nterstsyel akc ğer hastalıkları

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
Dr.Özlem Özdemir Kumbasar
Ankara Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları AD
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları (İAH) akciğeri difüz olarak etkileyen, akciğer parankiminde
değişik derecelerde inflamasyon, fibrozis ve yapısal bozulmaya neden olan, akut yada kronik seyirli
bir grup hastalıktır. Bu heterojen hastalıklar grubu benzer klinik, radyolojik, fizyolojik hatta patolojik
özellikler göstermeleri nedeniyle ortak bir başlık altında toplanmaktadır. İAH terimindeki interstisyum
ifadesi sadece alveol ve kapiller arasındaki bölgeyi değil, alveol duvarı (epitel hücresi ve kapiller),
septa, perivasküler, perilenfatik ve peribronkovasküler konektif dokuyu kapsamaktadır. Aslında bu
hastalıklarda interstisyumun yanı sıra alveol boşlukları, küçük hava yolları, damarlar, hatta plevra
tutulabilmektedir. Bu nedenle ‘difüz infiltratif akciğer hastalıkları’ yada ‘difüz parankimal akciğer
hastalıkları’ terimleri bu grup hastalıkları daha iyi tanımlamaktadır. Ancak alışkanlıklar nedeniyle,
hastalıkların yaygın tutulum özelliğini göz önünde bulundurmak koşuluyla, İAH terimini kullanmaya
devam etmek daha uygun gözükmektedir (1-4).
İAH grubuna giren 200 den fazla hastalık vardır. Bunların bir kısmı çevresel ya da mesleki
etkilenmeler, ilaçlar veya radyasyona bağlı süreçler ve infeksiyonlar gibi etyolojisi bilinen olaylar, bir
kısmı sarkoidoz, kollagen vasküler hastalıklar gibi akciğer tutulumu olan sistemik hastalıklar, bir
kısmı da akciğere özel nadir görülen idyopatik süreçlerdir (1-7) (Tablo 1).
Tablo 1- İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
Etyolojisi Bilinenler
Etyolojisi Bilinmeyenler
Mesleksel veya çevresel maruziyet
İnorganik toz (pnömokonyozlar)
Organik toz (hipersensitivite pnömonisi)
Gaz
Duman
Aerosol
İlaçlar
Antineoplastik ilaçlar
Antibiyotikler
(Nitrofurantoin, sulfonamidler, penisilinler...)
SLE’ye yol ilaçlar
Altın
Fenitoin
Penisilamin
Amiodaron
.......
Zehirler (paraquat)
Radyasyon
İnfeksiyonlar
Dissemine mikobakteriyel veya fungal
infeksiyonlar
Viral pnömoniler
Pneumocystis carini pnömonisi
Akciğer ödemi
Lenfangitis karsinomatoza
Granülomatöz İAH (Örn.sarkoidoz)
İdyopatik interstisyel pnömoniler
İdyopatik pulmoner fibroz
Desquamatif interstisyel pnömoni
Nonspesifik interstisyel pnömoni
Akut interstisyel pnömoni
Respiratuar bronşiyolit ile ilişkili İAH
Kriptojenik organize pnömoni
Lenfositik interstisyel pnömoni
Kollagen doku hastalıkları ve vaskülitlerin
akciğer tutulumu
Kalıtsal hastalıklar
( Tuberoskleroz, nörofibromatoz )
Pulmoner histiyositozis X (Langerhans
hücreli granülomatoz-LHG)
Pulmoner lenfangioleiomyomatoz
Difüz alveoler hemoraji
(Vaskülitler,KDH.,ilaçlar,idyopatik
pulmoner
hemosideroz)
Pulmoner venookluzif hastalık
Amiloidoz
Kronik eozinofilik pnömoni
Amiloidoz
Pulmoner alveoler proteinoz
...........
KDH: Kollagen doku hastalığı
169
Bu çok kalabalık hastalıklar listesini daha kolay kavramak ve daha rahat anımsamak için,
bağışıklığı normal bir olguda görülen İAH kabaca yedi ana gruba ayrılabilir:
1.mesleksel ve çevresel etkilenmeye bağlı İAH,
2.kollagen-vasküler hastalıkların tutulumuna bağlı İAH,
3.nedeni bilinen veya bilinmeyen granülomatöz akciğer hastalıkları (örneğin hipersensitivite
pnömonisi, sarkoidoz),
4.kalıtsal hastalılar (tüberoskleroz, nörofibromatoz, ailesel İAH gibi…),
5.iyatrojenik/ilaca bağlı İAH,
6.belirli özgül antiteler (örneğin Langerhans hücre granülomatozu, lenfangioleiomyomatoz, alveoler
proteinoz),
7.idyopatik interstisyel pnömoniler (2).
İnterstisyel akciğer hastalıklarının kesin prevalansı ve insidansı bilinmemektedir. Eldeki
çalışmaların sonuçlarına göre İAH prevalansı erkekler için 100.000 de 80.9, kadınlar için 100.000 de
67.2; yıllık insidansı ise erkeklerde 100.000 de 31.5, kadınlarda 100.000 de 26.1 olarak tahmin
edilmektedir. Hem prevalans hem de insidans yaşla artmaktadır (1,3). İnterstisyel hastalıklar içinde en
sık görülenler sarkoidoz ve idyopatik pulmoner fibroz(is)dur (IPF) (6).
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI OLAN OLGUYA KLİNİK YAKLAŞIM
İAH’ın çok geniş bir grup olmasına karşın ortak özellikleri vardır. Hastalar genellikle
progresif efor dispnesi ve kuru öksürükle başvurur, akciğer grafilerinde difüz infiltratlar izlenir.
İstirahat ya da egzersizde difüzyon kapasitesinde düşme ve anormal alveoler-arteriyel oksijen
gradiyenti gibi fizyolojik ve gaz değişim anormallikleri bulunur. Akciğer parankiminde değişik
derecelerde inflamasyon, fibrozis ve ‘remodeling’ gibi histopatolojik değişiklikler vardır. Böyle bir
hastaya yaklaşımda öncelikle ayrıntılı öykü, fizik inceleme ve radyolojik değerlendirme önemlidir. Bu
değerlendirme ışığında uygun laboratuvar tetkikleri, solunum fonksiyon testleri, ileri görüntüleme
yöntemleri, bronkoalveoler lavaj ve doku tanısına yönelik incelemeler planlanır (1,2).
Öykü:
İAH düşünülen, difüz infiltratları olan bir hastanın değerlendirilmesi sırasında ilk dikkat
edilecek nokta patolojik sürecin temposudur. Süreçle ilişkili olduğu düşünülen belirtilerin ortaya çıkış
şekli, belirtilerin süresi, progresyon hızı ve eşlik eden akciğer dışı belirtiler öğrenilmelidir. (Patolojik
sürecin temposunu değerlendirmede eski akciğer grafisi ya da toraks tomografilerinin sorulması ve
incelenmesi öyküye yardımcı olacaktır). Hızla ilerleyen semptomları ve iki taraflı infiltratları olan bir
hastanın hastaneye yatırılması ve ampirik tedavi uygulanırken tetkiklerin sürdürülmesi en uygun
yaklaşımdır (1,8).
Akut (4-6 haftadan kısa süreli) difüz akciğer hastalıkları öncelikle infeksiyon, akciğer ödemi,
alveoler hemoraji veya aspirasyonu akla getirir. Ancak sıklıkla kronik seyir gösteren bazı İAH da akut
seyirle ortaya çıkabilir; bu gruba hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, toksik gaz
inhalasyonuna bağlı pnömonitis, akut eozinofilik pnömoni (AEP), akut interstisyel pnömoni (AIP),
idyopatik BOOP (kriptojenik organize pnömoni-COP) örnek verilebilir. Akut başlangıç IPF,
langerhans hücreli granülomatoz (LHG) ve kollagen vasküler kastalıkların akciğer tutulumunda
beklenmez. Ancak bazen SLE (akut lupus pnömonisi, alveoler hemoraji) ve nadiren de polimyozit
akut gürültülü bir tablo ile başlayabilir. Genellikle sinsi ve kronik başlangıçlı olan sarkoidoz bazen
kısa süreli öykü ve ateşle ortaya çıkabilir, bu tür hastalarda sıklıkla eritema nodosum ve artirit veya
artralji bulunur. Hızla solunum yetmezliğine ilerleyen akut semptomlar varlığında AIP ve AEP
olasılıkları akla gelmelidir (1,6,8).
Hastanın yaşı, cinsiyeti, sigara öyküsü, daha önceden aldığı tanılar, bağışıklık durumu,
kullanmış olduğu yada halen kullandığı tüm ilaçlar, çevresel yada mesleksel etkilenmeler, aile öyküsü
ayırıcı tanıya yardımcı olur (1,2,8).
Bazı hastalıkların tipik epidemiyolojik özellikleri vardır. Örneğin pulmoner
lenfangioleiomyomatoz (LAM) üreme çağındaki kadınlar dışında pek görülmez. IPF daha çok orta yaş
üzeri bireyleri etkiler, nonspesifik interstisyel pnömoni (NSIP) ise genellikle 60 yaşından daha genç
hastalarda görülür. Langerhans hücreli histiositoz, inerstisyel hastalıkla ilişkili respiratuar bronşilit
170
sigara içimi ile bağlantılıdır. İlaca ya da çevresel veya mesleksel etkilenmelere bağlı İAH tanısı için
çok ayrıntılı ilaç, çevre ve meslek öyküsü alınmalıdır. Hastanın daha önceden tanı konmuş kollagen
doku hastalığının öğrenilmesi tanıyı belirleyici olabilir. Tüberoskleroz, nörofibromatoz, ailesel
sarkoidoz gibi bazı hastalıklar açısından aile öyküsü önemlidir. Hastanın birinci derece yakınlarında
İAH öyküsü varsa ailesel nedenler (örneğin ailesel pulmoner fibroz(is)) akla gelmelidir (1-8).
Olgunun bağışıklık durumu değerlendirilmelidir. Difüz infiltratları olan bağışıklığı
baskılanmış bir hastanın ayırıcı tanısında infeksiyonlar başta olmak üzere ilaç toksisitesi, alveoler
hemoraji, akciğer ödemi, primer hastalığın akciğer tutulumu gibi olasılıklar düşünülmelidir (4,8).
Semptomlar:
Nefes darlığı İAH’da sıkgörülen bir belirtidir; genellikle eforla ortaya çıkar, hastalığın son
dönemlerinde istirahat dispnesi gelişebilir. Dispne şiddeti hastalıklara göre değişebilir. Örneğin
sarkoidoz, LHG ve silikozda belirgin radyolojik değişikliklere karşın dispne hafif olabilir; IPF’li
hastalarda ise genellikle daha hafif radyolojik değişikliklere daha ciddi dispne eşlik eder. Belirgin
radyolojik bulguların olmadığı ağır dispneli hastaların ayırıcı tanısında, sklerodermaya bağlı İAH’da
pulmoner vasküler yapıların da tutulması akla gelmelidir. Dispnenin aniden artması ve bu artışa
plöretik ağrının eşlik etmesi, özellikle pulmoner LHG, tüberoskleroz, LAM ve nörofibromatozlu
olgularda spontan pnömotoraksı düşündürmelidir (1, 4, 6, 7).
Kuru, irritatif bir öksürük olabilir. Sarkoidoz, kriptojenik organize pnömoni (COP), respiratuar
bronşiyolit ve pulmoner LHG’da
öksürük daha sıktır. Lenfanjitis karsonomatozada da öksürük
bulunabilir. Balgamlı öksürük ilerlemiş fibrozise bağlı traksiyon bronşektazilerini akla getirmelidir (1,
2, 4, 9).
Hemoptizi nadirdir. IPF’li hastalarda skar kanseri ve immünsüpresif tedavinin neden olduğu
tüberküloz olasılığı araştırılmalıdır. Hemoptizi
alveoler hemorjiye bağlı olabilir; Wegener
granülomatozu, mikroskopik poliangit, sistemik lupus eritematosus (SLE), romatoid artrit, Behçet
hastalığı, Goodpasture sendromu, idyopatik pulmoner hemosideroz düşünülmelidir (2,4,6).
Plevra tutulumu kollagen doku hastalıkları, ilaca bağlı İAH ve asbestozda görülebilir.
Langerhans hücreli histiositoz (LHG-LHH), tüberoskleroz ve pulmoner LAM’da pnömotoraks
görülebilir (1,2).
Hışıltı nadirdir, Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni, respiratuar bronşiyolit
ve lenfanjitis karsinomatozada bulunabilir (1,2).
Ateş varlığı ayırıcı tanı listesinin daraltılmasına yardımcı olur. COP ateş, öksürük, halsizlik,
iştahsızlık gibi belirtilerle, viral hastalık benzeri bir tablo ile başlar (9). Kollagen doku hastalıklarında,
granülomatöz vaskülitlerde (Wegener granülomatozu, Churg-Strauss Sendromu, lenfomatoid
granülomatoz) ve ilaca bağlı akciğer hastalıklarında ateş görülebilir. IPF’de ateş beklenmez (6,10).
Toraks dışı belirti ve bulguların varlığı ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 2). (1, 2, 4).
Fizik İnceleme:
Fizik inceleme genellikle özgül değildir. Takipne ve göğüs ekspansiyonunda azalma olabilir.
Dinlemekle raller duyulabilir. IPF’li olguların %80 inde tabanlarda, genellikle inspiryum sonunda en
belirgin olan, ‘kuru’ diye tanımlanan ‘Velcro raller’ duyulur, hastalık ilerledikçe raller daha yukarı
bölgelere çıkar. Radyolojik bulguların fark edilmediği dönemde bile raller saptanabilir. Granülomatöz
akciğer hastalıklarında, özellikle sarkoidozda ral duyulması nadirdir. Ronküs, ‘inspiratuar squeak’
varlığı kısmen de olsa hava yolu tutulumu ile giden süreçleri düşündürmelidir. Bronşiyolitlerde ve
hipersensitivite pnömonisi (HP) gibi hava yolu merkezli diğer hastalıklarda inspirasyon ortası
‘squeak’sıktır. Plevra sıvısı ile uyumlu bulgular kollagen doku hastalıkları, asbestoz(is) ve maligniteyi
akla getirir (1, 2, 4, 6, 10).
Çomak parmak İPF’li hastaların %25-50 sinde görülür . Asbestoz(is) ve romatoid artrite bağlı
İAH’da çomak parmak izlenebilir, diğer kollagen doku hastalıklarında nadirdir. Sarkoidoz,
Langerhans hücreli garnülomatozda, hipersensitivite pnömonisinde çok nadiren çomak parmak görülür
(1, 2, 4, 10).
Sistemik hastalıklarda toraks dışı muayene bulguları saptanabilir (Tablo 2) (1, 2, 4).
171
Tablo 2- Sistemik belirti ve bulgulara göre ayırıcı tanı
Belirti ve bulgular
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar
Ateş
Sistemik hipertansiyon
Eriema nodosum
Makülopapüler raş
Heliotropik raş
Cafe-au-lait, nörofibrom
Raynaud fenomeni
Keratokonjonktivitis sikka
Hepatosplenomegali
Glomerulonefrit
Diyabetes insipitus
Üveit
Lenfadenopati
Renal kitle
Artrit
Myozit
Kemik tutulumu
Tükrük bezi tutulumu
Nefrotik sendrom
İnfeksiyonlar, KDH, vaskülitler, HP, ilaçlar, EP, COP
KDH, vaskülitler
Sarkoidoz, Behçet hastalığı, KDH
KDH, ilaçlar, amiloidoz
Dermtomyozit-polimyozit
Nörofibromatoz
Skleroderma, İPF
Sjögren sendromu
Sarkoidoz, histiositoz X, KDH, Amiloidoz
KDH, Wegener, Goodpasture, sarkoidoz, vaskülitler
Histiyositoz X, sarkoidoz
Sarkoidoz, Behçet
Sarkoidoz, lenfoma, lenfanjitis karsinomatoza
Lenfangioleiomyomatozis, tüberoskleroz
Sarkoidoz, KDH, vaskülitler
KDH
Histiyositoz X, sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza
Sarkoidoz, Sjögren
Amiloidoz, ilaç, SLE
KDH: Kollagen doku hastalığı
HP: Hipersensitivite pnömonisi
EP: Eozinofilik pnömoni
COP: Kriptojenik organize pnömoni
IPF: İdyopatik pulmoner fibroz
SLE: Sistemik lupus eritematozus
Laboratuar Bulguları:
İAH düşünülen bir hastaya mutlaka yapılması gereken tetkikler içinde tam idrar tetkiki, tam
kan tetkiki, üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, antinükleer antikor (ANA),
romatoid faktör (RF) sayılabilir. Vaskülit düşünülen olgularda bu listeye antinötrofil sitoplazmik
antikor (ANCA), antiglomerül bazal membran antikor , kollagen doku hastalığının ön planda
düşünüldüğü olgularda da diğer immünolojik belirleyiciler eklenmelidir (3, 6).
Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni ve hipersensitivite pnömonisinde
periferik eozinofili bulunabilir. Tam idrar tetkikinin anormal olması, böbrek fonksiyon testlerinde
bozukluklar pulmoner-renal sendromları akla getirmelidir. Hipersensitivite pnömonisinin tanısında
spesifik antijenlere karşı presipitan antikorların saptanması değerlidir. Hipersensitivite pnömonisi
yapabilen çok fazla organik toz vardır, ancak presipitan antikorları çalışılabilen antijen sayısı azdır.
Ayrıca yanlış negatif sonuçlar olabileceği gibi, presipitan antikor varlığı da her zaman hastalığı değil
belirli bir çevresel antijene karşı gelişen duyarlılığı göstermektedir (1, 2, 6).
Sarkoidozlu hastalarda serum angiotensin konverting enzim (ACE) düzeyinde yükselme,
immünglobulin konsantrasyonlarında artma, az sayıda olguda hiperkalsemi, hiperkalsiüri, kemik iliği
tutulumu ya da hipersplenizme bağlı olarak tam kan tablosuna ilişkin bozulmalar bulunabilir (11, 12).
Serum ACE düzeyinde yükselme sarkoidozun yanı sıra hipersensitivite pnömonisi, silikozis ve
Gaucher hastalığında da saptanabilir (1).
Solunum fonksiyon testlerinde tipik restriktif ventilatuar defekt saptanır. Vital kapasite (VC)
ve total akciğer kapasitesi (TLC) azalır; rezidüel volüm (RV) normal veya hafif düşük bulunur. TLC
deki azalma, VC deki azalmaya oranla daha az olduğu için, RV/TLC sıklıkla yüksektir (bu koşullarda
RV/TLC yüksekliği hava yolu obstrüksiyonunu göstermez). Birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü
(FEV1) VC deki azalma ile uyumlu olarak azalır, FEV1/VC normal ya da hafif yüksek bulunur. Tek
soluk difüzyon testi IPF’li hastalar başta olmak üzere İAH’lı hastaların çoğunda düşer; bu hastalarda
solunum fonksiyonunu değerlendirmede en duyarlı testtir. Sarkoidozlu hastalarda fonksiyonel
bozulma radyolojik değişikliklere göre daha hafiftir. Sigara içmeyen IPF’li hastalarda obstrüktif
172
değişiklik beklenmez. İlerlemiş fibrotik sarkoidozda obstrüksiyon görülebilir. Hava yolu obtrüksiyonu
ve hiperinflasyon langerhans hücreli granülomatoz ve lenfangioleiomyomatozda saptanabilir (13).
Görüntüleme Yöntemleri:
Bu hasta grubunda kullanılacak ilk radyolojik inceleme akciğer grafisi ise de hastalığın
yorumlanmasında en değerli görüntüleme yöntemi yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografidir (14).
Radyolojik patern (konsolidasyon, lineer veya retiküler opasiteler, nodüler patern, kistik
lezyonlar, buzlu cam opasiteler, interlobuler septal kalınlaşma) ve radyolojik patolojinin lokalizasyonu
(üst zon, alt zon, santral, periferal) ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 3) (1,8,14).
Akciğer grafisinde interstisyel paterne eşlik eden diğer bulgular da ayırıcı tanıda yol
göstericidir. Örneğin plevra sıvısı ya da plevrada kalınlaşma akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı,
asbestozis, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiomyomatoz ve ilaca bağlı akciğer
hastalıklarını düşündürür. Lenfadenopati infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis
karsinomatoza, lenfoma ve lenfositik interstisyel pnömonide görülür
(2, 8).
Tablo 3-Radylojik Ayırıcı Tanı
Konsolidasyon
Akut: infeksiyon, ARDS, hemoraji, aspirasyon, akut eozinofilik pnömoni, akut interstisyel pnömoni,
idyopatik BOOP (kriptojenik organize pnömoni)
Kronik: kronik infeksiyonlar, kronik eozinofilik pnömoni, kriptojenik organize pnömoni,
lenfoproliferatif hastalık, bronkoalveoler karsinom, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz (nadiren).
Lineer veya retiküler opasiteler
Akut: infeksiyonlar (viral, mikoplazma), akciğer ödemi
Kronik: İPF, kollagen doku hastalığı, asbestozis, sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı
akciğer hastalığı
Mikronodüller
Akut: infeksiyonlar (dissemine tüberküloz, fungal vey viral infeksiyonlar), hipersensitivite
pnömonisi (sınırları net olmayan, sentrilobüler)
Kronik: sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, silikoz, kömür işçisi pnömokonyozu, respiratuar
bronşiyolit, metastaz, alveoler mikrolitiyaz
Kistik lezyonlar
Akut: PCP, septik emboli
Kronik: pulmoner histiyositozis X, pulmoner lenfanjioleiomyomatoz, IPF ya da başka hastalıklara
bağlı bal peteği akciğeri, metastatik hastalık (nadir)
Buzlu cam opasiteler
Akut: infeksiyonlar (PCP, sitomegalovirus), akciğer ödemi, hemoraji, hipersensitivite pnömonisi,
akut inhalasyon hasarları, ilaca bağlı akciğer hastalığı, akut interstisyel pnömoni
Kronik: nonspesifik interstisyel pnömoni, respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer
hastalığı, desquamatif interstisyel pnömoni, ilaca bağlı akciğer hastalığı, pulmoner alveoler proteinoz
İnterlobüler septal kalınlaşma
Akut: akciğer ödemi
Kronik: lenfanjitis karsinomatoza, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz, pulmoner venookluzif
hastalık
Kerley B çizgileri: Lenfanjitis karsinomatoza, sol kalp yetmezliği, mitral kapak hastalığı, lenfoma,
lenfangioleiomyomatoz, amiloidoz
Eşlik Eden Radyolojik Bulgular
Pevra sıvısı ya da kalınlaşma: akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı, asbestozis, lenfangitis
karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiomyomatozis, ilaca bağlı akciğer hastalığı
Pnömotoraks: Pulmoner histiositoz X, lenfangioleiomyomatoz, tuberoskleroz
Lenfadenopati: infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma,
lenfositik interstisyel pnömoni
Lenf nodlarında yumurta kabuğu kalsifikasyon: Silikoz, sarkoidoz, radyasyon
173
Bronkoalveoler lavaj
Bronkoalveoler lavaj (BAL) değişik akciğer hastalıklarının tanısında, tedavisinde ve araştırma
amaçlı kullanılan, kullanım alanları giderek artan bir incelemedir. BAL, inorganik toz hastalıkları,
malignite kuşkusu, lenfangitis karsinomatoza, oportunistik infeksiyonlar, bazı hematolojik hastalıklar,
difüz alveoler hemoraji, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, langerhans hücreli granülomatoz (pulmoner
histiositoz X) için tanısal olabilir. Bazı İAH’da hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde, prognozun
belirlenmesi ve tedavinin yönlendirilmesinde işe yarar. BAL tanısal olmadığı durumlarda bile diğer
olasılıkların ekarte edilmesi için yararlıdır (3,15).
BAL’daki hücrelerin normal değerleri (mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri (15):
Makrofaj
Sigara içmeyen
9.5-10.5 (%85-95)
Sigara içen
25-42 (%90-95)
Lenfosit
0.7-1.5 (%7.5-12.5)
0.8-1.8 (%3.5-7.5)
Nötrofil
0.05-0.25 (%1.0-2.0)
0.25-0.95 (%1.0-2.5)
Eozinofil
0.02-0.08 (%0.2-0.5)
0.10-0.35 (%0.3-0.8)
Plazma hücresi
Mast hücresi
CD4/CD8
0
0
0.01-0.02 (%0.02-0.09)
2.2-2.8
0.1-0.35(%0.02-1)
0.7-1.8
Hipersensitivite pnömonisinde, ilaca bağlı akciğer hastalıklarında, alveoler proteinozda
alveoler makrofajlar köpüksü görünüm alır; difüz alveoler hemorajide hemosiderin yüklü makrofajlar
demir boyasıyla pozitif boyanır; bakteriyel infeksiyonlarda hücre içi bakteri, viral infeksiyonlarda ise
inklüzyon cismi görülmesi anlamlıdır. Sarkoidozda lenfositoz olur, CD4 lenfositler arttığı için
CD4/CD8 oranı yükselir, CD4/CD8 oranının yükselmediği hatta düştüğü sarkoidozlu olgular da
bildirilmiştir. Hipersensitivite pnömonisinde de lenfositoz olur, ama CD4/CD8 oranı genellikle düşer,
nadiren oran korunur. İPF’de nötrofiller belirgin olarak arterken, lenfosit ve eozinofiller de
yükselebilir, CD4/CD8 oranı değişmez. İlaca bağlı akciğer hastalıklarında lenfosit, nötrofil ve
eozinofiller artabilir, CD4/CD8 oranı düşer ya da aynı kalır. Eozinofilik pnömonilerde eozinofil artışı
belirgindir. Uygun klinik tablo varlığında BAL’da CD1 + langerhans hücrelerinin >%4 bulunması ile
pulmoner histiyositoz X tanısı konabilir (15).
Akciğer Biyopsisi:
Doku tanısına gerek duyulduğu durumlarda en uygun yöntemin belirlenmesi için klinisyen,
radyolog, patolog ve göğüs cerrahının ortak değerlendirmesi önemlidir (16).
İAH tanısı için bronkoskopik olarak alınacak en uygun örnek transbronşiyal akciğer biyopsisi
ise de sarkoidoz tanısında bronş mukoza biyopsisi de yeterli olabilir. İAH için torakoskopik ya da
torakotomi ile açık akciğer biyopsisi gerekebilir. Sarkoidozlu olgularda mediastinoskopi ile lenf nodu
biyopsisine başvurulabilir (11, 12, 16).
Tedavi:
Tedavi ve prognoz İAH türüne göre değişir. Genellikle kullanılan ilaçlar kortikosteroidler,
immünsüpresifler ve diğer antiinflamatuar, antifibrotik (kolşisin, interferon, D-penisilamin),
antioksidan (N-asetilsistein) ajanlardır (5,10).
Hastalığın türünden bağımsız olarak tüm hastalar için uygulanması gerekenler vardır. Hasta
hastalık süreci ile ilgili olarak ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Eğer sigara içiyorsa mutlaka
bıraktırılmalıdır (pulmoner histiyositoz X’te sigaranın bırakılması en önemli tedavidir). Rehabilitasyon
ve egzersiz programı yararlı olur. Kronik hastalarda gelişebilecek depresyon gözden kaçırılmamalı ve
tedavi edilmelidir. Hastanın beslenmesine özen gösterilmelidir. Kortikosteroid kullanımına bağlı kilo
174
alma ve hiperglisemi olasılığına karşı önlem alınmalı, steroid kullananlarda tuz kısıtlaması
önerilmelidir. Kortikosteroidlerin kas iskelet sistemi ile ilgili yan etkileri konusunda hasta uyarılmalı,
destek tedavi verilmelidir. Steroide bağlı kas sorunları açısından egzersiz yararlıdır. Hipoksemisi ve
pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda oksijen desteği sağlanmalıdır. Bu hastalarda inatçı öksürük
sorun olabilir. Kodein dahil antitusifler yetersiz kalabilir. İnhale opiat ve lokal anestezikler gerekebilir
(5).
Son dönem İAH için tedavi seçeneği olarak akciğer transplantasyonu gündeme gelmektedir
(17).
İDYOPATİK İNTERSTİSYEL PNÖMONİLER
İdyopatik interstisyel pnömoniler etyolojisi bilinmeyen özel bir İAH grubudur. Bu gruba daha
önceleri ‘difüz interstisyel fibrozis’, ‘difüz fibrozan alveolit’, ‘Hamman-Rich sendromu’, ‘idyopatik
pulmoner fibrozis’ gibi isimler verilmiştir. Günümüzde idyopatik pulmoner fibroz(is), idyopatik
interstisyel pnömonilerin bir alt başlığı olarak kabul edilmektedir. İdyopatik interstisyel pnömonilerin
özellikleri Tablo 4’ te özetlenmiştir (17).
Tablo 4-İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler
IPF
Demografik 50-70 yaş
NSIP
COP
AIP
RBILD
DIP
40-50 yaş
Her yaşta
Her
30-50
yaşta
sigara
sigara
kadınlarda
içenler
içenler
daha sık
yaş,
40-50
LIP
yaş,
30-50
yaş,
Klinik Kronik
Kronik
Akut-subakut
Hızla
Kronik
Kronik
Kronik
dispne,
dispne,
dispne,
gelişen
dispne,
dispne,
dispne,
öksürük,
öksürük,
öksürük,
dispne,
öksürük,
öksürük,
öksürük,
raller,
raller,
ateş,
öksürük,
raller
raller,
raller,
çomaklaşma.
bazen
raller
bazen
bazen
bazen LAP
ateş, ral
çomaklaşma
çomaklaşma.
Buzlu cam,
Buzlu
cam,
Difüz
Yamalı
Buzlu cam,
Yamalı
seyrek
konsolidasyon,
buzlu
buzlu cam,
nadir
buzlu cam,
balpeteği,
retiküler
nodül
cam,
sentrilobüler
retiküler
sentrilobüler
minimal
lezyon
seyrek
nodül
lezyon
nodül
Radyografik Retiküler
(YRBT) lezyonlar,
buzlu cam
retiküler
lezyon
Histopatolojik UIP
NSIP
OP
DAD
RB
DIP
LIP
KS cevabı Kötü
İyi
Çok iyi
Belirsiz
Çok iyi
Çok iyi
Belirsiz
Prognoz Kötü
İyi
Çok iyi
Kötü
Çok iyi
İyi
İyi
IPF: İdyopatik pulmoner fibroz
NSIP:Nonspesifik interstisyel pnömoni
COP: Kriptojenik organize pnömoni-idyopatik BOOP
AIP: Akut interstisyel pnömoni
RBILD: Respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı
DIP: Deskuamatif interstisyel pnömoni
LIP:Lenfositik interstisyel pnömoni
UIP:Usual interstisyel pnömoni
OP: Organize pnömoni
DAD: Difüz alveoler hasar
175
İDYOPATİK PULMONER FİBROZ
İdyopatik pulmoner fibroz (İPF) sadece akciğerleri tutan, histopatolojik olarak ‘usual
interstisyel pnömoni (UİP)’ saptanan, etyolojisi bilinmeyen, kronik fibrozan bir interstisyel
pnömonidir. Kesin İPF tanısı için UİP gösteren biyopsi varlığında aşağıdakilerin bulunması gerekir
(10):
-İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık
nedenlerinin ekarte edilmesi;
-Anormal solunum fonksiyon testleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma)
-Akciğer grafisi veya toraks yüksek rezolüsyonlu BT’de (YRBT) uyumlu anormallikler.
Doku tanısı olmaksızın İPF tanısı konabilmesi için majör ve minör kriterler tanımlanmıştır.
Majör kriterlerin tümü ve dört minör kriterden en az üçü olduğunda tanı konabilir (10).
Majör Kriterler:
-İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık
nedenlerinin ekarte edilmesi;
-Anormal solunum fonksiyon testleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma);
-Toraks YRBT de bibaziler retiküler lezyonlar ve minimal buzlu cam görünümü;
-Alternatif tanıları desteklemeyen transbronşiyal akciğer biyopsisi veya BAL bulguları
Minör Kriterler:
->50 yaş
-Sinsi başlangıçlı, başka nedenle açıklanamayan dispne
->3 ay süreyle yakınmaların bulunması
-Bibaziler tipik raller (Velcro raller).
İPF için genetik yatkınlık söz konusu olabilir. Ailesel İPF olguları bildirilmiştir. Etyolojide
çevresel etkenler, kronik aspirasyon, bazı virüsler tartışılmaktadır (10).
İPF ilerleyici, ölümcül bir hastalıktır. Tanıdan sonra ortalama yaşam 2-4 yıldır. İPFli
hastalarda sağ kalımı uzatan, yaşam kalitesini artıran bir tedavi bulunamamıştır. Fakat hastalığı kötü
prognozu nedeniyle kontrendikasyonu olmayan olgulara tedavi verilmelidir. İleri yaş, obezite,
kardiyak hastalık ya da diyebetes mellitus gibi komorbid durumlar, osteoporoz, ağır SFT bozukluğu,
radyolojik olarak son dönem bal peteği görünümü tedavi için kontrendikasyon olarak kabul edilebilir
(10).
İPF için önerilen tedavi protokolü (10):
Kortikosteroid (prednizon veya eş değeri): 0.5mg/kg/gün 4 hafta; 0.25mg/kg/gün 8 hafta;
giderek doz azaltılacak ve 0.125mg/kg/gün veya 0.25mg/kg gün aşırı dozuna inilecek.
+
Azatioprin:2-3mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2
haftada bir 25 mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak.
VEYA
Siklofosfamid: 2mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2
haftada bir 25 mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak.
Kombine tedavi en az 6 ay sürdürülmeli, hasta 3-6 ayda bir kontrol edilmelidir. Tedaviye yanıt
alınan olgularda tedavi süresi için net bir süre yoktur, süresiz devam etmek gerekebilir. Anlamlı yanıt
kabul etmek için semptomlarda azalma, radyolojik gerileme, en az iki fonksiyonel parametrede
düzelme (TLC veya FVC de %10 veya daha fazla, DLCO da %15 ve daha fazla artış; egzersizde PaO2
ya da oksijen satürasyonunda anlamlı düzelme (4mmHg veya %4) ya da normale dönme) saptanması
gerekir (10).
SARKOİDOZ
Sarkoidoz nonkazeifiye granülomatöz inflamasyonla karakterize kronik, multisistem bir
hastalıktır. Radyolojik olarak bilateral hiler adenopati varlığı tanı için önemli bir ip ucudur. Hastaların
genel durumu radyolojik değişikliklerine göre daha iyidir. İyi prognozlu bir hastalıktır (11).
Tedavi endikasyonları, tedavinin optimal şekli ve süresi tartışmalıdır. Asemptomatik Evre 1
(radyolojik olarak bilateral hiler adenopati izlenen) olgular, tedavi gerektirecek ekstrapulmoner bir
tutulum da yoksa tedavi edilmemelidir. Bu olgular 3-6 ayda bir izlenmelidir. Bu grupta spontan
remisyon çok sıktır. Evre 2 (bilateral hiler LAP+parankimal lezyonlar) ya da Evre 3 (sadece
176
parankimal lezyonlar) olgular hafif semptomlu ise tedavi kararı yakın bir izlemle 12 ayın sonuna
bırakılabilir. Semptomatik, solunum fonksiyon testleri bozuk olgular tedavi edilmelidir. Semptom
olmadığı zaman sadece radyolojik bulgular ya da sadece SFT bozukluğu hastalık kronik (2 yıldan
eski) ve progresif olmadıkça tedavi edilmemelidir Evre 4(fibrozis) olgular steroide yanıt vermez;
semptomatik ya da fonksiyonel düzelme olup olmayacağını anlamak için bir süre tedavi denenebilir
(12,18).
Semptomlu hastada önce topikal tedavi denenebilir. Örneğin üveit için steroidli göz damlaları,
öksürük için inhaler steroid gibi... Artralji ve myalji için nonsteroidal antiinflamatuarlar yararlıdır. Bir
sonraki aşama sistemik kortokosteroid tedavidir. Prednizon 40mg/gün başlanıp 2hafta verilebilir, sonra
ikişer hafta süreyle 30, 25, 20 mg/gün devam edilir; 6 ay süreyle 15mg dozda idame verildikten sonra
2-4 haftada bir doz 2,5mg azaltılarak yaklaşık 1 yıl tedavi uygulanır. Steroide yanıt vermeyen ya da
steroidi çok uzun süre kullanmak gereken hastalarda metotreksat, antimalaryal ilaçlar, azatioprin
gündeme gelir. Çok komplike olgularda sitotoksik kombinasyonlar ve siklosporin, talidomid,
radyasyon, anti-TNF ajanlar tartışılmaktadır (12,18,19).
KAYNAKLAR
1-King TE., Approach to the Patient with Interstitial Lung Disease. In: Baum’s Textbook of
Pulmonary Diseases. Editors: Crapo JD, Glassroth J., Karlinsky J., King TE. 7th edition. Lippincott
Williams&Wilkins, Philadelphia. 2004: 455-468.
2-Raghu G., Brown KK. Intertitial lung disease: clinical evaluation and keys to an accurate diagnosis.
Clin Chest Med 2004;25:409-419.
3-Green F.H.Y. Overview of pulmonary fibrosis. Chest 2002; 122:334S-339S.
4-Glaspole I., Conron M., du Bois RM. Clinical features of diffuse paranchymal lung disease. Eur
Respir Mon 2000;14:1-14.
5-Reynolds HY. Diagnostic and management strategies for diffuse interstitial lung disease. Chest
1998; 113: 192-202.
6-De Paso WJ, Winterbauer RH. Interstitial Lung Diseases. Dis Mon 1991;37(2):61-133.
7-Cusley MJ, et al. The diagnosis, assesment and treatment of diffuse paranchymal lung disease in
adults. British Thoracic Society Recommendations. Thorax 1999;54(Suppl 1):s1-s30.
8-Ryu JH., Olson EJ., Midthun DE., Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung
disease. Mayı Clin Proc 2002;77:1221-1227.
9-Cordier JF. Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med
2000;21:135-146.
10-American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Diagnosis and treatment. International
Concensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-664.
11-Eklund A., Grunewald J. Sarcoidosis Eur Respir Mon 2000;14:96-119.
12-Baughman RP. Pulmonary Sarcoidosis. Clin Chest Med 2004;25:521-530.
13-Gibson GJ. Interstitial lung diseases: pathophysiology and respiratory function. Eur Respir Mon
2000; 14:15-28.
14-Lynch DA Imaging of diffuse infiltrative lung disease. Eur Respir Mon 2000;14: 29-54.
15-Drent M., Jacobs JA, Wagenaar S: Bronchoalveolar lavage. Eur Respir Mon 2000;14: 63-78.
16-Leslie KO., Helmers RA., Lanza LA., Colby TV. Processing and evaluation of lung biopsy
specimens. Eur Respir Mon 2000;14:55-62.
17-Collard HR., King TE. Idiopathic interstitial pneumonia. In: Current Diagnosis&Treatment.
Pulmonary Medicine. Editors:Hanley ME., Elsh CH. Lange Medical Boks/McGraw-Hill. New
York;2003: 109-119.
18-Özdemir Kumbasar Ö. Sarkoidoz Tedavisi. Güncel Bilgiler Işığında Sarkoidoz Editörler: D.Alper,
Ö.Özdemir Kumbasar Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 1999:121-127.
19-Baughman RP., Ohmichi M., Lower EE. Combination therapy for sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc
Diffuse Lung Dis 2001;18:133-137.
177