interstisyel akciğer hastalıkları

İNTERSTİSYEL AKCİĞER
HASTALIKLARI
Dr. Özlem ÖZDEMİR KUMBASAR
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları (İAH) terimi pulmoner interstisyumun kronik inflamasyonu
ve progresif fibrozisi ile karakterize bir grup hastalığı tanımlamak için kullanılmaktadır.
İnterstisyum ifadesi sadece alveol ve kapiller arasındaki bölgeyi değil, alveol duvarı (epitel hücresi
ve kapiller), septa, perivasküler, perilenfatik ve peribronkovasküler konektif dokuyu kapsamaktadır
(1). Aslında bu hastalıklarda sıklıkla alveol ve kapiller duvarları arasında kalan alan dışındaki
bölgeler de tutulduğu için ‘difüz parankimal akciğer hastalıkları’ terimi daha uygun görünmektedir
(2).
İAH grubuna giren 200 den fazla hastalık vardır. Bunların bir kısmı çevresel ya da mesleki
etkilenmeler, ilaçlar veya radyasyona bağlı süreçler ve infeksiyonlar gibi etyolojisi bilinen olaylar,
bir kısmı sarkoidoz, kollagen vasküler hastalıklar gibi akciğer tutulumu olan sistemik hastalıklar, bir
kısmı da akciğere özel nadir görülen idyopatik süreçlerdir (1-5) (Tablo 1).
İnterstisyel akciğer hastalıklarının prevalansı ile ilgili net veriler yoktur. Genel olarak İAH
prevalansı erkekler için 100.000 de 80.9, kadınlar için 100.000 de 62.2; yıllık insidansı ise
erkeklerde 100.000 de 31.5, kadınlarda 100.000 de 26.1 olarak tahmin edilmektedir (1). İnterstisyel
hastalıklar içinde en sık görülenler sarkoidoz ve idyopatik pulmoner fibrozdur (IPF) (4).
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTLIĞI DÜŞÜNÜLEN OLGUYA YAKLAŞIM
Hastalar genellikle progresif efor dispnesi ve kuru öksürükle başvurur, akciğer grafilerinde
difüz infiltratlar izlenir. Böyle bir hastaya yaklaşımda öncelikle ayrıntılı öykü, fizik inceleme ve
radyolojik değerlendirme önemlidir. Bu değerlendirme ışığında uygun laboratuvar testleri, ileri
görüntüleme yöntemleri, bronkoalveoler lavaj ve doku tanısına yönelik incelemeler planlanır.
ÖYKÜ
Difüz infiltratları olan bir hastanın değerlendirilmesi sırasında ilk dikkat edilecek nokta
patolojik sürecin temposudur. Süreçle ilişkili olduğu düşünülen belirtilerin ortaya çıkış ve
progresyon hızı öğrenilmelidir. (Patolojik sürecin temposunu değerlendirmede eski akciğer grafisi
ya da toraks tomografilerinin sorulması ve incelenmesi öyküye yardımcı olacaktır.) Hızla ilerleyen
semptomları ve iki taraflı infiltratları olan bir hastanın hastaneye yatırılması ve ampirik tedavi
uygulanırken tetkiklerin sürdürülmesi en uygun yaklaşımdır (6).
Akut (4-6 haftadan kısa süreli) difüz akciğer hastalıkları öncelikle infeksiyon, akciğer
ödemi, alveoler hemoraji veya aspirasyonu akla getirir. Ancak sıklıkla kronik seyir gösteren bazı
İAH da akut seyirle ortaya çıkabilir; bu gruba hipersensitivite pnömonisi, ilaca bağlı akciğer
hastalıkları, toksik gaz inhalasyonuna bağlı pnömonitis, akut eozinofilik pnömoni, akut interstisyel
pnömoni, idyopatik BOOP örnek verilebilir. İAH başlığı altında toplanan sarkoidoz, IPF, kollagen
doku hastalıklarına bağlı İAH, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, pnömokonyozlar, hipersensitivete
pnömonisi başta olmak üzere pek çok hastalık kronik seyirlidir (4,6).
97
Hastanın yaşı, cinsiyeti, sigara öyküsü, daha önceden aldığı tanılar, bağışıklık durumu,
kullanmış olduğu ya da halen kullandığı tüm ilaçlar, çevresel ya da mesleksel etkilenmeler, aile
öyküsü ayırıcı tanıya yardımcı olur (6).
Bazı hastalıkların tipik epidemiyolojik özellikleri vardır. Örneğin pulmoner
lenfangioleiomyomatoz üreme çağındaki kadınlar dışında pek görülmez. IPF daha çok orta yaş
üzeri bireyleri etkiler. Langerhans hücreli histiositoz, inerstisyel hastalıkla ilişkili respiratuar
bronşilit sigara içimi ile bağlantılıdır. İlaca ya da çevresel veya mesleksel etkilenmelere bağlı İAH
tanısı için çok ayrıntılı ilaç, çevre ve meslek öyküsü alınmalıdır. Hastanın daha önceden tanı
konmuş kollagen doku hastalığının öğrenilmesi tanıyı belirleyici olabilir. Tüberoskleroz,
nörofibromatoz, ailesel sarkoidoz gibi bazı hastalıklar açısından aile öyküsü önemlidir (1-6).
Olgunun bağışıklık durumu değerlendirilmelidir. Difüz infiltratları olan bağışıklığı baskılanmış bir
hastada infeksiyonlar başta olmak üzere ilaç toksisitesi, alveoler hemoraji, akciğer ödemi, primer
hastalığın akciğer tutulumu gibi nedenler akla gelmelidir (2,6).
Semptomlar:
En sık görülen semptom efor dispnesidir, hastalığın son dönemlerinde istirahat dispnesi
gelişebilir. Dispne şiddeti hastalıklara göre değişebilir. Örneğin sarkoidozda belirgin radyolojik
değişikliklere karşın dispne hafif olabilir; IPF’li hastalarda ise genellikle daha hafif radyolojik
değişikliklere daha ciddi dispne eşlik eder. Belirgin radyolojik bulguların olmadığı ağır dispneli
hastaların ayırıcı tanısında sklerodermaya bağlı İAH’da pulmoner vasküler yapıların da tutulması
akla gelmelidir (2,4,5).
Kuru, irritatif bir öksürük olabilir. Sarkoidozda, kriptojenik organize pnömonide (COP)
öksürük daha sıktır (2,7). Balgamlı öksürük fibrozise bağlı traksiyon bronşektazilerini akla
getirmelidir (2).
Hemoptizi nadirdir. IPF’li hastalarda skar kanseri ve immünsüpresif tedavinin neden olduğu
tüberküloz olasılığı araştırılmalıdır. Hemoptizi alveoler hemorjiye bağlı olabilir; Wegener
granülomatozu, mikroskopik poliangit, sistemik lupus eritematısus (SLE), romatoid artrit, Behçet
hastalığı, Goodpasture sendromu, idyopatik pulmoner hemosideroz düşünülmelidir (2,4).
Plevra tutulumu romatolojik hastalıkları, ilaca bağlı İAH’nı ve asbestozisi akla getirir.
Langerhans hücreli histiositoz, tüberoskleroz ve pulmoner lenfangioleiomyomatozda pnömotoraks
görülebilir.
Ateş varlığı ayırıcı tanı listesinin daraltılmasına yardımcı olur. COP ateş, öksürük, halsizlik,
iştahsızlık gibi belirtilerle, viral hastalık benzeri bir tablo ile başlar (7). Kollagen doku
hastalıklarında, granülomatöz vaskülitlerde (Wegener granülomatozu, Churg-Strauss Sendromu,
lenfomatoid granülomatoz) ve ilaca bağlı akciğer hastalıklarında ateş görülebilir. IPF’de ateş
beklenmez (4,8).
Toraks dışı belirti ve bulguların varlığı ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 2).
FİZİK İNCELEME
Sistemik hastalıklarda toraks dışı muayene bulguları saptanabilir (Tablo 2)
Toraks muayenesinde raller duyulabilir. IPF’li olguların %80 inde tabanlarda, genellikle
inspiryum sonunda en belirgin olan, velcro raller duyulur, hastalık ilerledikçe raller daha yukarı
bölgelere çıkar. Sarkoidozda toraksa ait muayene bulgusu nadirdir. Ronküs, inspiratuar squeak
98
varlığı kısmen de olsa hava yolu tutulumu ile giden süreçleri düşündürmelidir. Plevra sıvısı ile
uyumlu bulgular kollagen doku hastalıları, asbestozis, maligniteyi akla getirir (2,4,8).
Çomak parmak İPF’li hastaların %25-50 sinde görülür (8). Romatoid artrite bağlı İAH’da
çomak parmak izlenebilirken sklerodermada nadirdir. Sarkoidoz, Langerhans hücreli
garnülomatozda da çok nadiren çomak parmak görülür (2).
LABORATUVAR BULGULARI
İAH düşünülen bir hastaya mutlaka yapılması gereken tetkikler içinde tam idrara tetkiki, tam
kan tetkiki, üre, kreatinin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, antinükleer antikor (ANA),
romatoid faktör (RF) sayılabilir. Vaskülit düşünülen olgularda bu listeye antinötrofil sitoplazmik
antikor (ANCA), antiglomerül bazal membran antikor , kollagen doku hastalığının ön planda
düşünüldüğü olgularda da diğer immünolojik belirleyiciler eklenmelidir (1,4).
Churg-Strauss sendromu, kronik eozinofilik pnömoni ve hipersensitivite pnömonisinde
periferik eozinofili bulunabilir. Tam idrar tetkikinin anormal olması, böbrek fonksiyon testlerinde
bozukluklar pulmoner-renal sendromları akla getirmelidir. Hipersensitivite pnömonisinin tanısında
spesifik antijenlere karşı presipitan antikorların saptanması değerlidir. Hipersensitivite pnömonisi
yapabilen çok fazla organik toz vardır, ancak presipitan antikorları çalışılabilen antijen sayısı ise
azdır (4).
Sarkoidozlu hastalarda serum angiotensin konverting enzim (ACE) düzeyinde yükselme,
immünglobulin konsantrasyonlarında artma, az sayıda olguda hiperkalsemi, hiperkalsiüri, kemik
iliği tutulumu ya da hipersplenizme bağlı tam kan tablosunda bozukluklar saptanabilir (9).
Solunum fonksiyon testlerinde tipik restriktif ventilatuar defekt saptanır. Vital kapasite (VC)
ve total akciğer kapasitesi (TLC) azalır; rezidüel volüm (RV) normal veya hafif düşük bulunur.
TLC deki azalma, VC deki azalmaya oranla daha az olduğu için, RV/TLC sıklıkla yüksektir (bu
koşullarda RV/TLC yüksekliği hava yolu obstrüksiyonunu göstermez). Birinci saniye zorlu
ekspirasyon volümü (FEV1) VC deki azalma ile uyumlu olarak azalır, FEV1/VC normal ya da hafif
yüksek bulunur. Tek soluk difüzyon testi IPF’li hastalar başta olmak üzere İAH’lı hastaların
çoğunda düşer; bu hastalarda solunum fonksiyonunu değerlendirmede en duyarlı testtir.
Sarkoidozlu hastalarda fonksiyonel bozulma radyolojik değişikliklere göre daha hafiftir. Sigara
içmeyen IPF’li hastalarda obstrüktif değişiklik beklenmez. İlerlemiş fibrotik sarkoidozda
obstrüksiyon görülebilir. Hava yolu obtrüksiyonu ve hiperinflasyon langerhans hücreli
granülomatoz ve lenfangioleiomyomatozda saptanabilir (10).
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Bu hasta grubunda kullanılacak ilk radyolojik inceleme akciğer grafisi ise de hastalığın
yorumlanmasında en değerli görüntüleme yöntemi yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografidir
(11).
Radyolojik patern (konsolidasyon, lineer veya retiküler opasiteler, nodüler patern, kistik
lezyonlar, buzlu cam opasiteler, interlobuler septal kalınlaşma) ve radyolojik patolojinin
lokalizasyonu (üst zon, alt zon, santral, periferal) ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 3) (6,11).
Akciğer grafisinde interstisyel paterne eşlik eden diğer bulgular da ayırıcı tanıda yol
göstericidir. Örneğin plevra sıvısı ya da plevrada kalınlaşma akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı,
asbestozis, lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiomyomatoz ve ilaca bağlı akciğer
hastalıklarını düşündürür. Lenfadenopati infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis
karsinomatoza, lenfoma ve lenfositik interstisyel pnömonide görülür (6).
99
BRONKOALVEOLER LAVAJ
Bronkoalveoler lavaj (BAL) değişik akciğer hastalıklarının tanısında, tedavisinde ve
araştırma amaçlı kullanılan, kullanım alanları giderek artan bir incelemedir. BAL, inorganik toz
hastalıkları, malignite kuşkusu, lenfangitis karsinomatoza, oportunistik infeksiyonlar, bazı
hematolojik hastalıklar, difüz alveoler hemoraji, ilaca bağlı akciğer hastalıkları, langerhans hücreli
granülomatoz (pulmoner histiositoz X) için tanısal olabilir. Bazı İAH’da hastalık aktivitesinin
değerlendirilmesinde, prognozun belirlenmesi ve tedavinin yönlendirilmesinde işe yarar. BAL
tanısal olmadığı durumlarda bile diğer olasılıkların ekarte edilmesi için yararlıdır (1,12).
BAL’daki hücrelerin normal değerleri (mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri (12):
Sigara içmeyen
Sigara içen
Alveoler makrofaj
9.5-10.5 (%85-95)
25-42 (%90-95)
Lenfosit
0.7-1.5 (%7.5-12.5)
0.8-1.8 (%3.5-7.5)
Nötrofil
0.05-0.25 (%1.0-2.0)
0.25-0.95 (%1.0-2.5)
Eozinofil
0.02-0.08 (%0.2-0.5)
0.10-0.35 (%0.3-0.8)
Plazma hücresi
0
0
Mast hücresi
0.01-0.02 (%0.02-0.09)
0.1-0.35(%0.02-1)
CD4/CD8
2.2-2.8
0.7-1.8
Hipersensitivite pnömonisinde, ilaca bağlı akciğer hastalıklarında, alveoler proteinozda
alveoler makrofajlar köpüksü görünüm alır; difüz alveoler hemorajide hemosiderin yüklü
makrofajlar demir boyasıyla pozitif boyanır; bakteriyel infeksşyonlarda hücre içi bakteri, viral
infeksiyonlarda ise inklüzyon cismi görülmesi anlamlıdır. Sarkoidozda lenfositoz olur, CD4
lenfositler arttığı için CD4/CD8 oranı yükselir, CD4/CD8 oranının yükselmediği hatta düştüğü
sarkoidozlu olgular da bildirilmiştir. Hipersensitivite pnömonisinde de lenfositoz olur, ama
CD4/CD8 oranı genellikle düşer, nadiren oran korunur. İPF’de nötrofiller belirgin olarak arterken,
lenfosit ve eozinofiller de yükselebilir, CD4/CD8 oranı değişmez. İlaca bağlı akciğer hastalıklarında
lenfosit, nötrofil ve eozinofiller artabilir, CD4/CD8 oranı düşer ya da aynı kalır. Eozinofilik
pnömonilerde eozinofil artışı belirgindir. Uygun klinik tablo varlığında BAL’da CD1 + langerhans
hücrelerinin >%4 bulunması ile pulmoner histiyositoz X tanısı konabilir (12).
AKCİĞER BİYOPSİSİ
Doku tanısına gerek duyulduğu durumlarda en uygun yöntemin belirlenmesi için klinisyen,
radyolog, patolog ve göğüs cerrahının ortak değerlendirmesi önemlidir (13).
İAH tanısı için bronkoskopik olarak alınacak en uygun örnek transbronşiyal akciğer
biyopsisi ise de sarkoidoz tanısında bronş mukoza biyopsisi de yeterli olabilir. İAH için
torakoskopik ya da torakotomi ile açık akciğer biyopsisi gerekebilir. Sarkoidozlu olgularda
mediastinoskopi ile lenf nodu biyopsisine başvurulabilir (9,13).
TEDAVİ
Tedavi ve prognoz İAH türüne göre değişir. Genellikle kullanılan ilaçlar kortikosteroidler,
immünsüpresifler ve diğer antiinflamatuar, antifibrotik (kolşisin, interferon, D-penisilamin),
antioksidan (N-asetilsistein) ajanlardır (3,8).
Hastalığın türünden bağımsız olarak tüm hastalar için uygulanması gerekenler vardır. Hasta
hastalık süreci ile ilgili olarak ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Eğer sigara içiyorsa mutlaka
bıraktırılmalıdır (pulmoner histiyositoz X’te sigaranın bırakılması en önemli tedavidir).
Rehabilitasyon ve egzersiz programı yararlı olur. Kronik hastalarda gelişebilecek depresyon gözden
100
kaçırılmamalı ve tedavi edilmelidir. Hastanın beslenmesine özen gösterilmelidir. Kortikosteroid
kullanımına bağlı kilo alma ve hiperglisemi olasılığına karşı önlem alınmalı, steroid kullananlarda
tuz kısıtlaması önerilmelidir. Kortikosteroidlerin kas iskelet sistemi ile ilgili yan etkileri konusunda
hasta uyarılmalı, destek tedavi verilmelidir. Steroide bağlı kas sorunları açısından egzersiz
yararlıdır. Hipoksemisi ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda oksijen desteği sağlanmalıdır.
Bu hastalarda inatçı öksürük sorun olabilir. Kodein dahil antitusifler yetersiz kalabilir. İnhale opiat
ve lokal anestezikler gerekebilir (3).
Son dönem İAH için tedavi seçeneği olarak akciğer transplantasyonu gündeme gelmektedir.
İDYOPATİK PULMONER FİBROZ
İdyopatik pulmoner fibroz (İPF) sadece akciğerleri tutan, histopatolojik olarak ‘usual
interstisyel pnömoni (UİP)’ saptanan, etyolojisi bilinmeyen, kronik fibrozan bir interstisyel
pnömonidir. Kesin İPF tanısı için UİP gösteren biyopsi varlığında aşağıdakilerin bulunması gerekir
(8):
-İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık
nedenlerinin ekarte edilmesi;
-Anormal solunum fonksiyon nedenleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma)
-Akciğer grafisi veya toraks yüksek rezolüsyonlu BT’de (YRBT) uyumlu anormallikler.
Doku tanısı olmaksızın İPF tanısı konabilmesi için majör ve minör kriterler tanımlanmıştır.
Majör kriterlerin tümü ve dört minör kriterden en az üçü olduğunda tanı konabilir (8).
Majör Kriterler:
-İlaç toksisitesi, çevresel maruziyet, kollagen doku hastalığı gibi diğer interstisyel hastalık
nedenlerinin ekarte edilmesi;
-Anormal solunum fonksiyon nedenleri (restriksiyon ve/veya gaz değişiminde bozulma);
-Toraks YRBT de bibaziler retiküler lezyonlar ve minimal buzlu cam görünümü;
-Alternatif tanıları desteklemeyen transbronşiyal akciğer biyopsisi veya BAL bulguları
Minör Kriterler:
->50 yaş
-Sinsi başlangıçlı, başka nedenle açıklanamayan dispne
->3 ay süreyle yakınmaların bulunması
-Bibaziler tipik raller (Velcro raller).
İPF için genetik yatkınlık söz konusu olabilir. Ailesel İPF olguları bildirilmiştir. Etyolojide
çevresel etkenler, kronik aspirasyon, bazı virüsler tartışılmaktadır (8).
İPF ilerleyici, ölümcül bir hastalıktır. Tanıdan sonra ortalama yaşam 2-4 yıldır. İPFli
hastalarda sağ kalımı uzatan, yaşam kalitesini artıran bir tedavi bulunamamıştır. Fakat hastalığı kötü
prognozu nedeniyle kontrendikasyonu olmayan olgulara tedavi verilmelidir. İleri yaş, obezite,
kardiyak hastalık ya da diyebetes mellitus gibi komorbid durumlar, osteoporoz, ağır SFT
bozukluğu, radyolojik olarak son dönem bal peteği görünümü tedavi için kontrendikasyon olarak
kabul edilebilir (8).
İPF için önerilen tedavi protokolü (8):
Kortikosteroid (prednizon veya eş değeri): 0.5mg/kg/gün 4 hafta; 0.25mg/kg/gün 8 hafta;
giderek doz azaltılacak ve 0.125mg/kg/gün veya 0.25mg/kg gün aşırı dozuna inilecek.
+
Azatioprin:2-3mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2
haftada bir 25 mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak.
VEYA
101
Siklofosfamid: 2mg/kg/gün (maksimum 150 mg) başta 25-50 mg/gün dozda başlanıp, 1-2
haftada bir 25 mg artırılarak maksimum doza ulaşılacak.
Kombine tedavi en az 6 ay sürdürülmeli, hasta 3-6 ayda bir kontrol edilmelidir. Tedaviye
yanıt alınan olgularda tedavi süresi için net bir süre yoktur, süresiz devam etmek gerekebilir.
Anlamlı yanıt kabul etmek için semptomlarda azalma, radyolojik gerileme, en az iki fonksiyonel
parametrede düzelme (TLC veya FVC de %10 veya daha fazla, DLCO da %15 ve daha fazla artış;
egzersizde PaO2 ya da oksijen satürasyonunda anlamlı düzelme (4mmHg veya %4) ya da normale
dönme) saptanması gerekir (8).
SARKOİDOZ
Sarkoidoz nonkazeifiye granülomatöz inflamasyonla karakterize kronik, multisistem bir
hastalıktır. Radyolojik olarak bilateral hiler adenopati varlığı tanı için önemli bir ip ucudur.
Hastaların genel durumu radyolojik değişikliklerine göre daha iyidir. İyi prognozlu bir hastalıktır
(9).
Tedavi endikasyonları, tedavinin optimal şekli ve süresi tartışmalıdır. Asemptomatik Evre 1
(radyolojik olarak bilateral hiler adenopati izlenen) olgular, tedavi gerektirecek ekstrapulmoner bir
tutulum da yoksa tedavi edilmemelidir. Bu olgular 3-6 ayda bir izlenmelidir. Bu grupta spontan
remisyon çok sıktır. Evre 2 (bilateral hiler LAP+parankimal lezyonlar) ya da Evre 3 (sadece
parankimal lezyonlar) olgular hafif semptomlu ise tedavi kararı yakın bir izlemle 12 ayın sonuna
bırakılabilir. Semptomatik, solunum fonksiyon testleri bozuk olgular tedavi edilmelidir. Semptom
olmadığı zaman sadece radyolojik bulgular ya da sadece SFT bozukluğu hastalık kronik (2 yıldan
eski) ve progresif olmadıkça tedavi edilmemelidir Evre 4(fibrozis) olgular steroide yanıt vermez;
semptomatik ya da fonksiyonel düzelme olup olmayacağını anlamak için bir süre tedavi denenebilir
(14).
Semptomlu hastada önce topikal tedavi denenebilir. Örneğin üveit için steroidli göz
damlaları, öksürük için inhaler steroid gibi... Artralji ve myalji için nonsteroidal antiinflamatuarlar
yararlıdır. Bir sonraki aşama sistemik kortokosteroid tedavidir. Prednizon 40mg/gün başlanıp 2hafta
verilebilir, sonra ikişer hafta süreyle 30, 25, 20 mg/gün devam edilir; 6 ay süreyle 15mg dozda
idame verildikten sonra 2-4 haftada bir doz 2,5mg azaltılarak yaklaşık 1 yıl tedavi uygulanır.
Steroide yanıt vermeyen ya da steroidi çok uzun süre kullanmak gereken hastalarda metotreksat,
antimalaryal ilaçlar, azatioprin gündeme gelir. Çok komplike olgularda sitotoksik kombinasyonlar
ve siklosporin, talidomid, radyasyon, anti-TNF ajanlar tartışılmaktadır (14,15).
KAYNAKLAR
1-Green F.H.Y. Overview of pulmonary fibrosis. Chest 2002; 122:334S-339S.
2-Glaspole I., Conron M., du Bois RM. Clinical features of diffuse paranchymal lung disease. Eur Respir Mon
2000;14:1-14.
3-Reynolds HY. Diagnostic and management strategies for diffuse interstitial lung disease. Chest 1998; 113: 192-202.
4-De Paso WJ, Winterbauer RH. Interstitial Lung Diseases. Dis Mon 1991;37(2):61-133.
5-Cusley MJ, et al. The diagnosis, assesment and treatment of diffuse paranchymal lung disease in adults. British
Thoracic Society Recommendations. Thorax 1999;54(Suppl 1):s1-s30.
6-Ryu JH., Olson EJ., Midthun DE., Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung disease. Mayı
Clin Proc 2002;77:1221-1227.
7-Cordier JF. Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2000;21:135-146.
8-American Thoracic Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Diagnosis and treatment. International Concensus
Statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-664.
9-Eklund A., Grunewald J. Sarcoidosis Eur Respir Mon 2000;14:96-119.
10-Gibson GJ. Interstitial lung diseases: pathophysiology and respiratory function. Eur Respir Mon 2000; 14:15-28.
11-Lynch DA Imaging of diffuse infiltrative lung disease. Eur Respir Mon 2000;14: 29-54.
12-Drent M., Jacobs JA, Wagenaar S: Bronchoalveolar lavage. Eur Respir Mon 2000;14: 63-78.
13-Leslie KO., Helmers RA., Lanza LA., Colby TV. Processing and evaluation of lung biopsy specimens. Eur Respir
Mon 2000;14:55-62.
14-Özdemir Kumbasar Ö. Sarkoidoz Tedavisi. Güncel Bilgiler Işığında Sarkoidoz Editörler: D.Alper, Ö.Özdemir
Kumbasar Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 1999:121-127.
15-Baughman RP., Ohmichi M., Lower EE. Combination therapy for sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis
2001;18:133-137.
102
Tablo 1- İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
Etyolojisi Bilinenler
Mesleksel veya çevresel maruziyet
İnorganik toz (pnömokonyozlar)
Organik toz (hipersensitivite pnömonisi)
Gaz
Duman
Aerosol
İlaçlar
Antineoplastik ilaçlar
Antibiyotikler (Nitrofurantoin, sulfonamidler, penisilinler...)
SLE’ye yol ilaçlar
Altın
Fenitoin
Penisilamin
Amiodaron
.......
Zehirler (paraquat)
Radyasyon
İnfeksiyonlar
Dissemine mikobakteriyel veya fungal infeksiyonlar
Viral pnömoniler
Pneumocystis carini pnömonisi
Akciğer ödemi
Lenfangitis karsinomatoza
Etyolojisi Bilinmeyenler
Granülomatöz İAH (Örn.sarkoidoz)
İdyopatik interstisyel pnömoniler
İdyopatik pulmoner fibroz
Desquamatif interstisyel pnömoni
Nonspesifik interstisyel pnömoni
Akut interstisyel pnömoni
Respiratuar bronşiyolit ile ilişkili İAH
Kriptojenik organize pnömoni
Lenfositik interstisyel pnömoni
Kollagen doku hastalıkları ve vaskülitlerin akciğer tutulumu
Kalıtsal hastalıklar ( Tuberoskleroz, nörofibromatoz )
Pulmoner histiyositozis X
Pulmoner lenfangioleiomyomatoz
Pulmoner venookluzif hastalık
Amiloidoz
Kronik eozinofilik pnömoni
Amiloidoz
Pulmoner alveoler proteinoz.
.........
103
Tablo 2- Sistemik belirti ve bulgulara göre ayırıcı tanı
Belirti ve bulgular
Ateş
Sistemik hipertansiyon
Eriema nodosum
Makülopapüler raş
Heliotropik raş
Cafe-au-lait, nörofibrom
Raynaud fenomeni
Keratokonjonktivitis sikka
Hepatosplenomegali
Glomerulonefrit
Diyabetes insipitus
Üveit
Lenfadenopati
Renal kitle
Artrit
Myozit
Kemik tutulumu
Tükrük bezi tutulumu
Nefroik sendrom
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar
İnfeksiyonlar, KDH, vaskülitler, HP, ilaçlar, eozinofilik pnömoni
KDH, vaskülitler
Sarkoidoz, Behçet hastalığı, KDH
KDH, ilaçlar, amiloidoz
Dermtomyozit-polimyozit
Nörofibromatoz
Skleroderma, İPF
Sjögren sendromu
Sarkoidoz, histiositoz X, KDH, Amiloidoz
KDH, Wegener, Goodpasture, sarkoidoz, vaskülitler
Histiyositoz X, sarkoidoz
Sarkoidoz, Behçet
Sarkoidoz, lenfoma, lenfanjitis karsinomatoza
Lenfangioleiomyomatozis, tüberoskleroz
Sarkoidoz, KDH, vaskülitler
KDH
Histiyositoz X, sarkoidoz, lenfanjitis karsinomatoza
Sarkoidoz, Sjögren
Amiloidoz, ilaç, SLE
104
Tablo 3-Radylojik Ayırıcı Tanı
Konsolidasyon
Akut: infeksiyon, ARDS, hemoraji, aspirasyon, akut eozinofilik pnömoni, akut interstisyel
pnömoni, idyopatik BOOP (kriptojenik organize pnömoni)
Kronik: kronik infeksiyonlar, kronik eozinofilik pnömoni, kriptojenik organize pnömoni,
lenfoproliferatif hastalık, bronkoalveoler karsinom, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz
(nadiren).
Lineer veya retiküler opasiteler
Akut: infeksiyonlar (viral, mikoplazma), akciğer ödemi
Kronik: İPF, kollagen doku hastalığı, asbestozis, sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi,
ilaca bağlı akciğer hastalığı
Mikronodüller
Akut: infeksiyonlar (dissemine tüberküloz, fungal vey viral infeksiyonlar), hipersensitivite
pnömonisi (sınırları net olmayan, sentrilobüler)
Kronik: sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, silikoz, kömür işçisi pnömokonyozu,
respiratuar bronşiyolit, metastaz, alveoler mikrolitiyaz
Kistik lezyonlar
Akut: PCP, septik emboli
Kronik: pulmoner histiyositozis X, pulmoner lenfanjioleiomyomatoz, IPF ya da başka
hastalıklara bağlı bal peteği akciğeri, metastatik hastalık (nadir)
Buzlu cam opasiteler
Akut: infeksiyonlar (PCP, sitomegalovirus), akciğer ödemi, hemoraji, hipersensitivite
pnömonisi, akut inhalasyon hasarları, ilaca bağlı akciğer hastalığı, akut interstisyel pnömoni
Kronik: nonspesifik interstisyel pnömoni, respiratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel
akciğer hastalığı, desquamatif interstisyel pnömoni, ilaca bağlı akciğer hastalığı, pulmoner
alveoler proteinoz
İnterlobüler septal kalınlaşma
Akut: akciğer ödemi
Kronik: lenfanjitis karsinomatoza, pulmoner alveoler proteinoz, sarkoidoz, pulmoner
venookluzif hastalık
Eşlik Eden Radyolojik Bulgular
Pevra sıvısı ya da kalınlaşma: akciğer ödemi, kollagen doku hastalığı, asbestozis,
lenfangitis karsinomatoza, lenfoma, lenfangioleiomyomatozis, ilaca bağlı akciğer hastalığı
Lenfadenopati: infeksiyonlar, sarkoidoz, silikoz, berilyoz, lenfangitis karsinomatoza,
lenfoma, lenfositik interstisyel pnömoni
105