterilerin (deri florası) düzenlenmesine yardımcı olur.
Bununla birlikte, asidik bir pH, optimum stratum korneum kohezyonu ve bariyer fonksiyonunun
sağlanmasında ilave role sahiptir23.
IAD, derinin normal bariyer fonksiyonunun bozulmasını temsil eder, bu da enflamasyonu
tetikleyen unsurdur. Burada etkili olan anahtar mekanizmalar, derinin aşırı hidrasyonu ve
pH’daki artıştır3,13,24
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 3
IAD VE DERİNİN BARİYER FONKSİYONU
İnkontinansda idrar ve/veya feçesten korneositlerin içine su çekilir ve burada tutulur. Bu aşırı
hidrasyon, şişliğe ve stratum korneumun yapısının bozulmasına neden olur ve deride gözle görülür
değişikliklere (örn. maserasyon) yol açar25. Aşırı hidrasyonun bir sonucu olarak, iritanlar daha kolaylıkla
stratum korneum’a nüfuz ederek, enflamasyonun alevlenmesine yol açabilir. Deri aşırı hidrate
olduğunda, epidermis, giysiler, inkontinans petleri veya yatak çarşafı ile temasın neden olduğu
sürtünmeden kaynaklanan yaralanmaya daha eğilimli olur8.
İdrar ve/veya feçese maruz kalan deri daha alkali hale gelir. Bunun nedeni, derideki bakterilerinin üreyi
(idrarda bulunan protein metabolizmasının bir ürünü) alkali olan amonyağa dönüştürmesidir. Deri
pH’sındaki artışının mikroorganizmaların gelişmesine ve deri enfeksiyonu riskini arttırmasına olanak
sağlaması muhtemeldir.
Feçes, stratum korneum’a zarar verebilecek olan lipolitik (lipit sindirici) ve proteolitik (protein sindirici)
enzimleri içerir. Klinik deneyimler, sıvı feçesin katı feçese kıyasla daha zararlı olduğunu göstermiştir.
Çünkü sıvı feçes, sindirim enzimleri bakımından en yüksek düzeyde olma eğilimindedir17,26. Enzimler
ayrıca, üre üzerinde etki ederek amonyak üretimine yol açabilir, bu da üriner inkontinansta görülen pH
değerini daha da arttırabilir. Enzimler yüksek pH değerinde daha aktiftir, bu nedenle deri hasarı riski
alkali değişiklikleriyle birlikte artar. Bu durum, idrar ve feçesin bir arada bulunduğu miks inkontinansın
deri için, tek başına idrar ya da dışkıya kıyasla neden daha iritan olduğunu açıklayabilir21.
Fekal inkontinans +/- üriner inkontinansı olan hastalar, yalnız üriner inkontinansı olan
hastalara kıyasla daha yüksek IAD gelişme riski altındadır9 (Şekil 5)
Şekil 5 | Feçes, deri
için doğrudan kimyasal
iritan olarak etki eder ve
yumuşak dışkı, IAD riskini
ve şiddetini artırır
Sıvı feçes
+/- idrar
IAD riski
Katı feçes
+/- idrar
İdrar
İnkontinans tipi
İdrar veya feçes ile atılan bazı ilaçların (örn. steroidler ya da kemoterapötik ajanlar veya onların
metabolitleri) IAD gelişiminde rol oynayabileceği ihtimaline bir ilgi söz konusudur. Bir çalışmada,
antibiyotik kullanımının IAD için istatistiksel olarak anlamlı bir risk faktörü olduğu saptanmıştır27.
İnkontinansın yetersiz veya uygunsuz yönetimi de IAD gelişimine katkıda bulunabilir. Örneğin:
■ inkontinans ürünlerinin yeterince sık değiştirilmemesi veya sınırlı temizlik nedeniyle idrar ve
feçese uzun süreli maruz kalma
■ emici veya inkontinanstan koruma malzemeleri , özellikle plastik arkalıkları varsa, nemi (ıslaklığı)
deri yüzeyinde tutarak aşırı hidrasyonu şiddetlendirebilir13
■ kalın oklüzif deri koruyucu ürünler, emici inkontinans ürünlerinin sıvı alımını sınırlandırarak28
stratum korneum’un aşırı hidrasyonuna neden olabilir
■ su ve sabunla sık sık deri temizleme, korneositlere hasar vererek, lipitleri gidererek, kuruluğu
artırarak ve sürtünme yaratarak derinin bariyer fonksiyonuna zarar verir24
■ agresif temizleme tekniği (örn. normal banyo lifi kullanarak) sürtünme kuvvetini artırabilir ve
deriyi aşındırabilir29.
4 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
IAD, basınç ülseri gelişimine
katkıda bulunur mu?
İnkontinans, basınç ülserlerinin gelişimi için iyi bilinen bir risk faktörüdür1,30. IAD ile basınç ülserleri
arasındaki ilişki yakın zamana kadar araştırılmış değildir.
IAD ve basınç ülserleri birçok ortak risk faktörüne sahiptir ve her iki durum da büyük olasılıkla sağlık
durumu kötü ve hareketlilik ile ilgili sorunları olan hastalarda ortaya çıkmaktadır13,31. Bir kez IAD
oluştuğunda, yüksek oranda basınç ülseri gelişme riskinin yanı sıra, enfeksiyon ve morbidite riskinde
de artış söz konusudur32. Basınç ülserleri gelişme riskinin ayrıca, IAD şiddet skorunun artmasıyla
birlikte artış gösterdiği de saptanmıştır33.
Basınç ve makaslama/yırtılma (shear) nedeniyle deri hasarına hassas olan hastaların, nem,
sürtünme ve iritanlardan kaynaklanan deri hasarına da hassas olmaları muhtemeldir34
IAD ve basınç ülserleri farklı etiyolojilere sahiptir ancak bir arada bulunabilirler: IAD ‘yukarıdan
aşağıya’ bir zedelenmedir, yani hasar derinin yüzeyinde başlar, oysa basınç ülserlerinin aşağıdan
yukarıya zedelenmeler olduğuna inanılmaktadır, yani hasar, derinin altındaki ve içindeki yumuşak
dokularda gerçekleşen değişiklikler tarafından başlatılır35,36 (Şekil 6).
Kimyasal ve
biyolojik iritasyon
Kayma
Basınç
Şekil 6 | IAD ve basınç
ülseri gelişiminde olası
etki mekanizmaları
yumuşak doku
deformasyonu
İÇTEN DIŞA/ALTTAN ÜSTE
DIŞTAN İÇE/ÜSTTEN ALTA
Sürtünme
Epidermis
Dermis
Subkutis
Kası
Yüzeysel deri değişikliklerini derin basınç ülserinden ayırt etmek için38, tüm yüzeysel deri
zedelenmelerinin basınç nedeniyle oluşmadığı ve diğer etiyolojilere bağlı olabileceği konsepti
kullanılmıştır37. Yüzeysel deri değişikliklerine ağırlıklı olarak, deri yüzeyi üzerindeki sürtünme
kuvvetleri neden olur39. Literatür ayrıca, derinin mikroklima koşullarında (deri yüzeyi ara yüzünde
tutulan ter ya da idrar ve/veya feçes nedeniyle) meydana gelen, yüzeysel basınç ülseri riskini
artırabilecek değişiklikleri de tanımlamaktadır40.
Islak derinin daha yüksek sürtünme katsayısı (CoF) gösterdiği ve idrar bileşenlerinin bu etkiyi
şiddetlendirdiği kabul görmektedir41. Bilgisayarlı modelleme kullanarak, deri destek sürtünme
katsayısındakiartışın,derindokulardamakaslamavebasıncınetkisinekarşı dokutoleransınıeşzamanlı
olarak azalttığı gösterilmiştir42. Bu da sonuçta basınç ülseri oluşmasına neden olan yumuşak doku
deformasyonunu arttırır43. Mekanik kuvvetlere ek olarak, enflamasyon, derinin bası yarasına daha
duyarlı hale getirilmesinde rol oynayabilir. Uygulayıcıların karşısındaki güçlük, bu lezyonların aynı
yerde ya da birbirine çok yakın oluşması ve bunun da sınıflandırmayı sorunlu hale getirmesidir.
İnkontinans basınç ülserleri için bir risk faktörüdür, ancak IAD, basınç ülseri ile ilişkili başka
herhangi bir risk faktörü olmaksızın oluşabilir ve bunun tersi de geçerlidir
Bu ilişkinin niteliğini açıklığa kavuşturmak için ek araştırmalar gerekli olmakla birlikte, bundan da
anlaşıldığı gibi, sürtünme kuvvetlerini azaltmak için girişimlerde bulunarak IAD’nin önlenmesinin
yüzeysel basınç ülserlerinin önlenmesine katkıda bulunması muhtemeldir ve herhangi bir basınç
ülseri önleme programının önemli bir bileşeni olarak düşünülmelidir.
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 5
IAD riski olan hastaların
belirlenmesi
IAD için risk değerlendirme araçları geliştirilmiş olmasına rağmen44,45 bunlar klinik uygulamada
yaygın olarak kullanılmamaktadır, oysa Braden Ölçeği, Norton ve Waterlow ölçeği gibi basınç
ülseri riskini değerlendirme araçları IAD için tasarlanmamıştır ve IAD gelişme riskini yeterli ölçüde
öngörmeleri de söz konusu değildir.
IAD için temel risk faktörlerinden farkındalığa ihtiyaç olmasına rağmen, uzman paneli,
IAD için ayrı bir risk değerlendirme aracı geliştirilmesini önermemektedir
IAD için temel risk faktörleri şunlardır5,7,17,46,47:
■ İnkontinans tipi:
– Fekal inkontinans (diyare/katı dışkı)
– İkili inkontinans (fekal ve üriner)
– Üriner inkontinans
■ Sık inkontinans epizotları (özellikle fekal)
■ Oklüzif toplama ürünlerinin kullanımı
■ Sağlıksız deri durumu (örn. yaşlanma/steroid kullanımı/diyabet nedeniyle)
■ Hareketlilikte bozulma
■ Bilişsel farkındalıkta azalma
■ Kişisel hijyeni sağlayamama
■Ağrı
■ Vücut sıcaklığı yükselme (pireksi)
■ İlaçlar (antibiyotikler, immünosupresanlar)
■ Kötü beslenme durumu
■ Kritik hastalık.
İleri yaş daha yüksek inkontinans prevalansı ile ilişkili olmakla birlikte, yaşın IAD için bağımsız bir risk
faktörü olduğu düşünülmemektedir47.
Diğer risk faktörleri bulunmadığında bile herhangi bir üriner ve/veya fekal inkontinans
varlığı, idrar ve dışkıya maruziyeti en aza indirmek/önlemek ve deriyi korumak için uygun
bir IAD önleme protokolünün uygulanmasını başlatmalıdır
6 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
IAD değerlendirmesi ve
sınıflandırması (evrelendirmesi)
Üriner ve/veya fekal inkontinansı olan tüm hastalar, IAD belirtileri açısından düzenli olarak deri
değerlendirmesi yaptırmalıdır. Bu, günde en az bir kez olmalıdır ancak inkontinans epizotlarının
sayısına bağlı olarak daha sık olabilir. Deri kıvrımlarına ya da kir veya nem sıkışmış olabilecek
bölgelere özellikle dikkat edilmelidir. IAD riski çok yüksek olan inkontinanslı hastalar, örneğin diyare
veya çoklu risk faktörü olan bireyler, daha sık deri değerlendirmesi yaptırmalıdır (Kutu 2).
IAD değerlendirmesi, genel deri değerlendirmesine dahil edilmeli ve basınç ülseri önleme/
kontinans bakım programının kapsamı içinde yapılmalıdır
KUTU 2 | IAD riski olan inkontinanslı hastanın deri değerlendirmesi
Şekil 7 | Gluteal yarıkta
eritem kanıtı olan hasta
(fotoğraf Prof. Dimitri
Beeckman izniyle)
1. Etkilenmiş olabilecek deri bölgelerini inceleyin: perine, perigenital bölgeler, kalçalar, gluteal
kıvrım, uyluklar, bel, alt karın ve deri kıvrımları (kasık, büyük abdominal pannus altı, vb.) (Şekil 7)
aşağıdakiler açısından:
■ maserasyon
■ eritem
■ lezyonların varlığı (veziküller, papüller, püstüller, vb.)
■ erozyon veya denudasyon
■ fungal veya bakteriyel deri enfeksiyonu belirtileri
2. Bulguları ve gerekli tüm uygun eylemleri hastanın sağlık kayıtlarında belgeleyin
Kontinans durumunun değerlendirmesi ve belgelenmesi ayrıca, normal mesane ve/veya
bağırsak fonksiyonundaki sapmaları ve tüm takip eylemlerini de içermelidir.
IAD değerlendirmesi için birkaç araç geliştirilmiştir (Kutu 3). Bunlardan bazıları geçerlilik açısından
incelenmişse de, günlük uygulamadaki kullanımları hala sınırlıdır. Bunun nedeni kısmen, bu araçların
klinik karar vermeyi ve bakımı iyileştirdiğine ilişkin yeterli kanıt bulunmamasıdır; potansiyel yararları
saptamak için daha ileri çalışmaların yapılması gerekmektedir.
KUTU 3 | IAD değerlendirme araçları
■ IAD Değerlendirme ve Girişim Aracı (IADIT)48
■ İnkontinans Alakalı Dermatit ve şiddeti (IADS)18
■ Deri Değerlendirme Aracı16,49
BASİT BİR KATEGORİZASYON ARACININ BENİMSENMESİ
Uzman paneli, sistematik bir IAD değerlendirmesine ihtiyaç olduğunu kabul etmektedir. IAD’nin
sınıflanması için, deri hasarının düzeyi ve şiddetine dayanan basitleştirilmiş bir yaklaşımın
benimsenmesini önermektedir (Tablo 1).
Sınıflandırmaların mutlaka IAD’nin doğal öyküsü ile ilgili olması gerekmez ve IAD’nin nasıl
gelişebileceğini ve ilerleyebileceğini önermek amacıyla tasarlanmaz. Bu sınıflandırma aracı, açıkça
bir bakım protokolü ile bağlantılı olduğunda, bakımın yönlendirilmesinde (bkz. Şekil 8 ve Tablo 5)
ve izleme ve araştırma amaçları için yararlı olabilir.
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 7
TABLO 1 | IAD Şiddeti Sınıflandırma Aracı
Klinik tablo
IAD şiddeti
Belirtiler**
Kızarıklık yok ve deri intakt (risk altında)
Deri, vücudun geri kalanına kıyasla normaldir (IAD
belirtisi yok)
Evre 1 – Kızarık* ancak deri sağlam (hafif )
Eritem
Görüntü © 3M, 2014
+/- ödem
Görüntü Joan Junkin izniyle
Evre 2 – Kızarık* ve deride bozulma var (ortaşiddetli)
Görüntü © 3M, 2014
orta dereceli
Yukarıdaki Evre 1 gibi
+/- veziküller/büller/deri erozyonu
+/- deri denudasyonu
Görüntü Joan Junkin izniyle
şiddetli
+/- deri enfeksiyonu
* Ya da koyu tenli hastalarda daha soluk, daha koyu, mor, koyu kırmızı veya sarı
** Hastanın inkontinansı yoksa bu durum IAD değildir
IAD’IN BASINÇ ÜLSERLERİ VE DİĞER DERİ HASTALIKLARINDAN AYIRT EDİLMESİ
Klinisyenler için, IAD ’yi doğru belirlemek ve basınç ülserlerinden (Evre I veya II)34 ve kontakt dermatit
(örn. tekstil ürünleri veya deri ürünlerinden) gibi diğer deri sorunlarından ya da enfeksiyonlara bağlı
(örn. herpes simplex) veya tere bağlı (örn. intertrigo) lezyonlardan ayırt etmek çoğu zaman zordur.
Hastanın inkontinansı yoksa, bu durum IAD değildir
Basınç ülserlerinin bir bakım kalitesi göstergesi olarak kullanıldığı ve basınç ülseri tedavisinin geri
ödenmediği sağlık sistemlerinde, IAD’nin basınç ülseri olarak yanlış tanısının potansiyel olarak ciddi
sonuçları vardır8,13.
IAD’nin doğru değerlendirilmesi ve tanılanması, aşağıdakilerin sağlanması açısından önemlidir:
■ hastanın uygun tedaviyi alması
■ dokümantasyonun doğru olması
■ kaliteli raporlama ve doğru geri ödemenin kolaylaştırılabilmesi.
Değerlendirmeyi daha da karmaşıklaştırmak üzere, IAD ve basınç ülserleri bir arada bulunabilir ve
bir tedavi protokolü belli bir süre (örneğin 3-5 gün) uygulanmadan ve tedaviye yanıt gözlenmeden
önce kesin bir ayırım mümkün olmayabilir.
IAD ’yi Evre I ve II basınç ülserlerinden ayırt etme zorlukları, bakım kalitesi ve geri ödeme amacıyla
yalnızca Evre III (tam kalınlıkta deri kaybı) ve Evre IV (tam kalınlıkta doku kaybı) basınç ülserlerinin
rapor edilip edilmemesi gerektiği konusunda devam eden bir tartışmaya yol açmıştır.
Tablo 2, IAD ve basınç ülserlerini birbirinden ayırt etmeye yardımcı olabilecek farklılıkları
özetlemektedir (bkz. sf. 9).
8 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
TABLO 2 | IAD’nin basınç ülserlerinden ayırt edilmesi (uyarlama3,16)
Parametre
IAD
Basınç ülseri
Öykü
Üriner ve/veya fekal inkontinans
Basınca/makaslamaya maruz kalma
Semptomlar
Ağrı, yanma, kaşıntı, karıncalanma
Ağrı
Yeri
Perine, perigenital bölge; kalçalar; gluteal Genellikle bir kemik çıkıntısı
kıvrım; üst uyluğun medial ve posterior üzerinde veya bir tıbbi cihazın
yönleri ve beli etkiler ve kemik çıkıntısına yeri ile ilişkili
kadar uzanabilir
Şekil/kenarlar
Etkilenen bölge, belirsiz kenarlarla
dağınıktır/lekeli olabilir
Belirgin kenarlar veya sınırlar
Görünüm/derinlik
Eritemli sağlam deri (solan veya
solmayan) +/- yüzeysel, kısmi kalınlıkta
deri kaybı
Görünüm, solmayan eritemli
bütünlüğü tam (intakt) deri ile tam
kalınlıkta deri kaybı arasında değişir
Yaranın tabanı ölü doku içerebilir
Diğer
Sekonder yüzeysel deri enfeksiyonu
(örn. kandidiyazis) bulunabilir
Sekonder yumuşak doku
enfeksiyonu bulunabilir
Değerlendirme, klinik gözlem ve görsel incelemeye dayanır. IAD’nin değerlendirmesinde ve
tanısında yardımcı olacak hiçbir yatak başı (hasta başında) teknoloji mevcut değildir
Deri bariyer fonksiyonunu ölçmek için, transepidermal su kaybı (TEWL) olarak bilinen, deri yoluyla
pasif su kaybı ölçümü kullanılır50. Genel olarak, TEWL’de bir artış (yani deri yoluyla su difüzyonunda
bir artış), deri bariyer fonksiyonunun bozulduğunun göstergesidir. Ancak, araştırma ortamı dışında
TEWL ölçümlerinin kullanımı karmaşıktır ve yorumlanması zordur. Tanıya yardımcı olmak üzere
bu tekniğin (ve diğer deri parametrelerinin) uyarlamaları geliştirilebilmişse de, standart klinik
değerlendirmeye kıyasla avantajları şu an açık değildir.
Bir e-öğrenme eğitim aracı (PUCLAS) geliştirilmiştir. Bu araç, sağlık hizmeti sağlayıcılarının IAD’yi
basınç ülserlerinden ayırt etmelerinde yardımcı olmak için kullanılmıştır (http://www.puclas3.
ucvgent.be)51,52.
Eritem etiyolojisi açık değilse, hem IAD hem basınç ülseri önleme yönetimi için standart bir
dizi girişim uygulanmalı ve beklenen yanıtı değerlendirmek üzere gözden geçirilmelidir
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 9
IAD’nin önlenmesi ve yönetimi
IAD’nin önlenmesi ve yönetimi için iki anahtar girişim kritik öneme sahiptir:
■ İnkontinansı yöneterek derinin idrar ve/veya feçes ile temasını azaltmak veya ideal olarak
ortadan kaldırmak üzere geri dönüşümlü nedenleri (örn. idrar yolu enfeksiyonu, konstipasyon,
diüretikler) saptamak ve tedavi etmek.
■ Yapılandırılmış bir deri bakım rejimi uygulayarak idrar ve/veya feçese maruz kalan deriyi
korumak ve derinin etkili bariyer fonksiyonunu yeniden oluşturmaya yardımcı olmak.
Bu girişimler, hem IAD’nin önlenmesi hem yönetimi için benzer olacaktır (Şekil 8).
IAD’nin önlenmesi, olumlu sonuçları ve hastanın yaralanma ve hasardan kaçınmasını
teşvik etmek amacıyla tüm inkontinans hastalarını hedeflemelidir.
İNKONTİNANSI YÖNETME
İnkontinans yönetimi, inkontinansın etiyolojisini belirlemek ve kapsamlı bir bakım planı oluşturmak
üzere hastanın ayrıntılı değerlendirilmesini gerektirir. Geri dönüşümlü nedenlerin tedavisi çoğunlukla,
beslenme ve sıvı yönetimi veya tuvalet teknikleri gibi invazif olmayan davranışsal girişimlerle başlar53.
Genel olarak, nemi (ıslaklığı) deriye karşı tuttuklarından, yetişkin külotları gibi emici inkontinans
yönetim ürünleri, uygulanabilir olduğu durumlarda, ambulatuvar hastalar için veya hastanın dışarıda
bir sandalyede oturduğu zaman düşünülmelidir13. Bununla birlikte, gelişmiş sıvı tutma özelliklerine
sahip yeni ürünler, stratum korneumun aşırı hidrasyonu ve oklüzyonu önlemek üzere yapılandırılmış
deri bakım rejimine yardımcı olarak düşünülebilir54,55.
Akut ortamlardaki IAD hastaları, yeterli deri korumasına ve/veya iyileşmesine olanak sağlamak
için idrar ve/veya feçesin geçici olarak deriden uzaklaştırılmasını gerektirebilir3. Üriner inkontinans
için, bu, kalıcı üriner kateter kullanımını gerektirebilir; ancak, yüksek nozokomiyal enfeksiyon riski
nedeniyle, bu son çare olarak görülmelidir. Sıvı feçes yönetimi, bir fekal yönetim sistemi (FMS)
ile sağlanabilir56. FMS kullanılamıyorsa, bir fekal torba (fekal ostomiler için kullanılana benzer)
uygulanabilir. Anal kontinans yapısına zarar verme riski nedeniyle, geniş çaplı üriner kateterlerin
rektal tüp olarak kullanılması önerilmez.
Uygun bir deri bakım rejiminin uygulanmasını izleyen 1-2 gün içinde derinin durumunda
gözle görülür iyileşme ve ağrıda azalma olmalı, 1-2 hafta içinde düzelme görülmelidir11.
Çözümlenmemiş kontinans sorunları yaşamaya devam eden hastalar için, mümkünse,
uzman kontinans danışmanlarından tavsiye alınmalıdır
YAPILANDIRILMIŞ BİR DERİ BAKIM REJİMİ UYGULAMA
Yapılandırılmış bir deri bakım rejimi iki anahtar girişimden oluşur:
■Deriyi temizleme (TEMİZLEME)
İdrar ve/veya feçesi, yani IAD’ye neden olan iritan kaynağını gidermek. Bu işlem, idrar ve feçesi
gidermek için rutin sürecin bir parçası olarak bir deri koruyucunun uygulanmasından önce
yapılmalıdır
■Deriyi koruma (KORUMA)
İdrar ve/veya feçese ve sürtünmeye maruz kalmayı önlemek ya da en aza indirmek için.
Hastalar, deri üzerinde bırakılan (leave-on) uygun bir deri bakımı ürünü kullanılarak derinin bariyer
fonksiyonunu destekleyecek ve sürdürecek ek bir ONARMA aşamasından yarar görebilir (bkz. sf.15).
Nazik temizleme ve deri koruyucularının kullanımını birleştiren yapılandırılmış deri bakımı
rejimlerinin IAD insidansını azalttığı gösterilmiştir24. Bu uygulama aynı zamanda, Evre I basınç
ülserlerinin gelişiminde bir azalmayla da ilişkili olabilir57
10 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
Şekil 8 | Şiddet
sınıflandırmasına
dayanan IAD önleme
ve yönetimi (bkz.
Tablo 1)
Üriner ve/veya fekal inkontinans hastaları
Geri dönüşümü olan nedenleri belirlemek için inkontinansı değerlendirin
İnkontinansın tipini ve sıklığını ve diğer risk faktörlerini değerlendirin
IAD belirtileri için deriyi inceleyin (deri kıvrımları dahil) ve ayırıcı tanı yapın
Hiçbir IAD belirtisi yoksa
Risk altında*: Kızarıklık yok
ve deri sağlam (intakt)
IAD belirtileri varsa, şiddetine göre sınıflandırın
Evre 1: Kızarıklık var ama
deri sağlam
IAD’Yİ ÖNLEME
*Fekal inkontinans +/üriner inkontinansı olan
hastalar, yalnız üriner
inkontinansı olan hastalara
kıyasla daha yüksek oranda
IAD gelişme riski altındadır
Evre 2: Kızarık ve deride
bozulma +/- deri enfeksiyonu
IAD’Yİ YÖNETME
İNKONTİNANSI YÖNETME**
İnkontinansın geri dönüşümlü nedenlerini değerlendirin
ve tedavi edin
Beslenme, sıvı yönetimi ve tuvalet tekniklerini en
iyi düzeye çıkartın
**3-5 gün içinde
hiçbir iyileşme
yoksa ya da bir
deri enfeksiyonu
şüphesi varsa,
uzman tavsiyesine
başvurun
YAPILANDIRILMIŞ BİR DERİ BAKIM REJİMİ UYGULAMA
Aşağıdakileri günde en az bir kez ya da her fekal inkontinans epizodundan
sonra gerçekleştirin:
TEMİZLEME
İritanları, yani idrar ve/veya feçesi deriden uzaklaştırın
KORUMA
İdrar ve/veya feçes ile doğrudan teması önlemek için deri üzerine bir bariyer yerleştirin
Uygun olduğunda ONARIN
Uygun topikal deri bakım ürünü kullanarak lipit bariyerini yenileyin
DÜZENLİ KAYITLI YENİDEN DEĞERLENDİRME
Ürün seçimi
IAD’nin önlenmesi ve yönetimi için kullanılan ürünler çok çeşitli formülasyonlar halinde mevcuttur.
Bileşenler önemli ölçüde farklılık göstermektedir ve ürünlerin özelliklerini tanımlamak için kullanılan
terminoloji kafa karıştırıcı olabilir2. Kutu 4’de (sf.12), uzman paneli tarafından kabul edilen, IAD’nin
önlenmesinde ve yönetiminde kullanımı ideal olan ürün özellikleri listelenmiştir.
Avrupa Birliğinde (AB) ürünleri seçerken dikkate alınacak hususlar
CE işaretini taşıyan ürünler, AB Tıbbi Cihaz Direktifi 93/42/EEC’nin temel gereklerini yerine getirmektedir ve klinik değerlendirme, vijilans ve pazarlama
sonrası gözetim prosedürlerine tabidir. Bu ürünler, ISO 13485 sertifikasına sahip şirketler tarafından tasarlanmakta ve üretilmektedir. Üreticiler, onaylanmış
kuruluşların yanı sıra, ulusal Sağlık Bakanlıkları, örn. MHRA tarafından ve bunların yerel olarak tayin edilmiş denetim kuruluşları tarafından düzenli olarak
denetime tabi tutulmaktadır. Giderek artan biçimde, ISO 13485 zorunlu tutulmakta ya da en azından, dünya çapında yönetmelikleri desteklemede yararlı
görülmektedir.
11 Temmuz 2013 tarihinden bu yana, AB’de satılan kozmetik ürünler, AB Kozmetik Yönetmeliği No.1223/2009’a tabidir. Bu, bir veri tabanında kayıtlı olmayı
gerektirmekte ve kozmetik ürünler için güvenlik gereklerini özetlemektedir. Ancak, bunlar esas olarak ürün bileşenlerinin toksikoloji gereklerine odaklıdır;
tasarım, üretim, kalite kontrol, kullanılabilirlik veya klinik etkinlik için gereklilik oluşturmamaktadır. Kozmetik ürün üreticileri de onaylanmış kuruluşlar veya
tayin edilmiş denetim kuruluşları tarafından denetime tabi değildir ve ISO belgesi gerekmemektedir.
AB dışında, ürünler ilgili devlet kurumları tarafından onaylanmaktadır ve etkili ürün seçimi için ulusal veya yerel tescil işlemlerinden haberdar olmak önemlidir.
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 11
KUTU 4 | IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde kullanımı ideal ürünün genel özellikleri
■ IAD’yi önlediği ve/veya tedavi ettiği klinik olarak kanıtlanmış
■ Deri pH’sına yakın (Not: pH, tüm ürünler için geçerli değildir; örn. bazı bariyer filmler dahil olmak
üzere, hidrojen iyonları içermeyen ürünler)
■ İritan potansiyeli düşük/hipoalerjenik
■ Uygulandığında yakmaz
■ Saydam ya da deriyi gözlemlemek için kolayca çıkarılabilir
■ Çıkarması/temizlenmesi pratik, kolay ve rahat
■ Deri hasarını artırmaz
■ İnkontinans yönetim ürünlerinin emilimini veya fonksiyonunu engellemez
■ Kullanılan diğer ürünler (örn. yapışkan pansumanlar) ile geçimlidir
■ Hastalar, klinisyenler ve bakıcılar için kabul edilebilir
■ Deri bakım rejimini tamamlamak için gereken ürün sayısını, kaynakları ve zamanı en aza indirir
■ Maliyet etkin
TEMİZLEME
Geleneksel olarak, inkontinans epizodundan sonra idrar, feçes ve diğer kirleri deriden temizlemek
için standart sabun, su ve normal bir lif kullanılmıştır. Ancak, standart sabun alkalidir ve deri pH’sını
değiştirerek korneositlere saldırdığı ve potansiyel olarak derinin bariyer fonksiyonuna zarar verdiği
gösterilmiştir. Normal liflerin sürtünme hasarına neden olabilen kaba ve düğümlü dokusu bunu
daha da bozabilir29.Ayrıca, bariyer sağlığının hassas bir göstergesi olduğu düşünülen TEWL’deki bir
artışla kanıtlandığı gibi, tek başına su uygulanması derinin bariyer fonksiyonunu bozabilir22. Bunun
yanı sıra, lavabo kullanımı ile ilişkili enfeksiyon kontrol sorunları tespit edilmiştir58.
Normal deri pH’sına benzer bir pH aralığında olan bir deri temizleyici, geleneksel sabuna
tercih edilir29. Bu deri temizleyicinin etiketinde, inkontinans yönetiminde kullanım için
endike veya uygun olduğunun belirtilmesi gerekir
Deri temizleyiciler, yüzey gerilimini azaltan ve kir ve debrisin (yağ ve ölü hücreler gibi) deri üzerinde
minimum kuvvetle giderilmesine olanak veren bileşikler (surfaktanlar) içerir (Tablo 3). Kimyasal
yapılarına göre çeşitli surfaktan kategorileri bulunmaktadır ve deri temizleyiciler çoğunlukla birden
fazla surfaktan içermektedir. Deri temizleyiciler için, yumuşaklıkları nedeniyle iyonik olmayan (yani
yüksüz) surfaktanlar tercih edilmektedir. Üreticiler, kendi formüllerinde bulunan surfaktanın tipine
ilişkin bilgi sağlamaya istekli olmalıdır.
TABLO 3 | Surfaktan kategorileri (uyarlama59–60)
Surfaktan tipi
İyonik olmayan:
■ yüksüz
■ anyonik surfaktanlara kıyasla genellikle daha az tahriş edici
Örnekler
■
■
■
■
Anyonik:
negatif yüklü
■ yüksek pH
■
■
■
■
■
Amfoterik:
■ pozitif ve negatif yüklü
■ anyonik surfaktanlara kıyasla genellikle daha az tahriş edici
12 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
■
P
olietilen glikol (Polyethylene glycol
-PEG)
A
lkil poliglikosit (Acyl-polygylcoside
-APG)
P
olisorbatlar (Polysorbates)
O
ktoksinollar (Octoxynols)
S odyum loril sülfat (Sodium lauryl
sulfate -SLS)
S odyum loril eter sülfat (Sodium
laureth sulfate)
S odyum sülfosüksinat (Sodium
sulphosuccinate)
S odyum stearate
K
okamido propil betain (Cocamido
propyl betaine)
İnkontinans için deri temizleyiciler genellikle ‘perineal’ deri temizleyiciler olarak adlandırılır. Bunlar,
sıvı çözeltiler ya da losyonlar şeklinde formüle edilmektedir. Sıvı temizleyiciler, sprey şişeleri içinde
ambalajlanmış veya bir beze emdirilmiş olabilir. Temizleyiciler ayrıca, sıvıyı köpüğe dönüştüren
bir konteyner olarak da ambalajlanabilir; damlamadıkları veya deriden aşağıya akmadıkları için,
köpükler bazı klinisyenler tarafından tercih edilmektedir. Temizleyiciler, derinin korunması ve/veya
nemlendirilmesini sağlamak için kullanılan ek deri bakım bileşenlerini içerebilir. Çoğu inkontinans
deri temizleyiciler, olduğu gibi kullanım için tasarlanmıştır ve seyreltilmemelidir59.
Deri temizleyicilerdeki her bir bileşenin fonksiyonunun anlaşılması yararlı olabilir, ancak
her bir deri temizleme ürününün performans özellikleri (örn. ne kadar iyi temizlediği
ya da deri bariyer fonksiyonuna yarar olasılığı) büyük ölçüde, kullanılan bileşenlerin
kombinasyonuna bağlıdır.
İnkontinansta ideal deri temizliği sıklığı belirlenmiş değildir. Temizliğin kendisi deri bariyer
fonksiyonunu bozabilir ve bu nedenle inkontinansa bağlı iritanların giderilmesi ile temizliğin
neden olduğu iritasyonun önlenmesi veya en aza indirilmesi arasında bir denge bulunması gerekir.
Birçok deri temizleyici ‘durulama gerektirmez’, uygulama sonrasında deri üzerinde kalabilir ve hızla
kuruyarak, elle kurutmanın neden olduğu sürtünmeyi ortadan kaldırır.
Durulama gerektirmeyen temizleyicilerin kullanımının, deri için bir yarar sağlamanın yanı sıra,
personel zamanından tasarruf sağladığı ve verimliliği arttırdığı gösterilmiştir62–64. İnkontinans bakım
mendilleri, sürtünme hasarını azaltmak için yumuşak malzemeden yapılır. Bunların, protokollere
bağlılığı artırdığı, bakım yükünü azalttığı ve personel memnuniyetini artırdığı saptanmıştır24.
Kutu 5’de, IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde deri temizliği ilkeleri listelenmiştir.
KUTU 5 | IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde TEMİZLEME ilkeleri (uyarlama16,65,66)
■ Her gün ve her fekal inkontinans epizodundan sonra temizleyin
■ Minimal sürtünme gerektiren nazik bir teknik kullanın, deriyi ovalamaktan kaçının
■ Standart (alkali) sabunlardan kaçının
■ Yumuşak, durulama gerektirmeyen bir sıvı deri temizleyici ya da normal deri pH’sına benzer bir pH’ya
sahip (inkontinans için tasarlanmış ve endike olan) önceden nemlendirilmiş bir temizlik mendili seçin
■ Mümkünse, yumuşak, tek kullanımlık, dokuma olmayan bir bez kullanın
■ Temizledikten sonra gerekirse deriyi nazikçe kurulayın
Bu uzman paneli, inkontinans hastalarının derisinin en az günde bir kez ve her fekal
inkontinans epizodundan sonra temizlenmesi gerektiğini önermektedir
İritanları uzaklaştırmak için derinin temizlenmesi kritik önem taşır. Deri temizleyicilerin bulunmadığı
durumlarda, yumuşak bir sabun ve su ile temizlik bir seçenektir. Yumuşak bir sabun bulunmuyorsa,
sade içme suyu ile temizlik tercih edilir. Ancak, uzman paneli, bunun asgari standart olduğunu ve
mümkün olan yerlerde, inkontinans yönetimi için uygun, durulamasız temizleyicilerin kullanılmasını
önermektedir.
KORUMA
Temizlendiktensonra,IAD’yiönlemekiçinderininkorunmasıgerekir.IAD’ninönlenmesivetedavisinde,
stratum korneum ile nem veya iritanlar arasında bir bariyer oluşturmak üzere deri koruyucular kullanılır.
IAD varsa, deriyi idrar ve feçesten korumaya ek olarak, bir deri koruyucunun uygulaması, IAD’nin
düzelmesini hızlandırmaya yardımcı olacak ve deri bariyerinin toparlanmasına olanak sağlayacaktır.
Deri koruyucular nem bariyerleri olarak da adlandırılır ve koruyucunun bileşenlerine ve genel
formülüne bağlı olarak, nem ve iritanlara karşı değişken koruma sağlar (Tablo 4, sf. 14).
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 13
Deri koruyucular krem, pasta, losyon ya da film şeklinde formüle edilebilir (http://www.dermweb.
com/therapy/common.htm):
■ Kremler, yağ/lipit maddeler ve su emülsiyonları (yani karışımlarıdır) ve anlamlı ölçüde farklılık
gösterebilirler. Bir kremin deri koruyucu olarak işlev görebilmesi için, bilinen bir bariyer bileşeni
(örn. petrolatum, çinko oksit, dimetikon) tek başına ya da kombinasyon halinde içermesi gerekir.
Bu bileşenler, belirli bir ülkede düzenleyici makamlar öngördüğü takdirde, etiketinde ‘etkin’
madde olarak belirtilebilir
■ Merhemler, yarı-katı olup, genellikle bir petrolatum baz ile formüle edilir ve kremlerden daha
yağlı olabilir
■ Pastalar, emici materyal (örn. karboksimetilselüloz) ve merhemlerin karışımıdır; soyulmuş nemli
deriye yapışabilmek için kıvamı arttırır ancak ovularak temizlenmeleri daha zordur
■ Losyonlar, etkisiz ya da etkin maddelerin süspansiyonunu içeren sıvılardır
■ Filmler, bir çözücü içinde eritilmiş bir polimer (örn. akrilat bazlı) içeren sıvılardır. Uygulamanın
ardından, deri üzerinde saydam koruyucu bir tabaka oluşturur. Etiketlerinde bir etkin madde
içerdikleri belirtilmez.
TABLO 4 | Başlıca deri koruyucu bileşen tiplerinin özellikleri (uyarlama3,13,17,28,67,68)
Ana bileşenin
performansı, genel
formüle ve kullanıma
(örn. uygulanan
miktara) göre farklılık
gösterecektir. Tüm
ürünler, üreticinin
talimatlarına uygun
olarak kullanılmalıdır.
Ana deri koruyucu
bileşeni
Tanım
Petrolatum (vazelin) Petrolün işlenmesinden elde edilir
Merhemler için ortak baz
Notlar
■
■
■
Çinko oksit
Dimetikon
Opak bir krem, merhem ya da pasta
oluşturmak üzere bir taşıyıcı madde
ile karıştırılan beyaz toz
Silikon bazlı; siloksan olarak da bilinir
■
■
■
■
Akrilat terpolimer
Polimer, deri üzerinde saydam bir
film oluşturur
■
■
Oklüzif bir tabaka oluşturarak, derinin
hidrasyonunu arttırır
Emici inkontinans ürünlerinin sıvı
alımını etkileyebilir
İnce uygulandığında saydamdır
Temizlenmesi zor ve rahatsız edici
olabilir (örn. yoğun, viskoz pastalar)
Opak, deriyi gözlemlemek için
temizlenmesi gerekir
Oklüzif değil, idareli kullanıldığında
inkontinans ürünlerinin emiciliğini
etkilemez
Opak veya uygulama sonrasında
saydamlaşır
Temizlenmesi gerekmez
Saydam, derinin gözlenmesine izin
verir
Bir ürünün performansını, yalnızca deri koruyucu bileşen(leri) değil, toplam formülasyonu
belirler
Kutu 6’da, uzman paneli tarafından kabul edilen, IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde deri koruyucu
kullanım ilkeleri listelenmiştir.
KUTU 6 | IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde deri koruyucu kullanım ilkeleri
■ Deri koruyucuyu, deriyi koruma yeteneğine uygun sıklıkta ve üreticinin talimatları doğrultusunda
uygulayın
■ Deri koruyucunun, diğer herhangi bir deri bakım ürünü, örn. kullanılmakta olan deri temizleyiciler ile
uyumlu olduğundan emin olun
■ Deri koruyucuyu, idrar ve/veya feçes ile temas eden ya da temas etme olasılığı bulunan tüm deriye
uygulayın
14 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
ONARMA
Hastalar, deri bariyerinin bütünlüğünü destekleyecek ve sürdürecek ek bir aşamadan yarar
sağlayabilir. Bu, topikal leave-on (deri üzerinde kalan) deri bakım ürünleri (sıklıkla nemlendirici olarak
adlandırılır) kullanılarak gerçekleştirilir. Deri bakım ürünleri çok çeşitlidir ve birçok farklı özelliğe sahip
çok geniş bir yelpazede bileşenler içerebilir. Tipik olarak, bu ürünler (yumuşatıcılar olarak bilinen)
lipofilik malzeme veya yağlar içerir, ancak diğer kimyasal bileşimleri de olabilir. Bazı deri bakım
ürünleri, sağlıklı stratum korneum içinde bulunanlara benzer lipitler (örn. seramid) ile formüle edilir
ve kuruluğun azaltılması ve lipit matriksinin onarılması amaçlanır69. Bir diğer bileşen kategorisi,
stratum korneum içine su çekip burada tutarak işlev gören maddeler olan humektanlardır; yaygın
örnekleri arasında, gliserin ve üre sayılabilir.
Klinisyenler ve bakıcılar, bir hastanın derisine uygulanacak herhangi bir ürünün bileşenlerini
kontrol ederek, hastanın duyarlı veya alerjik olduğu herhangi bir madde içermediğinden ve
inkontinans hastalarında kullanım için endike olduğundan emin olmalıdır
Önceki bazı IAD önerileri, hem önleme hem tedavi için nemlendiricileri içeren standart yaklaşım
tavsiye etmiştir. Bununla birlikte, birçok nemlendiricinin yumuşatıcılar ve humektanların bir
karışımını içerdiğini ve hepsinin deri bariyerini onarma yeteneğine sahip olmadığını bilmek
önemlidir. Özellikle, bir humektan, aşırı hidrate olan veya masere olan deri üzerinde kullanım için
endike değildir, çünkü bu bölgeye daha fazla nem (ıslaklık) çekecektir.
ÜRÜNLERİN KOMBİNASYONU
Bir deri bakım rejimi, TEMİZLEME ve KORUMA için ayrı ürünlerin kullanımını içerebilir. Önleme
için TEMİZLEME, KORUMA ve ONARMA arzu edildiği zaman, ayrı ürünler kullanılabilir ya da bu
fonksiyonları birleştiren tek bir ürün seçilebilir. Bazı deri koruyucular nemlendirici bileşenler de
içerir; nemlendirici bileşenler aynı zamanda sıvı temizleyiciler içine de dahil edilebilir. TEMİZLEME,
KORUMA ve ONARMA için tasarlanan kontinans bakım mendilleri (yani 3’ü 1 arada ürünler), ilgili
aşamaların sayısını azaltmak için ürünleri birleştirerek bakımı basitleştirme, klinisyen/bakıcının
zamanından tasarruf sağlama ve potansiyel olarak rejime bağlılığı teşvik etme avantajına sahip
olabilir8,16,70.
Risk altındaki hastalarda IAD’yi önlemek için, deri koruyucu/onarıcı etkileri olan bir deri
bakım ürünü veya kombinasyon ürünü önerilir
DERİ ENFEKSİYONU VE IAD YÖNETİMİ
Çoğu olguda, kandidiyazis, bir antifungal krem ya da pudra kullanımı ile topikal olarak tedavi
edilmektedir. Bunlar, bir deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film) ile kombinasyon halinde
kullanılmalıdır65.
Yaygın olarak Candida albicans neden olsa da, IAD’deki ikincil enfeksiyonlardan diğer kandida türleri
sorumlu olabilir.Topikal antifungal preparatlarla tedaviden önce mikrobiyolojik örnekler alınmalıdır.
Tıbbi görüş alınmalı ve özellikle hasta standart tedaviye yanıt vermiyorsa, diğer olası dermatolojik
hastalıklar arasında ayrım yapılmalıdır.
Artan antimikrobiyel direnç nedeniyle bu ürünlerin akıllıca kullanılması gerekir; IAD’nin önlenmesi
ve yönetiminde topikal antimikrobiyel ürünlerin rutin kullanımını destekleyecek hiçbir kanıt yoktur.
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 15
IAD YÖNETİMİNDE PANSUMANIN BİR ROLÜ VAR MI?
Deri kaybının olduğu bazı şiddetli IAD olgularında (örn. akıntılı erozyonlar, soyulma), nemli yaranın
iyileşmesini teşvik eden pansumanlar kullanılabilir. Ancak, kıvrımlar ve kırışıklar gibi deri konturları
ve sık sık veya sürekli nem ve kir varlığı, başarılı bir uygulamayı anlamlı ölçüde güçleştirebilir.
Pansumanlar, kalçalar veya sakral bölge gibi düz ya da minimal konturlu yerler için en uygundur2.
HASTANIN DEVAM EDEN BAKIMA YANITINI DEĞERLENDİRMEK
Hastaların düzenli olarak yeniden değerlendirilmesi önemlidir. Değerlendirme sonuçları ve bakım
planında yapılan herhangi bir değişiklik belgelenmelidir. Etkili olup olmadığını değerlendirebilmek
için, seçilen plana bağlı kalınmalıdır. Yapılandırılmış bir deri bakım rejiminin 3-5 gün
uygulanmasından sonra hiçbir iyileşme olmazsa ya da derinin durumu kötüleşirse, bakım planı
yeniden değerlendirilmelidir ve bir uzmana sevk gerekebilir.
Tablo 5’de, deri bakım ürünlerinin IAD’nin önlenmesi ve yönetimindeki rolüne ilişkin genel bir bakış
verilmiştir.
TABLO 5 | IAD şiddetine dayalı önleme ve yönetim girişimleri
Üriner +/- fekal EYLEMLER
inkontinans
TEMİZLEME*, KORUMA** & ONARMA***
hastaları
Evre 2 –
Kızarık
ve
deride
Plus
skin
bozulma
infection
(orta-şiddetli)
İNKONTİNANSI YÖNETME
HASTALARI VE BAKICILARI EĞİTME
Evre 1 –
Kızarık ancak
deri intakt
(hafif )
1
Kontinans bakım mendili (3’ü 1 arada: temizleyici + deri koruyucu + nemlendirici)
Ekstra deri koruma gerekiyorsa, deri koruyucu (örn. dimetikon içeren ürün) EKLEYİN
2
Deri temizleyici VEYA banyo/temizlik mendili ARTI
Deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer film veya petrolatum bazlı ürün veya dimetikon içeren
ürün)
YÖNETİM: seçenek 1 veya 2’yi seçin
1
Kontinans bakım mendili (3’ü 1 arada: temizleyici + deri koruyucu + nemlendirici)
Eritem/derinin durumu kötüleşirse, deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film) EKLEYİN
2
Deri temizleyici VEYA banyo/temizlik mendili ARTI
Deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film veya dimetikon içeren ürün)
1
Kontinans bakım mendili (3’ü 1 arada: temizleyici + deri koruyucu + nemlendirici)
Eritem/derinin durumu kötüleşirse, deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film) EKLEYİN
2
Deri temizleyici VEYA banyo/temizlik mendili ARTI
Deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film, dimetikon içeren ürün ya da çinko oksit bazlı
merhem veya pasta)
UZMAN TAVSİYESİNE BAŞVURMA
3-5 gün içinde hiç iyileşme yoksa
VEYA deri enfeksiyonu şüphesi varsa
ÖNLEME: seçenek 1 veya 2’yi seçin
Kızarıklık yok
ve deri intakt
(risk altında)
VE toplama cihazlarını (örn. FMS/fekal torba) düşünün
Artı deri
enfeksiyonu
Kategori 2 gibi ARTI
Mümkün olduğunda mikrobiyolojik örnek alın ve sonucu kullanarak uygun tedaviye karar verin
(örn. antifungal krem, topikal antibiyotik, anti-enflamatuvar ürün)
*Temizlik, her gün ve her fekal inkontinans epizodundan sonra yapılmalıdır
**Deri koruyucular üreticinin talimatlarına uygun olarak uygulanmalıdır
***Aşırı hidrate olan veya maserasyon bulunan deri için, nemi hapseden ya da nemi çekmek üzere formüle edilmiş deri bakım ürünlerini kullanmayın
16 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
Önlemeyi geliştirme
KUTU 7 | Gelecekte
IAD araştırmaları için
tanımlanmış alanlar
■ Standart tanımlar
ve araştırma
metodolojisi
kullanılarak daha
detaylı ve daha geniş
kapsamlı prevalans ve
insidans çalışmaları
■ Doğal IAD öyküsü:
etiyoloji, patofizyoloji
ve ilerleme
■ IAD’nin yaşam kalitesi
üzerindeki etkisi
■ IAD Şiddeti
Sınıflandırılması
Aracının Validasyonu
(bkz. sf. 8)
■ IAD tanısı veya
öngörülmesi için
potansiyel parametreler olarak
TEWL ve diğer deri
parametrelerinin daha ayrıntılı
araştırılması
■İnkontinans,
IAD ve basınç
ülserleri arasındaki
bağlantının daha
ayrıntılı araştırılması
■ IAD’nin önlenmesinde ve yönetiminde
farklı ürünler ve deri
bakım rejimlerinin
karşılaştırmalı etkin­
liği
■ IAD’nin önlenmesi
ve yönetiminde
terapötik yatak
takımının (örn. ipek
benzeri kumaşlar)
etkisinin araştırılması
■ IAD’nin sağlık
ekonomisi.
BİLGİ AÇIĞINI AZALTMA
Birkaç sorun, IAD eğitiminin gerekliliğini göstermektedir.Yanlış değerlendirme, IAD’nin basınç ülseri
olarak yanlış sınıflandırılması2, protokollerin yokluğu veya yetersizliği71, ürün bilgisi eksikliği ve yanlış
kullanım başlıca bilgi açıkları ve sorunlar arasındadır72.
Eğitim içeriği için önemli alanlar şunlardır:
■ IAD nedeni, belirti ve bulguları
■ Basınç ülserleri, herpetik lezyonlar gibi diğer hastalıklardan ayırt etme
■ IAD’nin hastalar üzerindeki etkisi
■ IAD önleme ve tedavi stratejileri.
BAKIM MALİYETLERİNİ BELİRLEME
IAD’nin önlenmesi ve yönetiminin maliyetinin tahmin edilmesi karmaşıktır, çünkü ilgili maliyetleri,
inkontinansyönetimimaliyetlerindenvebasınçülserlerininönlenmesiveyönetimininmaliyetlerinden
ayırt etmek zor olabilir. IAD yönetiminin sağlık sistemlerine anlamlı bir maliyeti olabileceğine ilişkin bir
gösterge, 1995 yılında ABD’de inkontinans ile ilişkili deri hastalıklarının 136.3 milyon dolara mal olduğu
yönündeki bir tahminden geliyor2.
Herhangi bir bakım ortamında IAD’nin önlenmesi ve yönetimindeki önemli bir maliyet etkeninin,
klinisyen ve bakıcı zamanının maliyeti olması muhtemeldir. Herhangi bir finansal analiz, çarşaf
değişikliklerinin maliyeti, çamaşırhane maliyetlerinin yanı sıra, önlük, eldiven, deri temizleyiciler ve
koruyucular ile kirli malzemelerin imhası gibi diğer faktörleri dikkate almak zorundadır56.
Bakım zamanı ve sarf malzemeleri açısından ekonomik hususlar, iki bakım evinde yapılandırılmış bir
deri bakım protokolünün (deri temizleyici, bariyer krem ve bariyer film) uygulamaya koyulmasını
takibenBalevearkadaşları57tarafındanaraştırılmıştır.Yazarlar,protokolünuygulamayakoyulmasından
üç ay sonra, IAD varlığının anlamlı ölçüde daha düşük olduğunu saptamıştır. Evre I basınç ülserleri
varlığı da anlamlı ölçüde azalmıştır. Yeni rejim, deri bakımı yapmak için harcanan zamanda bir azalma
oluşturarak, personel zamanından hasta başına günde 34 dakikanın üzerinde tasarruf sağlamıştır57.
Personel maliyetlerinde hasta başına günde ortalama tasarruf, nitelikli personel için 8.83£ (13.75$) ve
niteliksiz personel için 3.43£ (5.33$) olmuştur (2004 maliyetlerine göre)57.
Benzer biçimde, bir denetimde, bir fekal inkontinans epizodundan sonra hastanın temizlenmesinin en
az iki hemşirenin 20 dakikasını alabileceği saptanmıştır56. Deri bakımını kolaylaştıran ve temas süresini
azaltan etkili bir IAD önleme veya yönetim rejimi muhtemelen maliyet etkin olacaktır2. Uzun süreli
bakım ortamlarında IAD’nin potansiyel etkisi, büyük sayıda hastaya bakılması ve çoğu zaman yüksek
olan inkontinans prevalansı nedeniyle yüksektir.
Bir başka çalışma, 900’den fazla bakımevi sakininde dört farklı deri bakım rejiminin ekonomisini
değerlendirmiştir. Bu rejimlerden üçü, her inkontinans epizodundan sonra bir deri koruyucu
uygulanmasını, diğeri ise (bir polimer film bariyer) yalnızca haftada üç kez uygulamayı içermiştir. Bu
çalışmada, dört rejim arasında IAD oranları açısından anlamlı bir fark bulunmamış, ancak inkontinans
epizodu başına toplam maliyetin (ürün, iş gücü ve diğer sarf malzemeleri dahil), bariyer film ile petrol
bazlı merhemler veya çinko okside kıyasla anlamlı ölçüde daha düşük olduğu saptanmıştır10. Kanıtların
daha ayrıntılı incelenmesi ile, polimer ürünlerinin, IAD’yi önlemede polimer olmayan ürünlere kıyasla
en azından klinik olarak etkili ve potansiyel olarak daha maliyet etkin göründüğü sonucuna varılmıştır73.
Bu çalışmalar sınırlı ekonomik veri sağlamaktadır ve farklı bakım protokollerinin farklı klinik
ortamlardaki klinik ve ekonomik yararlarını ölçmek için daha fazla araştırma gereklidir.
Gelecekteki araştırmalar için diğer alanlar Kutu 7’de listelenmiştir
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 17
IAD’nin önlenmesinin gerekçesini
açıklama
Sağlık için finansman sağlama gerçekliği, para ve kaynakların maksimum genel yarar için nasıl tahsis
edileceği konusunda seçim yapma zorunluluğudur74.
Ödeyicileri ve sigortacıları, inkontinans hastaları için yapılandırılmış bir deri bakım rejiminin
uygulanması gibi koruyucu önlemlere finansman sağlamaya ikna ederken, argümanlar, söz konusu
bakım ortamı ile ilgili verilere dayanmalı ve belirlenen kilit paydaşların bakış açısına odaklanmış
olmalıdır. Tutarlı veri toplama için standart bir ICD10 sınıflandırmasının olmaması, IAD’nin sağlık
kaynakları ve sonuçları üzerindeki etkisini ölçmeyi zorlaştırır. Bununla birlikte, önleme için bir ihtiyaç
belirleme, veri toplamayı ya da mevcut kayıtların analizini teşvik edebilir.
IAD ’nin basınç ülseri gelişimine katkıda bulunduğu bilinmektedir1,31. Hastane kaynaklı IAD’nin
azaltılması, hastane kaynaklı basınç ülserlerini ve bunlarla ilişkili maliyetleri potansiyel olarak
azaltabilir. Basınç ülserinin önlenmesine ilişkin ekonomik veriler mutlaka IAD’ye yansıtılamayabilir,
ancak IAD’nin önlenmesi ile ilişkili potansiyel maliyetlerin göstergesi olabilir. Basınç ülserlerine ilişkin
sağlık ekonomisi verilerinden31,75 aşağıdakileri biliyoruz:
■ Bakım zamanı maliyeti, toplam basınç ülseri tedavi maliyetinin %90’ına karşılık gelmektedir
■ Önlemenin maliyeti, hastanede yatan hastalarda, evde veya bakım evlerinde bakılan hastalara
kıyasla neredeyse dört kat daha yüksektir
■ Hasta başına ortalama tedavi maliyeti, basınç ülserinin şiddeti ile birlikte artmaktadır
■ Önleme, standart tedaviye kıyasla maliyet tasarrufludur ve hastane kaynaklı basınç ülserlerinin
insidans ve prevalansını potansiyel olarak azaltabilir.
Bunun yanı sıra, eğitim ve deri bakım rejimi kullanımına bağlı olduğunda, basınç ülseri
önlenmesinin, hastanede yatan inkontinanslı hastalarda basınç ülseri insidansını azalttığı gösterilmiş
ve basınç ülseri yönetim maliyetlerinde %5 azalma ile ilişkili bulunmuştur76.
Tüm inkontinans hastaları IAD riski altındadır. Hem IAD hem basınç ülseri riskini azaltmak
için, bireyselleştirilmiş bir önleme planının uygulanması gerekir.
Buna dayanarak, uzman paneli, bir basınç ülseri önleme bakım planı kapsamında inkontinansı olan
hastalar için yapılandırılmış deri bakım rejimine finansman sağlamanın gerekçesini açıklamak için
kullanılabilecek beş adım önermektedir (Şekil 9).
IAD’nin önlenmesi ve yönetimi için bu dokümanda belirtilen önlemler, bir basınç ülseri
önleme programının kapsamında kullanılabilir ve Ulusal Basınç Ülseri Danışma Paneli,
Avrupa Basınç Ülseri Danışma Paneli ve Pan Pasifik Bası Yarası İttifakı Klinik Uygulama
Kılavuzu önerileri ile uyumludur30
18 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
Şekil 9 | Standart
bir IAD önleme
protokolünün
gerekçesini açıklamak
için beş adım
1. ADIM:
BAKIM ORTAMINIZDAKİ İNKONTİNANS VE IAD PREVALANSINI/ İNSİDANSINI BİLİN
■ Standart tanımları ve metodolojiyi kullanarak prevalansı/insidansı hesaplayın12
■ Prevalans/insidans verileriniz literatürden bilinen verilerle nasıl kıyaslama
gösteriyor?
2. ADIM:
IAD’NİN HASTALARIN YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİNİ BİLİN
■ IAD, ağrı, rahatsızlık, uyku bozukluğu ve bağımsızlık kaybına neden olur14,15
■ Bir kez IAD geliştiğinde, hastalar, basınç ülseri riskinde artmanın yanı sıra,
sekonder enfeksiyon ve morbidite riskinde artma ile karşı karşıyadır9,32,33
3. ADIM:
IAD’NİN TOPLAM BAKIM MALİYETLERİNİ NASIL ETKİLEYEBİLECEĞİNİ BİLİN
■ IAD, yüksek doğrudan maliyetlerle (örn. bakım zamanı) ile ilişkilidir2
■ Çarşaf değişikliklerinin maliyeti, çamaşırhane maliyetlerinin yanı sıra,
ürünler ve sarf malzemelerinin dikkate alınması gerekir56
■ Basınç ülseri, sekonder enfeksiyon gibi komplikasyonlar, daha uzun
yatış süresi, ek bakım zamanı ve kaynak kullanımı nedeniyle maliyetleri
artırabilir53
4. ADIM:
YAPILANDIRILMIŞ BİR DERİ BAKIM REJİMİ UYGULANMASININ MALİYET
FAYDALARINI BİLİN
■ Yapılandırılmış bir deri bakım protokolü (deri temizleyici + koruyucu)
uygulanması, anlamlı ölçüde daha düşük IAD insidansına neden olabilir ve
maliyetleri anlamlı ölçüde azaltabilir29,57
■ Zaman verimliliğini optimize etmek ve deri bakım rejimine uyumu teşvik
etmek için kombine ürünler kullanılabilir24
■ Bakım zamanını azaltan ve IAD’yi önleyen ve etkili biçimde tedavi eden
yapılandırılmış bir deri bakım rejimi kullanılması muhtemelen maliyet
etkin olacaktır2
5. ADIM:
BAKIM ORTAMINIZDA BİR IAD ÖNLEME PROTOKOLÜ UYGULANMASININ
ETKİSİNİ GÖSTERİN
■ Vaka çalışmaları/fotoğrafların eşlik ettiği gözlemsel bulguları kullanın
■ Zaman içindeki IAD prevalans/insidans oranlarına ilişkin verileri sunarak klinik
kanıtları destekleyin (mevcut olduğunda basınç ülseri prevalans/insidans
oranlarına ilişkin verileri dahil edin)
■ Özellikle anahtar maliyet etkenleri için herhangi bir maliyet tasarrufunu
(örn. bakım zamanı/hastanede kalış/kaynak kullanımında azalma) göstermek
için maliyet verilerini analiz edin
■ Kullanılan tüm eğitim kampanyalarını ve bunların bakım ortamınızda IAD’nin
önlenmesine yapısal bir yaklaşımın önemini nasıl arttırdığını açıklayın
(örn. personelin uyumunda iyileşme/hastanın yaşam kalitesinde artış)
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 19
EK A | Terimler sözlüğü
3’ü 1 arada
Temizliği bir deri koruyucu ve nemlendirici fonksiyonu ile birleştiren deri bakım ürünlerini tanımlamak için kullanılır
temizleyici
Deriyi temizlemek için kullanılan bir ürün; surfaktanlar içerir ve diğer bileşenlerle kombine edilebilir
kozmetik
İnsan vücudunun dış kısımları (epidermis, saç sistemi, tırnaklar, vb.) ya da dişler ve ağız boşluğunun mukozası ile temas
etmesi ve yalnızca veya esas olarak onlara koku vermesi, görünümlerini değiştirmesi, koruması, iyi durumda tutması veya
beden kokularını düzeltmesi amaçlanan bir madde ya da maddelerin karışımları
dimetikon
Deriye uygulandığında koruyucu bir bariyer oluşturan silikon bazlı bir madde; siloksanlar olarak bilinen bir yağ grubu
yumuşatıcı
Genellikle oklüzyon yoluyla ve korneositlerin arasındaki yarıklara dolarak deriyi yumuşatan ve pürüzsüzleştiren bir madde
humektan
Deri bakım ürünlerinde kullanılan, suyu çekip tutarak hidrasyonu teşvik eden bir molekül
insidans
Araştırılan popülasyonun, belirlenmiş bir zaman aralığında belirli bir tıbbi durumun geliştiği oranını gösterir
lipofilik
Suda az çok çözünmez olan yağ sever kimyasallar. Genellikle derinin lipit tabakasını desteklemek için kullanılırlar
nemlendirici
Deriyi yumuşatan, pürüzsüzleştiren ve hidrate eden deri üzerinde bırakılan (leave-on) deri bakım ürünleri
durulamasız
Kullandıktan sonra deriden durulanması gerekmeyen bir temizleme ürünü; genellikle hızlı kuruma avantajına sahiptir.
Deri havlu ile kurulandığında oluşan sürtünmeyi önler
prevalans
Bir popülasyonda, belirli bir zaman noktasında bir tıbbi durumu olan bireylerin toplam sayısını belirtir
siloksan
Deri bakımında bariyer olarak kullanılan dimetikon gibi silikon bazlı ürünler için bir başka terim
surfaktan
Yüzey gerilimini azaltan ve temizliğe yardımcı olan bir molekül
TEWL (trans­
epidermal
su kaybı)
Deri yoluyla su kaybının hızı; deri bariyer fonksiyonunun bir ölçüsü olarak kullanılır, örn. yüksek TEWL, bariyer
fonksiyonununda bozulmanın bir göstergesidir
REFERANSLAR
1. Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review
and meta-analysis of incontinence-associated dermatitis, incontinence, and
moisture as risk factors for pressure ulcer development. Res Nurs Health 2014;
37: 204-18.
2. Doughty D, Junkin J, Kurz P et al. Incontinence-associated dermatitis.
Consensus statements, evidence-based guidelines for prevention and
treatment, current challenges. J WOCN 2012; 39(3): 303-15.
3. Black JM, Gray M, Bliss DZ et al. MASD Part 2: Incontinence-associated
dermatitis and intertriginous dermatitis. J WOCN 2011; 38(4): 359-70.
4. World Health Organization. International Classification of Diseases. 2010.
Available at: http://www.who.int/classifications/icd/en/
5. Bliss DZ, Savik K, Harms S, et al. Prevalence and correlates of perineal
dermatitis in nursing home residents. Nurs Res 2006; 55(4): 243-51.
6. Peterson KJ, Bliss DZ, Nelson C, Savik K. Practices of nurses and nursing
assistants in preventing incontinence associated dermatitis in acutely/critically
ill patients. Am J Crit Care 2006; 15(3): 325.
7. Junkin J, Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in
the acute care inpatient. J WOCN 2007; 34(30: 260-69.
8. Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, et al. Incontinence-associated dermatitis: a
comprehensive review and update. J WOCN 2012; 39(1): 61-74.
9. Campbell JL, Coyer FM, Osborne SR. Incontinence-associated dermatitis: a
cross-sectional prevalence study in the Australian acute care hospital setting.
Int Wound J 2014; doi:10.1111/iwj.12322
10. Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. An economic evaluation of four skin damage
prevention regimens in nursing home residents with incontinence. J WOCN
2007; 34(2): 143-52.
11. Long M, Reed L, Dunning K, Ying J. Incontience-associated dermatitis in a
long-term acute care facility. J WOCN 2012; 39(3): 318-27.
12. International Guidelines. Pressure ulcer prevention: prevalence and incidence
in context. MEP Ltd: London 2009.
13. Langemo D, Hanson D, Hunter S et al. Incontinence and incontinenceassociated dermatitis. Adv Skin Wound Care 2011; 24(3): 126-40.
14. Minassian V, Devore E, Hagan K, et al. Severity of urinary incontinence and
20 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
effect on quality of life in women, by incontinence type. Obstet Gynecol
2013; 121(5): 1083-90.
15. Bartlett L, Nowak M, Ho YH. Impact of fecal incontinence on quality of life.
World J Gastroenterol 2009; 15(26): 3276-82.
16. Beeckman D, Woodward S, Gray M. Incontinence-associated dermatitis:
step-by-step prevention and treatment. Br J Community Nurs 2011; 16(8):
382-89.
17. Gray M, Bliss DZ, Ermer-Sulten J, et al. Incontinence associated dermatitis:
a consensus. J WOCN 2007; 34(1): 45-54.
18. Borchert K, Bliss DZ, Savik K, et al. The incontinence-associated dermatitis
and its severity instrument: development and validation. J WOCN 2010;
37(5): 527-35.
19. Menon G, Cleary GW, Lane ME. The structure and function of the stratum
corneum. Int J Pharmaceutics 2012; 435: 3-9.
20.Del Rosso JQ, Levin J. The clinical relevance of maintaining the function and
integrity of the stratum corneum in both healthy and disease-affected skin.
J Clin Aesthetic Dermatol 2011; 4(9): 22-42.
21. Ersser SJ, Getliffe K, Voegeli D, Regan S. A critical view of the interrelationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related
nursing intervention. Int J Nurs Stud 2005; 42: 823-35.
22.Voegeli D. Moisture-associated skin damage: aetiology, prevention and
treatment. Br J Nurs 2012; 21(9): 517-21.
23.Ali SM, Yosipovitch G. Skin pH: from basic science to basic skin care. Acta
Derm Venereol 2013; 93: 261-67.
24.Beeckman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S, et al. Prevention and treatment
of incontinence-associated dermatitis: literature review. J Adv Nurs 2009;
65(6): 1141-54.
25.Ichikawa-Shiegeta Y, Sugama J, Sanada H, et al. Physiological and
appearance characteristics of skin maceration in elderly women with
incontinence. J Wound Care 2014; 23(1):18-30.
26.Shigeta Y, Nakagami G, Sanada H, et al. Exploring the relationship between
skin property and absorbent pad environment. J Clin Nurs. 2009; 18(11):
1607-16.
27.Shiu SR, Hsu MY, Chang SC, et al. Prevalence and predicting factors of
incontinence-associated dermatitis among intensive care patients. J Nurs
Healthcare Res 2013; 9(3): 210.
28.Zehrer CL, Newman DK, Grove GL, Lutz JB. Assessment of diaper-clogging
potential of petrolatum moisture barriers. Ostomy Wound Manage 2005;
51(12): 54-58.
29.Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, et al. A 3-in-1 perineal care washcloth
impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to
prevent and treat incontinence-associated dermatitis. J WOCN 2011; 38(6):
627-34.
30.National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory
Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of
Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge
Media: Osborne Park, Western Australia; 2014.
31. Demarre L, Verhaeghe S, Van Hecke A, et al. Factors predicting the
development of pressure ulcers in an at-risk population who receive
standardized preventive care: secondary analyses of a multicentre
randomised controlled trial. J Adv Nurs 2014; Aug 19. doi: 10.1111/jan.12497.
32.Junkin J, Selekof JL. Beyond “diaper rash”: Incontinence-associated dermatitis:
Does it have you seeing RED? Nursing 2008; 38(11): 56hn2-56hn10.
33.Park KH. The effect of a silicone border foam dressing for prevention of
pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis in intensive care unit
patients. J WOCN 2014; 41(5): 424-29.
34.Mahoney M, Rozenboom B, Doughty D. Challenges in classification of gluteal
cleft and buttock wounds. J WOCN 2013; 40(3): 239-245.
35.Kottner J, Balzer K, Dassen T, Heinze S. Pressure ulcers: a critical review of
definitions and classifications. Ostomy Wound Manage 2009; 55(9): 22-9.
36.Berlowitz DR, Brienza DM. Are all pressure ulcers the result of deep tissue
injury? A review of the literature. Ostomy Wound Manage 2007; 53(10): 34-8.
37. Defloor T. Schoonhoven L, Fletcher J, et al. Statement of the European
Pressure Ulcer Advisory Panel - pressure ulcer classificiation: differentiation
between pressure ulcers and moisture lesions. J WOCN 2005; 32(5): 302-6.
38.Sibbald RG, Krasner DR, Woo KY. Pressure ulcer staging revisited: superficial
skin changes and deep pressure ulcer framework©. Adv Skin Wound Care
2011; 24: 571
39.Sofer R, Gefen A. Effects of skin wrinkles, age and wetness on mechanical
loads in the stratum corneum as related to skin lesions. Med Biol Eng Comput
2011; 49(1): 97-105.
40.Shaked E, Gefen A. Modeling the effects of moisture-related skin-support
friction on the risk for superficial pressure ulcers during patient repositioning
in bed. Front Bioeng Biotechnol 2013; 1: 1-7.
41. Mayrovitz HN, Sims M. Biophysical effects of water and synthetic urine on
skin. Adv Skin Wound Care 2001; 14(6): 302-8.
42.Gefen A. From incontinence associated dermatitis to pressure ulcers. J Wound
Care 2014; 23(7): 345.
43.Clark M,Romanelli M, Reger SI et al. Microclimate in context. In: International
Review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in
context. A consensus document. London: Wounds International, 2010: 19-24.
44.Nix DH. Validity and reliability of the perineal assessment tool. Ostomy Wound
Manage 2002; 48(2): 43-49.
45.Storer-Brown D. Perineal dermatitis: can we measure it? Ostomy Wound
Manage 1993; 39(7): 8-32.
46.Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. Incontinence-associated skin damage in
nursing home residents: a secondary analysis of a prospective, multicenter
study. Ostomy Wound Manage 2006; 52(12): 46-55.
47.Kottner J, Blume-Peytavi U, Lohrmann C, Halfens R. Associations between
individual characteristics and incontinence-associated dermatitis: A
secondary data analysis of a multi-centre prevalence study. Int J Nurs Studies
2014; 51: 1372-80.
48.Junkin J. An incontinence assessment and intervention bedside tool (IADIT)
assists in standardising the identification and management of incontinence
associated dermatitis. Poster presented Wounds UK, Harrogate 2014.
49.Kennedy KI, Lutz I. Comparison of the efficacy and cost-effectiveness of three
skin protectants in the management of incontinence dermatitis. Proceedings
of the European Conference on Advances in Wound Management.
Amsterdam, Netherlands, 1996.
50.Kottner J, Lichterfeld A, Blume-Peytavi U. Transepidermal water loss in young
and aged-healthy humans: a systematic review and meta-analysis. Arch
Dermatol Res 2013; 305: 315-23.
51. Beeckman D, Schoonhoven L, Bouchqué H, Van Maele G, Defloor T. Pressure
ulcers: e-learning to improve classification by nurses and nursing students. J
Clin Nurs 2008; 17(13): 1697-707.
52.Beeckman D, Schoonhoven L, Fletcher J, et al. Pressure ulcers and
incontinence-associated dermatitis: effectiveness of the Pressure Ulcer
Classification education tool on classification by nurses. Qual Saf Health Care
2010; 19(5):e3. doi: 10.1136/qshc.2008.028415. Epub 2010 Jul 29.
53.Gray M. Incontinence associated dermatitis in the elderly patient:
Assessment, prevention and management. J Geriatric Care Med 2014.
Available from: http://bit.ly/1HBbjS6
54.Palese A, Carniel G. The effects of a multi-intervention incontinence care
program on clinical, economic, and environmental outcomes. J WOCN 2011;
38(2): 177-83.
55.Beguin AM, Malaquin-Pavan E, Guihaire C, et al. Improving diaper design to
address incontinence associated dermatitis. BMC Geriatrics 2010, 10: 86.
56.Morris L. Flexi-Seal® faecal management system for preventing and
managing moisture lesions. Wounds UK 2011; 7(2): 88-93.
57. Bale S, Tebble N, Jones V, Price P. The benefits of implementing a new skin
care protocol in nursing homes. J Tissue Viability 2004; 14(2): 44-50.
58.Johnson D, Lineaweaver L, Maze C. Patients’ bath basins as potential sources
of infection: a multicenter sampling study. Am J Crit Care Nurses 2009; 8:3140.
59.Nix DH. Factors to consider when selecting skin cleansing products. J WOCN
2000; 27(5): 260-68
60.Kuehl BL, Fyfe KS, Shear NH. Cutaneous Cleansers. Skin Therapy Letter.com
2003. Available at: http://www.skintherapyletter.com/2003/8.3/1.html
61. Kottner J, Lichterfeld A, Blume-Peytavi U. Maintaining skin integrity in the
aged: a systematic review. Br J Dermatol 2013; 169: 528-42.
62.Beeckman D, DeFloor T, Verhaeghe S, et al. What is the most effective
method of preventing and treating incontinence associated dermatitis?
Nursing Times 2010; 106(38): 22-25.
63.Lewis-Byers K, Thayer D, Kahl A. An evaluation of two incontinence skin care
protocols in a long-term care setting. Ostomy Wound Manage 2002; 48(12):
44-51.
64.Warshaw E, Nix D, Kula J, et al. Clinical and cost-effectiveness of a cleanser
protectant lotion for treatment of perineal skin breakdown in low-risk patients
with incontinence. Ostomy Wound Manage 2002; 48(6): 44-51
65.Nix D, Haugen V. Prevention and management of incontinence-associated
dermatitis. Drugs Aging 2010; 27(6): 491-96.
66.Gray M, Ratliff C, Donovan A. Perineal skin care for the incontinent patient.
Adv Skin Wound Care 2012; 15(4): 170-78.
67. Hoggarth A, Waring M, Alexander J, et al. A controlled, three-part trial to
investigate the barrier function and skin hydration properties of six skin
protectants. Ostomy Wound Manage 2005; 51(12): 30-42.
68.De Paepe K, Sieg A, Le Meur M, Rogiers V. Silicones as nonocclusive topical
agents. Skin Pharmacol Physiol 2014;27(3):164-71
69.Moncrieff G, Cork M, Lawton S, et al. Use of emollients in dry-skin conditions:
consensus statement. Clin Exp Dermatol 2013: 38: 231-38.
70.Driver DS. Perineal dermatitis in critical care patients. Critical Care Nurse 2007;
27(4): 42-46.
71. Nix D, Ermer-Seltun J. A review of perineal skin care protocols and skin barrier
product use. Ostomy Wound Manage 2004;50(12): 59-67.
72.Kottner J, Boronat X, Blume-Peytavi U, et al. The epidemiology of skin care
provided by nurses at home: a multicentre prevalence study. J Adv Nurs 2014
Aug 27. doi: 10.1111/jan.12517.
73.Guest JF, Greener MJ, Vowden K, Vowden P. Clinical and economic evidence
supporting a transparent barrier film dressing in incontinence-associated
dermatitis and peri-wound skin protection. J Wound Care 2011; 20(2): 76,
78-84.
74.International Consensus. Making the case for cost-effective wound
management. Wounds International 2013. Available to download from: www.
woundsinternational.com
75.Padula WV, Mishra MK, Makic MB, Sullivan PW. Improving the quality of
pressure ulcer care with prevention: a cost-effectiveness analysis. Med Care
2011; 49(4): 385-92.
76.Parnum J., Graham K. Evaluation of a durable barrier cream in relation to
pressure ulcer prevention in incontinent patients, an economic argument.
Poster presentation, Wounds UK, Harrogate, 2011.
İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 21
Wounds International yayınıdır
www.woundsinternational.com
22 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ